小儿围术期液体和输血管理指南(2009).pdf

1小儿围术期液体和输血管理指南（小儿围术期液体和输血管理指南（2009）中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组 一、概述 婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会麻醉手术期间液体治疗专家共识与围术期输血指南（2007年），并根据患儿特点，特制定本指南。本指南将涉及以下内容：?各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法?小儿围术期体液缺乏的评价和纠正?各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见?围术期血容量评估及输血的建议 二、小儿液体管理特点 要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。（一）体液总量和分布 人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表 1）。表 1 不同年龄的体液分布（占体重的）体液分布 新生儿 1 岁 214 岁 成人 体液总量 80 70 65 5565 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 间质液 40 25 20 1015 血浆 5 5 5 5（二）体液成分 小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表 2。2表 2 小儿体液成分 细胞外液 细胞内液 渗透浓度（mmol/kg）290310 290310 阳离子（mmol/L）155 155 Na+138142 10 K+4.04.5 110 Ca2+2.32.5 Mg2+1.5 20 阴离子（mmol/L）155 155 Cl-103 HCO3-27 10 SO42-55 PO42-1.5 有机酸 6 蛋白质 16 40（三）各年龄组体液代谢的特点 1、新生儿 出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%15%。出生第 1 天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 1530，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。表 3 正常小儿每日失水量（ml/100kcal）失水途径 失水量 非显性失水：肺 14 皮肤 28 显性失水：皮肤出汗 20 大便 8 排尿 5080 3合计 120150 2、婴儿期 对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。3、幼儿期 机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。三、围术期输液 小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。（一）术前评估 择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，术前 2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南）。严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表 4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆渗透浓度270 mOsm/L,血钠310mOsm/L,血钠150 mmol/L）。表 4 新生儿和婴幼儿脱水程度的评估 体征与症状 轻度 中度 重度 失水量占体重比例 35%69%10%全身情况 激惹，不安 口渴，嗜睡 冷，虚汗，虚弱 脉搏 正常 快，细弱 快，微弱 呼吸 正常 深，快 深，快 囟门 正常 凹陷 极度凹陷 收缩压 正常 正常或降低 降低，难于测定 4皮肤张力 正常 减弱 明显减弱 眼睛 正常 凹陷，干燥 交叉性凹陷 粘膜 潮湿 干燥 极度干燥 尿量 正常 减少,色暗 少尿，无尿 毛细血管充盈时间 正常 3 秒 估计失水量 3050 ml/kg 6090 ml/kg 100 ml/kg（二）输液量的确定 1、维持性输液 补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患儿体重按小时计算（表5）。表 5 小儿维持液需要量 体重(kg)每小时液体需要量 每日液体需要量 010 4ml/kg 100ml/kg 1020 40ml+2ml/kg*1000ml+50ml/kg*20 60ml+1ml/kg*1500ml+25ml/kg*（体重10）部分，每 kg 增加量；*（体重20）部分，每 kg 增加量 例如：15kg小儿 每小时水需要量(410)+(25)50ml/h 每日水需要量(10010)+(505)1250ml/24h 正常条件下每代谢 1kcal 热量需 1ml 水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg 以下婴儿对于热卡的生理需要量为 100 cal/(kg.day)，其中 50用于维持基础代谢，另 50用于生长发育。10kg 以上婴儿生长发育减缓，热卡需要相应减少为 50 cal/(kg.day)，即 1000 cal+50 cal/(kg.day)。20kg 以上生长进一步减缓，热卡需要减至 25 cal/(kg.day)，即 1500 cal+25 cal/(kg.day)。临床治疗时须参考计算结果并根据患儿对液体治疗的反应决定治疗方案：（1）足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少（表6）；表 6 出生最初几天的维持液需要量 年龄（天）每小时液体需要量(ml/kg)每日液体需要量(ml)1 23 2040 2 34 4060 3 46 6080 4 68 80100 5（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kg.h)或4080ml/(kg.d)；（3）2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；（4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增加1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑；（5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。2、补充性输液 补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。（1）补充因术前禁食引起的缺失量 按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量禁饮时间。计算得出缺失量，在手术第 1 个小时补充半量，余下液量在随后 2 小时内输完；（2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（体腔开放、浆膜下液体积聚），一般小手术 2ml/(kg.h)、中等手术 4ml/(kg.h)和大手术 6ml/(kg.h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达 15ml/(kg.h)。（三）输液种类的确定 围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择（表 7）。表 7 人体血浆及儿童常用静脉输液的成分 电解质(mmol/L)人体 血浆 生理 盐水 乳酸 林格液醋酸 林格液葡萄糖5%白蛋白 5%羟乙基淀粉 6%Na+142 154 130 140 -14515 154 K+4.2-4 5 -2.5 -Cl-103 154 109 98 -100 154 Ca2+5-3-Mg2+3-3 -醋酸盐(Acetate)-27-乳酸盐(Lactate)1.2-28 -6葡萄糖(%)-5 -pH 7.4 5.0 6.5 7.4 4.55.5渗透浓度(mOsm/L)290 308 274 295 252 330 310 1、低渗性补液 原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如 0.250.5氯化钠溶液。2、等渗性补液 等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢失都应以等渗溶液（林格氏液、复方电解质溶液或生理盐水）补充。3、葡萄糖液 大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要注意以下几点：（1）多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；（2）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（12.5葡萄糖）维持液，并应监测血糖；（3）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用2.55葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖；（4）术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。（四）输液注意事项 1、小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液量。2、补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器。3、术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。4、短小择期手术的患儿，一般情况良好，不必输液；患儿手术时间超过 1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。（五）监测要点 71、健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。2、术前需要静脉补液的儿童，术前（无论择期或急症手术）都需要检测血清电解质。3、尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/(kg.h)的尿量。4、应注意监测收缩压的变化，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。5、婴幼儿前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。四、围术期输血（一）术前估计 择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿 140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术，某些贫血患儿需行急症手术时，术前可输浓缩红细胞。输注 4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白 10g/L。预计术中出血量可能达血容量 10或以上者，术前应查血型并充分备血。对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。（二）血容量估计 了解血容量以及失血量对小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人，如 1000g 的早产儿，失血 45ml 已相当于其循环血容量的 50。表 8 与年龄相关的血容量及血红蛋白含量 年龄 血容量（ml/kg）血红蛋白（g/L）早产儿 90100 130200 足月新生儿 8090 150230 6 岁和成人 6570 120160（三）估计失血量 小儿术中应尽量精确估计失血量，但小儿失血量的精确估计较困难，可采用纱布称量法、手术野失血估计法（注意防止低估失血量）等估计失血量，应使用小型吸引瓶，以便于精确计量，术中可使用简易红细胞比积和血红蛋白测定，确定丢失红细胞的情况；心动过速、毛细血管再充盈时间和中心-外周温度差是较可靠的参考体征。8应注意可能存在的体腔内（腹腔、胸腔）积血。小婴儿的某些诊断性抽血，可能会造成明显的失血，应限量。（四）术中输血 1、术中应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血。2、婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，因此，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量的胶体液（如羟乙基淀粉或 5白蛋白）。3、通常将 30作为血细胞比积可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如紫绀型先心病患儿），需较高的血细胞比积，以保证组织的氧供。专家组：陈煜（执笔）吴新民 连庆泉 杜怀清 张建敏 左云霞