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Ct引导下的疼痛介入治疗
一．交感神经阻滞
（一）星状神经节阻滞
1.解剖

在颈部有3个大的椎旁节：颈上节、颈中节和颈下节。颈下节和第1胸神经节融合形成星状神经节，有时也包含第2胸神经节成分。它的节前纤维起源于胸1到胸9。细胞体位于脊椎的前外侧角，一般有2.5 厘米长，1 厘米宽，0.5 厘米厚。内侧是颈长肌，外侧是斜角肌，前面是锁骨下动脉，后面与横突和椎前筋膜相毗邻，下方是胸膜。
2.适应证
①上肢复杂性区域疼痛综合征。
②创伤后上肢血流灌注受损。
③三叉神经眼支急性带状疱疹。
④鼻子或面部的冻伤。
⑤偏头痛、紧张性头痛、缺血性心脏病。
⑥其他由交感神经介导的颈部或头面部的疼痛。
3.注意事项
如果上肢未出现交感神经阻断的体征，表明星状神经节阻滞不完善；C7水平实施阻滞要特别注意避免进入椎动脉；操作时一定要注意仔细回抽，注入试验剂量的局部麻醉药；备好急救复苏的设备；患者不需要使用镇静剂。
4.操作

在颈动脉内侧，经过皮肤表面然后局部麻醉穿刺。让穿刺针顶到颈6或颈7的横突，稍稍后撤，回抽无血，就可间断的把局麻药注入星状神经节的周围。

在CT引导下操作时要根据需要阻滞的部位预先从体表设计进针角度，并测量该角度和深度。穿刺针到位后，注射造影剂。如果状态理想，会看到造影剂在椎前筋膜截断比较完整的弥散。
（二）腹腔神经丛阻滞
1.解剖

腹腔神经丛是支配上腹部器官的重要神经丛，由内脏大神经、内脏小神经和内脏最小神经汇聚而成。节前纤维起源于脊髓的前外侧角。腹腔神经丛的位置在胸12到腰1间盘之间，有3 厘米长，4 厘米宽，在横隔角的前面，一半位于主动脉前侧或前外侧。
2.适应证
①绝大多数用于癌痛的治疗。主要是胰腺、胃、肝脏等恶性肿瘤引起的腹部疼痛的治疗，腹腔神经丛支配从食道下端到结肠脾曲的大部分消化道，有时也用于其它腹部肿瘤的疼痛治疗。
②与肋间神经阻滞联合用于手术后镇痛。
3.注意事项
腹腔神经丛阻滞后最常出现的情况是体位性低血压，与交感神经张力降低、内脏血管扩张有关系；局部麻醉药的毒性反应；严重腹泻；在注入神经毁损剂前，给予局部麻醉药。
4.操作

事先根据要穿刺的腹腔神经丛的部位测量它到体表的距离，设计进针角度和深度。穿刺成功后注射造影剂，如果造影剂包绕主动脉，表明穿刺较成功。此时将局麻药或神经毁损药注射到腹腔神经丛周围。毁损药容量一般一侧20 ml。
（三）上腹下神经丛阻滞
1.解剖

是支配盆腔脏器的重要神经丛。神经纤维来自于主动脉丛腰2腰3的内脏纤维，位于腰5第1间盘的前面。周围是髂总动脉、髂内动脉。支配膀胱、尿道、阴道、前列腺和直肠等器官和组织。
2.适应证
①盆腔脏器的癌痛。
②盆腔内脏疼痛性疾病的鉴别诊断和治疗，例如膀胱、直肠、子宫及其附件良性病变所致的疼痛。
3.注意事项
避免局部麻醉药或神经毁损剂进入髂总血管或髂内血管；此操作为腹膜后阻滞，注射药物的阻力应很小。
4.操作

根据要穿刺的部位预先用CT测量进针的角度和深度，设计穿刺路径，避开神经根，避开动脉、静脉。穿刺成功后注射造影剂，观察造影剂的弥散是否合乎标准。
（四）奇神经节阻滞
1.解剖

奇神经节是交感神经链的最末端。交感神经链在椎体两侧一直下行到骶尾关节或第一、二尾椎关节前面时融合成奇神经节。
2.适应证
①用于治疗其它方法无效的会阴痛和交感神经系统介导的生殖器疼痛。
②疼痛性质往往为模糊性、弥漫伴有烧灼感和急迫感。
3.注意事项
盆腔内存在局部肿瘤浸润，尤其是直肠癌广泛播散时，会妨碍药物的扩散；注射药物时阻力过高，应调整穿刺针的位置；避免损伤直肠、血管；注射药物前需要采用造影剂观察扩散是否局限于腹膜后间隙。
4.操作

左图是最开始的做奇神经节阻滞的方法。在尾骨的末端和肛门之间竞争，穿刺针弯成一个600角度，沿着尾骨弧度到达第一、二尾椎关节前面或骶尾关节前面。右图是改进的办法。直接在骶尾关节之间穿刺，到达椎体前面，或在第一、二尾椎关节之间穿刺，到达椎体前面。

