耳鼻喉总结.doc

第一节重点：1. 鼻根部与上唇三角形区域称为“危险三角区”。2. 鼻前庭有皮肤覆盖，其特点是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，固有鼻腔有粘膜覆盖。3. 鼻腔外侧壁结构：分别由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨（内壁）、颚骨垂直板及蝶骨翼突构成。从上往下有三个长条骨片，分别称为上、中、下鼻甲，每一个鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一个间隙，分别称为上、中、下鼻道。4. 下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处（上颌窦内侧壁的一部分），骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。5. 窦口鼻道复合体：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。为鼻内镜手术提供解剖学依据。6. 鼻腔粘膜包括嗅区粘膜（1/3）、呼吸区粘膜（2/3）。7. 利特尔区：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛。是临床上鼻出血最常见的部位。利特尔动脉丛和克氏静脉丛统称“易出血区”。8. 鼻窦：前组鼻窦上颌窦、前组筛窦、额窦都开口于中鼻道i. 后组鼻窦后组筛窦（上鼻道）、蝶窦（蝶筛隐窝）9. 生理性鼻甲周期：主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。10. 慢性鼻炎的分类：慢性单纯性鼻炎，慢性肥厚性鼻炎（p61），慢性鼻炎首选用药：鼻内用糖皮质激素。11. 萎缩性鼻炎：臭脓痂，臭鼻症12. 变应性鼻炎是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，属I型变态反应，分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。a、主要特征：鼻痒（季节性的又眼痒和结膜充血），阵发性喷嚏，大量水样鼻涕（鼻分泌亢进），鼻塞，嗅觉减退。b、检查：鼻镜检查(常年性者的鼻粘膜可为苍白、充血或浅蓝色，季节性鼻炎者在花粉播散期鼻粘膜呈明显水肿)c、诊断：过敏体质、皮肤阳性、临床表现、鼻腔检查d、治疗：阶梯式治疗方法（避免接触变应原；药物治疗：糖皮质激素，抗阻胺药；免疫治疗：脱敏疗法；医患宣教）。常见出血部位：利特尔动脉丛、吴氏静脉丛体位多选择坐位或半卧位，休克者取平卧低头位；血液勿咽，避免刺激胃部引起呕吐；镇 静烧灼法：反复小量出血且明确出血点破坏出血点组织，使血管封闭或凝血填塞法：出血较剧、渗血面较大或出血部位不明鼻窦炎：前组鼻窦发病率高上颌窦发病最常见急性鼻窦炎：鼻塞；流脓涕；头痛 脓液位置不同：前组鼻窦炎位于中鼻道，后组见于嗅裂晨轻午重头顶枕部颅底球后蝶窦炎不明显头顶内眦鼻根筛窦炎晨重午轻无前额额窦炎晨轻午重前额同侧颌面上列磨牙上颌窦炎 时间性 放射区 部位慢 性 鼻 窦 炎头痛特点:伴有鼻部症状;有时间性和固定部位;随鼻部症状改善而改善中鼻道 前组筛窦 嗅裂 后鼻孔 后组筛窦下鼻道大量脓液 上颌窦骨瘤 发生部位：额窦多见，其次为筛窦。神经鞘膜瘤最常见的周围神经肿瘤。在鼻腔好发于鼻中隔、上颌窦、筛窦等处。治疗：手术为主。神经鞘瘤预后较好；神经纤维瘤容易复发及恶变。 慢性鼻炎本病非感染性疾病第三节课重点1. 咽上起颅底，下至第6颈椎。鼻咽：又称上咽，位于颅底与软腭游离缘平面之间；经后鼻孔与鼻腔相通，顶后壁呈穹窿状；顶部有咽扁桃体（腺样体），左右两侧有咽鼓管咽口（另一开口位于中耳）和咽隐窝（鼻咽癌好发部位）。口咽：又称中咽，是口腔向后方的延续，介于软腭与会厌上缘平面之间；前方经咽峡与口腔相通；咽峡系上方的腭垂（悬雍垂）和软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分；腭扁桃体；会厌谷长为异物停留之处。