听骨链重建材料进展.pdf

听骨链重建材料进展宋为明陶源听骨链连续性的中断是慢性中耳疾病患者听力下降的重要原因。用合适的材料和技术进行听骨链重建(o s s i c u l a rc h a i nr e c o n s t r u c t i o n，O C R)是鼓室成形术的重要组成部分。随着材料科学的发展，一些具有良好生物相容性和传音性的新型生物材料被用于听骨链重建手术中，而应用结合了各种材料优点的复合材料已逐渐成为趋势。1听骨链重建材料简史W u l l s t e i n 在1 9 5 2 年应用异质材料进行听骨链重建，他将聚乙烯丙烯酸共聚物小柱放置于活动的镫骨足板和鼓膜移植物之间，试图重建听力传导，但排异率极高。在动物实验中，聚四氟乙烯(p o l y t e t r a f l u o r o e t h y-l e n e，P T F E)在中耳环境里表现出良好的生物相容性，植入后其表面可被覆黏膜上皮。1 9 6 9 年，P a l v a 等旧。报道了金属材料在慢性中耳炎手术中的应用。尽管以上两种材料在镫骨手术中显示出令人满意的效果，但在鼓室成形术中，听骨接触面的吸收和鼓膜接触面的主动排斥较多见。因此，在1 9 7 1 年第4 届S h a m b a u g h-S h e aW o r k s h o p 上达成共识这些硬塑料和金属材料不适用于慢性中耳炎的手术治疗J。S h e a【4 1 将四氟乙烯均聚物(p r o p l a s t)和高密度聚乙烯(p l a s t i p o r e)应用于中耳炎的手术治疗，并取得成功。P r o p l a s t 是由盯F E 和玻璃状炭合成的多孔结构，气孔占7 0 9 0，呈黑色海绵状；p l a s t i p o r e 为高密度聚乙烯海绵，同样有多量气孔，呈白色海绵状。这两种材料都有足够的气孔，使组织能够长入。P l a s t i p o r e是第1 种在世界范围内使用的商品化中耳赝复物，尽管近期效果较好，但远期脱出率高达1 2 J。K e r r 1观察了二次手术取出的1 6 个p r o p l a s t 和5 2 个p l a s t i p o r e，发现赝复物周围有大量多核巨细胞聚集，这正是赝复物崩解的原因。1 9 7 9 年，一种氧化铝陶瓷被应用于l 临床，和p l a s t i p o r e 一样，可通过在该赝复物与鼓膜之间放置软骨盘减少脱出的发生，并且在植入氧化铝作者单位：北京大学第三医院耳鼻喉科北京1 0 0 0 8 3通讯作者：宋为明(E m a i l：w m s o n g c n h o t m a i l c o m)7 3专家笔谈陶瓷全听骨链赝复物(t o t a lo s s i c u l a rr e p l a c e m e n tp r o s-t h e s i s，T O R P)时，需要在镫骨足板与赝复物之间垫软骨膜，防止其穿入迷路。另一种异质材料c e r a v i t a l 在2 0 世纪8 0 年代被广泛应用于临床，它是一种由硅、钙、镁、钠等的氧化物组成的玻璃陶瓷，具有生物活性，植入后能与邻近组织结合，可作为听骨赝复物被应用于中耳手术。这种材料在远期随访中发现有吸收现象，随访1 4 年后的吸收率为3 6，并且只有1 6 的病例保持了良好的听力，因此该材料最终退出市场。羟基磷灰石(h y d r o x y a p a t i t e，H A)是一种生物活性陶瓷，是骨基质的主要成分。G r o t e 报道H A 用于听骨链重建的远期脱出率为4，如以术后气骨导差小于2 0d B 为成功标准，植入部分听骨链赝复物(p a r t i a lo s s i c u l a rr e p l a c e m e n tp r o s t h e s i s，P O R P)的成功率为8 4，植入T O R P 的成功率为6 4。H A 良好的生物相容性使其能够直接与鼓膜接触。以后出现的一些复合听骨赝复物，一般以H A 作为头端，易于用手术刀切割的材料作柄，这些材料包括p l a s t i p o r e、高密度聚乙烯海绵、P T F E、H A 和硅胶复合物、H A 聚乙烯复合物，在一些赝复物柄的中央甚至放入不锈钢芯，以增强声传导。以上赝复物的中远期脱出率均小于5，但对成功率的报道差异则较大。P o d o s h i n【8 1 于1 9 8 8 年对炭质听骨进行了临床试验，虽然其生物相容性较好，但质脆易碎，限制了其术中应用。