在CT引导下的操作更安全，因为可以看到尾骨和直肠。设计好进针的角度和深度，通过间断扫描，把穿刺针放置在骶尾或尾椎关节前面。穿刺成功后，合理注射造影剂，注入局麻药或神经毁损药物达到奇神经节阻滞或毁损目的。
二．脊柱注射疗法
（一）腰椎神经根阻滞
1.解剖

腰部脊神经从脊椎出来后有前根和后根。前根和后根在椎间孔汇合成为脊神经，丛椎间孔出来后分为脊神经前支和后支。前支参与腰丛的形成，有一部分还参与骶丛的形成。后支支配腰背部的肌肉和感觉。同时还有一支小关节支配腰椎小关节。
2.适应证
①对有根性疼痛的患者进行治疗。
②影像学上有多节段异常的根性疼痛病人进行鉴别诊断，手术后病人出现难以解释的复杂疼痛。
③影像学检查不明确或仅有轻微异常。
3.禁忌证
凝血功能障碍（INR>1.5或血小板计数<5 万/mm3)；孕妇（放射线致畸）；有全身感染或穿刺点皮肤感染；对注射液的任一成份有严重过敏反应者；已接受一个时期内最大剂量糖皮质激素者。
4.操作

用CT确定要阻滞的神经根，设计进针角度、深度，旁开脊突及正中脊突的距离，在间断扫描下，把穿刺针放置在神经根周围，注药，进行诊断或治疗。
（二）腰椎小关节内侧支阻滞
1.解剖

2.适应证
①病史及体格检查符合小关节综合征。
②双侧或单侧椎旁的下腰痛，常局限在下腰部、臀部以及髋部，与皮支分布区不一致的方式放射至大腿或膝部。疼痛常在腰部运动时出现，神经检查正常，直腿抬高阴性，病变小关节触痛明显。
3.禁忌证
凝血功能障碍（INR>1.5或血小板计数<5万/mm3)；孕妇（放射线致畸）；有全身感染或穿刺点皮肤感染；对注射液的任一成份有严重过敏反应者；已接受一个时期内最大剂量糖皮质激素；广泛的外侧和后外侧内固定或骨性融合；病人存在运动障碍、反射缺失。
4.操作

设置穿刺靶部位，用CT设计进针的路线，测量进针的角度、深度。穿刺成功后来给造影剂，观察造影剂是否弥散是否合理。
（三）腰椎间盘造影
1.解剖

2.适应证
①椎间盘源性疼痛。
②没有神经受压导致的疼痛。
③评估CT或MRI成像中没有异常发现，但却有临床症状患者的病变节段。
④除外小关节源性、肿瘤性、感染性以及外伤性疼痛。
⑤评估可能行脊柱融合术的节段。
3.禁忌证
凝血功能障碍（INR>1.5或血小板计数<5万/mm3)；孕妇（放射线致畸）；有全身感染或穿刺点皮肤感染；对注射液的任一成份有严重过敏反应者；易产生假阳性或假阴性的术后椎间盘；由于骨性融合无法进入椎间盘；椎间盘造影节段在脊髓显著受压平面。
4.操作

椎间盘的造影有安全三角：在下肋椎体上缘，上关节突外侧，神经根内侧。把穿刺针穿刺到这个间盘的中央水平，髓核位置。在CT引导下操作时，选择要穿刺的间盘，扫描到没有这个神经根的地方穿刺到这个间盘，或有神经根但可在神经根内侧穿刺到间盘，髓核。打造影剂以后，观察造影剂的弥散，判断患者的疼痛是否和间盘有关系。
（四）骶髂关节注射
1.解剖

2.适应证
①慢性下部腰痛而无神经根性疼痛者。
②一般症状为单侧下腰痛，腹股沟疼痛，不能耐受坐位，臀部或下肢的牵涉性麻木、烧灼或刺痛感。
3.禁忌证
凝血功能障碍（INR>1.5或血小板计数<5万/mm3)；孕妇（放射线致畸）；有全身感染或穿刺点皮肤感染；对注射液的任一成份有严重过敏反应者；关节感染或肿瘤。
4.操作

