骨关节检查法.doc

地五章 骨关节检查法 第二节 各部位检查法提 要各部位检查应与全身检查相辅而行，是否先行局部检查，或在全身检查之后施行，要根据病史及观察，相机而行。骨伤科的局部检查须包括以下各项：1观察患部姿态，体位，颜色，注意有无畸形，且与对侧比较。有无创伤、窦道、疤痕、瘀斑及炎症？有无感染？有无分泌物，其性质与量的多少？例如关节有炎症时，关节常处于其关节腔容量最大且较舒适的体位。2测知局部温度（中指背面温度最敏感，较合宜），肌肉张力，软组织坚度，局部形状改变，注意有无压痛、肿胀、痉挛、包块、血肿、波动、关节积液及擦声。嘱患者以手指自行指出其疼痛点及范围（指痛试验）。检查循环情况。患肢有无纵轴叩击痛及放射痛。用手捏起患部与对侧相对部位的皮肤及皮下组织时有无显著增厚？如为全关节结核，则皮肤皱襞增厚，捏起时有增厚感。3测定自动及被动运动的范围，活动时有无疼痛？有无异常动度、肌痉挛、强直或挛缩？检查关节、肌腱及其周围组织，估计关节功能，神经管制，肌力及恢复情况等。4度量及对比肢体长短，大小，轴线，关节动度，骨盆倾度，脊柱弧度，足弓高低等。检查时，两侧肢体须置于相同位置，同处度量。度量时，且须注意其他因素所引致的差别，如患病关节常较健侧为大，其附近肌肉消瘦常使肿大更显著，应予注意。5听诊有无摩擦音，弹响声，或滴嗒声，测定骨的传导音，一般肢体骨折后，传导音每有阻隔，当断端间嵌有软组织时，则传导骨震动的能力更差（Hueter征）。6特殊体征及试验分别适应于各部分。7检查与局部病变症状有关的部位。教材原文发 挥一、头颈部检查 检查时，脱去上衣，显露颈、肩及背部，多嘱病人端坐，头部放正，下颌内收，二目平视，双臂下垂。按望、触、动（量）、特殊试验的内容进行检查。（一）望诊检查着重观察下列几项。1头部 头部有无畸形、活动是否自如、颜面是否对称。先天性斜颈病人，头部向一侧倾斜，五官、颜面多不对称，患侧胸锁乳突肌呈紧张的索条状隆起。环枢椎关节脱位者，下颌偏向一侧，头部不能转动，感觉沉重，需用手扶持头，加以保护。强直性脊柱炎颈椎强直的病人，垂头驼背，头部旋转障碍，视侧方之物时，须全身转动。患有晚期颈椎结核，椎体破坏者，颈椎不能支撑头部，头部不能自由转动，病人常常用双手托着下颌，以减轻病痛。2。颈部 颈椎的生理前凸是否存在，有无平直或后凸、侧弯、扭转等畸形，颈部肌肉有无痉挛或短缩。颈部皮肤有无瘢痕、窦道、脓肿。高位病变，注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈部出现，寒性脓肿多为颈椎结核。观察颈部两侧软组织有无局限性肿胀。（二）触诊检查触诊检查时，使病人颈部略前屈，检查者用左手掌托住病人的前额部，用右手拇指先触到第二颈椎棘突作定位。因为第二颈椎棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，第三、四、五棘突比较小，不易触摸清楚。第六、七颈椎棘突常呈分叉状，当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患有椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。触摸时注意检查棘突是否偏歪，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层或位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患，若压痛点在颈椎的横突部位，则表示关节突可能有炎症或损伤（如关节突间关节紊乱，微小错位等）。