内科胸腔镜应用进展.pdf

作者单位:272120济宁医学院附属医院呼吸内科(于学勇);250021济南,山东省立医院呼吸内科(林殿杰)内科胸腔镜应用进展于学勇 林殿杰【摘要】内科胸腔镜是由内科医师在局麻下或镇静药物作用下用硬质胸腔镜在内镜室进行检查;作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术,是呼吸内科医生诊断胸膜、肺疾病的有力工具,是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。现综述内科胸腔镜在肺、胸膜等疾病诊断治疗中应用。【关键词】内科胸腔镜;胸膜疾病;诊治Applied progression of medical thoracoscopyYU Xue2yong,LIN Dian2jie.Department ofRespiratoryMedicine,the A f f iliated Hospital of J ining Medical University,Jining272120,China【Abstract】Medical thoracoscopy can be performed by respiratory physicians under local anesthesia orconscious sedation after adequate premedication in an appropriate endoscopy suite with rigid thoracoscopes.As a modern intervention technique of diagnosis and treatment of respiratory system disease,it is a powerfultool that pneumologist diagnoses pleura and lung diseases.Medical thoracoscopy is an easy tolerance,safe,less invasive and low expension examination.The purpose of this article is to describe the present role ofmedical thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleura and lung diseases.【Key words】Medical thoracoscopy;Pleural disease;Diagnosis and treatment 胸腔镜手术是将胸腔镜经肋间插入胸膜腔,对胸腔内病变在直视下活检或治疗的方法。自1910年瑞典内科教授Jacobaeus首次在局麻下应用双孔道胸腔镜技术解决肺结核患者的胸膜腔黏连问题获得成功以来,胸腔镜经历了从传统胸腔镜到现代的电视胸腔镜的漫长发展历程。近年来随着高清晰度电视显像及摄像系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展,一些内科医生对原因不明久治不愈的胸膜肺等病变在局麻下用硬质光学/电子胸腔镜、可弯曲电子胸腔镜或用纤维支气管镜代胸腔镜等仪器配合显像系统行胸腔镜手术,为胸膜肺等疾病的诊治开辟了新途径。内科胸腔镜,是相对于外科胸腔镜更确切地称为电视辅助外科胸腔镜(VATS)而言,本项检查只需在内镜室局麻条件下进行,患者可以自主呼吸,一般只需一个或两切口。因此,内科胸腔镜检查比VA TS花费更少,对组织器官损害更小1;是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。但因视野较VA TS小、局部麻醉手术时间受限,不能进行更复杂的操作。内科胸腔镜最初用于诊断;现在适应症逐渐扩展,包括胸腔积液的诊治,弥散性肺疾病、胸膜疾病的诊断,常见纵隔肿瘤的诊治,临近脏层胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病变的诊治,脓胸、自发性气胸的诊疗,肿瘤的分期等。此外,还可通过内科胸腔镜行横膈膜、肺、纵隔或心包的活检,为胸外科治疗提供依据2;并既可通过胸腔镜光学柄直接目视操纵,也可间接通过电视图像传输,储存为适用的文档资料进行示范教学3。但内科胸腔镜仍为有创性技术,可出现空气栓塞、术中出血、复张性肺水肿、肺不张、胸腔感染、高碳酸血症、低氧血症、术后出血及漏气,应提高警惕,以及时发现和处理。