患者取俯卧位，采用后入路，设计进针，将穿刺针放置到骶髂关节的后下方，然后注射造影剂，观察造影剂是否有很好的弥散。

二 围手术期的疼痛治疗发展
一．疼痛的认知
（一）疼痛的定义
2002 年国际疼痛协会指出“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征”。“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”。关于手术与疼痛，任何手术都会产生疼痛，疼痛贯穿于患者手术的全程。
二．疼痛的类型、机制
（一）临床常见疼痛
急性疼痛包括创伤、手术、分娩疼痛；慢性疼痛包括创伤修复后仍然反复发作的疼痛；癌性疼痛包括肿瘤生长刺激、侵犯神经引发的疼痛。
（二）术后疼痛的起因
手术切口处组织伤害性感受器受到激动；肌肉损伤导致肌痉挛引起疼痛；腹腔手术后肠道痉挛、胀气、兴奋肠壁牵张感受器引起疼痛；其他因素如运动、改变体位时、牵拉伤口时肌肉引起的疼痛。
三）术后疼痛机制
1.手术伤口局部反应
细胞的改变导致释放致痛物质，进而刺激/敏化伤害性感受器，引发疼痛，触痛，痛觉过敏。
2.节段性自主神经反应
节段性自主神经反应包括两个部分躯体和内脏。由皮肤、躯体和内脏来的伤害性刺激，通过躯体的反应造成骨骼肌张力增加和胸壁顺应性的下降；由皮肤、躯体和内脏来的刺激通过内脏的反应，引起支气管收缩胃肠道功能的下降，造成恶心、肠道膨胀、梗阻且进一步诱发呕吐。使生殖和泌尿系统肌张力变化，排尿不畅诱发尿潴留。
3.中枢性自主神经反应
中枢性自主神经反应主要是通过神经内分泌、神经交感张力以及延髓中枢这三个阶段对全身的功能脏器产生不同影响。
神经内分泌系统在创伤的伤害性刺激下，体内分解代谢激素水平增加，合成代谢激素水平下降，氮平衡下降。
神经交感张力增强，使心输出量和血压增加，分解代谢增加和耗氧量增加。对消化系统和泌尿系统的张力有抑制作用。
延髓中枢在疼痛创伤性刺激下，过度通气，心输出量增加，血压增高，造成循环系统功能亢进。
4.皮质反应
①痛感；
②精神心理改变，如焦虑、恐惧等；
③行为改变。
5.细胞水平的变化
外科手术可导致局部组织产生一系列致痛物质的释放，激活受伤害感受器，通过 A-ð 和 C 纤维传导致中枢。致痛物质作用于伤害感受器的过程持续到手术以后。
手术后伤害性刺激与疼痛形成过程：手术创伤是切口区域的损伤组织，激活外周神经系统，并将伤害性刺激信息传入神经纤维上传至脊髓水平，激活中枢神经系统，同时切口部位的组织细胞释放出来的致痛物质也可直接激活中枢神经系统。来自脊髓水平的疼痛信号进一步上传致大脑，到达能够分析、感知疼痛的平衡区域，对相应信息进行分析，使机体对疼痛的产生区域进行定位、感知。
6.急性疼痛转变为慢性疼痛的机制
神经敏化：外周敏化和中枢敏化。
①外周敏化（peripheral sentilizotion）
在手术创伤的伤害性刺激作用下，受损伤组织细胞产生的局部炎性反应，使损伤组织细胞炎性反应释放出细胞内致痛物质。在另一方面神经源性的炎性反应，使神经末梢释放化学介质，这些伤害性物质及化学介质直接作用于伤害性感受器。一方面是感受器敏化后，对平时不产生疼痛的刺激也会发生疼痛、痛感，称为敏化，另外产生局部炎性的反应也使周围神经产生敏化，降低痛感的阈值。
②中枢敏化（central sentilization）
严重的伤害性刺激改变了脊髓后角神经元的反应特点，激活后角神经元。神经元活性的逐渐增强，可使神经元对其他刺激的敏感性增加。
（四）影响术后疼痛的主要因素
手术：手术的种类及切口部位、大小。
年龄：老年人和小儿对疼痛反应迟钝。对于神志反应正常的老年人，若有疼痛主诉必须重视，因为引起疼痛的损伤可能较常人重。
性别：女性对疼痛反应较男性敏感。
其他：患者的心理因素和文化程度对术后疼痛的认识及对术后疼痛反应也会不同。
三．临床对策
术后镇痛对策目的是减轻疼痛；减轻紧张压力反应；方便病人早期活动；减少向慢性疼痛转变。
现代疼痛治疗发展趋势：用药个体化；采用多模式镇痛方法；平衡镇痛包括1.使用阿片类药物；2.减少外周刺激(NSAID’s）；3.阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；加强监测，提供优质服务。
（一）多模式镇痛（Multimodal fashion）与超前镇痛（Preemptive analgesia）
