经皮颈内静脉穿刺置管术操作规范 Microsoft Word 文档.doc

经皮颈内静脉置管术标准操作规程
一、适应证

1、 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。
3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。
4、 内瘘成熟前需要透析的患者。
5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。
6、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
7、 其它原因需临时血液净化治疗。
二、 相对禁忌症：有明显充血性心力衰竭、不能平卧、呼吸困难、各种原因所致头颈部不能充分后仰者、颈部较大肿瘤者。
三、 优点
1） 颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。
2） 颈内静脉压力较低，容易压迫止血。
3） 血栓形成和血管狭窄发生的机会少。
四、 缺点
1 穿刺时对体位要求较高。
2 不够美观、影响头部活动。
3穿刺部位
前路：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。
中路：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。颈总动脉前外侧。
后路：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。
五、操作方法
1、器材准备，20～40mg/dl肝素生理盐水、双腔留置导管全套、局麻药、注射器、消毒用物、无菌手套。
2 、体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。
3 、穿刺点选择 选择中路法进针部位。
4、常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺点局麻。
5、用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。
6、进针深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管长度男性13～15cm，女性12～14cm，小儿5～8cm。
7、保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。
8、导丝进入15～20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。
9 、沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以用小尖刀或注射器针头斜面侧切小口。
10 、拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。
11、 分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水3～5ml，冲净残血，肝素帽封管。
12 、用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。
13、 建议置管后行胸部X摄片，了解导管位置。
六．注意事项
1 、颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。
2 、如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。
3、颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。
4 、穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，说明进入静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但心衰患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。
5 、当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。
6、 避免同一部位反复穿刺，可变换不同部位，以减少组织和血管的损伤。
7、 如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫20分钟左右，确认无出血后再继续穿刺，但建议改换其它部位。
七、 并发症及处理
1、 穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。
2 、误穿动脉：立即拔出穿刺针，指压20分钟，否则易发生血肿。
3 、气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。预防及处理：穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严重病例应行胸腔引流。
4、 空气栓塞：少见，但可致命。处理： ① 左侧头低位。② 经皮行右心房或右心室穿刺抽气。 ③ 呼吸循环支持，高浓度吸氧。
5 、感染 表现： ① 出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中。 ② 局部压痛和炎症反应。③ 白细胞数增高，血培养确诊。 处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应用抗生素治疗。
6、心律失常 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。
7、 窒息 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。
8、 导丝断裂或导丝留在血管内
处理：请血管介入科或血管外科协助解决。