如何写病史.doc

中山大讲堂怎样写好病史 各位大家好！怎么写病史是大学本科三年级的课程，今天在座的各位教授，我们借这个机会复习复习。说实在话，我也已经正规的大病史已经多年不写了，再加上现在我知道卫生局也有不断的通知要怎么做，怎么做，甚至告诉我们怎么写怎么写，太老掉牙的东西也仅供大家思考。要写病史，病史有什么用了，出院以后往那一放，没用了，病史有什么作用？有这么几个作用，第一是诊断治疗的工具，我们诊断治疗都要看病史的，这个病人第二次住院我们节要想办法把第一次住院的病史寄来，你不知道第一次怎么诊断的，做了些什么治疗，你下面的事怎么做啊？原来在瑞晶医院住过院，在华堂医院住过院，我们要看看出院小结，做了什么手术，怎么出院，当时情况怎么样？ 所以这个病史是诊断治疗的工具，有人说中医好象老法的中医好象不写病史的，看完病人开个处方了，我说不是，我看过老方的中医先生开的那个处方处方前面有一段话，这一段话就是描述这个病人是个什么情况，李老太太偶感风寒，咳嗽、流涕，外较脾胃不好，胃大难治，他就是写他这个病理了，中医讲叫做理法方用，先要讲他的病理，然后看用什么办法来治疗他，要调护脾胃，要平他的肝阳，然后是方，是用青龙汤还是用薄荷汤，还是十君子汤，那么多药。他在处方前面都要写上那么几段话，出诊的时候要病人把那个看病的处方带来再看一下，这个就是病史了，其实这个就是病史，不过他的病史是写在处方上的，现在我们中医科的病史是明白写的，我们现在的处方上面就不写这个了，写在病史里面，所以病史是诊断治疗的工具，病史也是病人的健康的档案，这个大家都容易理解。还是医疗的法律文件，现在一搞纠纷，第一件事统传病史，为什么呢？就是法律的文件吗，他怕你篡改，有许多医疗官司打起来医院败诉，结果就是查下来，我们在治疗上没什么说的，那么就是因为病史写的不好，所以病史是法律的文件，病史也是医学科研的资料，当然我们现在做了很多分子生物学的研究，好象跟病史关系不大了，但是也就是做分子生物学研究，那么你这个研究要是做得课题恐怕总以结合临床为好，到最后专家评议起来，他还做了临床，这个临床治疗就要有病史了，更不用说了，你如果是做临床风信的话，其实，大规模的好的临床病例风信，也是很好的医学科研的东西，那就要看病史了，这一点我觉得病史对于医生来说是医生工作能力的训练，尤其对于年轻医生来说是非常重要的一块，他怎么写就是他怎么想，手上这只笔是靠脑袋指挥的，脑袋里有多少学问，脑子清楚不清楚拎的清吧，这些都可以在他的病史里面表现出来，所以病史有什么用啊？他是诊断治疗的工具，是病人健康的档案，是医疗的法律文件，医学科研的资料，也是医生工作能力的训练。 那么我们按照病史的常例这么说下来，住院的病史一般项目应该齐全，现在我们医学中对这块都很重视，大概是一个什么年龄，籍贯什么的都搞不大清楚，山西还是陕西也说不清楚，山西、陕西都分不清楚，河南、河北也没弄清楚，有的就写个地名，也不知道是哪个省的，这个可能是跟我们出发点有关系，当然这个不是很重要，但是既然写了，你写了闹个笑话，这个山西省延安市写在病例上，那么后人看到之后，我们的老前辈写了一个山西省延安市，这个就是一个笑话了，所以一般项目应该齐全，同时应该认真地写，主诉应该写个总揽全局之作用，大家知主诉大概就两句话，不能写的太多，但是你一看主诉大致知道这是个什么病人，我一般去查房，看他的病史，病史怎么查，我怎么看，我把他一翻，一看主诉就知道了，大概是个什么病。这个是有法可依的，大概是个什么病要主诉写的好。这个主诉就是病人的诉说了，病人在看病的时候会给你讲很多很多的东西，那么你一来你写的是你要总结的，他的关键是什么。那么属于主诉是总揽全句的作用，所以要写好，主诉也可以说是画龙点睛的，这个是病史的一个关键。现病史，有人说是现代史，我就说应该是现病史，不是现代史，现代史是中国现代史还是外国现代史，应该是现病史，现病史是顺序法而不是倒叙法，应该是从远说到近，这个里面大家知道，应该是几年之前怎么样怎么样，一个月之前怎么样怎么样，几天之前怎么样怎么样，而不是说1980年起上腹痛，到1995年疼痛加重，到2005年经常胃口不好，不是这样写法，应该是倒叙过来，写是从远到近，顺序法，但是写这个时间不是写什么年月日，而是距离现在有多少年，几个月，几天之前怎么样怎么样，应该是这样子。 