急重症患者转运风险评估与实施.pdf

1急重症患者转运急重症患者转运风险评估与实施风险评估与实施苏大附二院急重症医学科苏大附二院急重症医学科王英王英苏大附二院急重症医学科苏大附二院急重症医学科王英王英2案例13案例1案例2下级医院救护车转入一有机磷中毒患者，已在当地医院洗胃、药物治疗，到我院急诊时无生命迹象5内容提要内容提要一、概述二、转运风险三、转运实施四、小结6一、概述-概念 重症患者转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后。根据转运实施的不同地域，重症患者转运分为院内转运及院际转运。院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运；院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。7一、概述-流行病学 如某地区每年有11 000个重症患者需要接受院际转运，仅应用普通救护车进行转运，将有484住患者在转运12 h内死亡；若由专业人员进行转运，只有66位患者死亡。53%的有人工呼吸机支持的病人在转运过程中有氧饱和度、心率、血压的重大改变。ICU病人与院内转运有关的并发症发生率为75%。院内转运能增加监护病人的并发症,转运的病人有比平常高9.6%死亡率的危险。8二、急重症患者转运风险1.病情相关2.设备相关3.转运并发症1.病情相关危险事件病情相关危险事件 循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、其它心律失常 呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽 中枢神经：系统颅内压增高、烦躁 其它：出血等102.设备相关危险事件设备相关危险事件11 坠床；引流管脱出；气管插管移位；静脉留置针或测压管道滑脱或堵塞；长途运输氧气不够；定时药物或治疗未能按时给予。3.转运并发症转运并发症12案例3 患者男性35岁，一级医院诊疗过程中9:20突发神志不清，心搏、呼吸停止。当即行胸外心脏按压、人工辅助通气，心电图示室颤，除颤3次，10:20恢复自主心律。12:33和13:06患者又相继发生室颤，除颤3次，急查血钾3.0mmol/L，pH7.27。如何转运？如何转运？13重症患者转运的专业化一个移动一个移动ICU14三、急重症患者转运实施4.转运前病人的准备5.转运途中设备准备6.转运途中药物准备1.转运前权衡与评估2.与接收部门的协调3.转运方式的选择7.转运医护人员要求8.转运中监测与治疗9.转运中记录与交接151.转运前权衡与评估重症患者转运的目的重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。转运决策应充分权衡获益与风险。161.转运前权衡与评估（续）主管医生主管医生认真评估及权衡。知情同意。如病人在转运前生命体征不稳定,而必须行诊断性检查或治疗，需有主管医生同往并做好充分准备。17转运前评估 需要谁来陪同转运？需要什么设备、设备是否已经检测和设备是否正常运转？对患者病情了解程度能否预知转运途中相关问题?做好转运计划了吗？详细记录了吗？18转运决策转运决策 在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者不宜转运。但需立即外科手术干预的急症（如胸、腹主动脉瘤破裂等），视病情与条件仍可积极转运。19知情同意知情同意 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获得患者或家属的知情同意并签字。紧急情况下，为抢救患者生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。202.与接收部门的协作转运前应与接收方及相关人员进行沟通，转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。做好充分准备，以保证转运安全。212.与接收部门的协作（续）放射部门应设置空气接头以保证呼吸机工作,备有供氧装置,配有足够的插座,配备抢救车.危重病人检查绿色通道。医护人员在转运病人前与接收部门联系。估计至前往科室的路程和所需的时间,联系好运送的电梯,并熟知运送路程中途经的能提供抢救设备的科室。223.转运方式的选择23244.转运前病人的准备转运前应尽可能维持患者转运前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。针对性地对原发疾病进行处理。动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg，动脉血氧饱和度(Sa02)090收缩压(SBP)90 mm Hg，平均动脉压(MAP)65 mm Hg254.