本文旨在介绍内科胸腔镜在肺、胸膜等疾病诊断治疗中应用。1 内科胸腔镜对胸膜疾病的临床应用1.1 内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断价值 胸膜疾病是呼吸系统疾病的一个重要组成部分,除肺及胸膜本身病变外,全身性疾患如结核病、结缔组织病等常可波及胸膜腔,故胸膜是诊断全身疾病的窗口。尽管胸膜病病因多样而复杂,其表现形式较简单,以胸腔积液、气胸或胸膜增厚多见。对原因不明的胸腔积液,根据临床表现,通过常规胸腔穿刺做胸腔积液常规、生化、微生物学、细胞免疫学检查,通过针刺胸膜活检、支气管镜检查、PPD试验,以及胸部X线、CT扫描和MRI等检查方法,可明确其中大部分胸腔积液的病因。尽管上述方法无创或创伤甚微,可以反复多次检查,但仍有10%27%的胸腔3521国际呼吸杂志 2007年 第27卷 第16期 Int J Respir,Aug.2007,Vol.27.No.16 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/积液难以明确病因2,胸腔镜检查术对明确胸腔积液的原因具有决定意义。1.1.1 内科胸腔镜对恶性胸腔积液病因诊断中的价值 由于胸水分析中多种疾病可有同一种改变,就加大了良、恶性胸水病因诊断的困难性。癌灶在胸膜上呈点状分布,结核病变多分布于胸膜基底部或膈胸膜,经胸壁盲检不易取到病变,故阳性率低。Canto等曾对203例恶性胸水患者行胸腔镜检查,只是53%病变转移到肋胸膜,Rodriguez对55例胸膜转移癌做了尸检,发现肿瘤先扩散到脏层,然后累及壁层,不存在单独壁层受累,故认为盲目行肋胸膜活检往往漏诊4。胸水细胞学检查是确诊恶性胸水最简单的方法,其诊断率受病变范围和原发性恶性肿瘤性质的影响,各作者报道胸水中癌细胞检出率差异很大,在62%90%2。而内科胸腔镜术是诊断胸膜疾病最直接的一种介入方法,不仅能直接窥视病灶,发现微小病灶,而且可以多部位活检,并能避开大血管、清除病变表面糜烂坏死组织及覆盖物,对胸膜疾病的诊断准确率达71%97%;文献报道胸腔镜检查对胸水病因学的诊断率都在90%以上,对不能确诊但高度怀疑恶性胸水患者诊断率可达93%96%5,而且可以到达纵膈、膈面和肋膈窦等针刺活检的盲区4,6。Boutin等7对1000例胸水患者进行了连续研究,其中215例患者胸水已持续4周以上没有明确原因,尽管反复抽取胸水和进行一次或多次经皮针穿胸膜活检,仍有150例恶性胸水在进行胸腔镜检查时才明确诊断。Loddenkenper等对208例恶性胸水的前瞻性研究中,胸腔镜检查、胸水细胞学和盲目针刺胸膜活检的诊断敏感性分别为95%、62%和44%;胸水细胞学和盲目针刺胸膜活检的诊断敏感性为74%,三种方法联合诊断恶性胸腔积液的敏感性为97%,其中6例胸腔镜检查疑似肿瘤,但最终须经开胸术或尸解确诊1。其它作者的研究结果与此类似7,8。1.1.2 内科胸腔镜对良性胸腔积液病因诊断中的价值1.1.2.1 结核性胸腔积液 在美国和西欧,由结核导致的胸腔积液在所有胸腔积液病因中的比例不到10%9。但在我国较常见,在综合性医院,结核性胸腔积液占各类胸腔积液的首位。根据目前对结核性胸腔积液发病机制的重新认识,即主要是结核菌直接感染胸膜所致,经胸腔镜直接窥视胸膜,结合活组织检查,对结核性胸腔积液有良好的确诊价值。张敦华等10报道65例胸腔镜活检与随访结果比较,其敏感性为87.7%、特异性为100%。由于可以向病理学家提供理想的活检组织标本,及胸腔镜活检所作结核杆菌培养的阳性率增加,胸腔镜检查诊断的准确度较高。Loddenkenper等11通过对100例结核性胸腔积液患者的对照性研究结果表明,胸腔镜检查直接获得组织学诊断的占94%,而直接经皮针吸活检确诊的仅占38%。胸腔镜活检标本作结核菌培养的阳性率(78%)是胸腔积液与针吸活检相结合所取标本作结核菌培养(39%)的2倍。在78例阳性病例中,发现5例对一种或多种抗结核药存在耐药性,这对治疗及预后都有影响。对含纤维渗出物的活检标本结核菌培养的阳性率更高(87%)。在南美另一项40例结核性胸膜炎 的前 瞻 性 研 究表 明,胸 腔 镜的 诊 断 率 为98%12。此外,在进一步研究皮质激素对结核性胸膜炎治疗的影响中,作者发现,在疾病初期胸腔镜检查时彻底引流积液,对改善疾病症状的疗效比随后任何治疗方法都好13。不能仅凭胸腔积液淋巴细胞计数高和结核菌皮试阳性怀疑结核性胸膜炎就给予抗结核药治疗。