肝移植患儿术中获得性压力性损伤风险预测模型的构建.pdf

广西医科大学学报JOURNAL OF GUANGXI MEDICAL UNIVERSITY2023Jul.40（7）肝移植患儿术中获得性压力性损伤风险预测模型的构建*陈晓媚，周穗，徐邦磊，徐琳，包思忞，钱和平，施诗，陈哲颖（上海交通大学医学院附属仁济医院护理部，上海200127）摘要目的：分析肝移植患儿术中获得性压力性损伤（IAPI）的影响因素，并构建风险预测模型。方法：回顾性研究2018年7月至2021年6月上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科收治的1 161例肝移植患儿的临床资料。根据是否发生IAPI，将患儿分为IAPI组和无IAPI组。采用单因素分析筛选肝移植患儿IAPI的影响因素，并构建二分类logistic回归风险预测模型；通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积和Hosmer-Lemeshow检验来评估模型的预测效能和拟合度。结果：1 161例肝移植患儿中，68例发生IAPI（5.857%）。暴发性肝衰竭、遗传代谢性疾病、手术时间8 h、术前血清总胆红素为肝移植患儿IAPI的危险因素（P0.05），而术前护理措施中常规护理措施联合赛肤润及每2 h体位微移动为保护因素（P0.05）。构建logistic回归模型的Hosmer-Lemeshow检验显示，2=3.079，P=0.929，ROC曲线下面积为 0.748，约登指数为0.366，灵敏度为0.838，特异度为0.538。结论：本研究构建的肝移植患儿IAPI风险预测模型效果良好，临床上可根据预测结果对不同风险的患儿采取针对性的预防措施。关键词儿童；肝移植；术中获得性压力性损伤；预测模型；影响因素中图分类号：R472.3文献标志码：A文章编号：1005-930X（2023）07-1251-08DOI：10.16190/ki.45-1211/r.2023.07.026Construction of a risk prediction model for intraoperative acquired pressure injury in chil-dren undergoing liver transplantationChen Xiaomei,Zhou Sui,Xu Banglei,Xu Lin,Bao Simin,Qian Heping,Shi Shi,Chen Zheying.(Department ofNursing,Renji Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200127,China)AbstractObjective：To analyze the influencing factors of intraoperative acquired pressure injury(IAPI)in chil-dren undergoing liver transplantation and construct a risk prediction model.Methods:The clinical data of 1,161children who underwent liver transplantation in the liver surgery department of Renji Hospital,Shanghai JiaoTong University from July 2018 to June 2021 were retrospectively studied.According to whether IAPI occurredor not,the children were divided into IAPI group and non-IAPI group.Univariate analysis was used to screen theinfluencing factors of IAPI in children undergoing liver transplantation and a binary logistic regression risk pre-diction model was constructed.Area under the receiver operating characteristic(ROC)curve and Hosmer-Leme-show test were used to verify the predictive value and goodness of fit of the model.Results:Of the 1,161 chil-dren undergoing liver transplantation,68 developed IAPI(5.857%).Explosivity hepatic failure,inherited metabol-ic disease,operation time8h and preoperative serum total bilirubin were the risk factors for IAPI in children un-dergoing liver transplantation(P0.05),while the routine nursing measures in preoperative care combined withsanyrene and micro-mobility every 2 hours were protective factors(P0.05).The Hosmer-Lemeshow test toconstruct logistic regression model showed