在对用炭纤维制成的听骨赝复物进行的临床实验中发现，其术后9 个月脱出率高达4 0，另有8 的赝复物周围有明显的炎性反应。钛作为一种较好的生物相容性材料由B r a n e m a r k在2 0 世纪7 0 年代用于医学领域，而用于听骨链重建则是在1 9 9 3 年旧J。钛质轻、坚固、有韧性，允许术中根据情况改变柄的角度，柄末端的爪样设计较杯状设计使其更能牢固地固定在镫骨头上。植入时，在赝复物与鼓膜之间仍需放置软骨盘以减少脱出。目前钛听骨在世界范围已广泛使用，其形态也有多种，因此文献报道结果差异较大，但这些赝复物的中期脱出率均小于5，且以术后气骨导差小于2 0d B 为成功标准，成功率与H A 相当。万方数据7 42听骨链重建材料新进展关于听骨链重建材料，有一种观点1 认为，不应该往中耳内放非生命物质，最好使用人体组织(一般为骨或软骨)。理想的听骨赝复物应具备易于获得、使用方便、良好的生物相容性和良好的传声性能四大特点。相对其他移植材料而言，听骨链重建材料具有其特殊性：一端与鼓膜连接，另一端与骨或软组织连接，其他部分暴露于鼓室中，不与周围组织接触。自体或同种异体材料包括自体或异体听骨、自体或异体皮质骨、自体耳甲腔软骨、异体鼻中隔软骨、异体肋软骨以及异体牙齿等，其中最常用的是自体听骨和耳甲腔软骨。自体材料具有生物相容性好、不会传染疾病的优点，缺点是容易发生移位、完全吸收，并有病灶残留可能，若残余听小骨体积太小也无法进行重建。同种异体材料的优点包括，生物相容性较好、塑形相对简单，但缺点正如W e h r s I 训指出的，来源有限，需要材料保存设备，并且有传染获得性免疫缺陷综合征、克雅二氏病(一类由朊病毒传播的疾患，如疯牛病)的可能。2 0 0 1 年，G o l d e n b e r g 和E m m e t t【z 2 对美国耳科学会和美国神经耳科学会成员使用的听骨链重建材料和镫骨手术材料进行了调查，发现目前使用率居首位的是H A 赝复物(8 2)，其次为自体、异体骨和软骨，分别为7 2、6 2，再次为p l a s t i p o r e(5 9)。结果还显示，自体或异体骨的使用虽然占一定比例，但只有2 5 的术者将其作为首选。3目前国内外常用的人工合成听骨赝复物3 1金属听骨赝复物金属制品一般用于制造镫骨赝复物，目前用于制备砧骨或砧镫赝复物最多的是钛，它具有密度d x(4 5X1 0 3k g m 3，仅为不锈钢的5 7)、质硬、无毒、无磁性、化学性能稳定和无腐蚀性等特点，作为人体植入材料在颅面、口腔外科的应用已有相当长的历史，动物实验显示其在中耳的特殊环境中有良好的生物相容性3|。它能被设计成各种形状，有K u r z系列听骨、S p i g g l e 和T h e i s 钛质全听骨赝复物、钛夹式部分听骨赝复物、F i s c h“L”形钛质全听骨赁复物等。M e n e n d e z C o l i n o 等0 1 4 2 0 0 4 年报道了2 3 例使用4m g钛质T O R P 重建听骨链的病例，术后随访1 2 4 0 个月，以术后气骨导差小于2 0d B 为成功标准【l5 I，其中行完壁式鼓室成形术的7 名患者全部成功，而行开放式鼓室成形术的1 6 名患者，成功率为8 1 2，总成功率为8 7，无赝复物脱出。因此，人们认为使用密度小的钛听骨是该组患者成功率高的原因之一，而赝复物C h i nJO p h t h a l m o la n dO t o r h i n o l a r y n g o l,M a r c h2 0 0 9tV o l92N o 2鼓膜面放置软骨则有效防止了赝复物脱出。N e f f等L I 纠于2 0 0 3 年报道使用的S p i g g l e 和T h e i s 钛质全听骨赝复物由顶盖、柄和底座组成，柄长7m m，每隔1m m 有一浅沟，便于修剪至合适长度，再插入底座中。放于镫骨底板与鼓膜之间，在鼓膜和顶盖之间放置直径为5 6m m 软骨片，使用这种褥复物行1 8 例听骨链重建手术，随访8 个月，均无脱出，成功率为8 9(以术后气骨导差小于2 0d B 为成功标准)，平均气骨导差为2 3d B，尤其在约40 0 0k H z 频率处，平均气骨导差仅为1 7d B。将其与笔者既往用多孔聚乙烯全听骨赝复物进行的相同手术资料(1 3 3 例患者，成功率为6 7)进行比较，认为其效果明显优于后者。F i s c h等m 1 使用“L”形钛质听骨赝复物进行听骨链重建，术后0 5、1、4k H z 频率处气骨导差在2 0d B 以内者达5 0，2k H z 频率处达8 9。