第九讲有关Q波知识.doc

（七）有关Q波知识下面讲各种Q波：正常Q波、异常Q波、边界性Q波、等位性Q波等有关知识正常Q波又称隔Q波，称位置性Q波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。这种Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外) ，时限约为0.02s，一般情况下 0.03s。异常Q波（abnormal Q wave）是指Q波时间0.04秒，深度R波的1/4，或Q波出现在不应该出现的导联。异常Q波包括病理Q波和正常变异性Q波两大类，前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波。后者见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等正常变异型Q波，应密切结合临床及心电图其他改变进行综合分析。异常Q波可以把它归纳成一下几点：Q波时限 0.04s。Q波电压1/4R。伴Q波粗钝或切迹。原有R波消失呈QS波。目前有不少学者提出病例性Q波应该为：相邻两个导联出现时限30ms，振幅0.1mV（老标准为1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联。就可以诊断了。病理性Q波可能比较容易理解，是由于心肌病变所造成的异常Q波，其心电图特点为：面对坏死区的导联出现时间0.04秒，电压同导联的1/4R波。其中时间比电压更重要，多伴有ST-T演变。通常出现在相关的一组导联（即具有梗死定位性，多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。对间隔、下壁所出现的异常Q波，必须充分结合临床资料，慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激综合征等，才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。正常变异性Q波，见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等。这里所说的心肌炎、心肌病的异常Q波，算不算病理性Q波值得商榷！1）正常Q波又称隔Q波，称位置性Q波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外) ，时限约为0.02s，一般情况下QV3QV4QV5符合等位性Q波，V6呈QS型。图3-99广泛导联等位性Q波及异常Q波复查图6.jpg (80.73 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:19 上传这是经抽气治疗，未完全恢复时记录的心电图，原来的等位性Q、异常Q波消失了。图3-100特殊位置性Q波5- B型预激综合征致：7.jpg (139.96 KB, 下载次数: 3)下载附件 2011-7-27 12:20 上传左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈rS型的II、III、aVF及V1导联的r波消失，而呈QS波或Qr型。很多没有见过这样的图，或见的少，容易误诊为异常Q波，特别还有点ST段上斜性抬高，容易误诊：急性下壁心肌梗死！注意，如果呈明显弓背型抬高还是要注意考虑心梗。类似图经常见到。补充两例如下：图3-101特殊位置性Q波5-B型预激下壁导联呈QS波8.jpg (118.85 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:20 上传男27岁，常规体检心电图。这个图下壁导联还有电压很低的小r波-正向deltal波。V1呈QS型，RV2RV3(胸导联R波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。一般急性梗死后半年,梗死相关导联还有ST段抬高，考虑室壁瘤形成，但该患者无室壁瘤。图3-106异常Q波213.jpg (64.2 KB, 下载次数: 3)下载附件 2011-7-27 12:20 上传本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s 0.06s ，电压1/4R，伴粗钝切迹。