耳鼻喉操作规范 Microsoft Word 文档.doc

临床技术操作规范一、鼻骨骨折复位术【适应证】 1、鼻部骨折后鼻梁变形鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折触诊有骨摩擦感。 2、鼻骨X线片显示骨折错位。 3、如鼻部肿胀严重须待肿胀消退后尽早在2周内进行骨折复位。 【禁忌证】 1、无特殊禁忌证。 2、 如合并严重的颅脑外伤应首先处理颅脑外伤。 3、 如有严重的高血压病、冠心病外伤后恶化应等待病情稳定后在行骨折复位。 【操作方法及程序】 1、闭合式复位法用丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。 单侧骨折可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内一叶置于鼻外将钳闭合钳住软组织与骨折片稍加拧动并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。 双侧骨折可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨此时常可闻及鼻骨复位声用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲可先用鼻骨复位钳的两叶伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方挟住鼻中隔垂直向上移动钳的两叶脱位、偏曲之处即可恢复正常位置复位钳向上已达鼻骨下后方时即按上述方法抬起鼻骨。 鼻中隔须矫正者可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位或在偏曲一侧先填塞将鼻中隔压向对侧再填塞对侧鼻腔必要时在鼻外加以固定。 伴有鼻中隔血肿者应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿然后再复位。2、开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。 【注意事项】 1、情绪异常紧张者可给予镇静药。 2、合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。 3、复位后勿挤压骨折处。 4、昏迷患者，为预防窒息在填塞前应放入鼻通气管。 二、鼻甲电烙、微波热消融 【适应证】 下鼻甲肥大以黏膜肥厚为主者。 【禁忌证】 下鼻甲骨性增大者。 【操作方法及程序】 1、用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔观察黏膜增生位置、范围确定消融范围。 2、丁卡因麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。 3、用电凝器、双极电凝或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织。 【注意事项】 1、仅烧灼明显肥厚处不能广泛烧灼以免黏膜损伤过多。 2 下鼻甲后端应重点烧灼。 3 可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。 4 鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。 下鼻甲温控射频、低温等离子射下鼻甲部分切除术 用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜增加鼻通气有效截面积。 【适应证】 下鼻甲肥大黏膜增生伴有息肉样变内科保守治疗效果欠佳者。 【禁忌证】 未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。 【操作方法及程序】 1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。 2 0或30鼻内镜检查鼻腔观察黏膜增生位置确定切除范围。 3 内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。 4 电凝止血或填塞止血。 【注意事项】 1 切除部位以下鼻甲后端为主。 2 防止骨面暴露。 3 切除范围宜适中防止过多切除下鼻甲组织。 4 鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。 下鼻甲成形术 尽量保留下鼻甲黏膜缩小下鼻甲体积以改善鼻腔通气。 【适应证】 下鼻甲肥大尤其是骨性肥大。 【禁忌证】 未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。 【操作方法及程序】 1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。 2 2利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。 3 下鼻甲向中线移位。 4 于下鼻甲外下缘做L形切口分离下鼻甲黏骨膜瓣。5 按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。 