喉咽：又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间，向下连接食管，该处有环咽肌环绕。前面自上而下有会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的入口，称喉口，与喉腔相通；梨状窝。2. 咽壁从内至外有4层，即粘膜层、纤维层、肌层和外膜层。3. 筋膜间隙：咽后隙（有疏松结缔组织和淋巴组织），咽旁隙（前隙、后隙）4. 咽淋巴环：主要有咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡和舌扁桃体构成内环。5. 咽的生理功能:呼吸功能、言语功能、吞咽功能、防御保护功能、调节中耳气压功能、扁桃体的免疫功能。6. 咽炎(自学，选择题)急性咽炎的临床表现：一般起病较急，先有咽部干燥，灼热、粗糙感，继有明显咽痛，吞咽时尤重，咽侧索受累时疼痛可放射至耳部。全身症状较轻。慢性咽炎的临床表现：一般无明显全身症状。咽部异物感、痒感、灼热感或微痛感。常有黏稠分泌物附着于咽后壁，使患者晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。无痰或仅有颗粒状藕粉样分泌物咳出，萎缩性咽炎患者有时可咳出带臭味的痂皮。7. 扁桃体炎：急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，多发于儿童和青年；病因：乙型溶血性链球菌为主要致病菌；诱因：受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激、上呼吸道有慢性病灶。传播途径：飞沫或直接接触分类：急性卡他性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎（滤泡性、隐窝性）临床表现：全身症状：多见于化脓性 局部症状：剧烈咽痛为主，常放射至耳部，伴有吞咽困难。下颌下淋巴结肿大并发症：扁桃体周围脓肿最常见治疗：抗生素治疗首选青霉素，若要手术治疗应在炎症消退后实施慢性扁桃体炎病因：链球菌和葡萄球菌为主要致病菌，反复发作的急性扁桃体炎分类：增生型、纤维型、隐窝型诊断：反复急性发作病史为本病诊断的主要依据，扁桃体的大小并不表明其炎症程度，抗链球菌溶血素“O”试验阳性鉴别诊断：扁桃体生理性肥大（无反复炎症发作病史）、扁桃体角化症（不易擦拭掉）、扁桃体肿瘤8. 扁桃体切除术适应证：a.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发周围脓肿；b. 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽呼吸及发声功能；c.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联；d.白喉带菌者，经保守治疗无效；e.扁桃体良性肿瘤。9. 术后处理（选择题）：a.全麻未清醒前应采用半俯卧位，局麻者，儿童取平卧，成人平卧或半坐位；b.术后4小时内进冷流质饮食，次日改用半流质饮食；c.注意出血；d.创口白膜形成；e.创口疼痛，术后24小时内较明显。10. 鼻咽血管纤维瘤为鼻咽部最常见的良性肿瘤，又称 “男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”，常发生于1025岁男性青年，瘤中含有丰富血管，易出血肿瘤起源于枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜。11. 鼻咽癌：我国高发，尤其在广东广西，40-50岁为高发年龄组。好发于鼻咽部咽隐窝及顶前壁，大多为低分化鳞状细胞癌（对放疗敏感）病因：遗传因素、EB病毒、环境因素（镍元素）临床表现：a.鼻部症状：早期出现回缩涕中带血或擤出带血鼻涕，可出现鼻塞，多为单侧性，瘤体增大时可能两侧受阻。b.耳部症状：耳鸣、耳闭塞感及听力减退。c.颈部淋巴结肿大，为首发症状者约占60%，转移常出现颈深部上群淋巴结d.脑神经症状：e.远处转移：晚期，常见转移部位骨、肺、肝检查： 1.后鼻镜检查（好发部位： 咽隐窝、鼻咽顶前壁）2.颈部触诊：颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。