医嘱书写规范 Microsoft Word 文档.doc

伊金霍洛旗妇女儿童专科医院
医嘱书写基本要求
一、 医嘱种类：
按执行时间：长期医嘱（有效期大于24小时，2次以上完成）、临时医嘱（有效期小于24小时，1次完成）；
按内容：一般项目医嘱、药物治疗医嘱和其他医嘱。
二、 书写顺序：
长期医嘱：
①专科护理：妇产科入院护理常规、新生儿护理常规、内科护理常规、XX术后护理常规、XX麻醉护理常规等。
②护理等级：特殊护理、一级护理、二级护理、三级护理。
③饮食种类：普食、半流食、流食、禁食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、鼻饲流食、高蛋白饮食等。
④病重病危：告病重、告病危。
⑤隔离措施：呼吸道隔离，眼、鼻、口腔护理，会阴护理，脐带护理
⑥体位要求：平卧位、半卧位、抬高患肢。
⑦特殊处理：测T、P、R、BP q1h，持续低流量吸氧，记24小时出入量，留置导尿，留置引流管接无菌袋，留置胃管接负压袋，留置镇痛泵。
⑧药物治疗：药名、剂量、用法（以静脉、肌肉、口服顺序书写）。
临时医嘱：一般按时间先后顺序书写：①三大常规；②生化常规；③、X线、心电图、B超等；④会诊、抢救、交叉配血等；⑤拟行手术、术前准备、备皮更衣、留置尿管、皮试、临时用药；⑥检查治疗；
三、 书写要求：
①内容、起始时间、停止时间由执业医师书写，内容准确清楚，时间精确至分钟。
②医嘱不得涂改，若需修改，用红笔注明“取消”或（DC)字样并签名。
③一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
④医嘱顶格书写，二行空一格，以后与前对齐；⑤手术、分娩、转科在上划一红线，以示以前医嘱停止，在下注明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“重整医嘱”。
⑤皮试（）内，蓝黑（-）为阴性，红色（+）为阳性，执行护士双签名。
⑥药物医嘱按处方管理办法有关规定执行。
产科医嘱模版：
1、 产科产前长期医嘱：
①产科入院护理常规
②II级护理（病理产科为I级护理）
③普食（病理产科为特殊饮食）
④留陪人1名
⑤严密观察宫缩及胎心变化
⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱
2、 产科产后长期医嘱：
①产后护理常规
②II级护理（病理产科为I级护理）
③产后饮食（病理产科为特殊饮食）
④留陪人1名
⑤严密观察宫底及阴道出血情况
⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱
3、 剖宫产术后长期医嘱：
①腰硬联合麻醉术后护理常规
②I级护理（2日后改II级护理，3日后改III级护理）
③禁食水6小时后改为免糖免奶半流食
④留陪人1名
⑤严密观察宫底及阴道出血情况
⑥0.9%NS 250ml ivgtt qd（3日停）
先锋V号 5.0 ivgtt qd（3日停）
缩宫素 2.5u im Bid（3日停）
生化汤丸 9.0g po Tid
4、 剖宫产术前临时医嘱：
①拟于今日/明日XX时行子宫下段剖宫产术
②术前备皮、更衣
③术前禁食水
④皮试
⑤术前用药
⑥通知手术室
5、 剖宫产术后临时医嘱：
①去枕平卧6小时
②腹部切口压沙袋6小时
③心电监护6小时
④留置尿管24小时
⑤留置镇痛泵24小时
⑥0.9%NS 1000ml ivgtt st
10%GS 1000ml ivgtt st
Vit C 2.0 ivgtt st
⑦番泻叶 30g 术后6小时水冲服
6、 新生儿出生长期医嘱：
①新生儿护理常规
②II级护理（高危儿为I级护理：剖宫产、妊娠合并症、并发症患儿）
③母乳喂养
④母婴同室
⑤脐带护理
7、 新生儿出生临时医嘱：
①置辐射台
②油浴一次
③吸痰
④吸氧30分
⑤Vit K1 3mg im st
⑥乙肝疫苗 5ug im 6-24h内执行
卡介苗 0.05mg id 6-24h内执行