6 复位并填塞固定黏骨膜瓣。 【注意事项】 1 切除范围适中防止切除过多。 2 对合切口防止骨面裸露和延迟愈合。 3 鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。 【治疗原则】 1 明确诊断确认鼻塞的原因。 2 应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度制定总体的治疗方案。 3 先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等处理鼻息肉、鼻窦炎。 4 慢性鼻炎者应先行保守治疗使下鼻甲可逆性病变得到恢复。 5 根据下鼻甲病变的情况选择术式以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。 6 术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误允许在修正手术时达到最佳疗效。 鼻 腔 填 塞 鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多短期填塞可用油纱条长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。 一、前鼻孔填塞 【适应证】 各种鼻腔出血尤其是鼻腔前部出血。 【禁忌证】 明确的鼻咽部出血。 【操作方法及程序】 1 前鼻镜或内镜检查鼻腔了解出血部位。不少患者出血较猛烈观察较困难。 2 如患者状况许可有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。 3 如观察到出血部位可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。 4 如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧以达到良好的止血作用和防止脱落。 【注意事项】 1 通常于填塞后4872h取出碘仿纱条可填塞2周后取出。 2 鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。 3 如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。 二、后鼻孔填塞 后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】 前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。 【禁忌证】 明确的鼻腔前部出血。 【操作方法及程序】 1 前鼻镜或内镜检查鼻腔了解出血部位。不少患者出血较猛烈观察较困难。 2 如患者状况许可有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。 3 用1丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。 4 用导尿管经出血侧鼻腔插入经口咽部拉出口腔。 5 将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。 6 将导尿管自鼻前孔拖出将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部向鼻腔前部拉出前方用纱卷固定结扎防止填塞物下滑。 【注意事项】 1 锥形油纱条底端应用粗线固定以便取出时牵拉用。 2 通常填塞物于填塞后4872h取出如用碘仿纱条可填塞1周。 3 填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。 4 后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿需注意防止窒息上颌窦穿刺冲洗术 【适应证】 1 亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。2 通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。 【禁忌证】 1 急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。 2 鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1 血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。 2 12丁卡因加1肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位1015min后取出。 3 一手固定病人头部另一手持上颌窦穿刺针拇指和示指固定针管的后2/3处掌心顶住针柄针尖斜面朝向鼻中隔由前鼻孔伸入下鼻道针尖落于距下鼻甲前端约15cm处使其紧靠下鼻甲根部方向斜对同侧眼外眦稍用力钻动有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。 4 拔出针芯回抽无血抽出脓液送检温热生理盐水冲洗然后也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。 