多模式镇痛：联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，采用不同给药途径，获得最佳镇痛效果，最大程度降低药物副作用。
超前镇痛：在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。
（二）现代疼痛治疗发展趋势的机制
疼痛的产生和传导：损伤的组织细胞是疼痛的诱发部位，传入神经是伤害性信息的传导通路，大脑皮层是疼痛的感知器官。如果对这三个环节都加以干预，就有可能缓解、治疗疼痛。
术后镇痛实施流程：病人术前可实施超前镇痛来缓解手术创伤引发的疼痛反应。在手术过程中通过强效镇痛药物和神经阻滞剂来干扰伤害性刺激的上传。手术结束后，在麻醉后监护室及病房还要加强镇痛治疗的监护和镇痛治疗的评估。
（三）镇痛方法的选择原则
手术种类及手术范围；疼痛程度；病人状况；经济情况。
（四）疼痛治疗的给药方法
口服、直肠栓剂、皮下注射、肌肉注射、静脉单次或连续注射、局部浸润或胸膜腔、关节腔给药、经皮或经黏膜给药、蛛网膜下腔给药、硬膜外腔给药。
PCA（病人自控镇痛）：可用于静脉止痛（PCIA），硬膜外止痛（PCEA），皮下止痛和蛛网膜下腔止痛。
（五）常用药物选择
1.阿片类： 吗啡，芬太尼，舒芬太尼，布托啡洛，二氢埃托啡等；
2.非甾体类：可赛风，来比林等；
3.其他：曲马多，氯胺酮，可乐定；
4.局麻药：利多卡因，罗派卡因，布比卡因等；
5.止吐药：地塞米松，胃复安，氟哌利多，欧贝等。
（六）静脉自控镇痛（PCIA）
1.优点
①具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足个体化的需要。
②病人主动参与疼痛控制与治疗。
2.PCIA镇痛药的要求
①高效，起效迅速，作用时间中等。
②反复给药无蓄积及药物动力学改变。
③有较大的治疗窗。
常用药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲马多。给药剂量和间隔时间可参见幻灯。
3.PCA给药时机
目前有两种给药时机：
①超前镇痛(pre-emptive analgesia)
在手术之前即开始上PCA泵。如全身麻醉联合硬膜外麻醉病人，先行硬膜外置管镇痛，然后全麻诱导。
②术后镇痛
手术结束病人无痛时(VAS为0 - 2)连接PCA泵，或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时(VAS大于4)启动PCA泵。
4.病人自控镇痛评估
PCA的评价标准可分为镇痛评分、舒适度评分和镇静程度等几类。
静态和动态VAS评分：0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛。
Ramesay镇静评分：1为不安静、烦躁；2为安静合作；3为嗜睡能听从指令；4为睡眠状态、可唤醒；5为不易唤醒；6为深睡状态不可唤醒。
下肢肌力测定：0为完全瘫痪；1 为可收缩；2 为不能抗重力；3 为抗重力不抗阻力；4 为可抗弱阻力；5 为正常。
5.PCA应用时的注意事项
①人为失误造成呼吸抑制，如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量。临床已有呼吸抑制致死亡个案报道。
②PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源中断，注药泵意外破裂等。
③单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA的效果和安全性。
④PCA药液的配制必须注意无菌操作，严防污染；且须注意药物的配伍禁忌及药物的相互作用，防止药液中出现杂质。
⑤鼓励早期活动，注意拍背、腰骶尾部按摩，防止褥疮发生。
（七）术后镇痛的不良反应及处理
呼吸抑制、皮肤瘙痒、胃肠道反应、尿潴留和硬膜外血肿是目前常用镇痛药共有的并发症。
处理1：研发单纯μ1受体激动剂；使用非阿片类镇痛药；药液中加纳络酮；复合用药，如吗啡和氯胺酮，芬太尼和曲吗多，阿片＋可赛风。
处理2：根据患者年龄、身体状况和手术种类选择合适镇痛药；吸氧，加强生命体征监测；降低背景或BOLUS剂量，延长LOCK时间，设定单位时间内安全上限；呼吸抑制明显暂停PCA治疗；使用纳洛酮对抗。