3.纤维鼻咽镜检查 4. .EB病毒血清学检查活检-确诊，可能需多次治疗放射治疗-首选，化疗，手术-挽救性手术耳鼻喉第五节课重点1. 喉阻塞：病因：炎症（急性喉炎、急性会厌炎）、水肿、异物、肿瘤、畸形、声带瘫痪临床变现：吸气性呼吸困难（吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢）、吸气性喉喘鸣、 吸气性软组织凹陷（胸骨上窝、锁骨上下窝、剑突下或上腹部、肋间隙）、 声嘶、发绀（早期因缺氧而面色紫青、吸气时头后仰、坐卧不安、烦躁不 能入睡：晚期脉搏微弱快速、心律不齐、心力衰竭、昏迷死亡）分度：4度一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。四度：呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发钳，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。治疗： 一度：炎症引起，足量抗生素和糖皮质激素 二度：同上，异物则尽快取出，喉肿瘤、喉外伤、声带瘫痪应考虑气管切开术 三度：若药物治疗未见好转，全身情况较差者，宜及早行气管切开术；若为肿瘤则立即 行气管切开 四度：可先行环甲膜切开术，或先行气管插管再行气管切开2. 气管插管术的适应症：急性喉阻塞；需抽吸下呼吸道潴留的分泌物，或各种原因导致的呼吸功能衰竭3. 气管切开术：安全三角区：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域适应证：喉阻塞（3-4度）；下呼吸道分泌物潴留阻塞；某些手术的前置手术手术方法中应注意：a.体位取仰卧位，垫肩，头后仰，并保持正中位 b.一般取局麻，儿童全麻c.甲状腺峡部一般横跨在第2-4气管环前，应沿其下缘稍行分离，向上牵拉暴露气管 d.避免切开第1环，以免损伤环状软骨而导致喉狭窄，切口亦不应 低于第5环，以免损伤大血管和胸膜顶 e.仅缝合套管上方的切口术后并发证：a. 皮下气肿（最多见）, 过多分离; 切口缝合过紧; 剧烈咳嗽 b. 纵隔气肿,剥离气管前筋膜过多 c. 气胸 右胸膜顶较高，伤及胸膜顶、肺泡破裂 d. 出血，（原发性、继发性）e. 拔管困难，损伤环状软骨，腔内肉芽增生，原发疾病未彻底治愈，套管型号偏大4. 环甲膜切开术：暂时性急救方法，插管时间不宜超过48小时，男生在喉结下，女生在环状软骨上第六节课重点：1. 耳分为外耳、中耳和内耳。2. 颞骨：以外耳道为中心分为5部分 鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突。3. 外耳：耳廓（软骨和皮肤结合紧密；耳屏与耳轮脚之间的凹陷称耳前切迹，无软骨连接，中耳炎的切口）外耳道（略呈S形弯曲，成人外耳道外1/3为软骨部，内2/3为骨部，检查时，成人往外上方拉，儿童往外下方拉）4. 外耳的神经：一为下颌神经的耳颞支，分布于外耳道前壁，故牙痛可引起反射性耳痛；二为迷走神经的耳支，分布于外耳道后壁，故刺激外耳道皮肤，可引起反射性咳嗽。5. 中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4部分。a、鼓室：上鼓室、中鼓室（中鼓室于鼓膜脐部与鼓岬之间的距离最短只有2mm）、下鼓室 六壁：外壁鼓膜（紧张部、松弛部、锤骨柄、锤骨短突、鼓膜脐、光椎在鼓膜前下方；鼓膜分为四个象限前上、前下、后上、后下，在前下和后下穿刺较安全） 内壁前庭窗（卵园窗）、蜗窗（圆窗） 前壁上为鼓膜张肌半管开口，下为咽鼓管的鼓室开口 后壁鼓窦入口 上壁鼓室盖，大脑颞叶 下臂颈静脉球和颈内动脉 听骨：锤骨、砧骨、镫骨，三者形成“听骨链” 肌肉：鼓膜张肌（增加鼓膜张力）、镫骨肌（减少内耳压力） b、咽鼓管：中耳通气引流的唯一通道，成人高于咽口，小儿短平直，故小儿的咽部感染较易经此管侵入鼓室。 C、鼓窦：桥梁作用，Macewen三角乳突切开术的进入位置 D、乳突：4型气化型、板障型、硬化型、混合型5. 内耳：按解剖和功能分为前庭、半规管和耳蜗，按组织学上分骨迷路和膜迷路（骨迷 路和膜迷路之间充满外淋巴液，而膜迷路含有内淋巴液，内外淋巴液互不相同）。 