V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。 图3-107异常Q波3-或称为异常小Q波 14.jpg (91.16 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:20 上传这里的异常Q波是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常隔Q波的规律的Q波，Q波时限较小，电压也不足1/4R。这种异常小Q波常见于：陈旧性前间壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏预激、间隔支阻（V1V2）。大家看看这份图的异常小Q波是什么原因所致？考虑马海氏预激可能比较合理！本图为40岁男性患者的心电图，胸导联V2-V4导联有小Q，II、III、aVF、V6导联QRS起始处顿挫可以考虑为delltal波。考虑马海氏预激所致。注意正常逆钟向转位时V3V4可以有小Q波，但前提是V5V6也有正常隔Q波，而且要符合QV3QV4QV5QV6。查心脏B超显示：动脉导管未闭、室间隔缺损（4mm)，右心室中等度扩大。伴V1、V2有小Q波右室高电压，是绝对异常现象V5V6导联的Q波虽然时间不宽，电压也小于1/4R，但QV5明显大于QV6，也是属于不正常的Q波。儿童右胸导联出现异常小Q波常为右室肥大心电图特征，而左胸导联出现异常Q波常是左室肥大的心电图特征。图3-109异常Q波5-异常小Q波：16.jpg (154.01 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:20 上传本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有Q波，Q波时限、电压均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。正常隔Q波出现在V4-V6，除显著逆钟向转位外，正常人V3不应有小Q波。如逆钟向转V3有小Q波，必须符合QV3QV4QV5QV5QV6。不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。在儿童中Q波也常见，特别是下壁导联，但生理性Q波时限通常小于30ms或振幅0.4mV。如大于此标准要考虑心肌损害、梗死，特别是川崎氏病或左冠状动脉起源于肺动脉畸形。一般川畸氏病只是皮肤-粘膜-淋巴结病变，严重者可以引起心肌炎，甚至心肌坏死。本患儿病情重，当时考虑合并心肌炎。但是超声提示：心脏形态正常，仅左冠状动脉局部扩张，内见高回声附壁光斑，考虑符合川崎病冠状动脉血管改变。其异常小Q波是否是心肌病变所致？我见得少，谁见多了，有无此现象？其异常小Q波是否是川畸氏病心肌病变所致？4）边界性Q波和胸导联R波递增不良边界性Q波（borderline Q wae）当不具备病理性Q波的全部诊断标准，或不能判断Q波性质时，可称之为边界性Q波。心电图特点为：（1）Q波时限0.04s ，但Q波振幅正常；（2）Q波电压1/4R，但Q波时间正常；（3）可根据Q波有无错折或粗钝及有无ST-T改变，分为近似异常的边界性Q波与近似正常的边界性Q波。临床意义：边界性Q波部分可见于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）等。 按照这个说法，我前面讲的所谓异常小Q波，部分就属于这个范围！ 但这里主要讲1）Q波时限0.04s ，但Q波振幅正常；（2）Q波电压1/4R，但Q波时间正常这种边界性Q波！图3-110边界性Q波心电图电压够时限不够心电图117.jpg (95.87 KB, 下载次数: 4)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚患儿的心电图。室间隔局部肥厚除极向量增大，使I、aVL、V4-V6导联（左侧或左胸导联）Q波向量增大所形成。本图的Q波时限约0.02s，但电压，Q波两支光滑，仅aVL起始处切迹，时间达0.06秒，故诊断边界性Q波。 这种属于心室增大、扩大造成心脏位置改变而出现的异常Q波，是属于位置性的。不是心肌坏死所造成，所以不称病理性Q波较好。