【注意事项】 1 儿童头部需由家长或其他医务人员固定。 2 穿刺部位及方向要正确防止刺入眶内或面颊软组织。 3 未能确定刺入上颌窦前不要进行冲洗。 4 冲洗前务必回吸针管无血方可进行。 5 冲洗时如有阻力需轻轻变动针头位置重新冲洗仍有阻力重新收缩中鼻道后再行冲洗若阻力仍大不可勉强冲洗。 6 穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。 7 冲洗前后若无必要尽量不要注入空气防止气栓形成。 8 穿刺过程中若病人发生昏厥必须停止穿刺拔出穿刺针平卧休息对症处理。 鼻内镜检查术 【适应证】 1 疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。 2 原因不明、部位不详的鼻出血。 3 不明原因的嗅觉障碍。 4 鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。 5 鼻腔异物镜下探取。 6 寻找脑脊液鼻漏部位。 7 配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。 8 任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。 【禁忌证】 无绝对禁忌证。 【操作方法及程序】 1 患者取平卧位、坐位或半坐位均可检查前用12丁卡因加1肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。 2 自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔到达鼻咽部观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】 1 充分收缩麻醉轻柔操作保护黏膜。 2 按顺序逐一部位全面鼻内镜鼻窦手术 【适应证】 1 慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。 2 鼻中隔偏曲。 3 肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。 4 脑脊液鼻漏修补。 5 鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 6 恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。 7 外伤性视神经管骨折。 8 鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 9 慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。 10 蝶鞍区占位性病变。 11 局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1 伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病且未良好控制。2 侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1 熟悉解剖在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术否则易发生错误或不必要的损伤术者最好能先做尸解训练后再进行临床实践。 2 内镜和手术器械同时通过鼻阈后钳头并不在视野中寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔然后手术器械沿镜杆进入视野。 3 内镜下手术配合要多次反复练习后才能熟练掌握30内镜应为首选用镜其视野宽死角小手术适应性强一般无须频频更换其他角度内镜。 4 微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变建立引流通道时必须保存正常的组织结构保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序应根据手术适应证和目的来认真选二、筛 窦 手 术 【适应证】 1 慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。 2 前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。 3 外伤性纸样板骨折。 【禁忌证】 原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底眶及其他鼻窦者。 【操作方法及程序】 手术包括根治性和功能性两种。 1 全身麻醉或局部麻醉。2 鼻腔黏膜以1%丁卡因加1副肾上腺素表面麻醉和收缩血管。 3 先在0镜下做钩突切除咬除筛泡开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时注意勿损伤筛窦顶壁前颅底、外壁纸样板及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。 4 上颌窦口可酌情扩大尽量保留中鼻甲。 