发病的经过主要的表现应该描述，曾经在外面医院作过的诊断或作过的治疗，以及治疗的效果需要描述，有人觉得在外面不知道正确不正确，这个不管，这个不好，应该把他过去在什么医院做过什么样的治疗，效果怎么样要写出来，重要的阴性表现也要写出来，因为你接下来你要讨论的，成为里的诊断，尤其阴性的东西可以帮助我们诊断，因为他没有这个表现，所以他不可能是这个病，所以阴性的东西也是需要写的。 既往史，这个既往史要说这个人的既往史那是很长，也是应该是既往的病史，既往的病史，这个人如果七八十岁了，他应该生过很多的病，当然很主要的是跟这次他住院的，比如说他是因为冠心病住院，那么他以前的心绞痛的病史，以前高血压的病史可能都要加以描写了，所以要写跟本次疾病可能相关的，一些大致无关的，虽然是无关的看起来也是很重要的，当然也很重要的，虽然这次是来看心脏病的，但是他有胃穿孔的病史，做过手术，恐怕这些都是要写的。 系统回顾，这个系统回顾，我看这个问题是最多，我看这个练习医生写的系统回顾，主要是报流水帐，有的时候眼睛闭起来都不写，说这个没有气喘，没有咳嗽，没有乙肝历史，我说这个人40多岁了，怎么没有咳嗽的历史呢，他肯定咳嗽过，上次感冒不就咳嗽了吗，他是没有慢性咳嗽史。这个系统回顾是帮我们理理，怕我们有丢掉的东西。丢掉什么重要的东西，所以我觉得这个事情可以酌情简略，不是报流水帐，你们看每份病史上都是写没有什么，没有什么，没有什么，很少写有什么，因为有什么，他已经放到过去时里面写了，他有咳血的历史，已经写在过去时里面了，就不会在系统回顾的时候写了，系统回顾基本上都是写阴性的东西，我觉得作为程序还是需要的，所以不防略微简略，所以我想事情有简略。写这个东西不动脑筋，说这个老人没有咳嗽史，这个绝对是不对的。没有鼻塞史，怎么会没有鼻子塞呢，上次感冒不就鼻子塞吗，没有耳聋还可以啊，没有鼻子塞我就不相信了。 个人史，个人史也是主要跟本人涉及病友关系的生活行为的描述，个人史，过去说他到过什么地方，是不是到过病的区域，或者是什么，因为过去传染病比较多，最近禽流感了，你刚刚从安徽回来，最近又发烧了，又咳嗽了，那么这个要当心一点，这个是个人史里面要描述的，现在一般的我们看的资料，冠心病的资料、糖尿病的资料、癌症了，这个东西跟他的履历可能不是很大，但是跟他的生活行为，跟他的生活方式倒是有关系的，所以应该描写跟本病有关的生活方式，生活行为的描述，我觉得这个也是与时俱进的，现在我们传染病相对的少了，倒是大量的慢性病传染，疾病啦这些与生活行为确是相关的。一听到一个肺癌，这个吸烟的历史恐怕是一定要写的，有没有吸烟的历史啊，你这段肝癌，那么他是不是有过肝炎的历史，这恐怕是一定要写的。这是个人史。 还有家族史，有人说家族史，家族，什么是家属呢？他老婆是家属，写老婆的历史做什么呢？就是写家属史，家属的什么历史呢，他报告上是胃溃疡，这个胃溃疡跟他有什么关系，关系不是很大的，应该是写遗传性疾病跟传染病，这个才跟他的家属有关系，这个家属史应该有区别的，应该是这么考虑的。 体格检查，体格检查一般情况应该确切描写，因为大多数病人慢性非传染病疾病，大多数病人，除非心力衰竭的病人或者是哮喘发作的病人，进院有一些特殊的征象，有的很多病人，今天看上去蛮好的，我们可能要准确一点描写，有的写一般情况正好，万一下回有什么事情，进来的时候蛮好的，怎么医生下来还说一般情况甚好。仔细看看是不是一般情况甚好呢？对吧，走路的步履就不是很焦健啊，他是有人扶进来的，还有人写的发育良好，老头都60岁了，还说什么发育好不好的事情呢？发育好不好是小孩子的事情，儿科病的事情要写的，肾脏发育究竟好不好，我们医生在病史里面说肾脏发育良好，这我觉得也不大准确，说明你用词不准确，也说明你没有认的清，老人的病和小孩的病是不同的，一般情况应该确切的描写，稍微多留神一点，他的脾胃怎么样，步态怎么样，气色怎么样，是不是有自由的行动，思维是不是清晰，这个应该注意的，因为今后遇到法律纠纷的时候会涉及到这些事情。 然后是皮肤黏膜、头面五官、颈部胸腹、四肢关节、神经系统顺序描述，一一说下来，这个我就不多说了，你都知道，腹部和胸部是我们检查的重点，当然我主要是讲胃口病的时候，那么妇产科这个胸部就不是很重点的事情了。那么总体上来说，胃口的病史，新病人入院反正是从头到脚都业绩检查的，就算是骨善佝（音译）病史也应该关注胸腹部的情况。胸腹部的视触叩听要按照这个程序写。写看怎么样，看到胸腹部的呼吸运动，有没有隆起，是（12：51）都要描述。然后是触叩听，因为现在我们腹部检查很多了，一做超声波，一看片子好了，去腹部去叩诊，看看哪里有色变，然后听哪里有呼吸降低。