that 2=3.079,P=0.929,the area under the curve of ROC was 0.748,the Youden index was 0.366,the sensitivity was 0.838,and the specificity was 0.538.Conclusion:This risk pre-diction model for IAPI in children undergoing livertransplantation has good performance.Therefore,tar-geted preventive measures can be implemented forchildren at different risk levels based on the predict-*基金项目：上海交通大学医学院护理科研基金资助项目（No.Jyhz2101）；上海市2023年度“科技创新行动计划”软科学研究项目（No.23692115600）通信作者，E-mail：收稿日期：2023-04-20护理园地 1251广西医科大学学报2023 Jul.40（7）我国每年新发儿童终末期肝病近万例，死亡率高于90%。肝移植术已成为胆道闭锁、代谢性疾病等终末期肝病患儿的有效治疗方法1-2。近年来，我国儿童肝移植年开展例数居世界首位3，然而压力性损伤是肝移植术后并发症之一4。术中获得性压力性损伤（intraoperative acquired pressure injury，IA-PI）是一种术后72 h内发生的与压力相关的组织损伤，与术中体位相关5。患儿一旦发生IAPI，住院时间为延长，进而提高患儿术后感染率和死亡率6-7。肝移植术由于手术时间长，术中供肝须低温保存，供受体门静脉吻合过程中需要低温液灌注等特点8，增加了肝移植患儿IAPI的发生率。压力性损伤的发生率是儿童肝移植护理质量敏感指标之一9。有研究报道，肝移植患儿 IAPI 的发生率为19.8%8。采用有效的风险评估工具是实施预防措施的根据。预测模型是基于多因素分析来预测个体发生或即将发生某疾病的绝对概率10。目前，关于IAPI风险预测模型的研究在研究对象为成人心血管、骨科和神经外科等手术患者11-15中已取得良好的效果，但缺乏预测模型在肝移植手术患者中的应用研究。王震等16构建小儿IAPI风险预测模型，其风险因素包括术前Braden-Q评分、手术体位和手术时间，但亦未包括肝移植手术特异性的影响因素，因此该模型不适用于肝移植患儿。目前仍缺乏肝移植患儿IAPI发生风险特异性的评估工具。准确预测肝移植患儿IAPI的发生并采取有效的预防措施是临床亟待解决的问题。本研究旨在分析肝移植患儿IAPI发生的影响因素并构建风险预测模型，以期为肝移植患儿IAPI的预防提供新思路。1对象与方法1.1研究对象回顾性研究2018年7月至2021年6月在上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科进行肝移植手术的患儿的临床资料。病例纳入标准：（1）年龄18岁；（2）接受肝移植手术（包括儿童死亡后器官捐献供肝肝移植手术、儿童亲体肝移植手术）；（3）本次手术为住院期间的首次手术。排除标准：（1）术前已存在压力性损伤患儿；（2）有皮肤疾病而影响皮肤观察的患儿；（3）临床资料不完整的患儿。本研究已取得本院医学伦理委员会审核批准（审批号：KY2022-178-B）。1.2研究方法在回顾国内外文献8-9,17-22并结合临床经验的基础上，设计肝移植患儿资料收集表，收集表的内容包括：（1）一般资料，包括年龄、性别、身高、体重、疾病类型 根据 中国儿童肝移植临床诊疗指南（2015年版）23分为胆汁淤积性疾病、暴发性肝功能衰竭、遗传代谢性疾病、肝脏肿瘤和其他、术前生化指标（血红蛋白、血清白蛋白、血清总胆红素、胆碱酯酶）、术前皮肤情况（皮肤完好、红斑、潮湿、瘀斑、水泡、重度水肿、是否带入压力性损伤、皮肤疾病）；（2）手术相关因素：麻醉分级、手术方式、无肝期时间、手术时间、术中出血量、术中使用糖皮质激素、术中使用血管活性药物；（3）皮肤保护措施：常规护理（包括保持床单位平整、用棉垫保护受压部分并全身使用加温毯）、赛肤润、每2 h体位微移动、流体垫；（4）压力性损伤发生情况，包括是否发生IAPI及IAPI分期、部位、面积。IAPI的判定及分期：根据 2019版预防和治疗压力性损伤指南21确定术后72 h内发生的压力性损伤判定为IA-PI，分为1期、2期、3期、4期、不可分期和深部组织损伤期。收集表通过专家咨询修改后投入使用。专家咨询协调系数结果Kendall s W为0.865。收集表条目的总内容效度指数为0.924。经过统一培训的肝移植专科护士根据肝移植患儿术后IAPI相关因素收集表，查阅各相关系统（电子病历、手术麻醉系统、检验系统、护理信息）和压力性损伤资料并收集相关数据。培训方式包括理论和实践培训。培训内容包括：研究方案、压力性损伤的定义和分期，数据收集表内容和各种医疗系统的数据采集方法。数据采集方法为两人一组，双人录入核对，以确保数据的准确性。此外，本院护理部设置有皮肤管理员岗位，针对每一位肝移植手术患儿进行追踪随访。对于已发生IAPI的患者，记录压力性损伤分期、部位、面积直到患儿伤口愈合或出院。根据是否发生IAPI，将患儿分为IAPI组和无IAPI组。1.3统计学方法采用Epidata进行数据录入，采用SPSS 25.0及R语言（4.2.2版本）软件对数据进行统计学分析。