5 如筛窦有慢性化脓性炎症并伴有息肉样组织影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者应对筛窦做根治性切除但对筛顶及黏膜病变轻微者应予保留以恢复筛窦的通气与引流。 【注意事项】 1 眶板附近凸出的滑车凹棘不要误认为筛泡损伤。 2 筛顶色黄触及甚痛为术野上界。 3 勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管处理鼻丘气房时不要穿入泪囊。 4 筛漏斗过浅者勿穿入眼眶。 5 术中如有出血应寻找出血原因并采取有效的止血措施。 三、上颌窦手术 【适应证】 1 慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。 2 上颌窦真菌病。 3 上颌窦息肉、囊肿。 4 上颌窦良、恶性肿瘤未侵蚀破坏骨壁者。 【禁忌证】 病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。 1 手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。 2 鼻腔黏膜以1%丁卡因加1肾上腺素表面麻醉23次再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。 3 根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术即切除包括黏膜的骨质使上颌窦通过开窗与鼻腔相通中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突然后行中鼻道上颌窦口扩大术。 4 通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。 5 上述操作过程必须在0或30内镜下完成。 【注意事项】 手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁前方勿伤及泪道、泪囊后方勿伤及蝶腭管下方勿伤及下鼻甲。 四、蝶窦开放术 【适应证】 1 蝶窦囊肿。 2 蝶窦真菌病。 3 慢性蝶窦炎。 4 蝶窦内异物。【禁忌证】 超越蝶窦范围的各种疾病尤其是肿瘤。 【操作方法及程序】 1 局部麻醉或全身麻醉。 2 鼻腔黏膜以1%丁卡因加1肾上腺素表面麻醉。 3 中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。 4 以0或30内镜先将中鼻甲向外侧移位以方便寻找蝶窦开口正常开口位于后鼻孔上方115cm蝶窦前外侧。明确窦口后用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大至能完成窦内病变清除为止。 5 蝶窦内黏膜只去除病变部分注意保留正常黏膜不要随意去除。 6 术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞术后2d取出。 【注意事项】 1 进行蝶窦手术定位十分重要通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。 2 手术宜向内下方扩大骨壁较为安全尽量减少损伤蝶窦外侧壁。鼻内镜下鼻中隔矫正术 【适应证】 1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。 2鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。 3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。 4鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。 5与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。 6某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。 【禁忌证】 1有传染性疾病及鼻部感染者。 2免疫功能低下及血液病者。 3鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。 4儿童不宜行中隔支架切除。 【操作方法及程序】 1术前准备 (1)体位仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75乙醇清洁消毒。 (2)麻醉可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定。 2手术方法(1)黏骨膜切开于一侧鼻中隔前部一般为左侧皮肤与黏膜交界处稍后上至顶部下至中隔底部行弧形切口深至软骨面。若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜可在切口前或后12mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。 