图3-111边界性Q波电压够时限不够心电图218.jpg (106.88 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传这是11个月婴儿的心电图，肺炎心衰。这里下壁导联与V4-V6导联的Q波电压均大于1/4R,，时限0.02秒。符合边界性Q波标准。如果能排除急性心肌炎、心肌坏死所致，就可以认为属于位置性Q波一类！也就是所谓正常变异性Q波。也可以考虑心衰，心脏扩大，位置异常，除极方向异常改变造成的异常Q波。 很可惜，小儿病重，临床没有复查心电图，出院时也不复查。 报告：边界性Q波，这样你就得让临床医师懂得这个定义。 本图QRS时限刚好0.08秒，相对宽一些，要考虑肺炎合并心肌炎可能。异常Q波就分这两大类。一是病理性的、一是正常变异性的。平时遇到类似心电图，能排除心肌坏死所致，那就是心衰，心脏扩大变形，心脏位置异常，除极方向改变所造成。所以归属于位置性Q波这类也可以！ 这份图如果患儿好转后复查心电图就好了！你们以后遇到此情况，最好在患儿出院前复查一次心电图。有对比，就好说明问题！ 注意：这么小的小孩做心电图很难！本来就心衰，做心电图时小儿很怕你打针，哭闹会加重心衰！所以这个时候给小孩做心电图要慎重！不做，有特殊情况，如有先心不知道，处理起来无依据。要做，但怎么做法值得考虑。 小孩哭闹厉害，没有好办法，只能注射安定药或水合氯醛灌肠后做心电图。但临床与家长往往不肯！ 图3-112 边界性Q波时限够电压不够心电图19.jpg (114.29 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图为男20岁，先心室缺+动脉导管未闭导致全心大心电图。该图II、III、aVF导联Q波宽钝，时限基本达到0.04秒，但电压1/4R。这也是一种边界性Q波。该患者不属于心肌梗死，其Q波异常是由于初始向量因心脏肥大畸形，初始向量偏右上的缘故。需要予以诊断。图3-113胸导联R波丢失1-右胸导联R递增不良20.jpg (135.43 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图V4导联呈Rs 型,V1-V3呈rS型，R波电压均小于0.3mV (V3、V4导联R波电压相差50%以上），符合右胸导联R波递增不良。心脏B超显示心脏完全正常。所以属于正常变异！ 注意象这样的图一定不能报正常。是否有问题要结合临床，必要时做心脏超声检查确定。胸导联R递增不良，有时也叫R波丢失！ 右胸导联R递增不足(胸导联R波丢失)诊断标准为：V4导联呈Rs、R型时，V1-V3呈rS，RV30.3mV。 如果是明显顺钟向转位，V1-V6导联都呈rS，只要R波递增与正常一样，就不能诊断右胸导联R递增不足或不良！所以诊断右胸导联R递增不足或不良前提必须是V4导联呈Rs、R型时 右胸导联R递增不足可为正常变异，也可见于前间壁心肌梗死。伴心肌梗死者多有明显ST段改变或演变 马向荣编著“临床心电学词典”上对此征的描述为：心前导联R波的形态较为规律。正常时自右向左（从V1-V6）R波逐渐增高，此为V1-V6导联的演变规律，否则称“R波递增不良“（poor R waveprogression）。有作者将右侧胸导联R波递增不良分为“R波进展不良”（RV20.15mV，RV3RV2及/或RV3及/或RV4，且RV3RV3RV4RV5RV6就得诊断“R波进展倒转”或逆递增！ 图3-114胸导联R波丢失2-可疑前间壁心肌梗死心电图21.jpg (61.94 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图为男型71岁患者心电图。V1、V2呈QS型，V3导联R波电压小于0.3毫伏，V4导联呈Rs型。心脏超声正常。这份图也符合前面讲的右胸导联R波递增不良。 V1V2呈QS型，常有人诊断异常Q波-提示前间壁心肌梗死。常需临床一般做心脏超声检查予以排除或确诊，但部分陈旧性的间壁心肌梗死，超声也不好确定。必要时可以做向量图检查作为鉴别参考依据。图3-114胸导联R波丢失2-可疑前间壁心肌梗死心电图向量图22.jpg (62.44 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图为前面一份图的心电向量图，该图显示：整个环体在后下方为主，但初始向前向量存在，局部无蚀缺，不符合前间壁心肌梗死的向量图特征。