胸部 X 光片：阅片指南.doc

胸部 X 光片：阅片指南
学习成果
完成本单元的学习后，您应该可以：
· 识别胸部 X 光片的常见异常
· 确定最合适的进一步检查方案
· 确定最合适的治疗方案
关于作者
Claire Butler 是英国伦敦德里郡阿奥特纳盖奥文医院 (Altnagelvin Hospital) 的呼吸科主治医师。
Liam Heaney 是贝尔法斯特皇后大学 (Queen's University of Belfast) 呼吸内科的高级临床讲师。
我们为何要撰写本单元
"大部分低年资医生每天都会遇到很多胸部 X 光片，他们应该能够识别片中的异常，并根据阅片结果制订检查和治疗方案。不过，阅片时很容易忽略细微或意料之外的病变，因此本单元强调全面检查胸部 X 光片的重要性。"
Pre test
1. 下列哪一项不是社区获得性肺炎预后不良的标志？
a. C 反应蛋白 >50 mg/dl
b. 尿素 >7 mmol/l
c. 新型简易精神状态评分 <8/10
d. 舒张压 <60 mm Hg
2. 下列哪一项在胸片上一般不会出现空洞？
a. 金黄色葡萄球菌肺炎
b. 肺炎链球菌肺炎
c. Wegener's 肉芽肿
d. 肺炎克雷伯菌肺炎
3. 对于急性肺栓塞患者，何时应考虑检查其血栓形成倾向？
a. 年龄小于 60 岁的单次肺栓塞患者
b. 年龄小于 50 岁的复发性肺栓塞患者
c. 年龄大于 70 岁的复发性肺栓塞女性患者
d. 年龄小于 70 岁的单次肺栓塞男性患者
4. 首次（特发性）肺栓塞患者口服抗凝治疗的推荐疗程是多长时间？
a. 六个星期
b. 三个月
c. 六个月
d. 12 个月
5. 一名 28 岁男性患者因突发胸膜炎性胸痛前来就诊。他没有胸部疾病史。他的呼吸频率是每分钟 18 次，呼吸室内空气时氧饱和度为 94%，没有张力性气胸的征象。他的胸部 X 光片显示气胸，侧胸壁与肺边缘距离为 1 厘米。最恰当的治疗方式是什么？
a. 穿刺，复查胸部 X 光片
b. 肋间置管引流
c. 沙丁胺醇雾化治疗
d. 观察
6. 一名患慢性阻塞性肺疾病的 60 岁男性患者因轻度呼吸急促入院。他的胸部 X 光片显示侧胸壁与肺边缘距离为 4 厘米。最恰当的干预措施是什么？
a. 观察
b. 尝试穿刺
c. 肋间置管引流
d. 手术
7. 您收治一名呼吸急促的 70 岁患者，发现他有单侧胸腔积液。患者体重略有减轻，除此之外身体状况良好。他从海军退役后，当了 40 年粉刷工。穿刺后取得分泌物，但生化、微生物（包括抗酸、抗碱杆菌染色及培养）、影像学调查（胸部 CT 扫描）结果均没有诊断意义。最恰当的下一步措施是什么？
a. 再次穿刺
b. 观察
c. 再次行胸部 CT 扫描
d. 采集胸膜组织样本和胸水穿刺
8. 下列哪一项不是急性肺结核的一线治疗？
a. 异烟肼
b. 克拉霉素
c. 吡嗪酰胺
d. 利福平
9. 下列哪一项伴癌综合征通常与小细胞肺癌无关？
a. 低血糖
b. 库欣综合症
c. 高钙血症
d. Eaton-Lambert 肌无力综合征
10. 一位每年吸烟 80 包的患者，因稍微活动即感呼吸急促而到您的诊所就诊。他的胸部 X 光片显示肺野过度充气，横隔膜变平。其肺功能测试显示第一秒用力呼气量 (FEV 1 ) 占预计值百分比为 40%。患者呼吸空气时，其动脉血气分析显示 pO 2 为 7.3 pKa，pCO 2 为 6.55 pKa，pH 值 7.38。根据慢性阻塞性肺病全球倡议 (GOLD) 的指南，该名男子的慢性阻塞性肺疾病处于哪一阶段？
a. I 级（轻度）
b. II 级（中度）
c. III 级（重度）
d. IV 级（极重度）
1. 一名 77 岁男性两天来出现发热、咳嗽有痰、呼吸困难以及胸膜炎性胸痛。他是重度吸烟者。经检查，他的呼吸频率为每分钟 35 次，体温 38℃，脉搏每分钟 110 次，血压 100/55 mm Hg。他对时间和地点的定向力均良好。右肺前部可闻及粗湿啰音。
检查结果为：
o 呼吸室内空气时，动脉 pO2：7.3 kPa
o 呼吸室内空气时，pCO2：7.0 kPa
o 血尿素：10.2 mmol/l
o C 反应蛋白：480 mg/dl
o 白细胞计数：18 x 109/l
他的胸部 X 光片如下所示。