应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势切口有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或嵴突或局部偏曲可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术即仅须在局部偏曲前做切口或在嵴突表面做自前向后切口去除偏曲的中隔支架对侧黏骨膜保留完整达到矫正鼻中隔局部异常偏曲的目的。 (2)剥离用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下与中隔面平行剥离略向下外侧用力将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离同时可起到暴露手术视野的作用。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻底骨 软骨交界处常有黏骨膜皱褶应在鼻内镜直视下用小球刀切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。 3软骨切开及对侧黏骨膜剥离在切口前或后12mm切开软骨至对侧黏骨膜下以上述原则剥离对侧黏骨膜。 4鼻中隔骨性支架的处理 软骨部的处理用轮转刀切除方形软骨。儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。 骨部处理筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻嵴极易导致较明显的出血此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平矫正效果好避免可能的出血。以上步骤完成后复位鼻中隔黏膜观察矫正效果。注意以下两点鼻中隔前上部与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻顶是否彻底矫正中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相关的主要原因。切口一般不须缝合但在鼻腔填塞时注意将黏膜切口整齐对位。 3鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术中如果一侧黏膜损伤穿孔对侧完整应尽量将损伤黏膜对位铺平。一般无须进一步处理不会出现鼻中隔穿孔。如果两侧黏膜均破损对合后无法封闭穿孔可按以下方法处理。 (1)减张即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔。 (2)鼻中隔骨性支架回置将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后回插入鼻中隔黏膜穿孔之间封闭穿孔。 (3)筋膜支架鼻中隔穿孔的修补不宜使用赝复物应采用自体组织。没有合适的骨性支架时可取阔筋膜做支架引导鼻中隔黏膜再生修扁桃体切除术适应证】1慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿。2扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联。4白喉带菌者，经保守治疗无效时。5各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。6原发性扁桃体恶性肿瘤未播散者可慎重选择手术，同时应安排序贯计划治疗。【禁忌证】1急性炎症时，宜在炎症消退23周后切除扁桃体。2造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、紫癜等。3严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。4在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。5妇女月经期前和月经期、妊娠期。【操作方法及程序】1麻醉按麻醉方法的不同，可分为局部麻醉和全身麻醉。2切口用弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜。3剥离用扁桃体钳牵拉扁桃体，再用剥离子分离扁桃体被膜，从上而下，游离扁桃体直至最后只剩扁桃体下端连着扁桃体窝底部的少许坚韧组织。4切除扁桃体剥离完成后，用圈套器，通过扁桃体钳由上而下套住扁桃体下端未剥离的“蒂状”组织，慢慢收紧圈套器并将其截断。5止血在扁桃体被完整切除后，迅速用扁桃体纱球压迫扁桃体窝内35min后取出，仔细观察有无出血；若出血较剧，压迫无效，可用结扎或缝合止血法。止血已妥，继续进行对侧手术。【注意事项】1做好充分的术前准备，包括详细询问病史，体格检查，血压测量，血液常规检查，出血、凝血时间测定，小便常规及术前用药等。2切口不可太深，只切透黏膜即可，并且须紧靠扁桃体，游离扁桃体时要紧贴被膜，从上而下分离。3术后应仔细止血，并注意检查有无残余的扁桃体及其他淋巴组织，预防并发症的发生。扁桃体挤切术【适应证】同本章第一节，但有扁桃体周围炎病史及隐藏型扁桃体者应慎重；扁桃体肿瘤不宜。【禁忌证】同本章第一节。【操作方法及程序】此种手术可选择局部麻醉或全身麻醉，无麻手术应慎用。1嘱病人尽量张口，选大小合适的张口器，置于上、下切牙之间。较大儿童及成人能合作者，也可不用张口器。较小儿童，需由助手协助固定头部和肩部，防其乱动。2术者以左手持压舌板，右手持挤切刀，立于病人右侧。