这个患者超声与心电都不符合心肌梗死，一般就不诊断陈旧性心肌梗死了。有向量图检查，象这样的情况就比较好确定！当然，让临床给病人做心脏彩色超声检查，心脏无器质性病变，考虑正常心电图变异也可以。 图3-115胸导联R波丢失3-陈旧性前壁心肌梗死23.jpg (108.96 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图胸导联从V2至V4导联的R波递减，呈RV2RV3RV4,且RV6RV5，即V3-V5导联的R波不符合正常递增规律。II、III、aVF导联的Q波也符合异常Q波标准。这个患者几年前曾得过急性心肌梗死。所以这种胸导联R波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。胸导联虽然无异常Q波，但这种R改变完全不符合正常胸导联R波规律，加上下壁导联有异常Q波，我们就可以考虑胸导联这种R丢失也是心肌梗死所致。该图符合胸导联“R波进展倒转”，有学者又把这种现象称“R波丢失”，我的意见称R波丢失比较好。 图3-116胸导联R波丢失4-左侧气胸心电图表现24.jpg (105.73 KB, 下载次数: 2)下载附件 2011-7-27 12:21 上传本图显示1、左侧导联低电压I、aVL导联，V4-V6导联QRS电压符合低电压标准。2、胸导联R波呈RV2RV3RV4RV5，RV6RV5，V5V6导联R波电压也低。不符合正常V1-V6导联R波递增的规律及R波峰顶呈中间突向上的单峰样改变，且aVL导联Q波宽明显切迹。此图为左侧气胸患者的心电图。需注意与不典型心肌梗死等鉴别。 部分心肌病所表现出的异常Q波，有时很难解释。像去年在爱爱医网上一份“史上最难解释的心电图”，楼主提供的心脏超声结论显示仅轻度室间隔肥厚，无其它异常。轻度室间隔肥厚能使左右胸心电图都呈QS型吗？其机理是什么，不得而知！能否解释为，心肌病时不管局部心肌是否肥厚，心肌细胞均已发生了病变，使心肌除极时的电动力大小与方向发生了异常，出现类似心肌坏死一样的结果？当然该病例检查项目提供不全，病史也很简单，这里这能是推测。是否发生过心肌坏死，无法知晓。见附图：图3-117“史上最难解释的心电图”25.jpg (110.26 KB, 下载次数: 4)下载附件 2011-7-27 12:21 上传这份图几乎整个胸导联都呈QS波（窦性心律下胸导联QRS方向一致向下），也就是异常Q波，心脏超声除轻度室间隔肥厚，无其他异常！真不好解释！杂志上报道类似图片，常是室间隔肥厚所致！该图患者无心肌梗死相关症状与病史！据提供者说不符合心肌梗死或心肌炎，所以只能诊断异常Q波，并说明出现的导联了！附：等位性Q波定义：相当一部分急性心肌梗死由于梗死面积、厚度、或部位等多种原因，虽未能形成典型的病理性Q波，但可产生一些特征性QRS波群改变。近年来国内外学者通过病理研究后认为这种改变与病理性Q波相似，可做为心肌梗死的诊断指标，并将这些伴临床症状出现的特征性QRS波群称为“等位性Q波”。等位性Q波定包括：1）q波：q波不够坏死性Q波的诊断标准，即同导联Q波振幅0.1mV，但Q波时限0.03s，且有q波内的切迹或粗钝；III导联达坏死性Q波标准，aVF导联的q波时限0.02s，II导联有q波即可。aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心肌梗死；V1、V2呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚（右室肥厚应伴有电轴右偏，且V3R、V4R呈qR型）或左前分支阻滞（左前分支阻滞在第三肋间V1、V2部位描记，q波更加明显，而在第五肋间V1、V2部位描记，q波消失；V3-V6胸前导联q波宽于或深于下一个前胸导联，如qV3qV4或qV4qV5或qV5qV6。2）Q波区：怀疑心肌梗死的患者，在某个胸前导联的q波未达标准，加做上、下一肋间或左、右轻度偏移，均可记录q波的区域称为Q波区。这以鉴别肺气肿（肺气肿在下一肋间描记QS波可转为rS波或q波消失）或左前分支阻滞引起的QS波或q波。3）进展性Q波：同一位病人在相同体位条件下（胸前导联安放位置应该做标志，每次固定在同一位置描记），24小时内Q波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素在原先无Q波的导联出现了Q波。