该赝复物的特点有：“L”形比钉状听骨赝复物更能有效地传导震动，顶盖镂空方便术中寻找镫骨底板，下端钻孔或应用耳屏软骨固定的方法防止了移位，使用精确的测量和切割套件保证了能将赝复物制成理想的长度。钛质听骨具有骨结合性，能和骨直接形成骨连接11 4 ，S u d h o f f 等副为1 例植入钛质听骨4 年后的病例进行二次手术，在取出听骨赝复物时，不慎将镫骨一并拔出，超微结构证实，钛质听骨与镫骨底板之间存在骨连接，并指出这种情况可能会造成新听骨链或镫骨底板的固定而使手术失败。3 2 生物陶瓷听骨赝复物该类听骨赝复物包括生物惰性陶瓷(氧化铝陶瓷)、生物降解陶瓷(羟基磷酸钙陶瓷)和生物活性陶瓷(H A 陶瓷)。其中H A 陶瓷是一种钙磷化合物，成分与活体骨摹质类似，分为致密型和多孔型两种：前者组织不能够长人，已较少采用；后者有许多微孑L 和大孑L，便于界面组织长入，这种界面能够保持正常的代谢关系，并具有生理性结合的特点，植人人体后能引起周围组织反应并产生组织连接，是一种能与鼓膜直接相容的材料，在H A 听骨赝复物与鼓膜之间不需放置软骨。G r o t e【,9 1 对用H A 陶瓷进行外耳道后壁重建和用阶梯式H A 听骨赝复物进行听骨链重建1 5 年后的5 6 例患者进行随访，4 2 例(7 5)外耳道后壁完好，3 4 例(6 0 7)外耳道后壁完好且重建听骨链完整；后者的3 4 例中，2 4 例(7 0 5)1 5 年后平均气骨导差小于2 0d B(手术成功标准)，显示其良好的远期效果及在中耳环境中的稳定性。3 3 塑料听骨赝复物早期使用聚乙烯、聚四氟乙烯、硅胶等的结果并不理想2|。将黑色多孔状聚合物p r o p l a s t 植入中耳后，可引起严重的异物巨细胞反应，万方数据且脱出率高。2 0 世纪7 0 年代以后出现了2 种常用的塑料赝复材料，即p l a s t i p o r e 和在此基础上发展的高密度聚乙烯海绵，并在临床广泛使用。在此后的2 5 年里，H o u s e 耳科研究所一直用p l a s t i p o r e 进行听骨链重建，并常规在p l a s t i p o r e 与鼓膜或鼓膜移植物之间放置软骨，10 4 5 例用p l a s t i p o r e 进行听骨链重建的患者，平均随访1 9 9 个月，术后平均气骨导差为1 9 2d B，6 2 9 的患者气骨导差在2 0d B 以内，脱出率为4，大多数发生在术后1 年以后(8 2 9)，得出的结论是：用p l a s t i p o r e 进行听骨链重建的听力结果满意，脱出率低1。H i l l m a n 和S h e h o n L 2 u 用p l a s t i p o r e 听骨和钛质听骨进行听骨链重建，并比较两者的效果，8 4 例用p l a s t i p o r e 进行听骨链重建的患者，术后平均气骨导差为1 9 3d B，6 0 的患者气骨导差在2 0d B 以内，无脱出病例发生；5 3 例用钛质听骨者，术后平均气骨导差为2 2d B，4 5 3 的患者气骨导差在2 0d B 以内，有1例脱出。J a n g 和W a n g 旧引对9 例术后脱出的p o l y c e l 听骨赝复物进行扫描电镜观察，认为赝复物周围纤维包囊缺失和赝复物被降解均是赝复物脱出的原因。3 4 骨水泥黏固剂该黏固剂是由一种预制的粉末与酸性液体基于酸碱中和反应而生成的化合物，反应后迅速坚固，并与接触的物质紧密连接，从而可在残余听小骨之间“架桥”，重建听骨链的连续性，最早由W i l s o n 和K e n t 在2 0 世纪7 0 年代用于牙科填充材料，而后广泛用于整形和颅面外科。目前将其分为4 类：磷酸盐水泥(氧化锌粉+磷酸液体)、羧酸盐水泥(氧化锌粉+羧酸液体)、硅酸盐水泥(玻璃粉+磷酸液体)、玻璃离子黏固剂(玻璃粉+羧酸液体)，其中玻璃离子黏固剂最常用。使用时，将酸性液体和粉末在一个特殊的小瓶内(或在特殊器皿上)混合，放于振荡器上振荡1 0s，在其后的3 5m i n 内，将化合物从小瓶内挤出(或用小棒蘸出)，根据需要量和缺损的形状进行架桥手术，要保证在约5m i n(根据化学成分不同而时间各异，一般为4 6m i n)内不接触水分，坚固之后即可将残余听骨紧密连接旧J。该材料较早由F e g h a l i等旧1 于1 9 9 7 年用于听骨链重建手术，砧镫架桥患者术后1 2 个月的平均听力增加1 5d B。其后H o f f m a n n等1 和O z e r 等1 分别进行动物实验和将二次手术中取出的骨水泥进行组织学检查证实，其在中耳环境中能与骨质形成直接连接，炎性细胞和异物细胞少见，具有较好的生物相容性。