3用压舌板沿舌背右侧边缘，将舌向口底并微向左侧压下，看清右侧扁桃体下端。病人头部略偏右侧。4将右侧扁桃体下端套入挤切刀的刀环内，此时刀杆应与舌背平行(此步可简称为“套”)。5下端套入后即将刀柄移向左口角，同时将刀杆沿其长轴向逆时针方向约转90，使刀环的平面与腭咽弓平行，刀环插入扁桃体和腭咽弓之间(移动刀柄和转动刀杆时，已套入刀环的扁桃体下端切勿滑脱)。此时撤去压舌板。6挤切刀环在扁桃体后稍稍旋动楔入，同时将柄端下压，刀环上抬(注意不能以牙齿或口角为支点)。使扁桃体的后面及上端也都套入刀环之内，但须注意勿将腭垂套入。此时扁桃体的大部分被抬起，在腭舌弓下显出一个隆起的小包(此步可简称为“提”)。7用左手的拇指或示指在腭舌弓上将隆起的小包稳定持续地压下去，直至手指隔腭舌弓薄层组织可以扪到刀环的全部周边为止(此步可简称为“挤”)。此时右手收紧刀柄，将刀刃推进刀环远端的槽内。左手压腭舌弓时切不可一下一下地间断猛压，右手在收紧刀柄后不能有丝毫放松。8术者转身180，改立病人头后，握紧刀柄的右手随体转动，同时刀杆依顺时针方向扭转180，改置到右侧口角，并垂直于台面。9用压舌板沿舌背左侧边缘将舌压向右下方，使左侧扁桃体下端暴露清楚后，右手用猛然一下的动作，将右侧扁桃体扭下随挤切刀迅速撤出口外(此步可简称为“切”)。10立即放松刀柄，甩掉附着在刀环上的扁桃体，乘血液尚未淹没左侧扁桃体，迅速将左侧扁桃体下端如法套入环内。11挤切左侧扁桃体的步骤与右侧相同，只当下端已被套入刀环，刀柄移向右侧口角时，刀杆应沿其长轴以顺时针方向旋转约90，使刀环的平面与腭咽弓平行。12两侧扁桃体切除后，迅速将病人翻身俯卧，倒出口内血液，随后嘱坐起吐出口内残余血液。一般吐数口后血即自止，无需再行设法止血。不能自止者，可用纱布球压迫扁桃体窝以止血。13检查扁桃体被膜是否完整，扁桃体组织上有无切断面或扁桃体窝内有无残体。有残体者可再用挤切刀加以切除。此时宜选较小的刀环，方法与切除整个扁桃体相同。或用残体咬钳切除之。【注意事项】1对极不合作的小儿或成人，可使用张口器，对埋藏型扁桃体，也可使用张口器，尽量张大口，绷紧腭舌弓，选用小刀环切除。2用大号刀环还不能将整个扁桃体套进者，可分两次挤切，先切下半，再切上半。3术毕应检查摘下的扁桃体及扁桃体窝，注意有无残体、出血及损伤。观察23h，应再复查1次。4复查发现扁桃体残留时应当时补切。5除个别需压迫止血外，一般在患者吐出数口血后，出血多自行停止。术后可进冷流食，有利于止血。腺样体切除术【适应证】1腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音。2腺样体肥大可堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出现听力下降者；或导致化脓性中耳炎反复发作，久治不愈者。3已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍者。4腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道感染频发者。【禁忌证】与扁桃体切除术相同。有腭裂畸形者，因术后可能出现开放性鼻音，故也在禁忌证之列。【操作方法及程序】常用1%2%丁卡因表面麻醉口咽、鼻咽黏膜，幼儿可不用麻醉，全身麻醉较少采用。常规采用肩下垫枕仰卧仰头位。准备好吸引器。1腺样体切除器切除法（1）在额镜或是在手术灯照明下，手术者左手用压舌板压舌前2/3，暴露口咽（若患儿不配合，可使用开口器），右手持切除器（小匣处于关闭状态）经软腭后方沿中线伸入鼻咽顶后壁，并压紧，用拇指向后拉手柄，使小匣打开，腺样体即嵌入小匣内，此时可有明显落空感。（2）再将手柄前推，使刀片沿鼻咽顶后壁将腺样体切下。（3）取出切除器，打开小匣，可见切除的腺样体。（4）如有残余，可重复上述操作，直至腺样体彻底切除为止。立即用弯血管钳挟持带浅的纱布球压迫鼻咽部止血。操作时，助手始终要保持患儿头位居正中，以免损伤鼻咽侧壁结构。2腺样体刮匙刮除法（1）术者右手持匙柄，呈持笔状，头位、照明、压舌方法同“腺样体切除器切除法”。（2）待匙环紧贴鼻咽顶后壁，匙柄向下与下切牙接触时，用腕部力量将匙环向下刮取，匙柄同时向上抬至上切牙处，其运动方向正好相反。（3）若腺样体较大，可先用大号刮匙刮除中间部分的腺样体组织，后用小号刮匙刮除两侧的腺样体残余组织。止血方法同“腺样体切除器切除法”。【注意事项】1使用刮匙时，刮刀应沿鼻咽顶壁的弧形曲线向下滑动，不可压得太紧，以免损伤颈椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。2刮下腺样体顺势带出，避免脱落，被吸入喉气管。扁桃体周围脓肿切开排脓术【适应证】扁桃体周脓肿经穿刺抽到脓液后，可做切开排脓术。【禁忌证】无。【操作方法及程序】1前上型在脓肿最突起处切开，或常规定位点切开，即从腭垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离线下端做一假想垂直线，二线交点的外侧即为适宜的切开点。切开黏膜和浅层组织后，用血管钳插入切开处，扩开脓腔，充分排脓。以后每日用血管钳扩张1次，至无脓为止。2后上型在腭咽弓处切开排脓。次日复查，必要时可再次撑开排脓。【注意事项】切开黏膜和浅层组织不宜过深，以免损伤大血管间接喉镜下声带小结（息肉）摘除术【适应证】1大的声带小结。