4）新消失的间歇q波：I、aVL、V5和V6导联q波消失或减小。5）QRS波群改变：V4-V6导联QRS波群R波起始部位有切迹、钝挫，出现大于0.5mV的负向波，提示小面积心梗；V1-V4导联R波递增不良，或R波逆向递增RV1RV2、RV2RV3、RV3RV4、RV4RV5；相邻2个导联的R波振幅相差大于50%，如RV31/2RV4；同一导联的R波振幅在不同次的心电图记录中呈进行性降低或消失；V1、V2导联R波增大（正后壁心梗的镜面像）；RIII0.25mV，RaVF0.25mV伴QI存在；或RII0.25mV伴QIII、QaVF存在。以上变化同时伴有ST-T改变，诊断价值更大。山羊(542440056) 22:00:52 汪汪一家(544870483)21:57:47我觉得R波递增不良是不是用R/S的比值来判断比较合理呢？-有这样的说法吗？名能(497877661) 22:02:15 哦山羊(542440056) 22:02:50 胸导联R波递增不良或进展不良：心前导联R波的形态较为规律。正常时自右向左（从V1-V6）R波逐渐增高，此为V1-V6导联的演变规律，否则称“R波递增不良“（poor R waveprogression）。有作者将右侧胸导联R波递增不良分为“R波进展比良”（RV20.15mV，RV3RV2及/或RV3及/或RV4，且RV31时，V7-V9导联的Q波就会大过R波。所以诊断正后比心肌梗死要慎重，不能单凭异常Q波来诊断，必须结合临床。通常正后壁心肌梗死伴随下壁心肌梗死，因为同时由右冠状动脉支配。至于无特殊临床资料情况下，明显逆钟向转V1V2导联R/S1的患者，单独出现V7-V9导联异常Q波，不要随便报告V7-V9的异常Q波，以免临床误会。-山羊接上：这个病人有陈旧性下壁心梗病史PCI术后，完全性右束支传导阻滞，起初v5-v8ST段有点抬高约0.1mv左右，T波直立，但是完全性右束支传导阻滞好像也能使V5V6ST段抬高吧，几天后v5-v9T波倒置，据心电图报告现象，我指报了个异常Q波II,III，aAVF,V7-V9,请结合临床，并未提示心梗，不知是否不合理-这个患者有过下壁心肌梗死，又有完全性右束支阻滞。完全性右束支阻滞的QRS波一般不受下壁心肌梗死影响，正常情况下完全性右束支阻滞的V1、V2呈rSR、rsR型，其ST段压低，T波倒置，这样V7-V9导联就会ST段抬高T波正向。如果现在出现 V7-V9的T波倒置，又有异常Q波，就要与原来心电图对比，如果原来心电图V1V2导联的R波电压明显增高了，R/S1了，T波由倒置转正向，这样V7-V9出现异常Q波于T波倒置，需要考虑是正后比心肌梗死。报告要提示。因为V1V2还是呈rSR的话，V7-V9就不会出现异常Q波，T波也不会倒置。-山羊如果R波振幅小于0.5mv，又出现了小q波，q波振幅大于R波振幅的1/4，需不需要报告异常Q波呢-按照诊断标准，这样也属于异常。但注意如果出现在III、aVR、aVL导联无意义，aVF导联Q波电压一般大过1/3R才有意义。 -山羊老师，如果v1-v5有异常Q波，I,AVL,V3-V6的ST段有抬高，心梗的定位应该是哪个壁呢-关键这个患者原来是否有过间壁心肌梗死。因为V1-V6都有异常Q，而ST段仅I、aVL、V3-V6抬高（急性前侧壁心肌梗死定位）。这样只能考虑急性前侧壁心肌梗死，V1V2有异常Q波考虑原来有陈旧性心肌梗死。-山羊山羊老师， 标三导联呈QR形，AVF 导联呈W形，二导联没有Q波。我把图传上来，是一个20岁的年轻人的心电图，没有任何症状。imgimgimg/img/img/img-这里关键的是aVF导联的Q波是否符合异常Q波标准，如果aVF导联的Q波大于等于0.03秒，电压大于1/3R，就算异常，可以诊断异常Q波，如单纯III导联QR型或QS型，其它不达到异常Q波标准时，不能下异常Q波诊断。诊断是标明导联。至于何因造成Q波异常的结合临床，年轻人主要考虑心脏位置异常，心肌病。符合异常Q波，原因不明宜建议做心脏超声检查，以免漏诊、误诊，因为很多心肌病患者早中期往往没有临床症状。 -山羊这是一个20岁的男青年的心电图，开始用单导联心电图机做，因为机子质量不太好，可能图形有一点失真，算出的电轴是0度一导联代数和0，三导联代数和0，但是看到几个肢导联不象是电轴