该胸片上最明显的异常是什么？
a.右肺上叶实变
b.右肺中叶实变
c.右侧胸腔积液
d.右肺下叶实变
2.

该胸片还提示下列哪一种疾病？
a
纤维化肺泡炎
b
慢性阻塞性肺病
c
石棉沉着症
That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病
That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病
a. 纤维化肺泡炎
肺野过度充气，符合慢性阻塞性肺疾病这一潜在病因的表现。（此外，该患者的 pCO2 升高，符合通气不足的表现。）
此外，右侧肺门还可见高密度影。高密度影内可能有空洞。团块状高密度影内见透亮区的胸片表现可见于多种疾病1，如
§ 支气管癌（尤其是鳞状细胞癌）
§ 肺脓肿和肺炎（例如由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷伯菌所造成）
§ Wegener's 肉芽肿。
该胸片实际上显示的是右侧肺门软组织病变，后确诊为鳞状细胞癌。
b. 慢性阻塞性肺病
肺野过度充气，符合慢性阻塞性肺疾病这一潜在病因的表现。（此外，该患者的 pCO2 升高，符合通气不足的表现。）
此外，右侧肺门还可见高密度影。 高密度影内可能有空洞。 团块状高密度影内见透亮区的胸片表现可见于多种疾病1，如
§ 支气管癌（尤其是鳞状细胞癌）
§ 肺脓肿和肺炎（例如由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷伯菌所造成）
§ Wegener's 肉芽肿。
该胸片实际上显示的是右侧肺门软组织病变，后确诊为鳞状细胞癌。
c. 石棉沉着症
肺野过度充气，符合慢性阻塞性肺疾病这一潜在病因的表现。（此外，该患者的 pCO2 升高，符合通气不足的表现。）
此外，右侧肺门还可见高密度影。高密度影内可能有空洞。团块状高密度影内见透亮区的胸片表现可见于多种疾病1，如
§ 支气管癌（尤其是鳞状细胞癌）
§ 肺脓肿和肺炎（例如由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷伯菌所造成）
§ Wegener's 肉芽肿。
该胸片实际上显示的是右侧肺门软组织病变，后确诊为鳞状细胞癌。
3. 您应当立即采取什么治疗？
a
给予高流量氧气
b
采集痰标本作镜检
c
给予控制性给氧
4. That's not right. The correct answer is 给予控制性给氧
5. That's not right. The correct answer is 给予控制性给氧
a. 给予高流量氧气
该患者有 II 型呼吸衰竭，您首先要提高他的氧合水平。适当的措施是进行控制性给氧（目标是使氧饱和度达到 90-92%），并复查动脉血气分析，以确保患者的高碳酸血症没有明显恶化。
控制性给氧治疗后，pCO2 通常会有小幅上升，但只要二氧化碳潴留症状不加重，并且 pH 值不降低，患者仍可耐受。如果 pH 值下降，那么您应该考虑进行无创通气。
b. 采集痰标本作镜检
该患者有 II 型呼吸衰竭，您首先要提高他的氧合水平。适当的措施是进行控制性给氧（目标是使氧饱和度达到 90-92%），并复查动脉血气分析，以确保患者的高碳酸血症没有明显恶化。
控制性给氧治疗后，pCO2 通常会有小幅上升，但只要二氧化碳潴留症状不加重，并且 pH 值不降低，患者仍可耐受。如果 pH 值下降，那么您应该考虑进行无创通气。
c. 给予控制性给氧
该患者有 II 型呼吸衰竭，您首先要提高他的氧合水平。 适当的措施是进行控制性给氧（目标是使氧饱和度达到 90-92%），并复查动脉血气分析，以确保患者的高碳酸血症没有明显恶化。
控制性给氧治疗后，pCO2 通常会有小幅上升，但只要二氧化碳潴留症状不加重，并且 pH 值不降低，患者仍可耐受。如果 pH 值下降，那么您应该考虑进行无创通气。
4. 社区获得性肺炎最可能由什么细菌病原体导致？
a
金黄色葡萄球菌
b
肺炎支原体
c
肺炎链球菌
d
流感嗜血杆菌
5. That's not right. The correct answer is 肺炎链球菌
6. That's not right. The correct answer is 肺炎链球菌
7. That's not right. The correct answer is 肺炎链球菌
肺炎链球菌是社区获得性肺炎的最常见病因。该病多见于冬季，在老年人、有酗酒史、曾接受脾切除术或曾使用免疫抑制剂的人群中多发。1 2
5. 您应该先使用哪种抗生素？
a
口服阿莫西林
b
口服克拉霉素和阿莫西林
c
静注氟氯西林
d
静注克拉维酸加大环内酯类
6. That's not right. The correct answer is 静注克拉维酸加大环内酯类
7. That's not right. The correct answer is 静注克拉维酸加大环内酯类
8. That's not right. The correct answer is 静注克拉维酸加大环内酯类
非重度社区获得性肺炎患者适合用口服抗生素治疗，例如阿莫西林，亦可加用大环内酯类。2 社区获得性肺炎的重症患者应接受静脉广谱抗生素治疗，例如克拉维酸或广谱头孢菌素加大环内酯类静注。应在评估患者后 4-6 小时内使用抗生素治疗。2
学习小知识
我该如何评估慢性阻塞性肺疾病的严重程度？
GOLD 指南将慢性阻塞性肺疾病的严重程度（根据慢性阻塞性肺疾病的症状中患者的肺功能情况）分为如下等级9：
§ I 级（轻度）- 肺功能正常
§ II 级（中度）- FEV1 占预计值百分比 <80%，但 FEV1 与最大肺活量 (FVC) 之比 <70%
§ III 级（重度）- 30% ≤ FEV1 <50%
§ IV 级 （极重度）- FEV1 <30% 或 <50%，伴有慢性呼吸衰竭。
1. 一位 76 岁男性因8周来活动后气促逐渐加重到诊所就诊。他自诉有持续性咳嗽，无痰。他从未出现咯血，也没有结核病史。他曾在本地船厂当过 50 年板金工，二十多岁时曾吸烟3年。他的胸部 X 光片如下所示。