若在下颈椎棘突旁以及肩胛骨内上角处有压痛，同时向一侧上肢放射性疼痛，多为颈椎病。在棘间韧带或项肌有压痛，可能为扭伤、落枕、吻状棘突、项韧带钙化等。若在肌肉或筋膜内有广泛的压痛，则有颈部肌筋膜炎的可能。颈椎棘突连线上若触到硬结或索条，可能为项韧带钙化。颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或压在此动脉之上。前斜角肌触诊法 患者头部向检查侧倾斜，放松肌肉。检查者一手将胸锁乳突肌向前推开，另一手示、中指两指沿此肌与锁骨的交角处，向内深压触诊。触及示指般粗细、稍硬而有弹性、无移动性的肌肉，即为前斜角肌。 叩诊：病人取坐位，用叩诊锤或中指自上而下依次叩打各颈椎棘突，病变部位可出现叩击痛。叩诊检查对深部组织病变的发现，帮助较大。一般浅部组织的病变，压痛比叩击明显；而深部组织病变，叩击痛比压痛明显。（三）运动功能检查 检查时嘱病人坐正，呈中立位，固定住肩部及躯干，防止其在颈椎运动时发生代偿运动，然后再做各方向运动。颈椎正常的运动方式及其活动范围是：以中立位为标准，即颈直立位，头向前，下颌内收作为00。前屈：35-450；后伸35-450；左、右侧屈：各450；左、右旋转：各60-800。颈椎各种方向运动时，虽然颈椎各段均参与其间，但仍有主次程度不同。枕环关节的运动：枕骨与环椎的两个侧块构成的关节主要是总动运动。检查这种运动的有无或受限程度，就可以判断枕骨与环椎之间的关节是否正常。环枢关节的运动，头部向侧方旋转主要靠环枢关节来完成，此关节患病时，头部旋转活动几乎完全丧失。第二颈椎以下各颈椎的运动：前屈以下颈段为主；后伸以中颈段为主；左右侧屈为全颈椎之功能活动。颈椎间盘突出时，颈部的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸尤为明显。对怀疑有颈椎骨折或脱位的病人，检查运动功能时应特别小心，最好先临时固定好头颈部，等候X线检查证明诊断。（四）特殊检查 特殊检查对于颈部疾病的诊断和鉴别诊断有着很重要的意义。每一种试验都有其独特的意义。颈部常用的特殊检查法有分离试验、挤压试验、屏气收腹试验、吞咽试验、吸气转头试验、臂丛神经牵拉试验等。如：1挤压试验（椎间孔挤压试验）：又称斯鲍林（Spurling）试验，原理是侧屈时使椎间孔变小，按压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出时使椎间孔变小，神经根受挤压，症状更加明显。对诊断神经根型颈椎病具有很大的帮助。（注意检查时患者头部微向患侧弯而加压。）类似的试验有： （1）捷克松（Jackson）压头试验：当病人头部处于中立位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛、症状加重者，即为阳性。（2）头部叩击试验：又称铁砧试验。病人端坐，检查者以一手掌面平置于病人头部，掌心接触头顶。另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若病人感到颈部不适、疼痛或向上肢串痛、酸麻，则该试验为阳性。2臂丛神经牵拉试验 又称意顿（Eaten）试验。此试验的机理是使神经根受到牵拉，从而使患侧上肢出现或加重放射性窜痛。如在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。