缺点包括：单独使用时只能用于修复听骨链的小缺损；酸碱反应时产热，可造成一定时间内的组织水肿；使用时要求术腔有一段时间的非潮湿环境(至少5m i n)，而且要防止溅入鼓室(尤其是圆7 5窗)，增加手术难度；使用时有损伤面神经和J a c o b s o n 神经的可能旧1。3 5 复合材料听骨赝复物复合材料听骨赝复物是用2 种以上材料结合制备的听骨假体，这种制备赝复物的方法可以充分结合各种材料的优势，避免其劣势，许多学者设计了多种复合听小骨。1 9 9 0 年，B l a c k【2 7 J设计了一种用H A 作顶盖，聚四氟乙烯树脂作柄的复合赝复物，认为即使经验不足的耳科医师也能熟练使用。1 9 9 9 年，C o l l e t t i 设计的复合听骨由H A 顶盖和包裹p l a s t i p o r e 的不锈钢柄组成，使用这种赝复物行鼓室成形术，术后5 年成功率优于其先前使用的自体听骨和其他材料。其他复合听骨赝复物还有H A 顶盖+F l e xH A 柄(5 0 H A 和5 0 硅胶)、H A 顶盖+H A P E X柄(H A P E X 为羟基磷灰石和聚乙烯的复合物)2|。G o l d e n b e r g 和D r i v e r B 副设计了一系列复合听骨赝复物(H A 顶盖+p l a s t i p o r e 柄)，包括形状各异的4 种类型：砧骨赝复物、砧镫赝复物、P O R P 和T O R P。此外，笔者于2 0 0 0 年利用多孔型H A 陶瓷的小孔吸附骨形态发生蛋白(b o n em o r p h o g e n e t i cp r o t e i n s，B M P)制成复合人工听小骨，经过动物实验并临床使用1 4 例，均一期干耳愈合，听小骨在位良好，无脱出、移位，术前平均气导6 0 1 6d B，术后平均气导3 0 6 6d B，听力平均提高2 9 5d B 旧J。G r o t e 1 将多孔型H A 听骨赝复物植人大鼠鼓室，数周后经扫描电镜观察发现，骨组织和赝复物之间形成直接连接，连接组织中含钙，证实多孔型H A 与骨质间存在骨传导作用。B M P 是U r i s t 于1 9 6 5 年发现并命名的，于1 9 8 2 年从牛骨中提取出纯度较高、具有骨诱导能力的B M P。它是一种存在于骨组织中的酸性糖蛋白，主要生物学作用是诱导未分化间充质细胞分化成为软骨和骨，并具有骨骼外诱导异位成骨作用。作者将具有骨传导作用的多孔型H A 与具有诱导异位成骨作用的B M P 复合制成新型人工听小骨，含顶盖和柄两部分，顶盖用多孔H A，柄尖端与自体镫骨底板相接触的部分采用致密H A 材料制成，动物实验1 2 周，听骨盘与筋膜间可见薄层软骨板形成，范围与听骨盘相同，1 6 周听骨盘表面有新骨出现，形成范围未超过其表面积，不会影响鼓膜的振动以及声传导；听骨柄尖端采用致密H A 材料，不能吸附B M P，该部位与听泡内侧壁结合紧密，但无新骨形成，从而可避免自体镫骨底板被新生骨固定，具有广泛的应用前景。医学的进步总是建立在整个社会科技进步的基础上的，而听骨链重建材料及设计的发展也必然建立在生物材料科学发展的基础上，目前还没有一种能完全万方数据7 6满足听骨链重建材料标准的“理想”材料，相信随着科技的发展，在材料学家和耳科医师的共同努力下，今后会有更多更好的材料被开发出来并用于临床。参考文献 1 W U L L S T E I NH F u n k t i o n e l l eo p e r a t i o n e ni mm i t t e l o h rm i th i l f ed e sf r e i e ns p a l t l a p p e n t r a n s p l a n t a t e s J A r c hO h r e n-N a s e n K e h l k o p f-h e i l k d 1 9 5 2。