该胸片上最明显的异常表现是什么？
a
左肺底实变
b
左侧胸腔积液
c
左肺下叶肿瘤
d
左肺下叶塌陷
That's not right. The correct answer is 左侧胸腔积液
That's not right. The correct answer is 左侧胸腔积液
That's not right. The correct answer is 左侧胸腔积液
最明显的异常表现是左侧胸腔积液。胸片上可能还有其他异常表现，但由于存在左侧​​胸腔积液，其他异常表现均难以确认。
2.

您在该胸片上还能看到什么？
a
中心导管
b
肺纤维化
c
右侧肺门突出
d
心脏肥大
右侧有一条血液透析用的中心导管。
3. 根据他的病史，您可能最关心什么问题？
a
肺结核
b
阻塞性左主支气管癌
c
间皮瘤
d
肺纤维化
4. That's not right. The correct answer is 间皮瘤
5. That's not right. The correct answer is 间皮瘤
6. Correct answer: 间皮瘤
7. That's not right. The correct answer is 间皮瘤
该男子曾在船厂工作，可能接触过大量石棉。他没有大量吸烟的历史，因此患支气管癌的可能性较小。您需要检查他是否有间皮瘤。
4. 下列哪一项对诊断的帮助最小？
a
痰抗酸杆菌检测
b
胸腔穿刺活检
c
胸部 CT 扫描
d
支气管镜检查
5. That's not right. The correct answer is 痰抗酸杆菌检测
6. That's not right. The correct answer is 痰抗酸杆菌检测
7. That's not right. The correct answer is 痰抗酸杆菌检测
痰抗酸杆菌检测有助于结核病的诊断，但对间皮瘤的诊断没有帮助。胸腔穿刺活检和胸部 CT 扫描可能有一定帮助。
5. 哪一项检查最有可能确诊间皮瘤？
a
胸部 CT 扫描
b
经胸腔镜胸膜活检
c
胸腔盲穿活检
6. That's not right. The correct answer is 经胸腔镜胸膜活检
7. Correct answer: 经胸腔镜胸膜活检
8. That's not right. The correct answer is 经胸腔镜胸膜活检
最有可能明确诊断间皮瘤的方法是经胸腔镜胸膜活检。在此过程中还可引流胸腔积液及进行胸膜固定术治疗。最近的研究表明，该方法的诊断效果与开胸手术相当，但创伤更小，所需住院时间更短。3
1. 一名 26 岁男子因呼吸急促和胸膜炎性胸痛到急诊室就诊。他没有哮喘或胸部疾病史。经初步检查，他的呼吸频率为 35 次/分。患者胸部扩张减少、呼吸音低，左肺叩诊过清音，未闻及哮鸣音。下一步最重要的是什么？
a
检查血压
b
检查气管位置
c
急诊胸片
2. That's not right. The correct answer is 检查气管位置
3. That's not right. The correct answer is 检查气管位置
需要排除的最重要的诊断是张力性气胸。因此，您应该立即检查患者气管位置。如果气管向对侧偏移，则可能是临床急症。