我觉得恐怕还是需要，因为作为一个基础训练，这个恐怕还是需要的，否则我们要写病史干什么呢？写病史就有一个医生的训练功能在里面，所以是否叩听还是应该认真进行的。所以有的我在北京开会，就会遇到主任说这个事情，是学会的人说，现在医生身上都不戴镜筒了，都不用听诊器了，反正做超声波，把所有的都解决了，我觉得这个不对大家也都说不对，不是年岁大的医生老一套，这个还是基础的训练，对于病人来说这个也是很重要的，你查房的时候，拿着听诊器给病人听一听，让病人觉得这个医生很认真，来检查我的。这个也是必要的。这里有必要强调的心脏听诊的要素，有四个要素，就是心率、心略（音译）、心音，杂音，心率太慢要数一数的，有人打电（音译）看不仔细也不是很快，就是心率没分清七上八下的，打电（音译）不会出什么大差错，这个是不准确，你拿手表看一下，你数个半分钟，一分钟这个还是需要的，然后看看心率是不是整齐，然后再听听各个瓣膜区心音是不是遥远，然后再听听有没有杂音，这个四个要素就是心率、心略（音译）、心音或者杂音，那么腹部要摸到肿块有六个要点需要描述，这个肿块在哪里，这个肿块有多大，这个肿块形状如何，这个肿块表面是否光滑，这个肿块有没有压痛，这个肿块是否可以推移，六个要素，少一个不行。所以原来病史上写，腹部有肿块拳头大小，没了。这个拳头大小，那么这个表面是不是光滑，质地是不是坚硬啊，他是不是可以推移啊，缺这些项目的话那就不准确了。所以胸腹部的视触叩听都是非常重要的，特别提到描写心脏听诊，也是四个要素，描写腹部的肿块应该有六个要点，缺一不可。肛门外生殖器尽尽量检查，当然可能男医生查妇女，又是这个不太重要的，比如说她是一个冠心病，那么你一定要查她外生殖器，也不能强调是必需要的，如果是一般的男病人，他诊断不是很清楚，那么我觉得肛门外生殖器还是需要查的。 我这里举两个例子，这是我自己经手的病例，有一个病人因为发烧，低热待查，住院，住院以后，什么都查过了，查不出原因出来，那个时候我们收了很多低热待查的病人，来检查，查不出毛病，查到最后查不出什么道理来，做了好多检查，最后他有一天告诉我说，肛门口流出很多水出来，他说，看体温退下来了，原来是肛膀脓肿，肛膀脓肿自行破裂，那么这个体温也自行退下来了。我们70年代初期，那个时候没有多少像现在的CT检查这些办法，这个病人（16：36）阳性，来检查，当时只有受超声波或同位素扫描，查到最后，想起来要做（16：46）造影了，做（16：47）造影要准备备皮了，发现睾丸肿了一大块出来，一看就是睾丸的肿瘤，大家知道睾丸肿瘤可以使得（16：57）升高的，然后把他开掉，（17：00）也降到正常了。再查查病史，肛门外生殖器是未查，肛门外生殖器根本就没查到。所以我这里说到肛门外生殖器应该尽可能查，当然这个又是明确的心脏病，那么你去查这个人可能关系不是很大，另有一说。总体上来说，还是应该查的，应该尽可能查的，为什么病史上有规定，要查肛门外生殖器呢，确实是有时候会有这些问题存在。那么专科检查应该详细，你这个骨科的医生，骨骼的情况怎么样，畸形怎么样，痛在哪里，表面皮肤是不是开放性（音译）的等等，这个当然都应该有常识的描述，这个我觉得我们的病史写的大概都不会疏忽。 那么辅助诊断，辅助诊断因为很多的病人入院以后要接受检查的，但是入院以前往往都已经做过许多检查，往往在外地的检查，或者在本月门诊已经做得检查。那么这个有关的检查结果要选择，相关的检查结果要把他抄录下来，选择跟你这次疾病相关的，有的片子来了很多，病史也很多，化验结果也很多，那你怎么得了，你要选择，这个疾病今天准备诊断，他可能是个什么病，关键在哪里，这个有关的检查要把他选择出来，要找重要的，重要的可能要找，之后你恐怕要加以消化。我看到有人把那个放射科医生的建议也写到这个里面了，这个超声波医生写的，肝剧有一个（18：42）发生病变，请临床考虑。这位医生写病史的时候，也把他完全抄了下来，说超声波检查请结合临床考虑，我说叫谁啊，叫你结合临床考虑的，你现在把他写在病史里干嘛？你这个病史里只能写超声波检查发现有一个（18：57）病变，这个请结合临床考虑是叫你考虑的，你脑子不动，你不考虑，把它写在病史上干什么，你接下来叫谁考虑啊？这个要注意动脑子的。 小结讨论，小结讨论也是很重要的事情，小结：病史包括体格检查和辅助诊断的摘要。这个小结不光是小结病史，我们很多同志写小结就是陈述化的，一、老年男性65岁。二怎么怎么。老年男性65岁这跟他的胃溃疡好象没有什么特别的关系，对不对。