腓骨支撑术在复杂胫腓骨粉碎骨折治疗中的体会.doc

腓骨支撑术在复杂胫腓骨粉碎骨折治疗中的体会【摘要】 目的 探讨腓骨支撑术在复杂胫腓骨粉碎骨折治疗中的临床疗效。方法 对45 例复杂胫腓骨粉碎性骨折，采用先解剖复位内固定腓骨，通过其内支撑器作用，达到间接复位胫骨骨折的目的，然后行髓内针或外固定架固定胫骨骨折。结果 随访1017个月，平均随访时间13.5个月，采用JohnerWruhs评分标准，优40 例，良2 例，可3 例。结论 应用解剖复位内固定腓骨来达到间接复位胫骨骨折，操作简单，符合骨折治疗的微创生物学原则，有利于骨折愈合。预防性自体髂骨植骨、注意针道护理、加强康复期指导，是提高疗效的关键。 【关键词】 胫腓骨；骨折；复杂粉碎性；骨折固定术；微创；胫腓骨骨折是长管状骨骨折中较为常见的一种，由于现代致伤暴力的高能量性，骨折类型常呈多段多块的粉碎性骨折，胫骨全长的内侧1/3仅位于皮下，而无肌肉组织保护，骨折后均合并不同程度的软组织损伤甚至开放骨折。传统的切开复位钢板内固定，需作广泛的软组织及骨膜剥离，软组织坏死、感染及骨不愈合率高，因此，原有的骨折治疗理念受到了极大挑战。微创生物学概念的提出，改变了以往对骨折内固定的认识，推动了骨折治疗观念的转变，具有里程碑式的意义1，2。我们自2001年开始，遵循微创生物学固定的原则，对复杂胫腓骨粉碎性骨折先复位固定腓骨，通过间接复位技术整复胫骨骨折后，行带锁髓内钉或外支架固定治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组45 例，男36 例，女9 例；年龄1763 岁，平均38.5 岁。致伤原因：车祸伤26 例，重物砸压伤15 例，高处坠落伤4 例。闭合性骨折14 例，开放性31 例(Gustilo分类，度11 例，度12 例，A度8 例)。骨折平面：腓骨上段5 例，中段19 例，下段21 例。胫骨近干骺端骨折8 例，骨干骨折37 例。其中合并脑外伤3 例，胸、腹部外伤4 例，其他部位骨折6 例。急诊手术33 例，择期手术12 例，手术时间1.84.5 h，平均2.4 h。 1.2 治疗方法 先处理危及生命的合并伤，不具备急诊手术条件的，患肢置于布朗氏架上行跟骨牵引，软组织条件允许时外附夹板协助复位，以利择期手术时的操作。开放伤口 彻底清创后，作小腿外侧切口，经趾伸肌与腓骨肌间隙进入，解剖复位腓骨。根据骨折部位及类型分别予1/3管状钢板、克氏针、张力带钢丝固定。腓骨复位固定后C型臂X线机透视见小腿长度及力线恢复，胫骨骨折达到功能复位标准，如仍有较大的骨折块分离，透视下进一步通过手法整复、斯氏针经皮撬拨、点状复位钳等技术使之复位。近干骺端骨折或伤口污染重的行三维外固定架固定，其余的采用经髌腱入路，非扩髓髓内钉静力交锁固定。胫骨下段粉碎骨折，取自体髂骨剪成火柴状经后外侧入路植骨3促进骨愈合。闭合骨折经外侧切口潜行剪开深筋膜，预防骨筋膜室综合征发生。对清创后胫骨骨外露创面，经腓骨入路切口向远、近侧延伸，设计小腿前外侧皮瓣局部转移覆盖，供区中厚皮片植皮。术后不用外固定，指导患者行主被动关节、肌肉功能练习。加强外固定架针道护理，据X线片骨折愈合情况渐进性负重行走。 2 结 果 胫骨骨折均达到了功能复位或近解剖复位，45 例均获随访，随访时间1017个月，平均13.5个月。主要观察伤口、骨折愈合及关节功能恢复情况，根据JohnerWruhs评分4对治疗效果进行评定。所有伤口甲级愈合，无皮瓣坏死，无软组织及骨感染发生，骨折固定稳定。一期愈合41 例，时间1329周，平均18周，延迟愈合4 例，经自体红骨髓移植愈合。