其他步骤虽然也很重要，但是当您怀疑患者可能有张力性气胸时，不应等待胸部 X 光检查而耽误治疗。
2. 患者呼吸室内空气时，氧饱和度为 90%，血压为 110/50 mm Hg。他的气管没有偏移。他的胸部 X 光片如下所示。

经过给氧治疗纠正缺氧之后，您应该如何继续治疗患者？
a
沙丁胺醇雾化吸入，静脉给予氢化可的松
b
肋间置管引流
c
静注抗生素
d
安排胸腔穿刺
That's not right. The correct answer is 安排胸腔穿刺
That's not right. The correct answer is 安排胸腔穿刺
That's not right. The correct answer is 安排胸腔穿刺
正确的治疗方法是尝试在第二肋间锁骨中线前方穿刺。2 之后，您应复查胸部 X 光片，以确定气胸的改善情况。
如果气胸仍持续甚至恶化，或患者仍然有呼吸窘迫，应行胸腔引流，通常在腋中线第四、第五、第六肋间处置管，并接好密封引流袋。
该患者没有哮喘病史，检查中也未发现有哮喘，亦无感染的影像学证据。
学习小知识
如果患者有轻度气胸，我是否应观察其病情发展？
如果气胸程度非常轻，患者无胸部疾病史，也无呼吸急促，那么您应观察其病情变化。穿刺适用于自发性气胸、侧胸壁与肺边缘距离大于 2 厘米，或呼吸急促，或者两者同时发生的患者。如一次穿刺不成功，可尝试再次穿刺。如再次穿刺仍不成功，则建议采取肋间置管引流。2
1. 一名 65 岁男性因咳嗽3周前来就诊。他的胸部 X 光片如下。

最可能的诊断是什么？
a
肺结核
b
肺肿瘤
c
结节病
d
哮喘
That's not right. The correct answer is 肺肿瘤
That's not right. The correct answer is 肺肿瘤
That's not right. The correct answer is 肺肿瘤
左肺门有一处明显病变。在没有证实为其他病变之前，您应该假设这是肺部肿瘤。
2. 哪一种类型的肺肿瘤最可能与高血钙有关？
a
小细胞癌
b
腺癌
c
鳞状细胞癌
d
大细胞癌
3. That's not right. The correct answer is 鳞状细胞癌
4. That's not right. The correct answer is 鳞状细胞癌
与小细胞肺癌相关的其他伴癌综合征不同，高钙血症更常见于非小细胞肺癌（尤其是鳞状细胞癌）患者。1 4
据估计，约 6% 的鳞状细胞癌与非转移性高血钙有关。4现认为这是由于甲状旁腺激素相关肽 (PTHrP) 的分泌引起的。1 4
3. 哪一种类型的肺肿瘤最可能形成空洞？
a
小细胞癌
b
腺癌
c
鳞状细胞癌
d
大细胞癌
4. That's not right. The correct answer is 鳞状细胞癌
5. That's not right. The correct answer is 鳞状细胞癌
肺内空洞通常与鳞状细胞肺癌有关，也见于未分化癌，小面积空洞偶见于腺癌。4
大部分鳞状细胞癌起源自胸腔中央，往往会出现肿瘤中心坏死或远离肿瘤病变处的肺组织坏死。4
1. 一位 69 岁男性因进行性呼吸困难伴干咳2月前来就诊。他的胸部 X 光片如下所示。

