心脑复苏：复苏新概念.doc

心脑复苏复苏新概念成年人心脏骤停最需要考虑大脑供血阜外心血管病医院_杨进刚|王欣 对于心脏骤停的患者，心肺复苏(CPR)恢复其心跳和呼吸的理念已经深入人心。但如今这一理念正在受到挑战：2009年1月13日出版的美国心脏病学院杂志发表亚利桑那大学心脏中心主任Gordon A. Ewy等的文章，提出了心脑复苏（CCR）的新概念，标志着心脑复苏概念走上前台，是心脏骤停救治的一次观念变革。（J Am Coll Cardiol. 2009，53：149）心脑复苏主要针对成年人的心跳骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。在急救过程中最需要考虑的是要满足大脑供血，而不是肺脏。急救者应该实施不间断胸外按压，目的是使患者的血液流向心脏和大脑。而心肺复苏强调的是恢复心跳和呼吸，同时注重“口对口”的人工呼吸。传统的心肺复苏(CPR)理念是恢复心跳和呼吸，而心脑复苏（CCR）则主要针对成年人的心脏骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。这一理念是指在急救过程中，最需要考虑满足大脑供血，而非肺脏，因此人工呼吸绝非最佳选择，取而代之的是，急救者应不间断地实施胸外按压，使患者的血液流向心脏和大脑。CCR主要包括三个方面：1. 旁观者不间断胸外按压；2. 新的急救医疗模式（EMS）；3.复苏积极救治措施（见表1）。心脑复苏可以大幅度改善存活率，尤其是有现场目击者和EMS人员到达现场时可电击复律的患者。 亚利桑那大学心脏中心主任Gordon A. Ewy等制定的CCR抢救标准明显的改善了心脏骤停患者的预后，很多患者在出院时神经功能保持良好（见图1、图2）。先按压再除颤Weisfeldt和Becker发现，心室颤动（VF）发生后，最初5分钟是电击除颤的最好时期；超过5分钟则由于VF消耗了很大的能量而逐渐衰竭，电击除颤的效果欠佳，无法恢复有效收缩。西雅图Cobb和挪威的Wik等人则发现，在电击前先进行90秒到3分钟的胸外按压可显著提高存活率。因此，若目击者或急救人员能在VF发作后5分钟内进行除颤最好。但是，急救人员往往不能很快到达，这时心脏往往已消耗完能量，此时并不需要立即除颤，而应进行胸外按压让心脏得到足够的灌注。此外，提倡早期应用肾上腺素，要避免过度通气，不需马上气管插管。不间断胸外按压益处多，发表于2003年的研究发现，每两次进行15次胸外按压时被干扰16秒的话，CPR之后24小时生存率仅13%，而若施予连续的胸外按压则平均生存率可达70%。当急救人员依照2000年CPR指南进行CPR操作时，用于胸外按压的时间也仅约一半，时间主要浪费在依照规范操作的其他事情上。研究显示，进行CPR之后、决定生存与否的最重要因素是心脏的灌流压，心脏的灌流压是由连续的胸外按压产生；而人工呼吸却可能有害，原因是干扰了胸外按压，减少了静脉血回流心脏，且增加了胸内压。美国威斯康辛州的急救人员在电击除颤前后均进行胸外按压而不插管或者换气，与使用传统CPR相比，其生存率提高了300%。 Gordon A. Ewy回忆，西雅图的电话录音提醒了自己，当时急救人员正通过电话指导一位妇女进行CPR，那位妇女在听从指示操作CPR一段时间后，拿起电话询问：“为什么每次我压他的胸部他就张开眼睛，每次我停止胸外按压去吹气他就又继续昏睡？”真是一语惊醒梦中人，这位妇女在10分钟内就领悟到他们很长时间研究的成果：一旦停止胸外按压去做其他任何事情，包括人工呼吸，都会减少脑部血流。在除颤效果不好的时期进行除颤也干扰了胸外按压的效果。在美国土桑市，急救人员抵达现场约需时7.5分钟，已经过了除颤的最佳时间；因此，遵照规范建议立即予以电击、并且连续3次电击不利，且在电击过程中会一再干扰胸外按压。Gordon A. Ewy等开始并没有想到不间断胸外按压有这么多好处，他们只是认为，当有人目击心脏骤停时，会因为对口对口人工呼吸有顾虑，而不愿行CPR；当救难人员抵达时，为时已晚。当时他们的研究就发现，在心室颤动心脏停止的时候，仅用胸外按压的效果和标准的CPR一样，且远胜袖手旁观。基于上述及其他的观察，Gordon A. Ewy等提出心脑复苏，以强调重在抢救脑部，这比标准的CPR更好。但CCR不适用于呼吸停止的患者，呼吸停止者需要立即进行通气，还需对其实施CPR。除颤后先按压再判断心脏节律 CCR规范在电击前以100次/分胸外按压200次，而非直接电击；同样重要的，在电击后判断心脏节律前，先必须继续胸外按压200次，理由是在除颤后虽然心脏正常的节律恢复，但心脏不能正常的收缩，还是没有产生血压，所以建议立即重新开始胸外按压，帮助心脏恢复收缩功能。（见图3）人工呼吸“降温”CCR最重要的变化是不用人工呼吸和延迟气管插管，原因是可以获得更长的胸外按压时间。在有正常呼吸时，胸腔内压降低，但是人工呼吸会增加胸腔内压，因而降低静脉血回流，这样的情况会使得脑部以及心肌灌流量减少，因此，胸外按压而无需人工呼吸，可以帮助心肌和脑部有较佳的灌流压而提高存活率另一个重要因素是，急救人员或者医师面对心脏骤停的患者时特别激动，反而因人工呼吸造成患者换气过度。而且一旦有了足够的连续的胸外按压，患者通常会有喘息，这样的呼吸患者而言是合理的。不能单纯追求人工呼吸和血气分析指标，而不考虑复苏的效果。 猝死的主要原因是突发的心脏停止，因此CCR显然优于CPR，若CCR广为接受，对于有目击的院外心脏骤停患者，可以改善300%的神经功能正常的存活率，在急救人员抵达时有足堪电击的心脏节律，但是即便仅仅改善10%的存活率，仍有不可估量的效果。 述评心脑复苏：心脏骤停救治的观念变革 美国加州大学急诊科 Daniel P. Davis 迄今为止，医学救治提供给心脏骤停者的获益虽然十分有限，但是随着我们对心脏骤停生理学认识的日益深入，心脑复苏概念应运而生。简言之，心脑复苏更为强调在心肺复苏过程中，在心脏除颤治疗前后通过持续胸外按压而非人工呼吸才可以获得改善患者心脑器官血流灌注的临床收益。早在2003年，来自亚利桑那州和威斯康辛州的研究数据就显示，接受心脑复苏的心脏骤停患者的预后明显优于依照2000版ILCOR指南建议经标准心肺复苏救治者。上述差异尤其见于心室颤动患者，因为无须正压通气，6分钟的持续胸外按压即可提供充足的氧供。2005年，心脑复苏的几大核心理念就已被写入当年发布的新版ILCOR指南。 应该说，心脑复苏概念的问世并非技术更新，而是标志人们在心脏骤停救治历程中的一次观念变革。它给我们带来的真正挑战不是简单替换现有的心肺复苏操作，更为重要的如何依据现有资源为心脏骤停患者提供更为规范和理想的救治手段。3