除3 例因外固定架螺钉钉道有渗出影响练习，踝关节背伸受限外，其余患者膝、踝关节活动度均正常。本组优40 例，良2 例，可3 例。转贴于 中国论文下载中心 3 讨 论 以高能量创伤为主的胫腓骨骨折，伤情复杂，治疗困难。由于骨折多段、粉碎的特点，切开复位通常既不能达到理想的要求，又破坏了骨折端的生物学活性，易导致骨折延迟愈合与不愈合。因此如何同时达到生物力学稳定和保护骨生物学特性上的双重满意，提高其治疗效果，仍是骨科一个重要的课题。 3.1 骨折区域的血供对骨折愈合的影响 AO固定原则强调解剖复位、坚强内固定、早期无痛功能锻炼，但由于坚强内固定，往往可能造成骨折段的骨质疏松和再骨折的发生。近二十年来，随着生物接骨技术概念的提出，改变了以往对骨折内固定的认识，其主要强调能够刺激骨痂形成的固定方法。对长骨干骨折，不强调解剖复位，而重视长骨力线和长度的恢复，从而最大限度的保护了骨折部位的血供。在技术上，采用闭合复位或有限切开的方法，尽量保护骨折碎块的软组织连接。不强求以牺牲局部血供为代价的精确复位和广泛的软组织剥离，不求内固定物与骨骼间紧密服帖甚至不求骨折断端间绝对稳定，从而使骨折愈合时间和愈合质量得到有效保证。临床上常见的单独胫骨骨折，骨折移位不明显且稳定，受此启发，根据微创生物学内固定理论，我们采用先解剖复位内固定腓骨，通过腓骨的内支撑器作用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理与挤压，使骨折碎片得以复位，纠正胫骨的旋转，恢复小腿的长度及力线。本组复杂粉碎性骨折45 例，骨折复位满意，由于保护了骨折端的血供，骨折愈合顺利。 3.2 胫骨骨折的内固定物选择 有学者采用双臂外固定架治疗胫腓骨多段粉碎骨折，可使骨折断端内外侧同时受力加压，骨折端稳定5，但易引起副损伤。为了维持复位位置、便于功能练习，在胫骨骨折的固定物选则上，作者同意尹承慧等6的观点。在髓内钉与外支架的应用选择上，以外支架为首选(本组36 例)，因三维外固定架独特的三维立体设计，操作更为简单，手术创伤小，与外侧的腓骨固定结合使用，构成了一个稳定的矩型框架结构，骨折固定稳固，利于早期功能练习，肢体功能恢复良好。 3.3 本术式的优点 由于小腿的解剖特点，骨折的同时常合并胫前软组织不同程度的损伤甚至骨折端开放。有学者认为早期内固定固然有利于治疗骨折、处理创面，但也可增加感染的风险，同时原本已脆弱的软组织再加上手术的打击犹如“雪上加霜”，因此主张分期治疗，即早期修复软组织，后期以微创为原则进行骨折内固定7。作者认为感染率一方面取决于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理，扩创、彻底清除失活组织，一期无张力覆盖伤口是关键。本组根据创面的部位及大小，以小腿外侧切口为基础，设计小腿前外侧皮瓣，局部转移，操作简单，皮瓣全部成活，无感染发生。胫骨下段血运差，骨折后愈合缓慢，经腓骨骨折的切口入路，行胫骨骨折端的后侧及外侧自体髂骨植骨，可避免新的损伤，加速骨折愈合8。 3.4 手术注意事项 本组技术关键是腓骨的复位与固定，由于胫骨的复位是通过“韧带整复术”完成，因此只要病情允许，尽量早期手术，以利骨折的整复，防止移位的骨折端加重组织的损伤。对于主要的骨折块之间、主要骨折块与骨折断端之间附加经皮有限内固定，可增加骨折的固定效果，分担髓钉或外固定架的应力，利于早期活动。对于老年及服从性较差患者，要加强功能练习指导与钉道护理，可避免感染，最大限度恢复膝踝关节功能。