胸片上可见什么表现？
a
左下肺实变
b
陈旧结核感染的证据
c
双侧肺下部散在结节状浸润
d
双侧肺门淋巴结肿大
That's not right. The correct answer is 双侧肺下部散在结节状浸润
That's not right. The correct answer is 双侧肺下部散在结节状浸润
该胸片显示广泛的散在结节状浸润，主要累及肺的中下部。
2.

最可能的病因是什么？
a
结节病
b
陈旧肺结核
c
支气管肺炎
d
隐原性纤维化肺泡炎/特发性肺纤维化
That's not right. The correct answer is 隐原性纤维化肺泡炎/特发性肺纤维化
That's not right. The correct answer is 隐原性纤维化肺泡炎/特发性肺纤维化
That's not right. The correct answer is 隐原性纤维化肺泡炎/特发性肺纤维化
根据病程的进行性、发病年龄和双侧肺下部改变，最有可能的病因是隐原性纤维化肺泡炎。结节病往往会引起双侧肺门淋巴结肿大和肺上部炎性改变。陈旧肺结核的表现通常也位于肺上部。
隐原性纤维化肺泡炎与"特发性肺纤维化" (IPF) 指同一种疾病。间质性肺疾病/弥漫性肺实质疾病的分类在间质性肺疾病患者的亚群和不同预后方面已作出修订。
3. 下列哪一种药物与肺纤维化的发生有关？
a
地高辛
b
呋喃妥因
c
阿霉素
d
依托泊苷
4. That's not right. The correct answer is 呋喃妥因
现确认与肺纤维化有关的药物包括1 5：
§ 胺碘酮
§ 甲氨喋呤
§ 博来霉素
§ 呋喃妥因。
4.下列哪一种药物不用于治疗特定患者的隐原性纤维化肺泡炎？
a
硫唑嘌呤
b
N-乙酰半胱氨酸 (NAC)
c
环磷酰胺
d
泼尼松龙
5. That's not right. The correct answer is N-乙酰半胱氨酸 (NAC)
目前指南建议联用类固醇（从 0.5 mg/kg/天逐渐减量到 10-20 mg/天）和硫唑嘌呤（2 mg/kg/天，不超过 150 mg/天）与 N-乙酰半胱氨酸（600 mg，每日 3 次）作为特发性肺纤维化的一线治疗。没有证据表明用环磷酰胺治疗特发性肺纤维化对患者存活有任何改善。6
5. 患者接受了胸部高分辨率 CT 扫描，部分图像结果如下。

根据他的临床表现和 CT 扫描结果，最有可能是哪一型的纤维化肺泡炎？
a
普通型间质性肺炎
b
急性间质性肺炎
c
脱屑性间质性肺炎
d
非特异性间质性肺炎
根据他的临床表现和影像学结果（胸片上以肺底部为主的网状阴影、CT 扫描上出现胸膜下间隔线和蜂窝状阴影），最可能的诊断是普通型间质性肺炎。
确诊需要开胸肺活检，但近来趋势是如果临床表现和高分辨率 CT 扫描具有典型的普通型间质性肺炎表现，一般倾向于不做活检。 肺活检指征是：
§ 低龄
§ 临床表现不典型
§ 影像学特点不典型。
1.一名 72 岁女性因近1年来活动耐力持续下降，来到呼吸门诊就诊。她有吸烟史，每年吸 60 包烟。她的胸部 X 光片如下。