1 6 1(2)：4 2 2 4 3 5 2 P A L V AT，P A L V AA，K A 脚AJ R e s u l t sw i t h2 一o r3-l e g g e dw i r ec o l u m e l l i z a t i o n i nc h r o n i ce&rs u r g e r y J A n nO t o l，1 9 7 1，8 0(5)；7 6 0-7 6 5 3 P A L V AT，P A L V AA，K A R J AJ O s s i c u l a rr e c o n s t r u c t i o ni nc h r o n i ce 盯s u r g e r y J A r c hO t o l a r y n g o l，1 9 7 3，9 8(5)：3 4 0-3 4 8 4 S H E AJJ H a s t i p o r et o t a lo s s i c u l a rr e p l a c e m e n tp r o s t h e s i s J L a r y I 学o s e o p e，1 9 7 6，8 6(2)：2 3 9-2 4 0 5 S Y M T HGDL T O R P s H o wh a v et h e yf a r e da f t e rf i v ey e a r s?J JL a r y n g o lO t o l，1 9 8 3，9 7(1 1)：9 9 1-9 9 3 6 K E R RAG P r o p l a s ta n dp l a s t i p o r e J C l i nO t o l a r r n g o l，1 9 8 1，6(3)：1 8 7-1 9 1 7 G R O F EJJ R e c o n s t r u c t i o no ft h em i d d l ee a rw i t hh y d r o x y a p a t i t ei m p l a n t s：l o n g t e r mr e s u l t s J A n nO t o lR h i n o lL a r y n g o l，1 9 9 0，1 4 4(S u p p l)：1 2 1 6 8 P O D O S H I NL，F R A D I SM，G E R T N E RR C a r b o n c a r b o nm i d d l ee a rp r o s t h e s i s：ap r e l i m i n a r yc l i n i c a lh u m a nt r i a lr e p o r t J O t o l a r y n g o lH e a dN e c ks u r g，1 9 8 8，9 9(3)：2 7 8-2 8 1 9 D A L C H O WCV，G R U ND。S 1 t U P PHF R e c o n s t r u c t i o no ft h eo s s i c u l a rc h a i nw i t ht i t a n i u mi m p l a n t s J O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g，2 0 0 1，1 2 5(6)：6 2 8-6 3 0 1 0 W E H R SRE。H y d r o x y l a p a t i t ei m p l a n t sf o ro t o l o g i cs u r g e r y J O t o l a r y n g o lC l i nN o r t hA m，1 9 9 5，2 8(2)：2 7 3-2 8 6 “G L A S S C O C KME，J A C K S O NCG，K N O XGW，C a na c q u i r e di m n m n o d e f i c i e n c ys y n d r o m ea n dC r；e u t d j l d t J a l c o bd i s e a s eb et r a i l s m i t t e dt ou r o l o g i ch o m o g r a f t s?J A r c hO t o l a r y n g o lH e a d N e c ks u r g，1 9 8 8，1 1 4(1 1)：1 2 5 2 1 2 5 5 1 2 G O L D E N B E R GRA，E M M E T l JR C u r r e n tu s eo fi m p l a n t si nm i d d l ec a rs u r g e r y【J O t o tN e u r o t o i，2 0 0 1，2 2(2)：1 4 5 1 5 2 1 3 S C H W A G E RK T i t a n i u m a no s s i c u l a rr e p l a c e m e n tm a t