1.胃肠道反应
①概述
麻醉性镇痛药可通过影响延髓(迷走神经)、脊髓和外周神经系统的功能进而影响胃肠道的活动。整个胃肠道，特别是胃和十二指肠近端存在着κ和μ受体，似乎κ受体的作用更强，它们通过抑制N—型电压敏感Ca2+通道，调节乙酰胆碱的释放，抑制胃肠道的活动，使胃排空延迟，食道下段括约肌松弛。同时，麻醉性镇痛药可能通过兴奋延髓后部化学受体触发区(呕吐中枢)的δ受体，触发恶心和呕吐。发生率曲马多﹥吗啡﹥芬太尼﹥舒芬太尼。
②处理
针对敏感人群选择合适镇痛药物；安装PCA泵前预给欧贝或欧必停等止吐药；泵中加入欧贝或欧必停等止吐药；饮食清淡，少量多餐；止吐最佳组合是地塞米松+欧贝+氟哌利多；不推荐使用大剂量氟哌利多，有心脏副作用。
2.皮肤瘙痒
①概述
发病率约为18％。鉴于纳洛酮能够逆转阿片类药物引起的瘙痒，表明瘙痒可能是通过中枢机制经阿片受体调节产生的，瘙痒中枢存在于延髓。
麻醉性镇痛药作用于脊髓的胶状质可以诱发面部，特别是鼻部瘙痒。鼻部瘙痒可以刺激呼吸，这可能是一种保护机制，以对抗阿片类药物产生的呼吸抑制。
②处理
镇痛药中加入小剂量纳洛酮；使用抗组胺药物。
3.尿潴留
①概述
尿潴留是硬膜外使用吗啡类药物的主要副作用之一。硬膜外注射吗啡会影响膀胱的收缩功能，其原因可能与膀胱逼尿肌的松弛有关, 这种作用在静脉和肌注时并未发现。舒芬太尼尿潴留发生率明显少于吗啡及芬太尼等其他阿片类药物。
②处理
诱导排尿；
物理疗法：下腹部热敷；
针刺疗法：三阴交等穴位；
导尿。
4.硬膜外血肿预防及处理
①使用华法林抗凝
术前应该停止使用华法林并检测INR，确保行椎管内阻滞前使凝血功能恢复正常。
②皮下注射标准肝素（并非绝对禁止使用神经阻滞技术，关键是时机的选择）
应尽可能在肝素效应最低时实施神经阻滞的操作；尽可能在肝素效应最低时实施拔出硬膜外导管。
③术中静脉给予标准肝素
首次肝素应在穿刺置管1小时后使用；使用最低有效浓度的局麻药以便检查神经功能；监测运动神经阻滞的程度和变化；当穿刺针或导管有出血时应延迟或取消手术。最后一次使用肝素2 – 4 小时后才可拔出导管。
④术中静脉给予低分子量肝素
每12小时给予一次低分子量肝素能增加脊髓血肿的危险；最后一次使用低分子肝素10 - 12小时后才可实施穿刺操作；当穿刺针或导管有出血时应延迟或取消手术；术后在导管拔出2 小时后才能使用低分子肝素。
（八）影响PCA疗效的因素
药物治疗窗窄，药物量效关系的个体差异大；患者其他因素包括年龄；酗酒，吸毒史；其他中枢作用药物如安定，抗抑郁药等；精神因素；术前内啡肽水平；慢性疼痛史。
（九）临床注意要点
PCA是目前术后镇痛最理想的给药方式；PCA用药方案应根据病人的具体情况和所用的PCA种类而定；临床比较，PCEA效果优于PCIA和PCSA；病人和医护工作者对PCA的理解程度直接影响其镇痛效果；使用前向患者及家属详细交代PCA的使用和可能产生的副作用，记录药物配方，做好随访；设置专人管理，改善镇痛质量，积极防治PCA相关并发症，是术后镇痛顺利开展的关键。
（十）常用配方
1.静脉（PCIA）
①曲马多：800 – 1000 mg+NS+欧贝8 mg＝100 ml，
背景输入 1 ml/h，PCA 1 ml，锁定时间 15 mins。
②芬太尼：0.8 - 1 mg+NS+欧贝8 mg＝100 ml，
背景输入1 ml/h，PCA 1 ml，锁定时间 15 mins。
③舒芬太尼：0.1 - 0.15 mg+NS+欧贝8 mg＝100 ml，
背景输入1 ml/h，PCA 1 ml, 锁定时间 10 mins。
④混合配方：曲马多500 mg+芬太尼0.5 mg+NS+欧贝8 mg=100 ml，
背景输入1 ml/h，PCA 1 ml，锁定时间10 mins。
2.硬膜外镇痛（PCEA）
①PCEA：
0.125%罗哌卡因+1 – 2 µg/ml芬太尼或1 – 2 mg曲马多或0.2 - 0.5 µg/ml舒芬太尼，背景速度 4 ml/h，PCA 4 ml，锁定时间 20 – 30 mins。
②持续
0.125%罗哌卡因+1 – 2 µg/ml芬太尼或1 - 2mg曲马多或0.2 - 0.5 µg/ml舒芬太尼，5 ml/h。
③接镇痛泵前可硬膜外推注吗啡1 – 2 mg/5 ml。

三 喉罩及其临床应用
喉罩是用于意识消失病人的微创气道管理工具。由一个充气罩和一根管子组成，插入病人口腔保证肺通气。
一．喉罩的发展历程
1981年，皇家伦敦医院麻醉医生Dr.Archie.Brain开始研究一种新型的呼吸道工具使之能够解决气管内插管和面罩通气的不足。1987年12月，第一个商业性喉罩诞生；1988年中期英国第一家医院开始使用LMA；1997年插管型喉罩诞生；2000年双管型喉罩诞生； 2007年一次性双管型喉罩诞生；目前，全球有100多个国家在使用，喉罩使用超过15亿人次。
二．喉罩在气道中的置入位置

三．喉罩的基本结构及类型
（一）基本结构

（二）类型
普通型；插管型（LMA Fastrach）；双管型；可视型（LMA CTrach）。
1.普通型

2.插管型（LMA Fastrach）

3.双管型

引流管的五项功能：对返流的保护；胃管的通道；防止胃胀气；放置错位的检查；插管向导-探条或者胃管。
4.可视型（LMA CTrach）

四．喉罩的应用
喉罩无需使用喉镜暴露声门，损伤小，术后较少发生咽喉痛。目前适用范围逐渐扩展。
喉罩是困难呼吸道处理的重要工具之一，是国际CPR和ECC推荐工具。美国国家航空航天局把插管型喉罩作为太空旅行的紧急医疗工具之一。
（一）头颈部手术
适用于诊断性评估喉部和气管（通过喉罩导管插入纤维气管镜观察声带功能和咽喉部功能）以及行激光手术。
（二）扁桃体切除术和腺样体切除
喉罩罩体对喉部有遮挡作用，血液进入气管少见；喉痉挛、支气管痉挛、低氧发生率低。
（三）牙科和口腔手术
腭裂修补术，唇舌粘连，舌肿瘤切除术，气管插管失败后的下颌骨破裂固定术。
（四）眼科手术
全麻诱导和苏醒时，可避免咳嗽和呛咳，对眼内压和血流动力学影响小，适用于白内障手术、小梁手术、玻璃体视网膜手术、儿童斜视矫正、眼睑修复、巩膜手术和异物取出术。
（五）神经外科手术
使用喉罩颅内压改变小，适用于颅内动脉瘤手术和颅内压增高的病人，儿童和成人的脑室腹腔分流术和外伤性颅脑损伤，儿童和成人清醒状态下颅骨切开术和立体定位术。
（六）肺医学和胸科手术
1.儿童和成人支气管镜检查
喉罩导管内径大于相应气管导管，能通过更粗的支气管镜；可观察声带运动和部分气管；适用于咽部或气管狭窄的病人。
2.气管激光手术
3.放置气管支气管支架
（七）手术室外应用
1.放射与磁共振
使用不含金属材料的喉罩，以免干扰周围区域成像。
2.放射治疗
适用于在4 - 6 周内每天接受放射治疗的儿童。喉罩不进入气管，减少气管插管造成的气管溃疡，组织肉芽肿和气道狭窄，也可在术中保留自主呼吸。
3.儿童短时诊断治疗
创伤小，可保持气道通畅而又不必使用全麻或肌松。
4.经食道心脏超声检查（TEE）
（八）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）
比面罩通气更加安全有效；反流误吸危险下降；刺激小，呼吸道机械梗阻少，病人更易于接受；无需使用肌松剂。
五．喉罩用于困难气道管理
喉罩在“不能通气，不能插管”的紧急状态下表现优异。
有关报道用于：1.颈椎疾病（颈椎不稳）；2.病态肥胖；3.小颌畸形和巨颌症；4.Klippel-Feil综合症（短颈畸形）；5.Treacher-Collins综合症（下颌面骨发育障碍）；6.21-三体综合症；7.不可预期的困难插管伴困难面罩通气。
（一）ASA推荐困难气道工具箱内容
常规喉镜及各种镜片；各种号码的气管导管；气管导管引导器；各种号码的喉罩；纤支镜；逆行插管设备；至少一种紧急无创气道通气设备—联合导管；紧急有创气道通气设备—环甲膜穿刺置管；呼气末CO2监测。
（二）ASA推荐的困难气道技术
1.困难插管技术
清醒插管；经口/鼻盲插；纤支镜插管；管芯；经喉罩插管；光棒；逆行插管；有创气道。
2.困难通气技术
联合导管；经气管喷气管芯；LMA；口咽/鼻咽气道；硬质通气支气管镜；有创气道；经气管喷射通气；双人面罩通气。
（三）ASA制定的困难气道的处理流程
已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。麻醉医师应告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。
麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。
在气道处理开始前充分面罩吸氧；尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。
在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜暴露；能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；暴露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善暴露，或试用插管喉罩。
在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合，密切监测病人的氧饱和度变化，当其降至90％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。
反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，可推迟或放弃麻醉和手术，待总结经验并充分准备后再行处理。
六．喉罩置入
（一）充分准备
常规麻醉机、面罩准备；PetCO2, PaO2监测的准备；插管及困难插管用具的准备；插管探条、纤支镜；助手；适当深的麻醉诱导。
（二）排气塑形

上图是正确的塑形方法，塑形完成后，应在喉罩背部前端涂抹少量的润滑剂。
（三）头颈体位

喉罩进入前，要注意病人的体位，常用的体位有嗅花位和颏向胸位。嗅花位：口咽角120度；颏向胸位：口咽角70度。
（四）喉罩置入方法-手指法

如图所示，导引手指必须持续向头盖骨后部方向用力，一直行进到最大的距离，感觉罩体尖端进入上食道括约肌。完成这一动作需要尽量伸展导引手指的掌指关节近端，同时，腕关节屈曲。喉罩置入过程类似于吞咽食物的生理过程。导引手指施力方向始终向头盖后方，不能向尾部运动。
（五）双管喉罩的插入方法
和其他的LMA完全一样，但可以选择辅助插管器，也可选择导引器插管。

上图显示的是辅助器的安装。引流管自由的靠在边上，把通气管放在辅助器的凹槽里。具体双管喉罩使用辅助器辅助置入的视频。

双管喉罩置入时，也可以采用探条来引导。上图显示的是探条引导双管喉罩置入。

上图是喉罩置入以后正确的置入位置的示意图。

（六）双管喉罩放置错位的诊断
双管喉罩放置错位的诊断，可以通过四个试验来检验，漏气测试、胸骨上的凹槽轻压试验、牙垫的位置和胃管的放置。
1.漏气测试

上图显示的是漏气测试，如果排气管的通气后有气体漏出，则表示位置错误。
2.胸骨上的凹槽轻压试验

3.牙垫位置

上图是牙垫的位置，门牙在牙垫的中间位置，78% (+/-0.8 cm) 在女性，92% (+/-1.0 cm) 在男性，表示喉罩的位置正确。
4.胃管放置
右图显示的是胃管的放置，放置胃管时要验证 引流管通畅度。
（七）C-Trach喉罩置入方法
可视喉罩的置入方法。CT手法增进了盲插的成功率，包括两个步骤，第一步最重要的是保证通气最佳，握住手柄沿矢状轴轻轻的旋转喉罩，使呼吸能通气时阻力最小；第二步是在插管前，轻轻提起喉罩，但不倾斜，使之离开咽后壁，目的是使气管导管更平滑的进入气管。如图1所示，将病人头部位置方正，准备好可视喉罩，将未连接显示屏的喉罩，插入病人口中，操作过程同Fastrach。图2 显示的是将喉罩气囊充气并保证病人肺部通气。图3是将显示屏与喉罩的磁性锁扣相连，同时紧握喉罩手柄，将显示屏电源打开。如果声门未显示在显示屏上，请调节位置（图4）。将气管插管插入，在可视情况下使插管穿过声门。完成插管后，将显示屏取下（图5）。将插管气囊充气，确认插管操作没有问题后，用LMA Fastrach同样的方法取出可视喉罩（图6）。