a、骨迷路：前庭球囊隐窝、椭圆囊隐窝 骨半规管每侧有3个，分别称为外（水平）、上或前（垂直）、后（垂直）半 规管 耳蜗前庭阶、膜蜗管（中阶、膜迷路）、鼓阶 b、膜迷路：椭圆囊、球囊、螺旋器（corti器）6. 人耳能感觉到的声波频率在20-20000Hz范围之间，对1000-3000Hz的声波最为敏感。7. 声音传入内耳的途径：空气传导和骨传导8. 咽鼓管的生理功能：保护中耳内外压力平衡，引流作用，防声作用，防止逆行感染9. 分泌性中耳炎是以传导性耳聋及鼓室积液为主的中耳非化脓性疾病，小儿多见。 临床表现：听力减退，耳痛（隐隐），耳鸣，耳闷。 检查：鼓膜有时可见液平面甚至气泡；音叉试验及纯音听阈测试结果示传导性耳聋，传导 性耳聋气导下降，骨导正常；声导抗图，平坦型（B型）为分泌性中耳炎的典型曲 线，负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。 治疗原则：改善中耳通气引流及清除中耳积液10. 急性化脓性中耳炎：感染途径咽鼓管途径最常见 临床表现：耳痛（搏动性跳痛或刺痛，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻）、听力减退、耳鸣、小儿 全身症状较重 治疗：控制感染、通畅引流、祛除病因 局部治疗：鼓膜穿孔前用苯酚甘油滴耳或切来引流 鼓膜穿孔后3%过氧化氢或泰利必妥滴耳液11.慢性化脓性中耳炎：分型及特点，单纯型（最多见）、骨疡型、胆脂瘤型 p332的表12.耳源性并发症：颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿，乙状窦血栓性静脉炎。 颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫。第七节课重点：1. 耳硬化：是骨迷路发生反复的局灶性吸收并被富含血管和细胞的海绵状新骨所替代，继 而血管减少，骨质沉着，形成骨质硬化病灶而产生的疾病。病变位于前庭窗，引起镫骨固定者称镫骨耳硬化白种人多发，女性多发，20-40岁多发病理：骨质局灶性吸收与破坏；海绵样骨组织形成；骨质沉着与骨质硬化临床表现：听力减退；耳鸣；威利斯听觉倒错；眩晕临床检查：有时可在鼓膜后上象限透见鼓岬骨膜显著充血而变红的区域，Schwartze征听力学检查：音叉试验；纯音测听（在1000Hz或2000Hz呈V形下降，称卡哈切迹）；声导抗测试；耳声发射检查（毛细胞功能）手术治疗是主要治疗方法。2. 梅尼埃病是以膜迷路积水为基本病理基础，反复发作性眩晕（短暂性，不伴有头痛，意识障碍）、听觉障碍、耳鸣和耳胀满感为典型特征的特发性内耳疾病。3. 眩晕：人体空间定位平衡障碍机体的空间平衡由视觉、本体感觉、前庭迷路感觉相互协调与配合周围性眩晕：较剧烈；持续时间短；无意识障碍中枢性眩晕：程度不定，较轻，课持续加重；持续时间长；可有意识障碍常引起周围性眩晕的疾病：梅尼埃病、前庭神经元炎、突发性耳聋、良性阵发性位置性眩晕。4. 耳聋：是听觉传导通路发生器质性或功能性病变导致不同程度听力损害的总称。5. 传导性聋：经空气径路传导的声波，受到外耳道、中耳病变的阻碍，到达内耳的声能减弱，致使不同程度的听力减退者病因：炎症、外伤、异物或其他机械性阻塞6. 感音神经性聋：内耳、听神经或听觉中枢器质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影响声音信息传递，由此引起的听力减退或听力丧失。前组鼻窦：包括额窦、前组筛窦、上颌窦中鼻道后组鼻窦：包括后组筛窦上鼻道，蝶窦蝶筛隐窝 下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处（上颌窦内侧壁的一部分），骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。慢性鼻炎：慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点：P61表格萎缩性鼻炎症状：鼻塞，鼻、咽干燥感，鼻出血，嗅觉丧失，恶臭-“臭鼻症”，头痛、头昏变应性鼻炎临床表现：鼻痒，喷嚏，流清鼻涕，鼻堵 ，鼻粘膜肿胀或水肿 ，鼻分泌物增多 ，鼻通气功能 ，眼部，支气管并发症的症状和体征。 