计数资料用构成比（%）表示，组间比较采用2检验或者Fisher s确切概率法；将单因素分析差异有统计学意义（P0.05）的变量纳入多因素二项分类logistic 回归，分析肝移植患儿IAPI的影响因素，并构建二分类logistic回归模型，采用Hos-ed results in clinical practice.Keywordschildren;liver transplantation;intraoperative acquired pressure injury;prediction model;influencingfactor 1252mer-Lemeshow检验模型的拟合优度，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）下面积（area under the curve，AUC）判定模型的预测效果，约登指数最大时所对应的点为最佳诊断界值。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1肝移植患儿一般资料情况及IAPI的特征共纳入1 161例肝移植患儿，其中男580 例（49.957%），女 581例（50.043%）。共计68例发生IAPI，发生率为 5.857%（68/1 161）。68例患儿共发生78例次IA-PI，有 8 例患儿发生 2 个及 2 个以上部位的 IAPI；94.871%为1期，2.564%为2期，2.564%为深部组织压力损伤；发生部位按构成比由高到低依次为枕部（51.282%）、足跟（15.384%）、背部（11.538%）、骶尾部（8.974%）、踝关节（8.974%）和肘部（3.846%），见表1。2.2两组患儿IAPI的相关因素比较两组患儿的疾病类别、年龄、术前白蛋白、术前总胆红素、术前胆碱酯酶、手术时间、术前护理措施、术中使用糖皮质激素等差异均有统计学意义（P0.05），见表2。表1肝移植患儿发生IAPI的特征分析项目分期1期2期深部组织损伤发生部位枕部骶尾部踝关节足跟背部肘部IAPI发生例次742240771293构成比/%94.8712.5642.56451.2828.9748.97415.38411.5383.846因素疾病类别性别年龄/岁体质量指数/（kg/m2）术前皮肤情况胆汁淤积性肝病遗传代谢性疾病暴发性肝衰竭肝脏肿瘤其他男女11336612121818.518.5完整红斑和潮湿结痂和水泡重度水肿IAPI组（n=68）43（63.235）13（19.117）4（5.882）3（4.441）5（7.352）35（51.470）33（48.529）39（57.352）10（14.705）6（8.823）10（14.705）3（4.441）5（7.352）63（92.647）23（33.823）35（51.470）8（11.764）2（2.941）无IAPI组（n=1 093）882（80.695）111（10.155）11（1.006）29（2.653）60（5.489）545（49.862）548（50.137）647（59.194）243（22.232）134（12.259）63（5.763）6（0.548）117（10.704）976（89.29）461（42.177）464（42.451）146（13.357）22（2.012）214.1830.06616.5070.7652.650P0.0070.7970.0020.3820.449表2 两组患儿IAPI的相关因素比较n（%）陈晓媚，等.肝移植患儿术中获得性压力性损伤风险预测模型的构建 1253广西医科大学学报2023 Jul.40（7）因素术前护理措施术前血红蛋白/（g/L）术前白蛋白/（g/L）术前总蛋白/（g/L）术前总胆红素/（mol/L）术前胆碱酯酶/（U/L）麻醉分级手术时间/h无肝期时间/min出血量/mL术中使用血管活性药物术中使用糖皮质激素/mg常规护理常规护理+赛肤润常规护理+每2 h体位微移动常规护理+流体垫11091110609060343460602222150150级级级及以上6688303160619090200201400401800800是否100101200201300301400400IAPI组（n=68）56（82.352）6（8.823）1（1.470）5（7.352）7（10.294）18（26.470）37（54.411）6（8.823）50（73.529）18（26.470）58（85.294）10（14.705）66（97.058）2（2.941）28（41.176）40（58.823）1（1.470）20（29.411）47（69.117）35（51.470）23（33.823）10（14.705）13（19.117）51（75.000）3（4.411）1（1.470）42（61.764）20（29.411）4（5.882）2（2.941）22（32.352）46（67.647）44（64.706）12（17.647）6（8.823）2（2.941）4（5.882）无IAPI组（n=1 093）682（62.397）239（21.866）97（8.874）75（6.861）123（11.253）367（33.577）537（49.130）66（6.038）656（60.018）437（39.981）890（81.427）203（18.572）966（88.380）127（11.619）606（55.443）487（44.556）17（1.555）291（26.623）785（71.820）725（66.331）327（29.917）41（3.751）278（25.434）766（70.082）36（3.293）12（1.098）650（59.469）364（33.303）63（5.763）16（1.464）411（37.602）682（62.397）792（72.461）234（21.408）42（3.842）10（0.914）15（1.372）216.4682.1614.9040.6394.8815.2570.24913.8522.0521.0850.75413.264P0.0010.5400.0270.4240.0270.0220.8830.0010.5260.7810.3850.007续表2 12542.3构建肝移植患儿IAPI风险预测模型以是否发生IAPI为因变量，单因素分析有统计学意义的变量（P0.05）作为自变量进行多因素二项分类logis-tic回归分析，采用向前法筛选变量。