e r i a l R e s u i t s a f t e r3 3 6d a y so fi m p l a n t a t i o ni nt h er a b b i t J A mJO t o l，1 9 9 8，1 9(5)：5 6 9-5 7 3 1 4】M E N E N D E Z C O U N OL，B E R N A L S F R E K E L S E NM，A L O B I DI，c ta 1 P r e l i m i n a r yf u n c t i o n a lr e s u l t so ft y m p a n o p l a s t yw i t ht i t a n i u mp r o s-t h e s i s J O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g，2 0 0 4，1 3 1(5)：7 4 7-7 4 9 1 5 C o m m i t t e eo nH e a r i n ga n dE q u i l i b r i u m C o m m i t t e eo nH e a r i n ga n dE q u i l i b r i u mg u i d e l i n e sf o rt h ee v a l u a t i o no fr e s u l t so ft r e a t m e n to fc o n d u c t i v eh e a r i n gl o s s J O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g，1 9 9 5，11 3(3)：1 8 6-1 8 7 1 6 N E F FBA，R I Z E RFM，S C H U R I N GAG，e ta 1 T y m p a n o-o s s i c u l o-p l a s t yu t i l i z i n gt h eS p i g g l ea n dT h e i st i t a n i u mt o t a lo s s i e u l a rr e p l a c e-m e n：p r o s t h e s i s J 蛔n g o s c o p e，2 0 0 3，1 1 3(9)：1 5 2 5 1 5 2 9 1 7 F I S C HU M A YJ。L I N D E RT，e ta 1 An e wL-s h a p e dt i t a n i u mp r o s-t h e s i sf o rt o t a lr e c o n s t r u c t i o no ft h eo e s i c u l a rc h a i n J】，O t o lN e u r o-t o l。2 0 0 4 2 5(6)：8 9 1-9 0 2 1 8 S U D H O F FH，L I N D E RN，G R O N E M E Y E RJ，e la 1 S t u d yo f a s t e：o i n-t e g r a t i o no fat i t a n i u mp r o s t h e s i st ot h es t a p e s：o b s e r v a t i o n so na na c c i d e n t a l l ye x t r a c t e ds t a p e s J 。O t o lN e u r o t o l，2 0 0 5，2 6(4)：5 8 3-5 8 6 1 9 G R O T EJJ R e s u l t so fr e c o n s t r u c t i o nw i t hh y d r o x y a p a t i t ei m p l a n t sa f t e r l 5y e a r s J A mJO t o l，1 9 9 8，1 9(5)：5 6 5-5 6 8 2 0 H O U S EJW，T E U F E R TKB E x t r u s i o nr u l e sa n dh e a t i n gr e s u l t si no s s i c u l a rr e c o n s t r u c t i o n J O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g，2 0 0 1，1 2 5(3)：1 