根据胸片结果，最有可能的潜在胸部疾病是什么？
a
肺肿瘤
b
间质纤维化
c
慢性阻塞性肺病
d
支气管扩张症
That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病
That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病
That's not right. The correct answer is 慢性阻塞性肺病
该胸片显示患者有肺过度充气，与慢性阻塞性肺疾病或哮喘的特点一致。单凭该胸片不能做出肺气肿的诊断。
您应尽快熟悉慢性阻塞性肺疾病的 GOLD 指南。
1. 一名男性因进行性呼吸急促来胸科门诊就诊。此前，他曾在本地船厂工作，但不能确定是否曾接触石棉。他从来不抽烟。他的胸部 X 光片如下所示。

最可能的诊断是什么？
a
右侧张力性气胸
b
左侧气胸
c
左肺上叶塌陷
d
左胸廓成形术
That's not right. The correct answer is 左胸廓成形术
That's not right. The correct answer is 左胸廓成形术
That's not right. The correct answer is 左胸廓成形术
该患者曾接受胸廓成形术。您可以看到气管明显左偏，左侧半胸肺容量大幅减少。左半胸上部还可见明显的胸膜增厚。左侧胸部还有明显钙化，右侧肺尖明显可见些许斑点状影。
2.

最可能的潜在病因是什么？
a
继发于石棉接触后的胸膜斑
b
陈旧肺结核
c
气肿性肺大疱
d
肺纤维化
That's not right. The correct answer is 陈旧肺结核
That's not right. The correct answer is 陈旧肺结核
That's not right. The correct answer is 陈旧肺结核
该影像学表现是由于疾病的手术治疗以及陈旧肺结核所致。
3. 活动性肺结核患者胸片的特征性表现是什么？
a
肺尖​​纤维化
b
上叶实变伴空洞形成
c
肺门淋巴结钙化
d
胸膜增厚
4. That's not right. The correct answer is 上叶实变伴空洞形成
5. That's not right. The correct answer is 上叶实变伴空洞形成
6. That's not right. The correct answer is 上叶实变伴空洞形成
活动性肺结核的特征性影像学改变是肺上叶实变伴空洞形成，1 5 但也可出现本题其余三种表现，以及肺门淋巴结肿大和钙化肉芽肿。
4. 下列哪一种抗结核药物与视神经病变有关？
a
异烟肼
b
乙胺丁醇
c
利福平
d
吡嗪酰胺
5. That's not right. The correct answer is 乙胺丁醇
6. That's not right. The correct answer is 乙胺丁醇
7. That's not right. The correct answer is 乙胺丁醇
乙胺丁醇的主要副作用是视神经炎及继发视力障碍，因此患者应定期接受眼底镜检查和视力评估。2 5
利福平、异烟肼、吡嗪酰胺均可引起药物性肝炎。2 5 异烟肼可引起周围神经病变，患者同时服用吡哆醇可以减少这种副作用。
1. 一名 50 岁男子因突发呼吸急促和胸膜炎性胸痛前来就诊。患者呼吸室内空气时，氧饱和度为 84%，血压为 100/50 mm Hg。他的呼吸频率为 24 次/分。其他检查结果未见特殊。未发现下肢深静脉血栓形成的证据。
其动脉血气分析显示 pO2 为 7.4 pKa，pCO2 为 3.4 pKa，pH 值 7.49。心电图显示窦性心动过速，心率 110 次/分，胸部 X 光片无异常。通气灌注扫描结果如下。上面一行是灌注显像，下面一行是通气显像。