结果显示，疾病类型、手术时间、术前血清总胆红素、术前护理措施与IAPI发生有关，见表3。肝移植患儿IAPI风险预测模型为：Logit（P）5.0621.386遗传代谢性疾病2.103暴发性肝衰竭1.075肝脏肿瘤0.265其他0.427手术时间（68 h）1.340手术时间（8 h）1.241护理措施（常规护理赛肤润）2.058（常规护理每 2 h 体位微移动）0.327（常规护理+流体垫）2.174术前血清总胆红素。2.4肝移植患儿IAPI风险预测模型的预测效果Hosmer-Lemeshow 检验结果为 23.079、P0.929，说明模型的拟合效果好。采用ROC曲线判断模型预测效果，AUC为0.748，95%CI：0.6900.805，P0.001。约登指数最大值为0.366，所对应的最佳诊断界值（cut-off值）为0.045，灵敏度为0.838，特异度为0.538。结果表明模型的预测效果良好，可作为肝移植患儿IAPI风险评估工具。见图 1。项目疾病类型手术时间/h术前护理措施术前血清总胆红素常量胆汁淤积性肝病遗传代谢性疾病暴发性肝衰竭肝脏肿瘤其他8常规护理常规护理+赛肤润常规护理+每2 h体位微移动常规护理+流体垫参考1.3862.1031.0750.265参考0.4271.340参考-1.241-2.058-0.3272.174-5.062SE0.3690.6510.6630.5220.2890.4280.4441.0240.5080.7560.776Walds23.56814.14210.4352.6300.25710.2542.1899.81411.4647.8264.0380.4148.26242.593P0.0000.0000.0010.1050.6120.0060.1390.0020.0090.0050.0440.5200.0040.000OR4.0008.1872.9311.3031.5333.8180.2890.1280.7218.795OR的95%CI下限1.9422.2860.7990.4690.8711.6510.1210.0170.2661.997上限8.23829.31710.7463.6232.6988.8290.6900.9511.95138.729表3肝移植患儿IAPI的logistic回归分析结果图1肝移植患儿术中IAPI风险预测模型的ROC曲线3讨论3.1肝移植患儿IAPI的特征分析本研究共纳入1 161例肝移植手术患儿，IAPI发生率为 5.857%，与本院陈哲颖等17报道的肝移植手术患儿枕部IAPI发生率6.4%相近，低于唐绪容等8报道的19.8%（20/101）。可能原因是本院为全国最大的儿童肝移植中心，对肝移植患儿皮肤保护措施和压力性损伤的管理有较好的经验，且本院护理部设置有皮肤管理员岗位，针对每例肝移植手术患儿均进行皮肤追踪随访，有效减少了患儿IAPI的发生。本研究发现，肝移植患儿IAPI发生的最常见部位为枕部（51.282%），陈晓媚，等.肝移植患儿术中获得性压力性损伤风险预测模型的构建 1255广西医科大学学报2023 Jul.40（7）与多项研究8,17,24结果相一致，也与肝移植患儿术中体位为平卧位有关。儿童的头部比重较大，枕部皮肤压力峰值最高，且枕部没有脂肪组织保护，因此枕部是预防肝移植患儿发生IAPI的重点部位。手术室护士应注重对枕部皮肤的观察并采取有效的防护措施。3.2肝移植患儿IAPI的危险因素分析本研究多因素分析结果显示：疾病类型、手术时间、术前血清总胆红素是肝移植患儿IAPI的危险因素，术前护理措施为保护因素。其中，暴发性肝衰竭患儿和遗传性代谢性疾病患儿的IAPI的发生率最高，分别是胆汁淤积性肝病的8.187倍及4倍，这与两类患儿肝脏功能损伤较为严重有关。提示患儿肝脏功能的生化指标中，术前血清总胆红素异常患儿更容易发生IAPI。研究表明，血清总胆红素异常会导致患儿皮肤黄疸，损害成纤维细胞的生长，阻碍损伤的愈合，与压力性损伤的发展有关25。此外，手术时间长（8 h）的肝移植患儿更容易发生IAPI。原因为肝移植手术时间较长（一般需要6 h以上），麻醉药物引起肌张力降低及长时间的体位固定，增加受压部位皮肤压力，导致组织低灌注，且患儿表皮层较薄，承压能力较差。研究证实，手术时间与IAPI有关，手术时间是患儿IAPI发生的危险因素16,26。此外，Hayes等27探讨包括肝移植手术在内的多种外科手术的手术时间与患者压力性损伤发生率的关系，发现手术时间越长，IAPI的发生率越高，手术时间46 h和手术时间长于6 h的患者在术后24 h内发生IAPI的可能性分别为1.6倍和6.4倍。Setoguchi等28构建压力性损伤风险预测模型，发现手术时间是预测压疮发生的重要因素。通过对以上研究分析表明，针对手术时间长的患儿，应采取有效的护理措施减少患儿IAPI 的发生。在本研究中，术前护理措施是IAPI的保护因素。常规预防护理措施包括保持床单位平整，采用棉垫保护受压部位，并全身使用加温毯。常规护理加赛肤润涂抹受压部位及每2 h体位微移动均有利于减少患儿IAPI 的发生。3.3构建肝移植患儿IAPI风险预测模型的效果及意义压力性损伤风险预测模型的建立旨在准确预测压力性损伤发生概率，便于医护人员及时采取有效的预防措施。本研究首次构建肝移植患儿的IAPI风险预测模型，与既往其他术种IAPI风险预测模型11-16相比，本研究模型纳入肝移植患儿的疾病类型和肝功能生化指标等特异性的影响因素，对肝移植患儿的IAPI风险预测效果好。临床护理人员可根据预测结果对不同风险患儿采取针对性的预防措施，降低IAPI发生率，从而降低肝移植患儿术后并发症。未来的研究将根据风险预测模型，构建针对不同风险等级肝移植患儿IAPI的分级预防护理方案，指导临床护士采取针对性的预防措施，以降低IAPI的发生。