变应性鼻炎的治疗体系：避免接触变应原；药物治疗：糖皮质激素，抗阻胺药；免疫治疗：脱敏疗法；医患宣教鼻息肉临床特征：双侧，鼻塞，嗅觉障碍，变应性鼻炎症状，继发感染症状。去皮葡萄样新生物堪称经典！并发症：支气管哮喘、鼻窦炎、分泌性中耳炎治 疗：激素（小息肉）； 手术（大息肉） 功能性鼻内镜手术 鼻中隔偏曲：生理性、病理性P72鼻窦炎的发生与解剖的关系：1、窦口小，鼻道狭窄而曲折，易于阻塞，引起鼻窦通气障碍；2、鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻腔黏膜炎症常累及鼻窦黏膜；3、各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及他窦。一般认为前组筛窦炎是累及额窦和上颌窦的主要原因；4、各窦自身特点及窦口的位置：上颌窦最大，但窦口高，在中鼻道的位置最后、最低，受累机会最多；筛窦为蜂房状结构，不利于引流，感染机会相对较多；此外，上颌窦和筛窦发育最早，故儿童期即可罹患；额窦虽位置最高、窦口低，但因毗邻前组筛窦，故亦易受累；蝶窦位于各窦之后上，且单独开口，故发病机会相对较少。急性鼻窦炎发病率：上颌窦炎筛窦炎额窦炎蝶窦炎临床表现： 1、全身症状：发热、畏寒;小儿症状重2、局部症状（三联症）、鼻塞 、流脓涕 、头痛 慢 性 鼻 窦 炎临床特点： 三联症+嗅觉障碍v 头痛特点: 伴有鼻部症状;有时间性和固定部位;随鼻部症状改善而改善v 全身症状FESS:功能性内窥镜鼻窦外科：以切除窦口鼻道复合体(OMC)病变,恢复鼻窦口的引流和通气为关键,用局限的手术解除广泛的鼻窦病变.恶性平面：自下颌角至同侧内眦部做一假想平面。上颌窦癌症状：单侧脓血鼻涕，面颊部疼痛或麻木感，单侧进行性鼻塞，单侧上颌磨牙疼痛或松动。 咽的分界：鼻咽：又称上咽，位于颅底与软腭游离缘平面之间；口咽：又称中咽，是口腔向后方的延续，介于软腭与会厌上缘平面之间；喉咽：又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间，向下连接食管，该处有环咽肌环绕。急性咽炎的临床表现：一般起病较急，先有咽部干燥，灼热、粗糙感，继有明显咽痛，吞咽时尤重，咽侧索受累时疼痛可放射至耳部。全身症状较轻。慢性咽炎的临床表现：一般无明显全身症状。咽部异物感、痒感、灼热感或微痛感。常有黏稠分泌物附着于咽后壁，使患者晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。无痰或仅有颗粒状藕粉样分泌物咳出，萎缩性咽炎患者有时可咳出带臭味的痂皮。扁桃体手术手术适应症：1、扁桃体炎反复急性发作或多次并发周围脓肿； 2、扁桃体过度肥大 3、成为病灶； 4、白喉带菌者； 5、扁桃体良性肿瘤。腺样体面容：长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。腺样体肥大会引起耳鼻咽喉等处症状和全身症状（慢性中毒和反射性神经症状）鼻咽纤维血管瘤又称 “男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”，常发生于1025岁男性青年，瘤中含有丰富血管，易出血临床表现：出血，鼻塞压迫侵犯邻近组织。 (中耳、眼眶、颅内、鼻腔、翼腭窝等） 鼻咽癌临床表现 1、鼻部症状： 出血n 鼻咽癌早期症状之一。n 吸鼻后痰中带血，或擤出带血鼻涕。易被误诊。n 出血较多时，病变常已进入晚期。2、鼻部症状： 鼻塞 多为单侧性，瘤体增大时可能两侧受阻。3、耳部症状：耳鸣、耳闷塞感及听力减退，或伴有鼓室积液。4、颈淋巴结肿大 5、脑神经症状：头痛，疼痛偏于病侧颞顶部或枕部.6、 脑神经症状：神经麻痹7、远处转移 晚期，肿瘤可转移至身体其他部位，如肺、肝、骨骼等处而出现相应症状。检查： 1.后鼻镜检查（好发部位： 咽隐窝、鼻咽顶前壁）2.颈部触诊：颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。3.