根据扫描结果能看出什么缺损？
a
右肺后方灌注缺损、通气灌注匹配
b
右肺后方灌注缺损、通气灌注不匹配，左下叶外侧两处缺损、通气灌注不匹配
c
右肺前方灌注缺损、通气灌注匹配
d
右肺前方灌注缺损、通气灌注不匹配
e
左上叶外侧一处缺损、通气灌注不匹配
That's not right. The correct answer is 右肺后方灌注缺损、通气灌注不匹配，左下叶外侧两处缺损、通气灌注不匹配
That's not right. The correct answer is 右肺后方灌注缺损、通气灌注不匹配，左下叶外侧两处缺损、通气灌注不匹配
That's not right. The correct answer is 右肺后方灌注缺损、通气灌注不匹配，左下叶外侧两处缺损、通气灌注不匹配
That's not right. The correct answer is 右肺后方灌注缺损、通气灌注不匹配，左下叶外侧两处缺损、通气灌注不匹配
该扫描显示的是左下叶大节段性灌注缺损，与通气显像不匹配，以及右肺后方大面积灌注缺损，与通气显像不匹配。由于这些缺损与通气不匹配，因此患者发生肺栓塞的几率很高。
2. 下列哪一项不是静脉血栓栓塞的危险因素？
a
凝血因子 V Leiden 缺乏
b
年龄增长
c
血友病
d
雌激素疗法
3. That's not right. The correct answer is 血友病
4. That's not right. The correct answer is 血友病
英国胸科学会已制定了疑似静脉血栓栓塞患者的治疗指南。7 学会分析了次要危险（相对危险度 2-4）和主要危险（相对危险度 5-20）因素。
次要危险因素包括7：
§ 充血性心衰
§ 高血压
§ 雌激素
§ 激素替代疗法
§ 隐匿性恶性肿瘤
§ 血栓性疾病
§ 长途旅行久坐不动
§ 肥胖。
主要危险因素包括7：
§ 腹部、盆腔和骨科手术
§ 妊娠
§ 骨折
§ 静脉曲张
§ 晚期或腹部或盆腔恶性肿瘤
§ 行动不便。
血栓性疾病包括抗磷脂综合征和抗凝血酶 III、凝血因子 V Leiden、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏。血友病与出血有关，而与血栓形成无关。如需了解更多信息，请参阅英国胸科学会疑似急性肺栓塞的治疗指南。7
3. 下列哪一项正确描述了 D-二聚体检测的作用？
a
对于胸膜炎性胸痛患者，如果结果为阳性，预计有肺栓塞可能
b
对于肺栓塞的临床概率较低的患者，如结果为阴性，则预计不大可能发生肺栓塞
c
用于评估住院患者发生肺栓塞的可能性
d
用于评估怀孕患者发生肺栓塞的可能性
4. That's not right. The correct answer is 对于肺栓塞的临床概率较低的患者，如结果为阴性，则预计不大可能发生肺栓塞
D-二聚体检测的作用是当结果为阴性，且患者临床上出现肺栓塞几率较低时，可排除肺栓塞。虽然部分 D-二聚体检测有 87-98% 的敏感性，8 但特异性均较差，导致假阳性率很高。
D-二聚体检测的敏感性取决于具体医院所使用的检测方法。住院患者由于术后或其他炎症疾病，D-二聚体水平通常会升高，妇女在怀孕期或产后D-二聚体水平也会升高。
4. 对于胸片有异常的患者，检查肺栓塞的推荐影像学方法是什么？
a
超声心动图
b
通气/灌注扫描
c
肺血管造影
d
CT 肺血管造影
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英国胸科学会建议用 CT 肺血管造影作为非大面积肺栓塞的早期肺部影像学检查方法。7 如果高质量 CT 肺血管造影的结果为阴性，则患者不需要进一步检查来排除肺栓塞。7
该检查的主要缺点是与常规血管造影相比，诊断亚段肺动脉栓塞的敏感性较低。7
超声心动图对于诊断大面积肺栓塞有帮助，但在工作时间以外并不能随时使用。7 通气/灌注扫描的使用很广泛，但大多数情况下仍需 CT 肺血管造影成像进一步确诊。不过，出于经济上的考虑，它仍是大部分医疗中心的一线检查方法。
5. 肺栓塞患者发生近端深静脉血栓的几率大约是多少？
a
30%
b
50%
c
70%
d
90%
6. That's not right. The correct answer is 70%
7. That's not right. The correct answer is 70%
学习小知识
我该对哪些患者进行血栓形成倾向检查？
英国胸科学会建议，对于年龄小于 50 岁​的复发性肺栓塞患者或有确凿家族病史者，应考虑进行血栓形成倾向检查。7
我该让患者持续口服华法林多长时间？
英国胸科学会建议的口服华法林抗凝时间如下7：
§ 如果患者有暂时性的危险因素，则服药四到六周，
§ 首次（特发性）肺栓塞患者服药三个月
§ 其他患者服药至少六个月。
据估计，确诊为肺栓塞的患者中 70% 有近端深静脉血栓。因此，如果临床上有可信证据而且多普勒超声或静脉造影为阳性，则不需要进一步行肺部成像。当肺部造影未能确诊时，可行腿部超声，但如果结果为阴性，您必须考虑到该方法的敏感性，谨慎确认。7