3 5 1 4 1 2 1 H I L L M A NTA，S H E L T O NC O s s i c u l a rc h a i nr e c o n s t r u c t i o n：t i t a n i u mv e r s u sp l a s t i p o r e J L a r y n g o s c o p e，2 0 0 3，1 1 3(1 0)：1 7 3 l 1 7 3 5【2 2 J A N GCH，W A N GPC S c a n n i n ge l e c t r o nm i c r o s c o p ea n de n e r g yd i s p e r s i v eX m ys p e c t r o m e t r ys t u d i e so nt h em a t e r i a ls u r f a c eo fe x t r u d e dp o l y c e lo s s i c u l a rp r o s t h e s e s J JL a r y n g o lO t o l，2 0 0 4，1 1 8(I I)：8 4 0 每“2 3 F E G H A L IJG。B A R R SDM B E A T r YcW，e ta 1 B o n ec e m e n t c o n s t r u c t i o no f t h eo s s i c u l a rc h a i n：ap r e l i m i n a r y r e p o r t J L a r y n g e-s c o p e，1 9 9 8，1 0 8(6)：8 2 9-8 3 6 2 4 3H O F F M A N NKK，K U H NJJ，S T R A S N I C KB B o n ec e m e n t s 邸a a j u v a n tt e c h n i q u e sf o ro s s i c u l a rc h a i nr e c o n s t r u c t i o n J O t o lN e u r o t o l，2 0 0 3，2 4(1)：2 4-2 8【2 5 O Z E RE，B A Y A Z I TYA，K A N L I K A M AM，e ta 1 I n c u d o s t a p e d i a lr e b r i d g i n go s s i e u l o p l a s t yw i t hb o n ec e m e n t J O t o lN e u r o t o l，2 0 0 2，2 3(5)：6 4 3 6 4 6 2 6 B A Y A Z I TYA，O Z E RE，K A N L I K A M AM，e ta 1 B o n ec e m e n to s a i c u l o p l a s t y：i n c u st os t a p e sv e r s u sm a l l e u st os t a p e sc e m e n tb r i d g e J O t o lN e u r o t o l，2 0 0 5，2 6(3)：3 6 4-3 6 7 2 7 B L A C KB D e s i g na n dd e v e l o p m e n to fac o n t o u r e do s s i c u l a rr e p l a c e-m e n tp r o s t h e s i s：c l i n i c a lt r i a l so f1 2 5c a s e s j A mJ0 1 0 l，1 9 9 0，l l(2)：8 5-8 9 2 8 G O L D E N B E R GRA，D R I V E RM L o n g-t e r mr e s u l t sw i t hh y d m x y-l a p a t i t em i d d l ee a ri m p l a n t s J O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g。2 0 0 0，1 2 2(5)：6 3 5-6 4 2 2 9 宋为明，谢华顺。张龙城，等H A B M P 复合人工听小骨临床应用初步报告 J 中国听力语言康复科学杂志，2 0 0 4，4(I)：1 2 1 3(收稿日期2 0 0 8-1 2 1 5)(本文编辑史宇)万方数据