2带蒂的声带息肉。【禁忌证】1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉镜检查者。2鱼腹状声带息肉。3对发声质量要求高的患者或职业用嗓者。【操作方法及程序】1咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。2术者和患者对面而坐，患者自行拉舌，术者以左手持间接喉镜，右手持喉钳。3间接喉镜窥视下，喉钳经舌背到达会厌尖部，将其向前拉开，暴露声门，喉钳下行接近肿物，张开钳叶，使其靠近肿物，缓慢地将肿物整个纳入钳叶，咬紧钳叶，快速小幅上提，手感肿物脱离。4再次观察声门，需要时可在声带边缘毛糙处稍做修整。【注意事项】1术前30min肌内注射051mg阿托品、01g苯巴比妥。2术前充分麻醉。3术后2h试饮水，无呛咳，才可进饮食。4术前、术后给患者合适的发音指导很重要。喉纤维镜检查及手术【适应证】1须检查喉腔、会厌抬举差或不能张口行其他喉镜检查者。2须检查声门下区者。3须近距离观察喉腔细微表现者。4须摄像保留喉腔资料者。【禁忌证】1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉镜检查者。2鱼腹状声带息肉。3对发声质量要求高的或职业用嗓者的声带小结或息肉。【操作方法及程序】1咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。经鼻检查者，须行鼻腔黏膜表面麻醉。2术者和患者对面而坐，或患者平卧，术者以左手持喉镜远端，右手握持喉镜的操纵端，将远端送入鼻腔（经鼻进路）或口腔（经口进路）。3边吸引边进镜，适度调整远端的方向及角度，待看到会厌尖部时，将远端向后适度移动，进入喉腔，再继续下行接近要观察的部分。4取活检或摘除声带息肉、声带小结时，经喉镜边孔送入喉钳，接近目标时，张开喉钳，左手调整角度，使肿物纳入钳内，令助手合钳，术者稍用力上提喉钳，抽出喉钳。必要时可重复上述步骤。【注意事项】1术前30min肌内注射051mg阿托品、01g苯巴比妥。2术前充分麻醉，必要时可经喉镜边孔滴入少量麻醉药。3术后2h试饮水，无呛咳才可进饮食。4经口进镜时，要放置牙垫，以防患者咬损镜管。支撑喉镜下手术【适应证】1间接喉镜或纤维喉镜活检不能确诊者。2间接喉镜或纤维喉镜未能摘除赘生物者。3间接喉镜或纤维喉镜不能取出异物者。【禁忌证】1驼背、颈短、头不能后仰者。2喉梗阻者、呼吸困难者。3患有心脑血管疾病者。4精神紧张不能配合者。【操作方法及程序】1全身麻醉气管插管控制呼吸，根据手术需要选用短效肌松剂。2患者仰卧，枕下垫薄枕，头颈略前屈后仰，全身放松。3戴牙垫，左手持喉镜顺舌背向下直到看到会厌尖，观察会厌、梨状窝、环杓后区。挑起会厌，观察杓会厌皱襞、室带、声带、喉室、声门下区。4安放和固定支撑架，保持视野清晰，张力恰当。5根据情况取活检或取异物。【注意事项】1术前30min肌内注射051mg阿托品、01g苯巴比妥。2术前充分麻醉，必要时可经喉镜边孔滴入少量麻醉药。3喉镜的用力方向，先为上前提，挑起会厌后再过渡到上提，不可有下压的动作。4避免张力过高和长时间压迫损伤舌部神经、血管，继发舌瘫和舌水肿或软腭牵拉伤。5术后2h试饮水，无呛咳才可进饮食。6术后1周注意休声。喉水肿者，可注射地塞米松510mg。外耳成形术【适应证】1先天发育缺陷，致外耳形态消失或只留部分带软骨的皮赘，无法矫形者。2单侧或双侧耳郭，由于外伤（切割、烧、冻伤）或炎症、肿瘤等病理因素致耳郭结构基本消失，强烈要求再造外耳者。3受术者年龄应在7岁以上，身体发育及精神正常者。【禁忌证】1局部皮肤不健康或有明显瘢痕，血运难于重建者。2因全身疾病或体质异常不宜手术治疗者。3对成形术有不恰当的要求或心存疑虑或未得到亲友支持者，应慎重决定是否施术。【操作方法及程序】手术可以按一期法或分期法完成。目前，较多的学者主张采用分期法进行，即先行局部皮肤扩张，后行耳模支架植入，操作方法如下：1皮肤扩张（1）选择一大小合适的肾形皮肤扩张用水囊一般为（67）cm2（34）cm2肾形的硅胶囊，严格灭菌处理。（2）标定成形耳的位置：单侧耳成形可按对侧坐标决定；双侧者常分别进行，先手术耳应依眉弓、发际、颞颌关节诸元素测定。避免位置高低、前后不当。遵守上平眉弓，前近关节的基本原则，努力与面形发育协调。（3）在预定扩张皮肤范围的后上方做皮肤切口达皮下，沿浅层筋膜分离术前标定范围之皮肤，止血后将扩张囊平展植入，将注水（或气）管留在皮外，严密缝合切口。（4）适度加压包扎。（5） 24h后注入少量无菌水或空气，以不影响切口对位愈合为度。此后每日增加35ml，使与扩张囊相对区皮肤逐渐膨隆，扩大面积，至可容积达7080 ml。2支架植入（1）检查扩张的皮囊大小是否够用，皮肤是否健康和血运是否良好，并将扩张囊取出。（2）由右侧肋弓处取肋软骨，雕刻和弯制成一个接近成人耳郭大小的软骨支架，形似耳郭软骨。（3）将支架由耳后皮肤切口处置入皮囊内，放置于术前标定的位置固定之，并严密缝合切口。（4）放置负压吸引管，持续吸引，使扩张的皮肤紧贴于耳郭软骨支架上，负压管保留72h以上。（5）以松软纱絮按再造耳郭的沟褶布放适当施压，包扎1周以上。【注意事项】1拟成形耳位置标定，必须做到左右对称，以眉弓、外眦、嘴角、发际等为参照点确定。2扩张皮肤厚薄均匀，防止出现穿破或局部缺血性坏死。