1. 下列哪一项不是社区获得性肺炎预后不良的标志？
a
C 反应蛋白 >50 mg/dl
b
尿素 >7 mmol/l
c
新型简易精神状态评分 <8/10
d
舒张压 <60 mm Hg
That's not right. The correct answer is C 反应蛋白 >50 mg/dl
2. That's not right. The correct answer is C 反应蛋白 >50 mg/dl
医务人员可结合临床经验，采用 CUBR-65 分数来评估社区获得性肺炎的严重程度，这有助于发现死亡风险较高的患者。CUBR-65 分数为 3 分以上的患者有较高的死亡风险，这些患者需要紧急住院治疗。CUBR-65 分数为 0 的患者一般不需要住院治疗。助记符号 CURB-65 代表的是2：
o Confusion ：意识模糊（简易智能量表 < 8）
o Urea：尿素 >7 mmol/l
o Respiratory rate：呼吸频率 > 30 次/分
o Blood pressure：收缩压 < 90 mm Hg 或舒张压 < 60 mm Hg
o 年龄 >65 岁
2. 下列哪一项在胸片上一般不会出现空洞？
a
金黄色葡萄球菌肺炎
b
肺炎链球菌肺炎
c
Wegener's 肉芽肿
d
肺炎克雷伯菌肺炎
That's not right. The correct answer is 肺炎链球菌肺炎
That's not right. The correct answer is 肺炎链球菌肺炎
团块状高密度影内见透亮区的胸片表现可见于多种疾病，如支气管癌、肺脓肿、肺炎（如金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌肺炎）以及 Wegener's 肉芽肿。1 5
3. 对于急性肺栓塞患者，何时应考虑检查其血栓形成倾向？
a
年龄小于 60 岁的单次肺栓塞患者
b
年龄小于 50 岁的复发性肺栓塞患者
c
年龄大于 70 岁的复发性肺栓塞女性患者
d
年龄小于 70 岁的单次肺栓塞男性患者
That's not right. The correct answer is 年龄小于 50 岁的复发性肺栓塞患者
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4. That's not right. The correct answer is 年龄小于 50 岁的复发性肺栓塞患者
英国胸科学会建议，对于年龄小于 50 岁​的复发性肺栓塞患者或有确凿家族病史者，应考虑进行血栓形成倾向检查。7
4. 首次（特发性）肺栓塞患者口服抗凝治疗的推荐疗程是多长时间？
a
六个星期
b
三个月
c
六个月
d
12 个月
英国That's not right. The correct answer is 三个月
5. That's not right. The correct answer is 三个月
6. That's not right. The correct answer is 三个月
胸科学会建议的口服华法林抗凝时间如下7：
o 如果患者有暂时性的危险因素，则服药四到六周
o 首次（特发性）肺栓塞患者服药三个月
o 其他患者服药至少六个月。
5. 一名 28 岁男性患者因发生胸膜炎性胸痛前来就诊。他没有胸部疾病史。他的呼吸频率是每分钟 18 次，呼吸室内空气时氧饱和度为 94%，没有张力性气胸的征象。他的胸部 X 光片显示气胸，侧胸壁与肺边缘距离为 1 厘米。最恰当的治疗方式是什么？
a
穿刺，复查胸部 X 光片
b
肋间置管引流
c
沙丁胺醇雾化治疗
d
观察
6. That's not right. The correct answer is 观察
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根据英国胸科学会指南，医务人员应观察该名患者病情发展。穿刺适用于自发性气胸、侧胸壁与肺边缘距离大于 2 厘米，或呼吸急促，或者两者同时发生的患者。如一次穿刺不成功，可尝试再次穿刺。如再次穿刺仍不成功，则建议采取肋间置管引流。2
6. 一名患慢性阻塞性肺疾病的 60 岁男性患者因轻度呼吸急促入院。他的胸部 X 光片显示侧胸壁与肺边缘距离为 4 厘米。最恰当的干预措施是什么？
a
观察
b
尝试穿刺
c
肋间置管引流
d
手术
7. That's not right. The correct answer is 肋间置管引流
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