至少在结核病患病率低的国家,像腺苷脱氨酶等实验室检查没有很大的特异性,当针吸活组织检查阴性时,行内科胸腔镜检查诊断或排除结核是非常必要的。此外通过胸腔镜活检行结核菌培养可获得药敏试验结果,对耐药病例的治疗和预后有很大影响。1.1.2.2 肝性胸腔积液 肝硬化患者的胸腔积液发生率在0.4%30%,肝性胸腔积液形成机制尚不十分明确,在诸多可能的原因中膈肌小孔是近年来许多学者比较重视的机制,由于腹压升高及部分膈肌发育异常,在膈肌上形成张力性小泡,小泡破裂后形成膈肌小孔。曾对肝硬化伴顽固性胸腔积液患者行胸腔镜检查,发现部分患者存在膈肌小泡,且可为多发性,分布在膈肌不同部位;这不同于以往认为膈肌小泡仅可出现在膈肌簿弱部位腱索部的观点。对膈肌部小泡的病理活检提示膈肌小泡的形成与膈肌局限性发育不良有关。肝性胸腔积液胸膜表面光滑,无黏连带形成是区别于渗出性胸腔积液的胸腔镜下表现14,15。1.1.2.3 类风湿性胸腔积液 类风湿性胸膜炎在临床较少见,不足整个胸腔积液病因的1%。类风湿关节炎患者和风湿病患者发生胸腔积液的比例分别为3.3%和5%。胸腔镜检查对诊断类风湿性胸膜炎有较高的价值。类风湿性胸膜炎无特异性诊断方法,而胸腔镜下可见到壁层胸膜有砂样改变,并有许多小水泡或颗粒,其直径约0.5 mm大小,遍布壁4521国际呼吸杂志 2007年 第27卷 第16期 Int J Respir,Aug.2007,Vol.27.No.16 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/层胸膜,极少数分布不均,而胸膜仅轻度炎症、增厚、脏层胸膜有不同程度的非特异性炎症4。对于其它一些病因不明的胸腔积液,胸腔镜检查的目的是排除恶性肿瘤和结核等特异性病因。据文献报道用胸腔镜技术检查所谓的原发性胸腔积液漏诊率显著降低,不高于10%,然而未用胸腔镜检查技术的有超过20%的胸腔积液未确诊。1.2 内科胸腔镜对良、恶性胸腔积液的治疗价值 恶性胸腔积液最常见的原因是肺癌转移,约占80%;其它原因包括恶性胸膜间皮瘤,乳腺癌、胃肠道肿瘤转移,以及恶性淋巴瘤,约占20%6。胸膜固定术是目前治疗恶性胸水的常用手段。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜黏连闭锁的方法常难以奏效;目前多采用胸腔镜给药进行治疗。胸腔镜手术可以将胸水抽吸干净,并充分分离黏连,使肺复张,然后喷入消毒黏连剂,进行胸膜固定,控制胸水的产生,缓解晚期肿瘤患者的临床症状。经胸腔镜喷撒滑石粉行胸膜固定术是目前治疗恶性胸水的一种有效措施。Renard等16对1168例患者经胸腔镜喷撒滑石粉行胸膜固定术,使93%以上恶性胸水患者产生永久性胸膜腔闭锁。曾先后有对14例和9例肝性胸腔积液经胸腔镜行胸膜黏连术治疗的报道,有效率分别为92.9%和88.9%14,15。经胸腔镜滑石粉喷洒法是治疗顽固性良性胸腔积液最为有效的治疗方法之一。2 内科胸腔镜对脓胸的临床应用多数胸膜腔化脓性感染在早期经抗生素治疗及反复抽脓、冲洗可以治愈,但也常因脓汁黏稠及胸腔广泛黏连治疗失败而转外科,近来主张选用损伤小的内科胸腔镜治疗。这种治疗应在脓胸早期,在黏连不紧、没有完全纤维化以前尽早开始,最佳时间是自发病46周1,17。脓胸内脓液黏稠,多处黏连形成小脓腔,胸腔镜检查可做纤维样黏连的清创术,以便排出局限化的脓液。脓液因黏滞度高而难以导管引流时,经胸腔镜可将其吸引或冲洗出来,将腔内的积脓排除后,还可分割黏连的小腔变成一大腔,置入引流管吸引和清创,以便让肺紧贴胸壁重新复张。同时可喷入敏感的抗生素,并可使引流管置入最佳位置。总的来说,胸腔镜检的创伤虽小,却能完成开胸直视手术完成的工作,并完全符合治疗脓胸的基本原则。因此,许多作者认为对于顽固性脓胸患者,尤其是无特殊并发症的患者,推荐用胸腔镜加冲洗引流的方法治疗。VATS因为需要全麻和选择双腔管气管插管,是对患者创伤较大的一项操作,对体质弱的患者应慎行。然而,对于晚期、胸膜腔广泛黏连增厚的脓胸,是外科治疗的绝对适应证18。3 内科胸腔镜在肺癌分期中的价值以往对肺癌分期主要依靠胸部X线、CT、纤维支气管镜、纵隔镜等。胸腔镜的应用,可以显示胸部CT未能显示的胸膜小病灶以及纵隔镜无法达到的部位,并能在直视下活检,有助于治疗结果与预后的估计。针对肺癌伴胸水患者,胸腔镜检术能判定肿瘤是否扩散至胸膜,胸水是继发于静脉或淋巴管阻塞,还是类肺炎样改变。由此,判定手术可行性或可避免开胸探查术1。