类似的试验有：直臂抬高试验 病人取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在病人背后，一手扶住患侧肩部，另一手握住患肢腕部向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性，可根据放射疼痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。它类似于下肢的直腿抬高试验。3肩部下压试验 病人端坐，让其头部偏向健侧。当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高。此时检查者握住患肢腕部作纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，即为阳性。4沃少瓦(Valsalva)试验 此试验能增加椎管内的压力，假如颈椎管内有占位性病变（如突出的间盘或肿瘤），由于压力增加，病人颈部可产生疼痛，疼痛也可能放射到上肢，与颈椎病变的神经平面一致。检查时，让病人屏住呼吸向下用力，好像在大便一样，然后问病人疼痛是否加重。如有疼痛，能否指出准确的部位。5转身看物试验 让病人观看自己肩部或身旁某物，若病人不能或不敢猛然转头，或转动全身观看，即为阳性。说明颈椎或颈肌有疾患。如颈椎结核、颈椎强直、落枕等。6头前屈施转试验 也称凡兹（Fenz）试验。先将病人头部前屈，继而向右左旋转，如颈椎出现疼痛，即为阳性，多揭示有颈椎骨关节病。7挺胸试验 正常肋锁间隙约一横指宽，可让锁骨下动脉通过，如果肋锁间隙过窄，可使锁骨下动脉受压。检查时，病人坐位，两肩外展，两臂后伸，如桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。8拉斯特（Rust）征 病人常用手抱着头固定保护，以免在行动中加剧颈椎病变部位疼痛。颈椎结核病人此征为阳性。9超外展试验 病人取立位或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头若桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超外展综合征。10压肩试验 检查者用力压迫患侧肩部，若引起或加剧该侧上肢的疼痛或麻木感，则表示臂丛神经受压。主要用于检查肋锁综合征。11间歇波动试验 病人双臂平举外展900，外旋位，令手指做快速伸屈动作。记录时间并观察上肢位置的改变，如病人于数秒内出现前臂疼痛，上肢因疲倦不适而逐渐下垂，为阳性。如手指伸屈动作持续1分钟以上，保持原平举位，仅有轻度不适，为阴性，用于诊断胸廓出口综合征。二、胸腰背部检查 胸腰背部检查时通常采取立、坐、卧不同的位置，循序进行视诊、触诊、叩诊、运动功能和特殊检查。检查要全面、细致。卧位检查时须在硬板床上进行。最好是让病人脱去衣服，只穿短裤，以免衣服掩盖重要体征。并注意脱衣服时患者弯腰的姿势和程度，能否自已脱鞋袜等。若患者腰痛严重或腰椎等有病变，活动受限，则上述动作困难。 1望诊时注意：（1）有无后凸及其程度，后凸的形状。（2）脊柱有无侧弯。（3）脊柱有无前凸畸形。（4）行走步态。2触诊时注意：（1）自发痛和活动痛：很多疾病均无自发痛。如外伤后遗症、慢性劳损、骨结核一般均无自发痛，而常与局部活动有关，即活动痛。而急性炎症、创伤早期和神经疾患常有自发痛。（2）疼痛的性质：电击样放射性窜痛，常为根性剌激征，最多见于腰背肌筋膜炎病人。腰痛与咳嗽有关，则是腹腔、盆腔、脑脊液的压力改变而造成局部冲击的结果。（3）腰痛与动作的关系：一般规律是腰活动时造成挤压的一侧可引起骨和关节的疼痛。造成牵拉的一侧可引起韧带和关节囊的疼痛。根据这个原理，腰前屈时疼痛，在前部疼痛则可能病变在椎体或间盘；在后部疼痛则可能病变在棘间、棘上韧带。