如果他的毛病跟他的性别跟他的年龄有非常密切关系的，这个可以作为你小结里面的要点来写，如果他的毛病跟他的性别跟他的年龄没有什么特别的关系，那你就不需要写这个了。所以有的时候我们的病史写了半天写的都是废话，没有抓住重点。没抓住重点的原因是没有动脑子，所以这里说小结应该是写病史，包括体格检查和辅助诊断的摘要，什么叫摘要啊？选择重要的把他摘下来，找重要的。这叫做摘要。 讨论，摘要讨论什么东西呢？主要是讨论鉴别诊断，我们一般的病史里面写讨论，讨论怎么治疗，这个是可以的，不过大家都习惯写鉴别诊断的讨论，其实也可以讨论治疗，手术治疗还是应该（20：34）的，不过（20：35）在外科的总是准备做手术治疗的，在内科总是做非手术治疗的，上届医生一定了，属于把他收进来的，所以下便医生做住院医生的时候就不大写这个讨论了，其实治疗和讨论也是可以的。但是鉴别诊断讨论是很重要的，小结讨论，讨论就是主要讨论鉴别诊断的问题，需要清晰的思路，你这个讨论是很重要的，我们看一个年轻的住院医生他的病史写的好不好，看这个小结讨论大致知道这个人他的思路是不是清楚，脑子一塌糊涂乱七八糟的思路，搞不清楚的，他这个鉴别诊断写不好，另外要有深厚的功底，他看书也看不懂。他知道这个病要考虑跟什么病鉴别，什么病的重点又在哪里，所以还是有一个智巧的论述。所以这个很重要，他因为是（21：28）阳性的，再加上他有（21：30），所以这个肝癌的可能性就绝对很大了，这个说明他知道（21：36），如果他写了这句话，就知道他对（21：39）症状肝癌的价值他会很了解的。所以需要抓住重点，要有智巧，你抓住重点就说明问题了。所以要言之有据，不要泛泛而谈，我看有很多写的小结讨论，讨论里面都是一些常规翻番的话，不痛不痒的，没有说到什么要点，也没放到点子上，当然也不是文献的堆积，我也看到个别的医生写过，什么怎么说的，什么什么怎么说的，好象写个文献综述一样，这个也用不着，这个要经过你不能食而不化，要食而消化过以后，你自己掌握的东西，那么你根据这个病人把他结合起来来看，哪些是值得需要讨论的，思路要清晰，一看他写的东西，大致看出来，这个人看书多不多，这个人临床思维是否清晰，这个人是不是能抓住要点，我们常说临床医生很重要的这个脑子，思路要清晰，如果思路不清，那么他诊断就不准确了，大致要看他病史的描述，这个是关键，这是诊断这一部分，大概可以看到这些情况。 诊疗的计划，诊疗计划有诊和疗两方面，当然有些病已经很明确了，这个就不存在诊，但是也应该说诊断已经明确直接性阑尾炎，应该立即手术治疗，那也应该这才是一个完整的病例，应该执行，但很多人不大写诊断这方面，就做做手术，其实前面应该明确说明，诊断上面是不是准确，是不是肯定。大多数病人，特别是外科的病人，大多数诊断已经肯定了，内科病人就不是了，他可能还要进一步的诊断，诊断方面还要做一些，治疗方面再做一些什么，这两方面初步的计划都应该在病史里面体现出来。然后就是拟诊，拟诊就是拟下诊断了，我们现在的诊断一般来说写的很简要，就是写一个病，或者顶多写两个病，就是这回他看什么病，就是什么病。这个对一个完整的病史来说不是很准确，不够，应该要写把这个，这个人特别是年岁大的人，他有很多的病，那么这个原则大家知道的，疾病在前，急重病在前，另外还有慢性气管炎了，另外还有蛀牙啦，那是另外一回事情了，当然更重视急病，急病写在前面。重病在前，如果他没有急病了，看看分分轻重，哪个病更重要，生病了，他这次来诊断治疗的主要的目的是什么，急病在前，重病在前，本次诊疗的主症在前，这次来诊断，这次来治疗就是因为命，怀疑我的命来的，所以这个要写在前面，次要的诊断也应该列出来的，当我们过去，连蛀牙了、嚼血（音译）了都写，我觉得也好象太多了一点，这么些，有人特别是年岁大的人，可能写出来十来个、二十来个诊断，都有这个可能性的，都有蛀牙，各个都有嚼血，还有痔疮。有时候这个可能也太多，但是一些重要的疾病恐怕也尽可能地写，我们现在很多病史上对于其他的病就不写了，只写一个本科的急病，看来是不可以的。那么，这个完整的病名，这个写病史啦、最后写诊断啦，这个病名要写完整，那么还有很多人习惯了就写个简称，有的简称大家有点也知道，肝癌不就是原发性肝癌啊，其实写病史，前面写了大概有2000字左右了，后面也不在乎省这几个字了，你就写写原发性肝癌多好。