纤维鼻咽镜检查 4. .EB病毒血清学检查活检-确诊，可能需多次治疗放射治疗-首选，化疗，手术-挽救性手术咽异物：鱼刺最常见阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS：是指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等征。急性会厌炎的症状：1、起病急，进展快，发热等全身症状重；2、咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎；3、会厌肿胀-构音障碍-语音含糊不清4、吸气性呼吸困难-窒息5、无声音嘶哑。急性喉炎的症状：1、声嘶是主要症状疼痛较轻3、咳嗽、咳痰4、其他感冒症状。声带小结又称为歌者小结，为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起。症状主要为声嘶，间歇性-持续性声带息肉好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘，为半透明、白色或分红色表面光滑的肿物，多为单侧。症状是较长时间声嘶，息肉大的声嘶重，长在声带游离缘出声嘶明显。喉癌分型：声门上型：包括原发于会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓间区等处的喉癌。早期无明显症状，可仅有喉部不适感或异物感。以后癌肿表面溃烂时，出现咽喉肿痛，放射至耳部，吞咽时疼痛加重。肿瘤侵蚀血管后痰中带血，常有臭味；向下侵及声带时才出现声嘶、呼吸困难等。由于该区淋巴管丰富，易向颈深上组位于颈动脉分叉处淋巴结转移。声门型：癌肿发生于声带，以前、中1/3较多。早期症状为声嘶，随肿物增大而加重，如进一步增大，则阻塞声门，引起呼吸困难。由于该区淋巴管较少，不易向颈淋巴结转移。声门下型：即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。因位置隐蔽，早期症状不明显，不易发现。溃烂时-咳嗽及痰中带血，侵及声带时-声嘶，阻塞声门下腔-呼吸困难，也可穿破环甲膜至颈前肌肉及甲状腺，亦可侵犯食管前壁。常有气管前或气管旁淋巴结转移。声门旁型：也称贯声门癌后跨声门癌。是指原发于喉室的癌肿，跨越声门上区及声门区，以广泛侵润声门旁间隙为特点，癌在黏膜下侵润扩展。早期可无症状，当出现声嘶时，常已先有声带固定，而喉镜检查仍不能窥见肿瘤。癌肿向声门旁间隙扩展，侵及甲状软骨。喉阻塞分4度一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。四度：呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发钳，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。气管切开: 适应征1.喉阻塞：34度喉阻塞，病因不能很快解除；2.下呼吸道分泌物阻塞3.某些手术的前置手术4.呼吸衰竭需使用呼吸机。食管: 四个狭窄, 第一狭窄异物最易停留，食管入口；其次为食管中段第2狭窄处，发生于下段者少见。气管支气管异物停留部位：尖锐不规则的异物易嵌顿于声门下区；较大而润滑的异物，长在气管内随着呼吸上下活动；较细小的异物易落于两侧支气管，更易落入右侧。中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、及乳突。分泌性中耳炎症状：听力减退，耳痛，耳鸣，耳闷。检查：鼓膜（充血，内陷）；鼓气耳镜检查鼓膜活动受限；听力检查： 音叉试验及纯音听阈测试结果示传导性耳聋。听力损失以低频为主，积液排出后即改善。声导抗图，平坦型（B型）为分泌性中耳炎的典型曲线；负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。CT扫描可见中耳系统气腔有不同程度的密度增高，CT值大多为40Hu以下。诊断：病史+临床表现+听力检查结果，诊断性鼓膜穿刺术可以确诊。治疗：首选非手术治疗3个月：抗生素，保持鼻腔及咽鼓管通畅（1%麻黄碱液），糖皮质激素类药物。手术治疗：咽鼓管吹张（上呼吸道感染禁做），鼓膜穿刺抽液，鼓膜切开术，鼓室置管术慢性化脓性中耳炎：P332表格耳源性颅内并发症：硬脑膜外脓肿，耳源性脑膜炎，耳源性脑脓肿，乙状窦血栓性静脉炎。