相反，后伸时疼痛，同时伴有向腿部的放射痛，而压痛部位较浅，在棘突之间则可能是吻状棘突。劳动后疼痛减轻或消失，多为增生性脊柱炎，（4）寻找压痛点：确定压痛点是寻找病灶的最直接方法。其方法是自上而下，依序按压棘突、棘间韧带、腰骶关节、关节突关节、横突、椎旁肌、脊肋角、骶髂关节等来寻找并记录压痛点的部位及深浅。3运动功能检查：胸腰椎的运动范围，与患者的年龄、职业、体重、肥胖与消瘦、是否经常锻炼以及疾病等多种因素有密切关系。临床检查时应注意区分这些因素的影响，是生理的还是病理的。胸椎运动受胸廓的限制，活动范围相对于腰椎小得很多。故胸、腰椎运动功能检查主要是检查腰椎的运动功能。主动运动检查时，病人取站立位，立正姿势，检查者双手扶持患者的两侧髂嵴，在脊柱各项活动过程中，一旦骨盆参加运动，即表明脊柱该项运动的最大度数。腰椎运动主要有前屈、后伸、侧屈、旋转。4特殊检查 胸腰部的特殊检查法较多。胸部有（1）压胸试验：病人取坐位或立位，检查者一手抵住其脊柱，另一手压迫胸骨，轻轻地相对挤压。若在胸壁上某处出现疼痛，提示该处有肋骨骨折或肋间肌损伤。（2）比弗尔（Beevor）征：即患者平卧让其抬头坐起时，观察其肚脐位置有无移动或偏向某一侧。正常人脐眼位置不变。若胸髓1112节段损伤或受压迫等，则下腹壁肌肉无力或瘫痪，在坐起时脐眼向上移动；若一侧腹肌无力，脐向健侧移动。 腰部的特殊检查方法有很多。（1）检查腰部骨与关节的检查法：麻醉试验（普鲁卡因封闭试验、氯乙烷致冷麻醉试验）：用0.5%1%普鲁卡因1020ml，作压痛点封闭，有助于对病变作粗略的定位。或注射于皮下，疼痛即消失，多为筋膜、韧带疾患；注射于椎板，疼痛消失者，多为肌肉疾患；如果注射后仍疼痛如前，则多为椎管内疾患。拾物试验（见原文）。体位改变试验（Amooss）：检查时，让患者从卧位变成坐位，当脊柱有病变疼痛时，患者常用手置于身后床上以支撑身体。陆温试验：患者仰卧，两腿伸直，作起身动作时，若腰骶关节或下腰部疼痛，即为阳性。抱膝试验：患者仰卧，两手抱膝使髋、膝关节尽量屈曲，如有腰骶关节疼痛即为阳性。仰卧屈膝屈髋试验（见原文）。歌德热瓦（Goldthwait）试验：患者仰卧，两下肢伸直，检查者左手触诊患者腰椎棘突，嘱患者作右腿作直腿抬高试验，在抬高过程中，若腰椎未触知运动而病人已感觉疼痛，说明可能有骶髂关节炎或该关节韧带损伤。若疼痛发生于腰椎运动之后，病变可能位于腰骶关节，但以前者可能性为大。若将两侧试验作对比，双侧下肢分别抬高到同样高度，引起同样的疼痛，说明腰骶关节病变的可能性大。俯卧背伸试验（见原文）。腰部扭转试验:患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，检查者左手把住患者左肩部向后推，右手把住髂嵴部向前推，两手同时用力，方向相反。用同样方法再行右侧卧位检查，使腰椎扭转，若有疼痛即为阳性。足-嘴试验（Mcbride法）：患者站立，双手捧起一足并尽力向上举起，若出现腰骶部疼痛并稍偏向抬足侧，说明腰骶关节可能性有疾患；若对侧骶髂关节后部疼痛，可能为对侧骶髂关节疾患。本试验为腰骶关节屈曲和骨盆旋转运动。（2）检查坐骨神经的特殊检查法：直腿抬高试验（见原文）。直腿抬高背屈踝试验:又称布瑞嘎（Bragard）附加试验、西卡（Sicads）征、西盖(Cukaps)试验。同上述直腿抬高试验，直腿抬高到最大限度但尚未引起疼痛的一点，在患者不注意的情况下，突然将踝关节背屈，此时坐骨神经受到突然地牵拉更为紧张，而引起患肢后侧放射性的剧痛，即为阳性。借此可区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。