本研究为回顾性研究，存在数据不完整或缺失，导致数据收集的选择存在偏倚。此外，本研究的患儿均来自同一家医院，且模型缺乏前瞻性的外部验证，模型的外推性受阻，今后研究将进行多中心研究，并对模型进行优化。综上，疾病类型、手术时间、术前血清总胆红素是肝移植患儿IAPI的危险因素，而术前护理措施为保护因素；本研究构建的肝移植患儿IAPI风险预测模型效果良好，临床上可根据预测结果对不同风险患儿采取针对性的预防措施。参考文献：1MILLER C M,QUINTINI C,DHAWAN A,et al.The in-ternational liver transplantation society living donor livertransplant recipient guidelineJ.Transplantation,2017,101(5):938-944.2ADAM R,KARAM V,CAILLIEZ V,et al.2018 Annualreport of the european liver transplant registry(ELTR)-50-year evolution of liver transplantationJ.Transplant in-ternational,2018,31(12):1293-1317.3 夏强,朱欣烨.儿童肝移植发展现状及展望J.临床小儿外科杂志,2022,21(5):401-404.XIA Q,ZHU X Y.Current development and future out-look of pediatric liver transplantationJ.Journal of clini-cal pediatric surgery,2022,21(5):401-404.4 MOGHADAMYEGHANEH Z,MASI A,SILVER M,et al.Hospital-acquired conditions after liver transplantationJ.The american surgeon,2020,86(1):21-27.5 SPRUCE L.Back to basics:preventing perioperative pres-sure injuriesJ.Aorn journal,2017,105(1):92-98.6TRIANTAFYLLOU C,CHORIANOPOULOU E,KOUR-KOUNI E,et al.Prevalence,incidence,length of stay andcost of healthcare-acquired pressure ulcers in pediatric 1256populations:A systematic review and meta-analysisJ.In-ternational journal of nursing studies,2021,115(1):103843.7BARBARA,DELMORE,MICHELLE,et al.Pressure in-juries in the pediatric population:a national pressure ulceradvisory panel white paperJ.Advances in skin&woundcare,2019,32(9):394-408.8 唐绪容,周蓉,屈虹,等.肝移植患儿术中压力性损伤发生特征及影响因素分析J.中国护理管理,2019,19(8):1153-1158.TANG X R,ZHOU R,QU H,et al.Characteristics and in-fluencing factors of intraoperative Pressure Injury amongchildren undergoing liver transplantation surgery J.Chi-nese nursing management,2019,019(8):1153-1158.9 卢芳燕,董丽,刘元,等.儿童肝移植围手术期护理质量评价指标体系的构建J.中华护理杂志,2022,57(6):668-673.LU F Y,DONG L,LIU Y,et al.Establishment of qualityevaluation indicator system for perioperative nursing inpediatric liver transplantation J.Chinese journal of nurs-ing,2022,57(6):668-673.10 WOLFF R F，MOONS K，RILEY R D，et al.PROBAST：a tool to assess the risk of bias and applicability of predic-tion model studiesJ.Annals of internal medicine，2019，170(1)：51-58.11 CHENG H,SUN X,JI X,et al.Risk factors and the poten-tial of nomogram for predicting hospital acquired pressureinjuries J.International wound journal,2020,17(6):974-986.12 LU C X,CHEN H L,SHEN W Q,et al.A new nomogramscores for predicting surgeryrelated pressure ulcers in car-diovascular surgical patients J.International wound jour-nal,2017,14(1):1-7.13 李凤玲,吴晓燕,张丽娟.预测骨折手术患者并发术中压疮风险的列线图模型的建立J.