3新置入耳郭支架，要持续有效的负压吸引及均匀有效的加压包扎，促使支架与皮肤愈合，但不宜对局部有过大压力以免发生压迫性坏死。鼓膜穿刺【适应证】1急性卡他性中耳炎。2分泌性中耳炎。3航空性中耳炎。【禁忌证】1颈静脉球体瘤（鼓室型）。2严重心脏病或血液病者。【操作方法及程序】 1麻醉。鼓膜麻醉药置于鼓膜表面35min。2消毒。3暴露鼓膜。4鼓膜穿刺。5注入少许抗生素或糖皮质激素。【注意事项】1鼓膜穿刺时勿撕裂鼓膜。2应在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致损伤中耳腔内的重要结构。3鼓膜穿刺针不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。鼓膜切开【适应证】1急性化脓性中耳炎，鼓膜充血或鼓膜穿孔甚小，引流不畅，经治疗无好转者。2急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎经鼓膜穿刺无效者。【禁忌证】1颈静脉球体瘤（鼓室型）。2严重心脏病或血液病者。【操作方法及程序】 1麻醉同鼓膜穿刺。2消毒。3暴露鼓膜。4鼓膜切开。5滴入或注入少许抗生素或糖皮质激素。【注意事项】1鼓膜切开刀必须锐利，防止撕裂鼓膜。2应在鼓膜前下和后下或前部切开不致损伤中耳腔内的重要结构。3鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。鼓膜修补术【适应证】1慢性化脓性中耳炎所致的鼓膜紧张部穿孔，干耳2个月以上，包括鼓室黏膜表面潮湿者。2外伤性鼓膜穿孔，经观察3个月不能自愈者。3鼓室内无鳞状上皮及隐匿胆脂瘤者。4听力检查示听骨链及两窗功能正常者。5咽鼓管功能良好者。【禁忌证】1证实有咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。2患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者。3患较严重的全身性疾病，如凝血功能障碍、严重的高血压和糖尿病。【操作方法及程序】 1局部麻醉耳后皮下浸润和外耳道局部浸润及阻滞麻醉耳颞神经及迷走神经耳支。2切口外耳道切口进路或耳后进路手术。3修补材料的采取颞肌筋膜、耳后骨膜、耳郭软骨膜等。4修补方法(1)全翻内衬法切口。剥离外耳道皮肤。刮除穿孔边缘上皮。松脱纤维鼓环。铺放移植组织。填塞及缝合。(2)夹层法切口同全翻内衬法。剥离外耳道皮肤同全翻内衬法。分离残留鼓膜的上皮层与纤维层。铺放移植组织，移植组织被夹在鼓膜上皮层与纤维层之间。填塞及缝合切口同全翻内衬法。【注意事项】1术中中耳腔内勿遗留异物。2鼓膜上皮剥离不彻底而发生鼓膜或鼓室胆脂瘤。3注意修补鼓膜的位置。外耳道狭窄或骨性外耳道前壁突出而致移植组织铺放不当。若铺放移植组织后其外侧面未压紧可致前方钝角愈合。4术中局部应用耳毒性药物或过度触动听骨有可能导致听力下降或无提高与耳鸣。乳突根治手术【适应证】 1胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳炎乳突炎已无重建听力条件。2胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩骨炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹，不适宜施行听力重建。3结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成。4中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球瘤、面神经瘤、中耳癌。【禁忌证】1慢性化脓性中耳炎单纯型。2变应性中耳炎。3分泌性中耳炎。4急性化脓性中耳炎。【操作方法及程序】 1切口。耳道或耳后切口。2进路。鼓窦进路、上鼓室进路和皮质下外耳道进路。3清除乳突、鼓窦及上鼓室内病灶。4修薄或断骨桥，闭合式保留外耳道后壁则行面神经隐窝入路，开放式则削低外耳道后壁及面神经嵴。5清除鼓室内病灶。6做外耳道皮瓣，关闭术腔。7外耳道填塞碘仿纱条。【注意事项】1耳内切口时注意勿损伤耳轮脚软骨，避免引起软骨感染。2避免术后外耳道狭窄，必要时可行耳甲腔成形，扩大外耳道口。3术中勿损伤面神经和迷路，尤其是断桥、削低面神经嵴或经面神经隐窝入路时。4注意彻底清除病变和开放气房，尤其是面神经隐窝、鼓室窦、上鼓室前隐窝的隐藏病变。5注意勿损伤低垂的脑膜、前移的乙状窦和高位的颈静脉球窝。气管切开术【适应证】1各种原因引起的喉梗阻。2各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外伤，胸腹部手术等。3咽部、喉部或颈部较大手术，先行气管切开、保持呼吸道通畅。4各种原因所致的呼吸功能减退，气管切开术进行辅助呼吸。5偶有经气管切开途径取出气管异物。【禁忌证】1严重呼吸循环障碍，不能耐受手术者。2严重出凝血功能障碍者。3未获得病人或病人家属同意者。【操作方法及程序】（一）术前准备1手术器械主要包括注射器及针头、圆头刀、尖头刀、解剖剪、直弯形止血钳、甲状腺拉钩、气管撑开器、气管套管等；同时应备好氧气、吸引器、人工呼吸器材，婴幼儿呼吸困难，手术条件欠佳者，应准备气管插管或气管镜，必要时可先