因为背屈只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。屈髋伸膝试验；坐位伸膝试验（Gaensken）：又称弓弦试验，让患者坐于床缘或凳上，头及腰部保持平直，两小腿自然下垂，然后嘱患者将患肢膝关节逐渐伸直，或检查者用手按压患肢腘窝，再将膝关节逐渐伸直，如有坐骨神经痛即为阳性。坐位压膝试验：又称别克美皮（Bexmepea）征，嘱患者坐于床上两腿伸直，坐骨神经受累之腿即自然将膝关节屈曲，以减少坐骨神经的紧张度。如果将膝关节向后压被动伸直时，坐骨神经痛加剧即为阳性。健肢抬高试验：又称法捷兹坦(Fajerztain)试验，患者仰卧，作健肢直腿抬高试验，患侧产生腰痛或伴有下肢放射痛即为阳性。腰椎间盘突出症患者此试验常为阳性。各检查法均有不同的意义，对临床都有不同的指导意义，临床上应充分应用。三、骨盆检查 骨盆乃是躯干骨骼的基底，它把上面躯干的重要内脏通过体轴上的力线传给下肢。构成骨盆的骨骼，彼此以关节接合而形成圆环，并籍大而有力的韧带保持不变的位置，从局部解剖观察点来说，骨盆仍是骨骼、韧带的骨架组织，并在其内外两面覆盖软组织以及骨盆腔内的脏器，下面为肌肉层及隔膜遮盖着，即所谓隔膜。隔膜是会阴的底部，位于假骨盆上的器官，属于外科范畴内，骨盆的外部属于髋部范畴内讨论。骨盆内最主要的关节是骶髂关节，是传导重力的枢纽，所以易于招至损伤，容易发生疾病。故在检查时应该引起必要的注意。以防在诊断上造成一些不必要的差误。 （一）骨盆的望诊骨盆的望诊在骨伤科，一般采用立位观察。但骨盆损伤的病人需除外。髂前上棘、髂后上棘、腰骶部的菱形区，以及髂嵴，是骨盆望诊的最好标志。我们常观察下列项目：1、力线的改变 骨盆是脊柱的基石，不论任何原因引起骨盆的倾斜，脊柱也会发生改变，骨盆倾斜角的增减，会影响脊柱矢状面的力线。骨盆倾斜角增大，脊柱势必向前倾斜，以保持躯干向前垂直，腰椎势必增加其前倾弧度，逐渐形成腰椎前胸突畸形；反之骨盆倾斜角减小，导致腰椎发生代尝性后凸，表现为正常的前突减小，即成为平背畸形。2、背部及臀部肌肉的改变 需注意两侧髂后上棘有无向后凸畸形，臀肌有无麻痹，脊柱有无侧弯，当骶髂关节脱位时，由于髂肋肌向上牵引，患者的髂骨会向上后移位。 3、外伤患者，应特别注意其会阴部、腹股沟、大腿近端内侧、臀部、腰部有无肿胀及瘀斑，耻骨骨折此种现象多见。疑有尿道、膀胱损伤者应用导尿管导尿检查。（二）骨盆的触诊触诊时必须先令患者自已指出最痛的区域，然后再进行触诊。骶髂关节有韧带损伤、半脱位或炎症疾患（如结核、强直性脊柱炎等）时，骨科三角（两侧骶髂关节和腰骶关节三个腰痛好发部位联合构成一个三角区，称为骨科三角）可有压痛。如有结核性脓肿，且较大者，可于下腹部两侧髂窝内触及肿块及压痛，若疑有骨盆骨折合并直肠损伤或骶尾骨骨折、脱位时，还需进行肛门指诊。 （三）骨盆功能检查 1、站立位 骶髂关节疾患时，患者常将体重支持在健侧下肢，使患肢松驰，呈髋部屈曲状，腰前屈、旋转活动受限，疼痛加重。而后伸、侧屈活动较少受限。2、坐位 骶髂关节疾病患者，坐位时常将患侧臀部抬起，身体向健侧倾斜。作腰前屈时，由于骨盆相对固定，其疼痛及活动限制范围比站立时大为减轻或完全无限制。而腰骶关节疾病患者在坐位时所作的腰部各个方向运动与站立时相同，疼痛与活动幅度均不改变。骶髂关节劳损、椎间盘突出及腰部疾患，根据活动时所引起的疼痛不同，可作鉴别诊断。骶髂关节劳损、椎间盘突出、腰部疾患引起疼痛的鉴别诊断病名 坐位 旋转 反射痛 腱反射改变 屈曲 后伸骶髂关节劳损- - + - 椎间盘突出+ + - -腰部疾患+ + + *-（包括腰骶关节，除外腰椎间盘突出） 注：*表示腰骶疾患时可有反射痛。