耳源性颅外并发症：耳后骨膜下脓肿，颈部贝佐尔德脓肿，迷路炎，耳源性面瘫。耳硬化：病理：累及骨迷路的骨外膜层、内生软骨层和骨内膜层。病理过程包括3个特征：1、骨质局灶性吸收与破坏；2、海绵样骨组织形成；3、骨质沉着与骨质硬化。临床表现：1、听力减退：双耳进行性听力减退，常不同时发生；2、耳鸣：间歇性或持续性，低音调耳鸣；3、威利斯听觉倒错：不少患者在喧闹环境中反较在安静环境下的听觉为好，临床将此现象称为威利斯听觉倒错或威利斯误听。4、眩晕梅尼埃病（Mnire disease）是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。其病程多变，发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为其主要症状。临床表现：1、眩晕：发作性，持续数十分钟至数小时，一般不超过24小时。发作间期不等，发作时可伴发自主神经反射症状，不伴头痛，无意识障碍。2、耳鸣：间歇性或持续性，多与眩晕同时出现，发作过后可减轻或消失。3、耳聋：发作时出现单侧或双侧耳聋，发作间期听力可恢复正常，随发作次数增加，听力损失可加重。4、其他症状：耳胀满感、重听1、诊断依据：反复发作的旋转性眩晕，至少发作2次以上，不伴意识丧失； 至少1次电测听提示感音神经性聋； 间歇性或持续性耳鸣； 耳胀满感； 排除其他可引起眩晕的疾病。 周围性面瘫的病因：先天性，原发性，感染性，外伤性，代谢性，中毒性，神经性，医源性，血管性，肿瘤性。临床表现：面肌麻痹（患侧面部随意运动障碍）额纹变浅或消失，睑裂变大，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂并向健侧歪斜，讲话、苦笑或露齿运作时更明显，鼓腮漏气，发爆破音困难。进食可有口角漏液现象。双侧完全瘫痪者面部呆板无表情。鼻骨骨折应在外伤后23小时内尽早处理，一般不宜超过10天。鼻骨正侧位X线片或CT有助判断诊断骨折的位置。简答题：一、中耳包括： 鼓室 鼓窦 乳突 咽鼓管 鼓室 位于鼓膜和内耳外側壁之间的含气空腔，前借咽鼓管与鼻咽部相通，后借鼓窦入口与鼓窦和乳突腔相通。内有：听小骨、肌肉、韧带和神经。鼓室分部 （鼓膜紧张部上平面、鼓膜下缘平面） 上鼓室（鼓室上隐窝、鼓隐窝） 中鼓室 下鼓室 后鼓室（一）、鼓室六壁结构（大概看一下）1、鼓室顶（鼓室盖）由颞骨岩部前面形成，将鼓室与颅中窝分隔。向后和鼓窦盖相连，向前和鼓膜张肌管的顶连续。顶上有岩鳞裂，细小血管连通颅内与鼓室。2、鼓室底 一薄骨板分隔鼓室与颈静脉球。向前和颈动脉管的后壁相连。底部内側有一小孔，有舌咽神经鼓室支穿出。3、 内壁 内耳外壁 中部鼓岬（底周、鼓室丛），后上前庭窗（卵圆窗），上方面神经管水平段，后上水平半规管凸，鼓岬前上匙突，后下蜗窗（圆窗）。4、外壁 鼓膜和上鼓室外側壁组成。鼓膜 位置、大小、面积、形状、角度分部、象限、表面标志、组织结构、神经（外后耳支，外前耳颞，内鼓室神经）、 （外上颌A耳深A，内上颌A鼓室前A和耳后A的茎乳A）5、前壁 偏上有： 上方鼓膜张肌半管开口 下方咽鼓管半管鼓室口 下部： 紧临颈动脉管6、后壁（乳突壁） 上部： 鼓窦入口 入口底部：砧骨窝 此壁内側: 面神经垂直段 下内方： 锥隆起 后上方： 鼓索神经入鼓室口（二）、鼓窦鼓室后上方含气空腔，介于鼓室与乳突气房之间，出生时存在。位置、大小、深浅随年龄而不同。鼓窦六壁（三）、乳突 (1岁后发育，10岁完成）位于鼓室、鼓窦后方的含气房三角形空腔。向前、上与鼓窦、鼓室、咽鼓管相通。 气化程度分型： 气化型（蜂窝型）硬化型（坚实型）松弛型（板障型）混合型（四）、咽鼓管：中耳通气引流的唯一通道。鼓室端开口于鼓室前壁，鼻咽部开口于鼻咽側壁的咽口。长约35-39mm二、扁桃体切除术适应症n 慢性扁桃体炎反复发作 或多次并发扁桃体周脓肿。n 扁桃体重度肥大，妨碍吞咽、呼吸。n 扁桃体炎已成为病灶性。n 白喉带菌者，经保守治疗无效。n 扁桃体良性肿瘤。三、鼻出血治疗 接诊后：安定情绪 、询问病史 、检查鼻腔、选择止血方法1一般处理 患者取坐位或半卧位； 疑有休克者，应取平卧位； 嘱病人尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐； 必要时给予镇静剂。