转运前病人的准备（续1）26A气道 气道管理永远处于首要位置转运前检查并记录人工气道位置和固定情况转运过程中专人管理气道，建议由转运组长负责每次搬运病人后立刻核实人工气道位置备简易呼吸气囊27B呼吸 保证转运过程中适当的通气和氧合推荐使用转运呼吸机尽量保持转运前的呼吸支持条件密切监测氧合同时密切监测患者胸廓运动C循环 循环波动是转运最常见的并发症转运前纠正电解质紊乱保证转运过程中充分镇静镇痛转运前确认血管活性药输注顺利,保证2条通畅的可随时使用的静脉通路检查注射泵蓄电池294.转运前病人的准备（续2）1.转运前确保病人的异常血气、化验已得到处理。2.疑有颈椎损伤,转运时应使用颈托。3.长骨骨折应行夹板固定。4.检查各引流管,胸管,胃管等,并妥善固定。5.以整床转运,以避免多次搬动造成管道脱开等。6.转运中给予抬高床头、妥善约束等。7.记录转运前生命体征。305.转运途中设备准备重症患者的转运应使用符合要求的转运床。重症患者的转运应使用符合要求的转运床。重症患者的转运需配备监护治疗设备。重症患者的转运需配备监护治疗设备。315.转运途中设备准备（续）32转运途中仪器要求1.转运监护仪：记忆功能。2.氧气供应够全程所需并富余30 min以上。3.其他仪器:有蓄电池的注射泵。不推荐使用简易呼吸器不推荐使用简易呼吸器作为转运过程中较长时间通气支持的手段。作为转运过程中较长时间通气支持的手段。33转运途中仪器要求推注泵推注泵转运呼吸机转运呼吸机转运物资药品转运物资药品氧气瓶氧气瓶转运监转运监护护仪仪简易简易呼吸呼吸器器34转运氧气准备356.转运途中药物准备 抢救药物；常规药物；镇静剂、麻醉剂、镇痛药等；微泵用药,足够的备药。366.转运途中药物准备（续）377.转运医护人员要求重症患者的转运应重症患者的转运应由由接接受过专业训练受过专业训练的的医务医务人员人员完成完成。38转运人员的专业培训 基本生命支持 高级生命支持 人工气道建立 机械通气 休克救治 心律失常识别与处理 转运设备应用39高仿真模拟人虚拟静脉穿刺系统心肺复苏模型转运人员的专业培训（续1）操作模型40转运人员的专业培训（续2）417.转运医护人员要求（续）转运人员至少有一名具备急重症护理资格护士。当患者病情不稳定时,必须由一名医师参与转运。转运人员要求 专人担任转运“组长”组长统筹规划和管理转运过程 组长进行所有转运相关的决策，指令要明确 负责管路、气道和生命体征任务要明确到人，通常由组长担任 各司其职非常重要转运过程 转运过程中一切听从转运负责人安排，其他人不得擅自搬动患者 尽量避免在目的地等待，尽可能采用壁氧而非氧气罐供氧 搬动患者时应尽量减少被服覆盖，搬动前由转运负责人检查所有管路连接，保证搬动过程中管路安全，转运负责人负责人工气道 患者搬动后要评估生命体征，应测试各管路长度，保证检查过程中不会滑脱，转运呼吸机和监护仪屏幕应面向观察者44转运前准备 完善的计划对于长时间外出或不稳定的患者 充分的沟通与患者及家属的沟通与到达科室的沟通 团队明确团队领导和各成员的职责团队成员间建立有效的沟通 转运前充分稳定患者生命体征Checklistes45468.转运中监测与治疗转运转运期间期间应应提供提供必要的监必要的监测测治疗治疗措施措施，转运转运过程中过程中应尽可能保持原有应尽可能保持原有监监测测治疗治疗措施措施的的连续连续性。性。478.转运中监测与治疗（续）严密监测病人的生命体征改变，包括心律、心率、血压、氧饱和度及病人的意识状态、呼吸频率与呼吸形态等。各种管道是否固定、顺畅,如气管插管、中心静脉压、导尿管、胃管、胸腔闭式引流管等;重要原发病及并发症的进展及变化。48案例3患者13:25转院，行车15min再次发生室颤，予200J除颤、胺碘酮150mg静脉注射，约15s恢复窦律。转运全程历时35分钟。499.转运中记录与交接-记录1转运转运过程中过程中患者的患者的情况情况及及医医疗行疗行为为需全需全程记录程记录。509.转运中记录与交接-记录2记录内容：病人的监测指标数值；意识活动状态；检查或治疗期间情况；对于转运过程中意外发生的救治。记录频率：至少3次519.转运中记录与交接-交接 规范流程。交接的内容：病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件。交接后应书面签字确认。无缝衔接无缝衔接52规范交接流程 給氧，保持气道通畅 保持输液通畅 心电监护患者安全网络患者安全网络5354转运质控管理转运质控管理 病人转运流程 转运的质控标准 建立审查及不良事件报告制度55重症传染性疾病患者转运56四、小结57案例3 患者男性35岁，当地医院诊疗过程中9:20突发神志不清，心搏、呼吸停止。当即行胸外心脏按压、人工辅助通气，心电图示室颤，除颤3次，10:20恢复自主心律。12:33和13:06患者又相继发生室颤，除颤3次，急查血钾3.0mmol/L，pH7.27。13:25转院，行车15min再次发生室颤，予200J除颤、胺碘酮150mg静脉注射，约15s恢复窦律。转运全程历时35分钟。积极进行转运前复苏、稳定患者病情积极进行转运前复苏、稳定患者病情是降低转运途中不良事件发生率是降低转运途中不良事件发生率最行之有效的预防措施。最行之有效的预防措施。58谢谢聆听！谢谢聆听！