3、卧位 （1）侧卧位屈伸髋关节时，引起骶髂关节疼痛为阳性。骶髂关节松驰者，检查时将手放于骶髂关节部位，嘱患者屈伸髋关节，这时检查者可听到骶髂关节有响声，严重者在响声出现前有剧痛，响声之后疼痛完全消失，此为不平滑的骶髂关节面摩擦所致。（2）卧床翻身活动 骶髂关节有病时，患者常喜向健侧卧位，两下肢屈曲，翻身感到困难，甚至需用手扶持臀部转动，此点对诊断骶髂关节炎，有十分重要的意义。（四）骨盆的特殊检查骨盆的特殊检查很多，但检查骶髂关节有无病变的主要有：（1）骨盆分离试验。（2）4字试验（Patrick试验）。（3）床边试验（Gaenslen试验）。（4）斜扳试验（唧筒柄试验）。（5）单髋后伸试验（Gillis试验或Yeoman征）等。检查骨盆是否有骨折的如：骨盆挤压试验。另外还有许多试验也可检查骨盆病变的试验如：（1）骶髂关节定位试验：患者仰卧，检查者抱住其两腿膝后部，使髋关节屈曲至900位，小腿自然地放在检查者右臂上。检查者左手压住膝部，使骨盆紧贴检查台。患者肌肉放松。然后以双大腿为杠杆，将骨盆向右和向左挤压。一侧受挤压，对侧被拉开，骶髂关节疾患时，向患侧挤压时疼痛较轻，而向对侧挤时患侧被拉开则疼痛较剧烈。 （2）坎贝尔（Compbell）征：嘱患者取站立位或坐位，躯干前倾时，骨盆不动，可能为骶髂关节病变；若骨盆及躯干同时前倾则为腰骶关节病变，主要活动在髋关节。（3）爱来（Ely）征：病人俯卧，一侧膝关节屈曲，使足跟接近臀部，正常者骨盆前倾，腰前凸增大；若骶髂关节有病变，则骨盆离开床面被提起，表示骶髂关节活动受限。（4）斯佩（Smirg-Peterson）试验：又称葛征维（Goldthwait）试验。患者仰卧，检查者一手放于病人腰部，作直腿抬高试验，如腰椎部未动即出现疼痛，则病变位于骶髂关节，如果腰椎活动后始出现疼痛，则病变多在腰骶关节。 （5）史密斯-彼特逊（Smith-Peterson）试验：患者直立，将脊柱向左或向右侧倾斜，若一侧骶髂关节有病变，脊柱倾向健侧的动作多有障碍。（6）拉格尔（Laguere）试验：患者仰卧，髋与膝关节同时屈曲，然后髋关节外展外旋，骶髂关节若有病变，便可出现疼痛，但不影响腰骶关节。四、肩部检查法肩部是上肢运动的基础，它是由肩胛骨、锁骨和肱骨共同组成，被韧带、关节和肌肉相互连接，而形成三个关节一连接，即肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁连接。在正常肩部运动中，它们的运动彼此协调并有规律性，如果其中一个关节或连接发生运动障碍，就会影响肩部正常的运动功能。 肩部检查时首先观察肩外廓、姿势、轴线，注意有无强直、萎缩、麻痹、肿块、压痛或积液。对比两肩及肩胛骨的高度。测定两肩、胸锁及肩锁关节的稳定度。扪诊肱骨头位置。肩如平坦，常见于脱位、三角肌萎缩。肩关节的积液因局部肌肉肥厚，甚至中度积液，亦不易发觉，反之，肩峰下滑囊积液则易于从后侧及上方察觉，故应注意区分。（一）望诊肩部望诊时首先要求病人显露上半身。检查时病人端坐，双手平放在两膝盖上，检查者从前、后、侧方仔细观察，并经常与对侧相同部位作对比。如两侧三角肌的发育及锁骨上、下窝的深浅是否对称，两个肩胛骨的高低是否一致，肩胛骨内缘与脊柱距离是否相等，冈上、冈下肌有无萎缩等等。1肩部畸形（1）方肩 肩部丧失正常圆浑的外形，呈扁平或方形。多数由于肱骨头脱位，或者由于腋神经麻痹而引起三角肌萎缩或废用性肌萎缩。（2）垂肩 是指患侧肩部与健侧对比，患侧肩部出现明显低落。