中国实用护理杂志,2018,34(4):279-283.LI F L,WU X Y,ZHANG L J.A nomogram prediction ofpressure sores in patients underwent fracture surgeryJ.Chinese journal of practical nursing,2018,34(4):279-283.14 陈沅,吴蓓雯,钱蒨健,等.成人心血管手术压疮高危预测模型的建立与验证J.护理学杂志,2019,34(10):52-54,83.CHEN Y,WU B W,QIAN Q J,et al.Development andvalidation of an intraoperatively acquired pressure ulcerrisk prediction model for adults receiving cardiovascularsurgery J.Journal of nursing science,2019,34(10):52-54,83.15 刘婉琳,高玲,李晓芹,等.神经外科术中压力性损伤风险预测模型的构建与应用研究J.护士进修杂志,2022,37(7):619-622.LIU W L,GAO L,LI X Q,et al.Construction and applica-tion of risk prediction model of stress injury in neurosur-gery J.Journal of nurse training,2022,37(7):619-622.16 王震,张伟英.小儿术中获得性压力性损伤影响因素分析及风险预测模型构建J.护理研究,2022,36(13):2292-2297.WANG Z,ZHANG W Y.Analysis of influencing factorsof intraoperative acquired pressure injury in children andconstruction of risk prediction modelJ.Chinese nursingresearch,2022,36(13):2292-2297.17 陈哲颖,姜建平,周穗,等.婴幼儿活体肝移植术后枕部压力性损伤的影响因素分析J.中国护理管理,2021,21(7):1098-1101.CHEN Z Y,JIANG J P,ZHOU S,et al.Risk factors ofpostoperative occipital pressure injury among pediatric pa-tients undergoing liver transplantation J.Chinese nurs-ing management,2021,21(7):1098-1101.18 北京护理学会手术室专业委员会.术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识J.中华现代护理杂志,2020,26(28):3853-3861.OPERATING ROOM PROFESSIONAL COMMITTEEOF BEIJING NURSING.Expert consensus on preventionof intraoperative acquired pressure injuryJ.Chinese jour-nal of modern nursing,2020,26(28):3853-3861.19 高兴莲,余文静,肖瑶,等.手术患者围术期压力性损伤预防及管理最佳证据总结J.护理学报,2021,28(6):22-26.GAO X L,YU W J,XIAO Y,et al.Best Evidence Summa-ry for Prevention and Management of Perioperative StressInjuryJ.Journal of nursing,2021,28(6):22-26.20 WEBSTER J,LISTER C,CORRY J,et al.Incidence andrisk factors for surgically acquired pressure ulcers:a pro-spective cohort study investigatorsJ.Journal of wound,ostomy,and continence nursing,2015,42(2):138-144.21 KOTTNER J,CUDDIGAN J,CARVILLE K,et al.Pre-vention and treatment of pressure ulcers/injuries:the pro-tocol for the second update of the International ClinicalPractice Guideline 2019J.Journal of tissue viability,2019,28(2):51-58.22 高兴莲,郭莉,何丽,等.术中获得性压力性损伤预陈晓媚，等.肝移植患儿术中获得性压力性损伤风险预测模型的构建 1257广西医科大学学报2023 Jul.40（7）防专家共识J.护理学杂志,2023,38(1):44-47.GAO X L,GUO L,HE L,et al.Expert consensus on pre-vention of intraoperatively acquired pressure injury JJournal of nursing science,2023,38(1):44-47.23 夏强.中国儿童肝移植临床诊疗指南(2015版)J.临床肝胆病杂志,2016,32(7):1235-1244.XIA Q.Clinical guidelines for pediatric l