2. 局部治疗 A 寻找出血点：指压两侧鼻翼，有条件可加冰敷；以1麻黄素棉片或0.1肾上腺素棉片塞入鼻腔暂时止血，以便寻找出血点；亦可用吸引器管边吸血液，边寻找出血点。B止血方法：（1）烧灼法：适于小而明确出血，使血管封闭或凝血。（2）填塞法： 用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。（3）血管结扎法：中鼻甲下緣平面 以上结扎筛前A以下结扎上颌或颈外A（4）血管栓塞法3.全身治疗和其他处理1）病因治疗2）抗休克、纠正贫血。3）镇静剂4）运用止血药物，5）维生素4、其他治疗病例分析：五、鼻咽癌的诊断治疗临床表现 1、鼻部症状： 出血n 鼻咽癌早期症状之一。n 吸鼻后痰中带血，或擤出带血鼻涕。易被误诊。n 出血较多时，病变常已进入晚期。2、鼻部症状： 鼻塞 多为单侧性，瘤体增大时可能两侧受阻。3、耳部症状：耳鸣、耳闷塞感及听力减退，或伴有鼓室积液。4、颈淋巴结肿大 5、脑神经症状：头痛，疼痛偏于病侧颞顶部或枕部.6、 脑神经症状：神经麻痹7、远处转移 晚期，肿瘤可转移至身体其他部位，如肺、肝、骨骼等处而出现相应症状。检查 1.后鼻镜检查（好发部位： 咽隐窝、鼻咽顶前壁）2.颈部触诊：颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。3.纤维鼻咽镜检查 4. .EB病毒血清学检查5、 影像学检查CT、MRI：侵犯范围和颅底骨质破坏的程度。诊断1、症状分析：n 对相关症状和体征保持高度警惕性，尤其是头痛、眼外展麻痹、颈部淋巴结肿大等为首发症状者。2、鼻咽镜或电子内镜检查；3、活组织检查 为最可靠确诊方法，经鼻或口活检。4、EB病毒血清学、影像学检查治疗1.放射治疗 直线加速器或60钴，以加速器配合适形治疗为优，损伤小且可明显提高疗效。 2.综合治疗n 放疗前后辅以化学药物、中医辩证、免疫疗法等可以提高疗效，改善全身情况和减轻放射反应。n 手术切除六、鼻息肉临床表现1、鼻塞2、鼻漏3、嗅觉功能障碍4、耳部症状5、继发鼻窦症状6、局部检查：荔枝肉样物治 疗 1.激素治疗（局部或口服）:息肉小而少； 术前准备； 术后防复发 2.手术治疗息肉多且大和复发性息肉者。选择题：七、鼻窦窦口开放位置 P18-21 前组鼻窦 上颌窦、前组筛窦、额窦都开口于中鼻道 后组鼻窦 后组筛窦（上鼻道）、蝶窦（蝶筛隐窝）八、鼻嗅觉主观检查法:嗅剂 P39：香精、醋、樟脑油、煤油等九、鼻窦X光片拍片位置P40-十、鼻疖肿 治疗P561）、未成熟者： 理疗、涂抗菌素软膏；全身使用抗生素。2）、成熟者： 腐蚀或切开引流再涂药膏。 3）、疖溃破后：消毒、涂药膏。4）、合并海绵窦感染：足量抗生素、会诊。 未熟时严禁挤压或切开。十一、急性鼻炎 鼻镜检查表现P57鼻黏膜充血、肿胀，下鼻甲充血、肿大。可见鼻腔分泌物。十二、鼻炎分类: 注意慢性肥厚性鼻炎 P60慢性肥厚性鼻炎1、大多由单纯性转化而来2、少数开始即呈肥厚性改变3、与单纯性之间无明确界限临床表现（肥厚性）1、鼻塞：单侧或双侧持续性2、鼻涕：粘液性或脓性 量少且不易擤出3、其他：常有头痛、头昏、咽干、咽痛。明显闭塞性鼻音、嗅觉减退。检 查1、下鼻甲改变：鼻甲骨肥大 黏膜表面不平 弹性差 对减充血剂不敏感2、分泌物：粘稠少 位于鼻底、下鼻道十三、鼻腔异物: 小儿主要症状P79小儿鼻腔异物表现为单侧鼻阻，流黏脓涕，鼻出血，涕中带血，呼气有臭味) 十四、鼻出血: 原因(与鼻炎相关)P45 , P75 ,临床治疗P76-79病 因大致可分为局部和全身性两大类 1、局部病因 （1）外伤：鼻腔、鼻窦。 （2）炎症：鼻炎及鼻腔的特殊感染：结核。白喉。梅毒；（3）肿瘤： （4）其他：鼻中隔偏曲、穿孔；鼻腔异物。2、全身病因 （1）急性发热性传染病：出血热 （2）心血管疾病：高血压、心衰 （3）血液病：a、凝血机制异常：如血友病b、血小板量或质异常：白血病、再 障 （4）营养障碍或维生素缺乏 （5）肝、肾慢性疾病：肝硬化 尿毒症 （6）中毒：化学物质、水杨酸类 （7）遗传性出血性毛细管扩张症 （8）内分泌失调：主要为女性治疗 见前面第三点十五、咽喉相通结构 ：喉咽P126喉咽部 会厌谷 会厌缘 杓会厌襞 梨状隐窝 环后隙十六、喉镜检查: