肝癌患者经股动脉化疗栓塞治疗术后活动管理的循证护理实践.pdf

Corre.Nursing window:护理论坛809介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.8肝癌患者经股动脉化疗栓塞治疗术后活动管理的循证护理实践陈静，陈琪，蔡璐瑶，F陈颖异，黄厚强，朱琳，周英凤，郑思琳【摘要】目的基于最佳证据制定肝癌患者经股动脉化疗栓塞治疗(TACE)术后活动管理的循证实践方案，使医护人员知晓证据，规范操作，降低并发症，提高患者舒适度。方法首先确定临床问题，组建证据应用小组，检索国内外数据库，评价汇总证据，制定审查指标和审查方法，在西南医科大学附属医院肝胆外科选择6 9 例经股动脉行TACE术肝癌患者及38 名医护人员开展循证实践。结果形成经股动脉行TACE患者术后疼痛评估流程及活动管理实施流程。证据应用后，医护人员对经股动脉行TACE术的各审查指标的知晓情况、执行率提高，差异有统计学意义(P0.05)；患者术肢伸直制动时间、术后卧床时间缩短,术后腰背部酸痛例数及评分降低,排尿困难/尿潴留发生率降低,差异均有统计学意义(P0.05)。结论通过循证实践项目的开展，能降低肝癌患者经股动脉行TACE术后并发症的发生率，提高患者舒适度。【关键词】经股动脉化疗栓塞治疗；术后活动管理；循证实践；质量改进中图分类号：R473.73文献标志码：A文章编号：10 0 8-7 9 4X（2 0 2 3)-0 8-0 8 0 9-0 7Evidence-based nursing practice for managing postoperative activity of patients with liver cancer afterreceiving transcatheter arterial chemoembolization via femoral accessCHEN Jing,CHEN Qi,CAILuyao,CHEN Yingyi,HUANG Houqiang,ZHU Lin,ZHOU Yingfeng,ZHENG Silin.Department ofHepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan Province646000,Chinasponding author:ZHENG Silin,E-mail:Abstract Objective Based on the best evidences to formulate an evidence-based practice schemeof post-operative activity management used for patients with liver cancer after receiving transcatheter arterialchemoembolization(TACE)via femoral access,so as to enable the medical staff to know the evidence and theoperation specification,to reduce the complications,and to improve the patients comfort level.Methods First,the clinical problems were identified and an evidence application team was established.The foreign anddomestic databases were searched,the evidences were summarized and evaluated.The review indicators andreview methods were formulated.Sixty-nine liver cancer patients receiving TACE via femoral access and 38medical staff in the Department of Hepatobiliary Surgery,Affliated Hospital of Southwest Medical Universityof China were selected to carry out evidence-based practice.Results For patients undergoing TACE viafemoral access,the postoperative pain assessment procedure and activity management procedure wereestablished.After the application of evidence,the medical staff had improved their awareness of the indicatorsand execution eficiency of the implementation of the review indicators,the differences were statisticallysignificant(P0.05).After operation,both the immobilization time of the surgical limb and the bed-rest timewere shortened,the percentage of postoperative back pain and pain score were decreased,and the incidenceof dysuria and urinary retention were reduced,the differences were statistically significant(all P0.05）。证据应用前后调查同一批医护人员38 人，其中医生13名，护士25名；初级职称30 人，中级职称5人，高级职称3人。2循证护理方案的制定2.1组建证据应用项目小组（表1）2.2提出临床问题经股动脉行TACE术的患者最佳活动策略是什么？与临床实践之间是否存在差距？构建以证据应用为目的的循证问题即PIPOST原则)。P(population)：经股动脉行TACE术肝癌患者;I(intervention）：经股动脉行TACE术患者早期活动最佳证据;P(professional)：肝胆外科临床医生、护士、介人医生、患者和/或家属；O(outcome)：术肢伸直制动时间、术后卧床时间、排尿困难/尿潴留、术后腰背部酸痛、穿刺处血肿/假性动脉瘤的发生率,医护人员、患者对经股动脉行TACE术患者活动证据的知晓率和正确执行率;S(setting)：西南医科大学附属医院肝胆外科病区;T(type of evidence)：临床指南、系统评价、证据总结、专家共识2.3文献检索及文献质量评价按照证据金字塔“6 S模型12 由上至下原则进行证据检索，采用主题词和自由词相结合，以“hepatocellular carcinoma”or“liver canceror“hepatoma”or“hepatic carcinoma”and“transarterialchemoembolization or“TACE”or“TAE”and“bedrest or immobilizing”or“immobilization”为英文关键词,以“肝肿瘤”or“肝癌”or“肝细胞癌”or“经导管肝动脉化疗性栓塞”or“肝癌介人治疗”or“经股动脉置管”and“术肢制动”or“床上活动”or“床上移动”or“早期活动”or“功能锻炼”为中文关键词，检索JBI护理循证数据库、CochraneLibrary、Embase、U P t o D a t e、We b o f Sc i e n c e、NG E、RA NO、SIGN、临床决策循证数据库、医脉通以及万方数据库、知网数据库、CBM中相关的临床实践指南、最佳实践标准、证据总结、系统评价。文献纳入标准为：与主题相关的公开发布并能检索到全文的文献，语表1证据应用项目小组人员构成及职责人员学历职称职责循证护理中心导师（n=1)博士副教授科研指导及项目督导科主任(n=1)博士主任医师项目统筹管理、制度流程审核护士长(n=2)硕士主管护师多部门沟通协调，督导早期活动改善项目的实施和考核、临床审查、质量控制等护理责任组长(n=3)本科护师早期活动实施、评估、健康教育、随访护理科研骨干(n=2)硕士护师证据收集、评价、审查指标的制定及数据汇总、分析介人医生(n=2)硕士主治医师手术操作、解除制动风险评估、早期活动方案制定片区医生(n=2)硕士主治医师患者病情评估及处理811-介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期月J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.8言限定为中英文。排除标准：采用澳大利亚JBI制定的文献质量评鉴标准 10 对文献进行评定。由2 名经过系统培训的循证护理研究人员独立完成纳人文献的质量评价，遇到分歧时请循证护理专家评价后达成统一。最终纳人2 篇指南 4,13、1篇证据总结 14和1篇系统评价 152.4证据评价采用临床指南研究与评价(appraisal of guidelinesfor research and evaluation,AGREE II)16 评价纳人指南的质量；根据追溯证据来源的原始文献选用相应的评价工具对证据总结的质量进行评价 5,10 ，采用2 0 16 版JBI循证卫生保健中心系统评价质量评价工具对纳入的系统评价进行质量评价 17 。提取纳人文献中证据条目进行证据汇总，采用JBI证据预分级系统(2 0 14版)进行证据评价确定证据级别 18 。选择介人医生2 人、专科医生2 人、专科护士3人、TACE患者及家属2 人作为利益相关者开展论证会，从证据的可行性、适宜性、临床意义等方面对纳人证据进行分析综合、本土化调试后构建出8 条审查指标,见表2。3证据应用3.1临床基线审查对肝胆外科13名医生、2 5名护士和2 9 例肝癌经股动脉行TACE术的患者进行现况基线调查。采用自制问卷收集医护人员对TACE术的各审查指标的知晓情况；采用自制查检表对医护人员及患者对各审查指标的执行情况进行检查；血肿/假性动脉瘤由介人医生参与评估；排尿困难/尿潴留为术前排尿正常、无泌尿系相关疾病患者术后卧床无法自解小便，需诱导排尿或留置导尿；TACE术后4h，责任护士采用数字评价量表询问患者腰背部疼痛情况3.2分析主要存在的障碍因素和制定变革措施(表3)4交效果评价2021年2 月1日至4月30 日进行证据应用后的效果评价。采用SPSS25.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数标准差(土s)表示，计数资料采用频数、百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法4.1医护人员对经股动脉行TACE术的各审查指标的知晓情况以自制问卷分别于证据应用前后调查38 名医护人员。题目设置为“知道”和“不知道”，分别赋值1和0；题目设置为“知道”“部分知道”和“不知道”，分别赋值2、1和0 分，总分为13分，问卷均有效收回。证据应用前后医护人员对经股动脉行TACE术的各审查指标的知晓情况平均得分从(9.370.33)分升至(10.450.2 9)分，差异具有统计学意义(P-0.0158)4.2医护人员及患者对各审查指标的执行率对照8 条审查指标，6 9 例患者及38 名医护人员（护士2 5名，介入医生2 名，肝胆外科专科医生表2 丝经股动脉行TACE术的患者最佳早期活动的证据汇总及审查指标证据证据内容审查指标等级与患者和（或）家属谈话，详细告知肝癌TACE治疗的必要性、预期疗效、手术5a指标1.医生术前与患者及家属沟通谈话并签署知情同操作过程及可能发生的并发症和风险，获得患者（或）监护人同意，并签署意书知情同意书 4.10 术后采用疼痛数字评价量表询问患者疼痛强度，其中0 分表示没有疼痛，102b指标2.护士于术后即刻、2 h、4h、6 h、8 h、10 h、12 h 采分表示疼痛剧烈 10,15用数字评价量表询问患者疼痛强度麻醉药品可应用于疼痛控制（如可以通过患者自控镇痛泵），可以根据需要使2a指标3.医生使用止痛药物治疗TACE患者术后疼痛用止吐药物 10,13指标4.医生使用止吐药物治疗TACE患者术后呕吐TACE术后解除制动前应评估并排除相关出血风险因素,包括患者身体因素、2 b指标5.介入医生及护士共同查房，评估并排除相关出血凝血功能、血小板功能、血管壁受损程度、止血效果和患者是否配合等10.4风险因素(身体因素、凝血功能和血小板功能、血管壁受损程度、止血效果、患者配合度等），评估时间为术后即刻、制动期间、解除制动前、下床活动后传统的手工机械压迫止血与使用血管闭合装置效果相近 10,42b指标6.针对术后未使用动脉止血器和血管闭合装置的患者，护士采用盐袋、沙袋等传统手工机械方法正确压迫穿刺点经股动脉人路行TACE术患者，拔除导管和导管鞘后，在穿刺点上方沿动脉2d指标7.经股动脉人路TACE患者术后回病房卧位休息，走行人工压迫至少15min，再进行加压包扎，以穿刺侧足背动脉可触及搏穿刺侧下肢制动6 12 h动为佳，后需卧床休息，穿刺侧下肢制动6 12 h(4.10若需改变体位，或增加腹压如咳嗽、打喷嚏、恶心呕吐等情况时，应用手按压2b指标8.当患者出现腹内压增高的情况时，患者及家属能穿刺处，防止局部压力改变导致的出血10.14)知晓用手正确按压穿刺处812-介入放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol 2023,Vol.32,No.8表3主要存在的障碍因素和制定变革措施项目障碍因素分析变革措施TACE术后疼痛评估1.医护人员对患者的疼痛评估、处理欠佳1.对医护人员开展疼痛的评估、治疗和护理等培训2.疼痛评估工具及记录表单欠缺2.岗位调整：设置1名专职健康教育护士对患者进行同质化的疼痛3.患者及家属对镇痛的相关知识缺乏知识宣讲3.护士长、责任护士、科室主任、片区医生以及科室质控小组成员讨论，增加非留体抗炎药物的交接班4.采用多学科驻科协作模式，疼痛科/药剂科医生每日参与肝胆外科查房，根据患者情况对TACE术后患者进行疼痛控制5.项目组成员依据相关文献及临床实践，讨论并制定疼痛评分记录表和TACE术后疼痛评估、汇报及处理流程（见图1)6.将疼痛护理的相关知识制作成视频并生成二维码，置人病房健康教育盒内便于患者家属随时取用；其次，通过病房电视每日定时滚动播放疼痛宣教视频；制作疼痛宣教展板，挂在科室走廊；向患者宣教疼痛相关知识TACE术后出血风险1.医生对TACE术出血风险的重视程度不够1.建立TACE微信沟通群，畅通沟通渠道，便于护士、管床医生、介入因素评估2.护士缺乏出血风险相关知识或者由于工作医生间的沟通繁忙未进行评估2.明确职责，以群医学理念为导向，医护一体化交班查房共同评估，3.科室对TACE术后出血风险知识培训不到位解除制动时间由介入医师决定并告知患者，健康教育护士进行关4.没有固定评估人员，职责不明确于下床活动的健康宣教3.小组根据制作TACE术出血风险评估表，制定评估时间及流程，建立SOP，定期质控TACE术后患者早期1.医护人员对TACE术后活动相关知识掌握欠佳1.组织小组成员通过线上、线下等方式进行循证项目及TACE相关活动2.科室对TACE术后活动相关知识培训力度不够最新指南的学习3.科室未固定专职人员进行宣教，活动相关宣教2.落实人员分工，由健康教育专职护士进行宣教，录制系列视频，组内容不统一，缺乏早期活动的统一流程织患者在科室宣教室集体观看，再由其对患者进行集体宣教，避免宣教矛盾3.由介人医生、片区医生、责任护士、健康教育护士等共同讨论，依据证据、结合实际，共同制定出经股动脉行TACE术患者早期活动实施的具体流程（见图2）责任护士患者人院初步教会患者和（或）家属认识疼痛评分尺并健康宣教进行自我评分，向患者介绍疼痛及术后镇痛患者及家属再次教会患者使用疼痛评分尺进行自我疼TACE术前术前教育痛评分并主动汇报采用疼痛评分尺自我评估疼痛并主动汇报患者(术后即刻、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h)TACE术后护士询问患疼痛评分3分，指导患者放松及转移注意者疼痛评分力的方法疼痛评分46 分，护士告知医生，指导患者放松及转移注意力的方法+帕瑞昔布钠医生40mg/氟比洛芬酯静脉用药，若疼痛未缓解，则增加酒石酸布托啡诺静脉泵人，根据患者疼痛情况调节评分3分疼痛缓解情况未缓解或评分增加必要时使用地佐辛或更高级别的镇痛药物直至疼痛缓解图1经股动脉行TACE术后患者疼痛评估管理流程813-介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.8生命体征、意识、日常自理责任护士能力、跌倒风险、疼痛患者入院评估生命体征、意识、基本疾病介人医生、主管医生凝血功能等疼痛评估，主动汇报早期活动，将健康宣教TACE纳人ERAS，行相关宣教1.术前适应性训练等（如床上使用便盆等）患者及家属2.早期活动实施前身体准备：营养、辅助用具、心理TACE术前术前教育支持等3.采用一对一宣教形式，通过手册、二维码、多媒体、展板等形式介绍TACE的术后活动指导介人医生尽量TACE术中减少穿刺次数术后生命体征、腹部体征、意识、日常自理能力责任护士跌倒风险、疼痛、术中情况TACE术后评估生命体征、腹部体征、意识、基本疾病、凝血功介入医生能、术中情况等1.凝血功能异常，术中多次穿刺的患者，术后术肢制动12 h，盐袋评估活动压迫穿刺点。卧床期间指导患者进行踝泵运动，健肢可自主活动指征达标（宣教资料、二维码、视频等）；2.患者自我评估疼痛（术后即刻、2 h、4h、6 h、8 h、10 h、12 h），主动汇报，予以相应镇痛处理（术后常规予以酒石酸布托啡诺泵人，据患者疼痛评分调节）；3.12h后再次评估患者生命体征、腹部体征、疼痛评分，穿刺点情况，若病情允许，可离床活动，反之，则遵医嘱继续卧床1.术肢制动6 h，抬高床头15，指导患者进行健肢屈膝术肢进行踝泵运动；2.患者自我评估疼痛(术后即刻、2 h、4h、6 h)，主动汇报，予以相应镇痛处理（术卧床后常规予以酒石酸布托啡诺泵入，据患者疼痛评分调节，疼痛评分 4分）；3.6h后再次评估患者生命体征、腹部体征、疼痛评分，穿刺点情况，若病情允许，可离床活动，反之，则遵医嘱继续卧床。1.根据患者评估结果与需求，医护合作制定个性化的健康教育指导方案；下床2.专职护士指导并协助患者床椅转移、离床坐位、站立、行走等步骤，提供移动输液架、助行器，每日活动2 次，每次30 min或者根据总计划量实施少量高频率的活动，进行步行量化；3.专职护士指导活动，评估、观察、记录术后-出院每日评估根据病情实施个性化健康教育方案，出院前宣教，出院后随访图2经股动脉行TACE术后患者早期活动实施流程11名）对TACE患者术后早期活动的审查结果显示，证据应用后指标2、5和8 执行率从0 升至40.0%、77.8%、8 2.5%，指标3、6 和7 的执行率分别从50.0%、28.0%、31.0%升至8 2.1%、6 0.0%、7 5.0%，差异均有统计学意义(P0.05）,见表4。4.3证据应用前后经股动脉行TACE术患者临床结局指标比较证据应用后经股动脉行TACE术患者穿刺侧下肢伸直制动时间和术后绝对卧床时间较前缩短，腰背部疼痛评分降低，排尿困难/尿潴留发生率较证据应用前降低，差异均有统计学意义(P0.05)。见表5、6。5讨论5.1循证护理实践可以提高医护人员及患者对审查指标的执行率临床审查可以通过在制定审查指标过程中结合最佳证据，有效促进证据向实践的转化，规范和约束实践者的行为，促进临床结局和护理质量的改善 19 。本项研究前期通过获取最佳证据，制定审查指标，采用自制问卷调查、现场观察、病历检查等方法对介入医生、主管医生、护士、患者进行审查，证据应用前，有3条指标执行率为0,3条指标执行率814-介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.8表4三主证据应用前后医护人员及患者对各项审查指标执行率比较证据应用前证据应用后标准P值Y(%)N(%)NA(名)Y(%)N(%)NA(名)指标1100.0(13/13)0(0/0)0100.0(13/13)0(0/0)01.0指标20(0/25)100.0(25/25)040.0(10/25)60.0(15/25)00.001指标350.0(9/18)50.0(9/18)1182.1(23/28)17.9(5/28)120.021指标4100.0(4/4)0(0/4)25100.0(12/12)0(0/12)281.0指标50(0/0)100.0(27/27)077.8(21/27)22.2(6/27)00.001指标628.0(7/25)72.0(18/25)060.0(15/25)40.0(10/25)00.023指标731.0(9/29)69.0(20/29)075.0(30/40)25.0(10/40)00.001指标80(0/29)100.0(29/29)082.5(33/40)17.5(7/40)00.001表5证据应用前后制动时间、卧床时间、腰背部疼痛评分比较（x士s）指标应用前应用后F值P值穿刺侧下肢伸直制动时间8.411.526.301.31 6.1730.001术后卧床时间25.4820.3412.954.193.2680.003腰背部疼痛评分0.960.400.400.23 6.7710.001表6证据应用前后并发症发生率比较排尿困难/尿潴留穿刺处血肿假性动脉瘤例组别例发生率例发生率例发生率数数(%)数(%)数(%）证据应用前29724.10310.3013.4证据应用后4025.0025.0000X值5.4290.7151.400P值0.0300.6430.420未超过50%，仅指标1和4执行率为10 0%，说明我科经股动脉行TACE术患者早期活动与最佳证据差距较大。为克服障碍因素，意味着需参照最好的研究证据、临床经验、患者意见，并将三者有机统一。本项目经过一轮变革后部分指标从0 上升至40.0%、7 7.8%、8 2.5%，指标3、6 和7 的执行率分别从50.0%、2 8.0%、31.0%升至8 2.1%、6 0.0%、7 5.0%，但这些指标仍未达到10 0%，这可能是与护士缺乏相关知识、工作量增加,医生、患者对指标执行遵从性不够有关。对于护理人员来说，可以通过实施团队协作的循证项目来实现培养循证思维，提高循证能力的目的。因为证据临床转化是基于循证证据,依靠团队协作,开展持续质量改进的科学、有效方法 2 0 。团队协作的医院、科室文化是证据成功转化的土壤，多方合作才可促成证据应用项目的推广，因此需要调动利益相关者,即护士、主管医生、介人医生、患者的积极性和参与性。然而证据实施是一个持续、动态、循环的过程，所以在实施过程中若有新的障碍因素出现，就应立即进行动态分析，及时调整，合理利用促进因素,构建行动策略，促进变革成功 2 15.2循证护理实践的实施可以提高经股动脉行TACE术患者临床结局有学者提出TACE治疗除了做到规范化外，还需达到精细化水平。精细TACE当中就包含了围手术期管理、患者舒适度的关注等 2 2 。经股动脉行TACE术的患者术后长期卧床容易发生压力性损伤、腰背部疼痛等，且因肿瘤患者往往处于高凝状态，术后制动时间越长，下肢深静脉血栓的发生率越高，再加之术后体位改变更容易导致尿潴留发生。这就与精细TACE的理念不相符合。本项目应用后,经股动脉行TACE术患者穿刺侧下肢伸直制动时间和术后卧床时间缩短，腰背部疼痛评分降低，40 例患者中仅有3例发生中度及以上(NRS4分)腰背部疼痛，尿潴留/排尿困难发生率也较证据应用前降低(P0.05),同时并未增加穿刺处血肿、假性动脉瘤的发生率,和曹春菊等 9 报道的结果一致。因穿刺点为一侧腹股沟部，所以患者术后可适当侧身，健侧下肢可自由活动，穿刺侧肢体膝关节轻微弯曲可以缓解长期制动带来的腰背部疼痛等不适感 2 35.3开展循证护理实践可将证据转化与持续质量改进有机结合，最终实现三方共赢本项目取得组织层面、实践者层面、患者/照护者三个层面的改变。首先在组织层面：基于循证证据临床转化模式的经股动脉行TACE术后早期活动循证实践规范了术后早期活动流程，并形成了经股动脉行TACE术疼痛评估管理流程及患者早期活动实施流程、疼痛观察评分记录表、术后出血风险因素评估记录表，修定了肝胆外科经股动脉行TACE术的护理常规，并完成一系列TACE术的健康教育视频、展板、二维码的制作，使护理工作更加精细化、规范化、流程化，提高了经股动脉行TACE术后患者护理质量。其次，实践者层面的改变：通过此次证据实施，使医护人员更加理解循证实践的内涵，用循证思维去看待工作中遇见的问题，去查找证据并将最佳证据应用于临床实践中，促进医护人员认知的提升和态度、行为的转变，提升胜任力，改变临床流程和标准，改善患者结局指标，提升医疗护理质量，提高患者满意度。最后是患者/照护者层实）（本文编辑：茹（收稿日期：2 0 2 2-0 9-10）815-介人放射学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期JIntervent Radiol 2023,Vol.32,No.8面：基于证据临床转化模式的循证实践能改善患者就医体验 2 4。因 TACE术患者往往会行多次手术，因此医护人员在每个时间节点(特别是首次手术时)向患者做好具体的评估和宣教指引,在一定程度上能减轻患者及家属对手术、治疗及照护的担忧。术后早期活动，减少因长时间卧床带来的身体和心理不适，如腰背部酸痛程度、尿潴留/排尿困难等并发症，减少患者不良就医体验，进一步提升患者医疗安全性。6结论通过规范性的应用证据梳理和改善多项流程，使得经股动脉行TACE术的治疗和护理流程简洁、高效。其次，医护人员结合患者病情针对性、个体性地选择穿刺侧肢体解除制动及离床最佳时间，提高患者舒适度及临床护理质量。同时使医护人员对循证实践有了进一步的了解，在改变医护人员传统固有思维习惯的同时，也使得临床决策有了科学性和严谨性。但本研究仍有一定的局限性，如研究设计为非同期非随机前后对照试验、项目开展过程中由于特殊情况导致样本量较小及部分证据在FAME评价时被排除等。因此，今后在经股动脉行TACE术证据转化过程中，还可逐渐增加样本量，并根据医疗技术的不断发展，利用可及资源进行持续质量改进并维持，真正把精细TACE落到实处。参考文献1Ferlay J,Soerjomataram I,Dikshit R,et al.Cancer incidenceand mortality worldwide:sources,methods and major patterns inGL0BOCAN2012J.IntJCancer,2015,136:E359-E386.2Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015J.CA Cancer J Clin,2016,66:115-132.3国家卫生健康委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗指南（2 0 2 2年版）J.临床肝胆病杂志，2 0 2 2，38：2 8 8-30 3.4中国医师协会介人医师分会临床诊疗指南专委会.中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE）治疗临床实践指南(2 0 2 1年版）J.中华医学杂志，2 0 2 1，10 1：18 48-18 6 2.5曹春菊，徐秀平，黄梅英，等.循证护理在肝癌TACE术后早期离床活动中的应用效果 J.护理实践与研究，2 0 18，15:52-54.6 Li XH,Wang YF,Sun GM.Transcatheter arterial chemoembo-lization combined with microwave coagulation therapy and theperioperative care for patients with hepatocellural carcinoma J.J BUON,2015,20:1037-1041.7Saviano A,lezzi R,Giuliante F,et al.Liver resection versusradiofrequency ablation plus transcatheter arterial chemoem-bolization in cirrhotic patients with solitary large hepatocellularcarcinomaJ.JVasc Interv Radiol,2017,28:1512-1519.8 Lee HJ,Kim JW,Hur YH,et al.Combined therapy oftranscatheter arterial chemoembolization and radiofrequencyablation versus surgical resection for single 2-3 cm hepatocellularcarcinoma:a propensity-score matching analysisJ.J Vasc IntervRadiol,2017,28:1240-1247.9曹春菊，黄苏莹，徐秀平，等.原发性肝癌TACE术后早期离床活动流程构建的循证实践 J.护理学杂志，2 0 2 1，36:33-36.10院陈静，陈琪，雷素娟，等.经导管肝动脉化疗栓塞患者术后早期活动准备的证据应用审查及障碍分析 J.现代临床护理，2022,21:49-54.11胡雁.循证护理学 M.北京：人民卫生出版社，2 0 12 16 0-16 1.12胡雁，郝玉芳循证护理学 M.2版.北京：人民卫生出版社,2 0 18.13 Gaba RC,Lokken RP,Hickey RM,et al.Quality improvementguidelines for transarterial chemoembolization and embolizationof hepatic malignancy JJ.J Vasc Interv Radiol,2017,28:1210-1223.14】莫伟，向华，阳秀春，等.股动脉穿刺介人术后制动时间的循证证据研究 J.介入放射学杂志，2 0 19，2 8：8 5-8 8.15 Mohammady M,Heidari K,Akbari Sari A,et al.Early ambulationafter diagnostic transfemoral catheterisation:a systematic reviewand meta-analysisJ.Int J Nurs Stud,2014,51:39-50.16 Brouwers MC,Kho ME,Browman GP,et al.AGREE II:advancing guideline development,reporting and evaluation inhealth careJ.CMAJ,2010,182:E839-E842.17顾莺，张慧文，周英凤，等.JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具一一系统评价的方法学质量评价J.护士进修杂志，2 0 18，33:7 0 1-7 0 3.18王春青，胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2 0 14版）J.护士进修杂志，2 0 15，30:9 6 4-9 6 7.19周英凤，胡雁，邢唯杰，等.推动基于证据的临床审查，促进临床质量持续改进 J.中国循证医学杂志，2 0 2 0，2 0:6 2 1-6 2 7.20周英风，胡雁，顾莺，等.促进基于证据的最佳实践持续改进临床质量 J.护理研究，2 0 16，30：4432-4434.21胡雁，周英凤,邢唯杰，等.推动证据临床转化(一)促进健康照护领域科学决策 J.护士进修杂志，2 0 2 0，35：6 0 6-6 10.22中国医师协会介人医师分会临床诊疗指南专委会.肝细胞癌经动脉化疗栓塞抵抗及后续治疗专家共识 J.介人放射学杂志，2 0 2 2,31:10 39-10 44.23国家艾滋病和病毒性肝炎重大传染病防治科技专项“中医药延缓乙型肝炎相关肝癌进展的综合治疗方案研究”课题组，马素平，陈欣菊，等.原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后中西医结合康复专家共识 J.临床肝胆病杂志，2 0 2 1，37：1545-1549.24李少玲，卢晓红，王立艳，等.经股动脉心脏射频消融术后患者早期活动的循证实践 J.中国现代护理杂志，2 0 2 1，2 7：42 8 8-4293.