你这个（25：55）心脏病，也多不了几个字，几个（25：59）也就罢了，大概还理解，有人写高心，高心也理解了，高血压心脏病，有人写甲兴，甲兴怎么回事啊，甲状腺肌能亢进性心脏病，还有写贫心，贫血性心脏病，这个好象也就过头一点了。所以这个应该写完整的病名，你这个一份大病史，你最后诊断他是什么病了，恐怕得写完整的病例。我不大赞成写风心、冠心、你应该写（26：28）先写解剖诊断，再写功能诊断。心脏可的医生大概写的比较好的，（26：37），功能诊断出来了，当然阑尾炎写不出功能诊断的，这个要根据具体情况来说的。 肿瘤的病人呢，最好能把分析写出来，当然除非需要病理的分析，那是手术以后的事情，要是说临床分析呢，恐怕应该就写了，应该也了并发症应该写的，并发症应该写的。（27：07）肺炎，他是（27：10）肺炎，他是带进来的，不是住院以后的，当然要写在里面。签名要签全名。签全名大概问题不大，现在很多医生门诊病史就写个王，这个是有的，住院病史大概问题不大，都知道写个全名。问题是很多人没有弄清楚，一问签名就像签资料一样，画画画个玩意，叫别人不得模仿，这个签支票，你别那么认真，要写的花哨一点，别人模仿不了就行了。写病史不是这样的，病史上的签名是清楚的写下姓名，要清楚，别人看得出，别人看得懂，这个是很重要，你要负责，你对这份病史负责。有人请你签名画一画，在病史上不能够像签字一样签名，你是应该规规矩矩把你的名字整个写下来，因为你要对这份病史负责，没有人模仿你的东西，取得什么好处的，跟你资料上签名是不一样的，这一点应该感受到。 以上所说的是大病史里面我们常常遇到的一些问题，我想有一些问题给大家提醒一下，当然大病史多数是住院医生写的，或者是住院医处，他是今年住院医生，我（28：35）大概规定，住院医生写个十份二十份也不要怕，所以大多数是第一年的，刚刚住院的那些医生，再一个是（28：43），我们唯一有点经验的医生就不写那个了，我们写入院录，住院医生写入院录，入院录是住院病史的浓缩，把整个住院病史里面重要的东西把他浓缩进来，写到入院录里面。写阳性的，阴性的，这个阴性对你诊断有密切关系的要写，没有密切关系的，你可以不要写了。当然也不要你写（29：26）这种东西，所以是写阳性的，或对诊断有意义的阴性的这种。入院录一般写不超过一页。所以需要简要。一些主要的诊断，就是肠肝组怀疑这个是急肠癌，（29：25）你把这个诊断一写就行了。次要的不是重要的，就不用写了。关键是，不要抄住院病史。住院病史是住院医生写的，或者是实习医生写的，作为他的上届医生你还是自己去问一问，自己去查一查，你不要抄下届医生的病史。因为下界医生万一他没有认真的问，没有认真的查，你照他抄，那么好大出洋相。我没这么多时间，因为你是一个上届医生，你就应该有这个能力，你知道问哪几句话是关键的，你知道他在病史里面哪几个化验是关键性的问题，那就不像第一年的医生，所以这里还是要自己去问一下病人。所以新病人入院了，上一届的医生写入院录的医生还是要到住院部去接触一下病人，看一看他的门诊，问到底是如何进来的。就问他几句关键的重点的话，然后就他的体征重点的地方查一查，你就应该心中有数了，很重要的，你不要去抄住院医生写的东西，万一他出洋相你也跟着出洋相，这个很重要的事情。 首次病程录是非常重要的事情，首次病程录我们有很多的医生，包括上街医生在内不是十分重视，这个病史写好了，进来的时候就是这个样子，不一样的，病史是对整个疾病发生发展的描述，首次病程是进院当天的情况，进院当天的情况，首次病程当然会写，这个大家不会错，但是接生（音译）的入院的病人要写时间，到5：30进院那就是5：30，你就要写清楚。首次病程录写什么呢？写病人入院的原因，病人为什么入院，因为肠梗阻入院，或者是因为肺炎入院，这个写手术入院的原因，入院当时的情况，他入院中间的情况怎么样，中间的情况高烧，入院当时的处理，处理的结果，入院之后给他输液，注过点滴青霉素或者准备做手术治疗，入院当时你处理的结果，你做进一步处理，因为刚刚进来你已经做了一个处理了，你接下来还要查肝功能，接着可能还要做CT检查，你做得进一步处理都是首次病程录里面所应该包括的，如果有上届医生看过了，王副教授来看过了，王副教授看过这个病人之后还有知道指示的，我们还是给他做个CT吧，或者今天晚上午夜不要停，万一有什么信号。这些话都应该给以记录，虽然他今天不是来正式查房的，他也没有分析这个病人鉴别诊断是什么，应该注意几点是什么，但是他既然是对这个病人做出指示了，下届医生应该给予记录。尽管他说的不是很完整，他只是大概看了一下，准备强调，告诉一般注意事项，你把这个话都要写上，明天给他做个CT，凡是危重病人应该记录跟家属交谈的结果，让他住院吧，住院他是一个危重病人，他是重症病人，那么你应该跟他家属谈一下，告诉家属病情非常严重，我们在积极抢救当中，家属表示理解，这个都要写的，不能够疏忽，有人话说的很多，但是没有记录，这等于白说，等于不说，没有法律的依据。所以既然我们做了这个事，所以这个笔稍微要勤快一点，多记两句。这个也是主要的。 病程录记什么，很多人就觉得很麻烦，流水帐没什么记头，好没什么东西可以说的。病程录记什么呢？其实病程录要写的东西很多的，关键是你是不是去观察这个病人，如果你去观察这个病人了，你去分析了他今天检查的结果了，那么你自然有很多的东西去做，觉得没有东西可以记的，大多数没有认真的观察病人，没有很认真地研究他的情况，病程录写什么呢？写病人的情况病人的症状和体征有什么变化，体温退了，那么这个你应该记一边，他今天体温已经减退。他腹痛缓解，更应该记录病人的情况，检查的结果与分析，我们现在有很多的医生热衷于做很多检查，这个检查开出一大堆，这个检查出来的结果没有记录，他没有记录，甚至于化验报告单也不贴在上面，当然有的病人已经出院了，就放在办公室抽屉里面，累积了很多化验报告单，其实病史里面一句话都没有，病史里面只有查询以后才知道他做过什么什么检查，检查出来结果又怎么样呢？对诊断处理有什么关系呢？都没有描述，你要说这个病程录没有什么东西可写，我就觉得你应该写的没有写，那么化验检查的结果一分析，你怀疑这个人肝区有肿块，你怀疑他肝癌，（34：52）做出来了，你当然应该写了，应该肝癌（34：58）所以（35：00）不能排除肝癌。超声波已经检查证明有肿块，有病变。因此肝癌仍属可能。这个就应该有风险了，所以要把检查的结果和风险都应该写上，治疗的情况，今天用了什么样的治疗，治疗的效果如何呢？都应该写。当然有的医生说今天用了抗生素用了三天，当然不是每天都用，起码你这个两三天里面，继续用抗生素治疗必须关照体温当中，这个是应该写的了，体温今天有下降趋势，说明抗生素治疗开始见效，这个也是应该写的。所以治疗的情况发挥的效果是应该写的。如果无效这话就更多了，那么你一听治疗没效，发烧，发烧一个星期住院了，住院以后用抗生素治疗了三天，没效，你的话就有了，为什么没效，你就该分析了，是不是还有什么地方感染我们没有发现，或者他这个事情可能对我现在所使用的抗生素可能不太敏感，现在所使用的抗生素可能是针对肝室阳性细菌的，他可能是肝室阴性细菌，可能是一个（36：07）菌的感染，需要进一步的病理医学上的进一步探讨，建议准备做（36：15），做什么，你这个应该有分析，并且提出对策，他老是体温不退怎么办？应该怎么考虑呢？这个应该知道的情况。所以病程录并不是无事可记，无事可记的原因是因为你没有动脑筋在这个病人身上，你也没有仔细去看这个病人去分析这个病人，所以要记的情况是病人的情况，是检查的情况，是治疗的情况都是需要记的，病人每天都在检查，病人每天都在治疗，没有不检查的，没有不治疗的病人，不检查不治疗的病人，不检查不治疗是疗养院的病人，对不对？我们中山医院的住院病人怎么会不治疗呢，他一定在治疗的，只是这两天在观察，观察更有话要说了，更有要写了，所以病程录要写的东西是很多的，当然也不是大家都报流水帐，要抓住重点来写了，上届医生的意见与执行情况要写啊，上届医生的意见，今天王教授来看过了，指示这个病人应该进一步的做血培养检查，可能怀疑他有败血症的可能，或者说前天王教授指示做血培养，今天报告来了，血培养阴性，所以血培养阴性，但是部分血高，部分症状明显，所以多血症或者败血症尚不能除外，这个也是事应该写。与病人家属交流的情况，跟病人家属交待了什么问题，应该记录。进一步诊疗的打算应该记录。所以病程录是有很多东西要写的。 上级医生查房的记录，无论是主治医生查房，主任医生查房，教授查房，特别是首次查房，这是卫生局要求的，要记录四个要素，是诊断的依据，你说这个病人是（37：58）肺炎，诊断依据是什么？鉴别诊断是（38：00）肺炎还是（38：01）肺炎，是肺癌还是肺炎，还是肺结核还是肺炎，这些都是要鉴别的，治疗肺炎的使用抗生素治疗，注意的事项，提醒他不要有中毒性感染，中毒性休克，这是注意事项，卫生局规定的要写，诊断的依据，鉴别诊断，治疗的（38：19）注意的事项，我以为他是这两项，其实还应该写进一步治疗的一些意见，接下来还应该做什么检查，应该怎么来治疗，因为一般的住院病人不是都是很明确的，大多数病人还要根据情况的发展做一些相应的进一步的检查和治疗，所以除了卫生局讲的要写这四点意见以外，我的意见恐怕很多病人要写进一步诊疗的意见，写上各位在查房的时候还要知道。平时的查房，上级医生并不是每次都像教授查房一样的来，比方说看过了有什么指示也要记录。现在记录情况，病人今天高烧不退，那么黄教授来看过，建议加用克里霉素（音译）这个都是应该记录的情况，已经给他晚上进过点滴了，这个应该写在里面，这个是病程录要写的东西。 请求会诊，我们中山医院会诊也是很多的，（39：18）当然为了（39：23）要求相应的科室会诊，但有的恐怕也是推卸责任，有的是不动脑筋，我记得我以前管医疗事情的时候，有的内科病房里面请五官科会诊，会诊是什么道理呢？检查是扁桃体肥大，请五官科医生检查，扁桃体肥大，内科医生也能看到扁桃体大不大啊，对不对？皮肤科会诊，原因是脚上痒痒，有脚癣，内科医生不会看脚癣啊？给他弄点药膏擦擦不就行了，对不对？当然有这种情况，不反对会诊，必要的请会诊，也是增加住院医生增加各级医生的知识面的一个方面，请求会诊的结果我们写，要把病人的情况要写出来，病人情况里面重点是被邀请科相关的内容，你境描述你自己本身这个科的内容，心超做出来什么样了，耳镜（音译）的（40：34） 怎么样了摄血指数是多少啦，你请的是中医科会诊啦，中医科先生不一定要看你这个（40：42）有多大啦，摄血指数是多少啦，你请中医科会诊什么都解决了，胃口不好，胃口不好你描述一下他一天只吃二两饭，食量大减，大便不通畅，这个情况写一下，这个会诊的医生才能摩对啊，你是一个内科的医生，你要请外科会诊，为什么请外科会诊呢？你怀疑他有慢性肠根堵（音译）看看是不是这个情况，看看要不要做手术，你当然要描述你观察到的可能有的肠根堵的情况，比如说大便不通，比如腹痛明显，比如长鸣（41：14）比如说有（41：16），这些是你应该描写的，你不必你描写你这个科里面发现的肺部的阴影怎么样，有猫屎状的，还是有枫叶状的，那是你内科的事情了，你内科请外壳会诊不要写这些事情，你就告诉他这个病人诊断是肺癌，对吧，在本科进行化疗之中，但是最近这个病人腹痛明显，这个病有（41：39），本科考虑有肠根堵（音译）的可能，所以请贵科会诊，请予支持。应该这么些，重点是要描写被邀请科室相关的内容，你这个科室的东西你简要地说一下他是什么病就得了，本科一致处理你这个病人肚子痛你总得给他处理一下吧，我已经给他用了（42：01）12，但是无效，这个也应该写的，请求会诊，请你看看是不是有肠根堵，是不是应该做手术治疗，还是请把它带回去，转到你们科里去吧，那么你要签名，而且你要加上届医生签名。不是你住院医生多次主张的，你就找哪一科会诊，找哪一科会诊起码是主治医生的指示，起码是只治医生的一是，住院医生不自信自作主张找哪一科会诊的，因为你的知识不够，地可以向你的上级医生请教，主治医生觉得这个看来不行，我们处理不了，还是请外科医生来看看，还是请哪一科来看看，哪怕是这个五官科的毛病，或者是什么，都应该如此，所以你写这个单子的医生要签名，还要把你上届医生的名签在上面。而你签上届医生的名上届医生应该知道，而且确实这个医生有指示你你才能写的，不是你自说自报。因为你处理不了的，应该请示你的上届医生，只有你的上届医生也觉得处理不好的，才得要专科医生处理的。我想特别要强调的是，我们写病程录，就是我前面说到的，首次病程录很多同志不大重视，其实还有一个末次病程录，我觉得非常需要强调的，首次病程录不重视的人比较少，末次病程录不重视的人很多，病人都不知道他是哪一天出院的，查病史查到最后，这个病人（43：33）可以出院，估计没几天可以出院了，可能就没有了，究竟哪一天出院的不知道。出院当时的体温是不是有反调不晓得，谁晓得呢。所以末次病程录我觉得是非常重要的。他应该和首次病程录对应的，出院当时是个什么情况，末次病程录应该写出院的日期，病人的情况应该和入院的情况相对应，他发烧进来的，你出院的时候究竟发烧退了没退呢？对吧，体温已经平缓三天，11月23号出院，这个病人因发烧被迫感染入院，那么现在已经经过治疗体温已经退了三天，咳嗽已经好转，痰液明显减少，摄药胃部正常，予以出院。你要写，这个对象证明你这次出院是准确的，是正确的。当然现在慢性病多，并不是把所有问题都解决好了再出院的，那么对于尚存问题的解释，这个病人还有高血压，对吧，这次治疗了肺炎，同时查出来还有高血压，关于高血压问题已经给他服用了什么什么抗高血压药，希望病人记住服用，门诊追访。