（八）不同体位下应用喉罩

（九）喉罩的拔除
右图显示的是喉罩拔除。病人清醒后，取下 固定的胶带，轻轻的从口中拔除喉罩。
七．问题与争论
（一）口-咽-喉并发症
1.咽喉疼痛
发生率0-70%。氧化亚氮能通过喉罩，增加套囊压力。
2.血管受压和神经损伤
插入充气或部分充气套囊，因比正确方法插入时位置高，压迫舌或舌下神经。
3.降低并发症
正确选择喉罩型号；良好的插入技术；较低的囊内压（＜60 cmH2O）。
（二）误吸风险
择期手术病人误吸发生率2.6/10000，急诊手术病人误吸发生率11/10000（未使用喉罩），使用喉罩时肺部误吸总发生率2/10000。
易于发生误吸的因素：急症手术病人没有禁食、困难气道、肥胖、垂头仰卧位时腹内充气、胃部手术史。
预防措施：掌握喉罩适应证；正确置入；麻醉深度合适；术中保持警惕。
误吸处理：
1.不要试图拔除喉罩，以免去除套囊对喉部的保护；
2.病人头低位并偏向一侧，暂时断开呼吸回路便于返流液流出；
3.吸引喉罩内返流物，吸纯氧；
4.行低流量和小潮气量人工通气，使液体由气管流向小支气管的风险降到最低；
5.使用粗光导纤维镜评估气管支气管树的情况，清除残留液体；
6.如果证实声带下方误吸，考虑为病人气管插管，并制定合适的诊疗方案。
三）正压通气
多项研究表明在控制通气方面喉罩和气管插管同样有效。
使用喉罩正压通气考虑以下原则：
1.病人选择：大多数禁食且肺顺应性正常的病人；
2.型号选择：适合病人的最大号喉罩；
3.置入方法：按正确方法置入确保处于气道最佳位置；
4.固定方法：使用正确方法，防止胃内充气；
5.听诊：反复听诊胃部，确保未发生胃内充气；
6.通气参数：限制潮气量在8 ml/kg以内，通过调呼吸参数控制PETCO2。
（四）长时使用
最初有人建议使用时限为2 小时，有报道经验丰富者可达8 小时。即使对病人没有任何不良影响，也很少用于为症监护病人提供10 - 24 小时的呼吸支持。双管喉罩可能最适合于长期使用。
（五）非仰卧位使用
使用喉罩是一种高级的应用。必须有替代方案以防使用过程中喉罩从最初的位置中脱出；给俯卧位或侧卧位病人插入喉罩时，使用拇指插入喉罩，是最有效的方法。全麻诱导之前，病人能够自行摆放舒适的体位，这是俯卧位病人使用喉罩的优点之一，有可能减少背部并发症的发生率。
（六）设备问题
在喉罩使用当中，还应该注意设备问题，例如套囊与柄分离，喉罩在病人口内断裂，喉罩柄打折，套囊充气或放气失败。喉罩在投入临床使用之前，要按制造商说明进行清洁、消毒；每个喉罩使用次数不要超过推荐的40 次。
四 围手术期过敏反应新知
过敏（Confusing），又称过敏反应，类过敏反应，高敏反应，过敏性休克。这些不同的说法导致文献数据不一致。
常用分类：过敏反应/过敏性过敏反应（IgE介导）或类过敏反应/非过敏性过敏反应(非IgE介导)。
二．过敏反应及分型
过敏反应/ 变态反应/超敏反应：机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。（医学免疫学，陈慰峰主编，人民卫生出版社，第三版2000）
分型：
1.速发型超敏反应；
2.细胞毒型或细胞溶解型超敏反应：输血反应，新生儿溶血症，自身免疫性溶贫，药物过敏性血细胞减少症，甲亢；
3.免疫复合物型或血管炎型超敏反应：链球菌感染后肾小球肾炎，类风湿性关节炎；
4.迟发型超敏反应：接触性皮炎，传染性迟发性超敏反应如结核病人肺空洞形成、干酪样坏死和麻风病人皮肤肉芽肿形成。
（一）速发型超敏反应
1.致敏原/变应原（allergen）
选择性激活T细胞（CD4+ Th2）及B细胞，诱导产生特异性IgE抗体应答，引起变态反应的抗原性物质。
2.特点
（1）再次接触致敏原后反应发生快，消退也快；
（2）通常使机体出现功能紊乱，而不致发生严重组织细胞损伤；
（3）具有明显个体差异和遗传背景。
3.致敏原分类
天然致敏原：多为分子量相对较小（10 – 20 kD）的可溶性蛋白质抗原.
某些药物或化学物质：本身没有免疫原性，进入机体后，有可能与组织蛋白结合而获得免疫原性，成为致敏原/变应原。
4.常见致敏原
花粉颗粒、尘螨或其排泄物、真菌或其孢子、昆虫或其毒液、动物皮屑或羽毛；牛奶、鸡蛋、鱼虾、蟹贝等食物；青霉素、普鲁卡因、磺胺、有机碘化物等。
5.变应素（allergins）
即引起速发型超敏反应的特异性IgE类抗体。IgE在正常人血清中含量很低；而在过敏患者体内含量异常增高。IgE为亲细胞抗体，易与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，而使机体处于致敏状态。
6.肥大细胞和嗜碱性粒细胞
肥大细胞：结缔组织肥大细胞，位于皮下小血管周围的结缔组织中；粘膜肥大细胞，位于粘膜下层。
嗜碱性粒细胞：主要分布在外周血中，数量较少，可被招募到变态反应部位发挥作用。
7.生物活性介质
颗粒内事先储备的介质。
①组胺
是引起即刻相反应的主要介质。使小静脉和毛细血管扩张，通透性增强；刺激支气管、胃肠道、子宫、膀胱等平滑肌收缩；促进粘膜腺体分泌增强。
组胺受体分布及效应：

②缓激肽
刺激平滑肌收缩，使支气管痉挛；使毛细血管扩张，通透性增强；吸引嗜酸、嗜中性粒细胞向局部趋化。
③新合成介质
白三烯是引起晚期相反应的主要介质。另有PGD2、PAF、细胞因子。
8.速发型超敏反应过程
先有致敏过程，后产生激发，引起病理、生理学效应（接触致敏原后数秒内发生，可持续数小时至数天）。
过敏反应和类过敏反应的区别：过敏反应有致敏过程，类过敏反应没有致敏过程。类过敏反应是在接触药物之后发生肥大细胞或实践细胞反应，是直接激活或通过补体激活形式来诱发。过敏反应经过激活后，在再次接触药物或半抗原药物的过程中会导致肥大细胞和嗜碱粒细胞的脱壳类反应，导致了前列腺素和其他生物活性物质释放，产生相应的临床症状，如支气管痉挛、血管扩张、水肿、凝血机制异常等。
9.临床表现
心血管扩张，支气管痉挛，皮肤表现，如丘疹、荨麻疹、丘疹等，血管神经性水肿，胃肠道反应。
（二）过敏反应分级
2004 年的文献有把过敏反应分成三级：轻、中、重。斯堪迪尼维亚麻醉学杂志2007年将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级，每一级都有相应临床表现。
三）临床特点
约半数患者在接受病因致敏原5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现。
（四）临床表现（ABCDE）
1.A and B（Airway and Breathing）
气道水肿、分泌物增加，喉和/或支气管痉挛；患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。是本症最多见的表现之一，也是最主要的死因。
2.C（Circulation）
心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。
3.D（Disability）
往往先出现恐惧感，烦