胸腔镜对拟行手术的肺癌患者进行胸内探查,可以明显地提高术前分期的准确性,减少开胸探查率,不增加患者的创伤。在判断原发性肺癌的分期方面比开胸术更有意义。肺癌患者胸腔镜检查术能帮助判断积液是恶性或癌前性的3。部分肺癌患者出现胸水并非胸膜转移或直接蔓延所致,如肿瘤所致阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、癌性肺动脉栓塞、纵隔淋巴结受累、上腔静脉阻塞或放疗后均可能有胸水,此类患者即使有局造性转移仍可施行手术治疗。Weissberg等19对45例肺癌并胸腔积液患者行胸腔镜检术,37例有胸膜转移,3例有纵隔疾病;剩余5例没发现肿瘤转移性疾病的证据,因而无手术切除禁忌证。Canto等发现类似结果:8例患者无胸膜转移证据,占18%20。薛立福等对45例可疑癌性胸水患者行胸腔镜检查,其中18例排除恶性胸水,从而避免了开胸探查,其余患者提高了手术切除率21。Lerour对139例肺癌伴胸水患者行胸腔镜检查,发现82例有胸膜转移,7例有纵隔转移,避免了开胸手术,52例无胸膜转移者手术切除肿瘤4。4 内科胸腔镜对胸膜间皮瘤的诊断价值胸膜间皮瘤是原发于胸膜的肿瘤,因无特异性临床表现常误诊为转移瘤,早期瘤体在胸膜上呈点状分布,经胸壁胸膜活检不易获得阳性结果4。对于弥散性恶性间皮瘤,内科胸腔镜检查胸膜活检与经皮胸膜活检比较,前者可更准确的获得组织学分类,同时较早的作出临床诊断。活检标本越典型,疾病分期越精确。这对治疗有很重要的意义,研究发现,对于早期(I期和 期)患者局部免疫治疗或化疗疗效较好22224。薛立福等对32例经胸腔镜检查后组织学证实的胸膜间皮瘤与其它诊断方法阳性率比较分别是:胸腔镜对胸膜间皮瘤的诊断率为100%,胸部X线13%,胸部体层摄片33%,胸膜充气造影38%,胸部CT61%,胸水细胞学15%,经皮穿刺 胸 膜 活 检24%25。其 它 作 者 有 类 似 结5521国际呼吸杂志 2007年 第27卷 第16期 Int J Respir,Aug.2007,Vol.27.No.16 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/论26,27。胸腔镜能窥视整个胸膜腔,能发现影像学不能显示的小病灶,已逐渐成为呼吸内科医师诊断胸膜间皮瘤的首选方法。5 内科胸腔镜对气胸的诊治价值胸腔镜直视下气胸的典型表现为较大的肺大疱破裂或支气管胸膜瘘可看到25 mm的破口,而多数气胸看不到破口,在破口处有纤维蛋白覆盖,水泡试验阳性。多数气胸患者在胸腔镜下可看到肺表面有多个大小不等的肺大疱,壁薄光滑的气囊突起于肺表面,呈葡萄状或念珠状,也可有丝状或片状黏连带17。在技术设备允许的条件下应尽早行内科胸腔镜检查,对自发性气胸进行诊断和治疗1。在经套管插置胸导管之前,可用内科胸腔镜的光学镜肉眼观察肺和胸膜腔,了解脏层胸膜下的肺大疱、支气管胸膜瘘及肺破裂口的大小,判断病情明确病因,根据不同病变酌情使用电凝、激光或胸腔闭锁术,如:胸腔镜直视下黏连带烙断术促使破口关闭,对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶活医用ZT胶,或用Nd2YA G激光或二氧化碳激光烧灼 20 mm的肺大疱,滑石粉喷洒胸腔闭锁;后者是首选的保守治疗方法,其复发率低于10%28230。必要时在镜下行肺大疱接扎或切除术,以期肺尽快复张防止复发17。经此检查,可以用肉眼对病情做出精确的判断,选择最好的治疗方案(保守法或外科手术法),同时选择最好的位置放置胸腔引流管。此外,气胸为年轻的呼吸内科医师学习内科胸腔镜检术及熟悉操纵各种器械提供一个良好的实践机会1。综上所述,内科胸腔镜作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术,是呼吸内科医生诊断胸膜疾病的有力工具。参 考 文 献1Loddenkemper R.Thoracoscopystate of the art.Eur Respir J,1998,11:2132221.2Harris RJ,Kavuru MS,Rice TW,et al.The diagnostic andtherapeutic utility of thoracoscopy:a revuew.Chest,1995,108:8282841.3Am J Respir Crit Care Med.Management of 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