常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、锁骨骨折。患者虽然用手托扶患侧，但患肩仍低于健侧。另外，腋神经麻痹和其他肩部疾患，也有垂肩现象。（3）平肩 斜方肌瘫痪，肩部平坦。 （4）肩锁关节高凸 当肩锁关节发生炎症或挫伤及半脱位时，肩锁关节高凸呈半球状。若锁骨肩峰端高度挑起，则是肩锁关节全脱位，不但肩锁韧带断裂，喙锁韧带也发生断裂。（5）胸锁关节高凸 当胸锁关节发生炎症、挫伤及半脱位时也可出现高凸，但不十分明显；若有明显高凸，则是胸锁关节脱位，这时受胸锁乳突肌牵拉，锁骨内侧端向前、向上移位。若直接暴力作用于胸锁关节，可发生向后向下脱位，有压迫气管的危险。（6）锁骨凸起 儿童的弓形高凸，多为不完全骨折，即青枝骨折，成人锁骨骨折，则发生移位，呈孤立形高凸。 （7）其它 如教材上的先天性高肩胛症、翼状肩胛等。2肿胀 由任何外力造成的肩部骨折,如锁骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨解剖颈骨折，肱骨外科颈骨折，肱骨大结节骨折等均可出现肩部肿胀，并且皮肤有瘀斑，尤其是锁骨骨折，其病人还表现出特殊姿势；常用健手托住患侧上肢，将头偏向患侧，患肩向下低落，锁骨部向上隆起，儿童的青枝骨折，锁骨中段向前上方高凸畸形。引起肩部急性肿胀最常见的原因是肩关节急性化脓性关节炎，病人往往在全身和局部发热及肩部疼痛，被动活动时疼痛加剧。若肩部肿胀，疼痛轻，起病缓慢，局部不红，不热，则多为肩关节结核。如肩部出现进行性肿块，伴有疼痛，局部组织变硬，有可能是恶性肿瘤，肩部恶性肿瘤以肉瘤居多。 3肌肉萎缩肩部各种骨折中晚期,由于固定时间过长，未能进行有效的功能锻炼，可致使肩部肌肉发生废用性萎缩。肩关节周围炎的特点是肩部活动痛，因疼痛限制了活动则可发生废用性肌萎缩。结核、炎症及肿瘤的晚期都可发生废用性萎缩。另外，腋神经损伤所致三角肌麻痹，肩部三角肌也萎缩。废用性与麻痹性肌萎缩均可影响肩部运动功能，或发生肩关节半脱位。（二）运动检查肩部的运动往往是肩肱、肩胸、肩锁、胸锁关节的联合运动，任何一个关节病变都能引起肩部运动障碍。因此，肩部运动功能检查必须做到四个关节的鉴别检查。方法是，令患者背向站立，检查者一手固定肩胛骨下角，另一手抬起患肢上臂，直到肩胛骨开始向外移动时为止，在肩胛骨开始移动前的最大外展角度为肩肱关节的外展度数（正常为900）。若上臂继续上举则为肩胛骨与胸壁之间的滑动。肩胸关节无软骨、韧带、关节囊之类的一般关节的构造，肩胸关节活动障碍多为肌肉、筋膜、滑囊的病变，故肩胸关节的病变比肩肱关节的病变少。1肩肱关节肩肱关节的运动有前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等如教材所述。2肩锁关节此关节有200活动范围，部分活动显于上臂上举最初300范围内，部分活动系在上臂抬高1350后发生。3胸锁关节此关节在上臂抬高时，锁骨有400抬高范围，锁骨抬高在上臂抬高最初900范围内完成。4肩胛胸壁连接肩胛骨在胸臂的旋转活动范围等于胸锁关节（400）与肩锁关节（200）活动范围的总和600。肩胛胸壁连接的运动方式有如下三种：（1）提肩运动：主要是提肩胛骨向上移动。检查时，病人坐位，医生两手放在其双肩上方，令病人耸肩，可测得运动和肌力。（2）缩肩运动：主要是两肩胛骨向中线靠近的动作。检查时医生站在病人对面，两手放在肩外部，拇指放在锁骨部，让病人做两肩向后伸运动，医生可拉两肩前测得肌力。（3）伸肩运动：主要是使肩胛骨向前运动，即伸手取物的最后动作。