这个也很需要交待的，也需要交待的。 出院医嘱，我们这里的出院医嘱只写一个药物的医嘱，出院带药，回当地（44：57）完了，这个不够的，应该包括生活上注意的事项，特别是现在慢性非传染性病多，高血压、糖尿病啊，肿瘤的病人，他实际上也是一个慢性的病，他还有后续治疗，等等都应该写，出院医嘱包括生活上的注意的事情，药物治疗给他带来什么样的顺序，告诉他怎么来复查，每三个月来复查一次等等，这个都应该写的，所以末次病程录我以为请各位关照下面的年轻的医生重视这件事情，末次病程录是一个病史里面非常重要的一款，说明你这个治疗的效果如何，这个病人出院之后再有什么什么情况就跟不这个没关系了，你看我出院的时候是很好的，这个应该写清楚，这个是对我们医院的声誉的保护，也是对我们医生的自我的保护。我前面说过病史有法律的作用，所以我们也还需要注意这个自我的保护，这个末次病程录很重要，虽然我不便给他加个标题在上面，末次病程录，但是哪一天出院，哪一天要有当时的诊治。关于住院的病史就说这些。 门诊病史怎么写？门诊病史应该简明扼要地写明病人的病情，以及来诊的目的，他是为什么病来的，他主要是腹痛，腹痛的情况大概怎么样？已经逐步治疗他已经进行过什么手术，但是效果不大，现在依然腹痛，诊断治疗的情况应该加以描述，内科的病人，内科疾病应该做全身检查，虽然他是看肚子疼的，你的心脏也得听一听，肺部也得查一查。从头到脚都应该查，这个是首诊的病人，有的时候会发现一些问题的，当然大多数没有什么特殊的发现，但是你认真查一查有的时候会发现一些问题的。我们不能要求每一次看门诊都从头查到脚，但是首诊的恐怕还是需要的。特别是一些内科的疾病，常常是发动全身的，跟很多器官疾病都有关系的，应该做全身检查。当然专科检查应该尝试，你这个科的情况，或者你是一个外科的，那么他今天来看疝气的，那么这个疝气（47：30）这个口子，外口有多大，这个可能都需要描述，应该长期检查，诊断处理，签上全名，这个都是应该需要的，我们现在很多的医生门诊病史写的过于简洁，写的太简单了，就是一句话或者两句话，（47：57）四个字不到，就已经写好了，我觉得这个太简略了，这个事关人命的事情，人家把健康把生命都托付给你，你作为一个医生还是应该认真地描述一下的，尽管我们工作很忙，但是并不在乎节省这几个字的时间。所以诊断处理解决都需要，复诊的时候应该记录检查的结果和治疗的效果，上次做了CT了，叫他做超声波，叫他查肝功能，那么查出来情况怎么样呢？肝功能正常，你帮他写写肝功能正常。你别这个（48：38）你应该有一个记录，你既然做超声波检查了，那么超声波查出来没有肝功能病变，当然你就应该有纪录的了，已经给他吃了降压药，降压药吃了以后，血压降下了多少，他有没有副作用，你都应该记录的，这是复诊的病史。 急诊的病史，急诊当然事情比较多了，要抢救了，要忙了，但是既然作为一个病史，作为一个记录，你抢救了一阵子，你没有记录，这个吃亏的事情，一打了官司，查病史，查了病史我们医生都说，记了啊，查了啊，你没记录，等于是零。急诊病史要写日期、时间，这个护士给你写好了，你不必劳你的神，但是你下面的事情要你自己写的，你什么时候给他量血压的，当时他什么时候有这个胸部疼痛的手术的，什么时候去做CT的，这个你就要写了。他不仅仅是这个报告以后的第一次，第一次护士给你写了，但是深一点的报告是你要自己写了。这个是这样的，病情、体征都应该写的。特别是T P R BP，生命体征非常重要，我们很多的事情吃亏在哪，体温、血压没量，血压没有记录，不是说没有量，我的经验，我做急诊室的医生，看病人就会拿出血压表，看病人总会拿血压表，你多量两次，礼多人不怪，你多拿他量他两次，病人不觉得烦的。你给他多量两次，多记录两次不会坏事的。万一你量了不记倒是你的问题了。T P R BP，体温、心率、呼吸、血压，这是一个非常重要的四大要素，在急诊室里面，尤其是危重病人应该经常描述的。治疗措施，你都用了什么药，当然你要有纪录，上届医生只是检测什么情况，我们这个医疗工作他像军队一样，师长怎么说，团长怎么说，过级的关节，各有各级的责任，你这个主治医生知道你是怎么做得，你把它记下来，万一有什么事情，主治医生负责，你应该记录的啊，而且要准确记录。上届医生也要看看，下届医生是怎么记的。现在我们很多上届医生只说，不管下面的结果怎么样，我记得我做住院医生的时候，我们科有一位老医生叫晶卫贴（音译）医生，晶医生晚上看病