检查时，病人上臂前屈90度，尽量屈肘，伸手能摸到同侧肩部，这时让病人做向前伸肘动作，如象试图用肘部去触的动作，医生可用手扶其肘部给与阻力，测得肌力。（三）触诊 1肩部骨折的触诊特点（1）锁骨骨折：锁骨就在皮下，沿着锁骨轴线，仔细触摸，可以触摸到连续中断，也能触知骨折端是尖锐还是整齐，有无骨碎片存在；轻轻按压时有无压痛、异常活动和骨擦音。通过触摸可以判断出骨折移位的方向。（2）肱骨外科颈骨折：压痛点在肱骨大结节下方位置，有移位时可触到骨折端。（3）肱骨大结节骨折：压痛点位于肩前方三角肌内，在腋下方也可有触痛。（4）肩胛骨骨折：能触到凸凹不平的骨折边缘，压痛明显。2肩部脱位的触诊特点（1）肩肱关节脱位：肩峰下触之空虚、凹陷，在肩部的前下方可后下方能触到肱骨头。（2）肩锁关节脱位：能触到锁骨外端呈半圆状，并有光滑感，压之疼痛，向下按压时有琴键样弹跳感。（3）胸锁关节脱位：多向前脱位，故能触到局部半球形高凸的锁骨内端，按压时疼痛明显，并有松动感。 （4）肩胛胸壁连接松动：触之肩胛骨移动度增大，并有下落，主要是由于肌无力或神经麻痹造成。3肩三角的触诊骨性标志指肩峰、喙突及肱骨大结节三处，构成一等腰三角形。如有改变，应考虑肩部骨性病度。正常两侧三角形相对称，若肩三角变形，常见于肱骨头脱位、肱骨大结节撕脱骨折。4肩袖破裂的触诊肩袖位于三角肌深面，关节的外展、急性外伤可造成肩袖的损伤破裂，在尚未肿胀时，肩峰下触之凹陷，局部压痛，同时可见大结节处隆起。5非特异性炎症的触诊（1）肩周炎：肩关节周围有广泛的压痛点，以结节间沟及肩胛下肌、冈上肌、冈下肌各肌处压痛最为明显，后期触之肩部肌肉萎缩，弹性降低。（2）肱二头肌长头腱鞘炎：压痛点在肱骨大、小结节之间的结节间沟处。（3）冈上肌钙化性肌腱炎：压痛点在肩峰下面或冈上肌部。（4）肩峰下或三角肌下滑囊炎：压痛点在肩峰下方，仔细触摸有肥厚、肿块，有特有的触痛，滑囊增厚时，肩关节运动可伴有摩擦音。（5）肌肉劳损的触诊：肩背部疼痛，大多为肌肉慢性劳损所致，劳损的肌肉在其附着点处触诊时有压痛。提肩胛肌劳损压痛点分别在肩胛冈的上、下方，而大圆肌劳损则肩胛骨下角处有压痛。（6）锁骨上和腋下淋巴结的触诊：分别在锁骨上窝和及腋下仔细触摸，有无淋巴结和其它肿物存在。（四）特殊检查肩部特殊检查很多，各有各的适应症和特点。如教材上所述的搭肩试验（Dugas征）；落臂试验；肱二头肌抗阻力试验；肩周径测量；疼痛弧试验；直尺试验；冈上肌腱断裂试验等。另外还有一些如：1道班（Dawbarn）征：用以检查肩峰下滑囊炎。患肢上臂贴近胸壁侧面，肩峰前缘下方可有触痛。如果上臂外展，滑囊移位于肩峰下，触痛消失，则为阳性改变。2肩关节脱位的恐惧试验：检查习惯性肩关节脱位时使上臂外展外旋，处于可能容易脱位的位置。假如肩关节即将脱位，病人的脸上就会有明显的恐惧表情。 3布瑞安（Bryant）征：检查时仔细观察病人的双侧腋皱壁是否对称，一般在肩关节脱位时，由于肱骨头下降或移位，可使患侧的腋皱壁比正常降低，即为阳性改变。4肱二头肌如有损伤，则有下述体征：（1）屈肘试验（Hueter征）：屈曲已旋后的前臂时，肩部有疼痛。（2）肩半脱位（Pagenstecher征）：肱骨头向下、向内半脱位。（3）肱骨头上升（Cruveilhier征）：肱骨头可能上升。五、肘部检查 肘关节是由肱骨下端、桡骨头和尺骨鹰嘴组成，分别组成肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节。由于肘关节处肌肉较少，活动范围较肩关节小，因此发生在此处的疾病较肩关节易于诊断。(一)望诊1畸形 检查时注意局部有无畸形，外观轮廓如何？肘后骨性结构（Heter线及三角）有无改变。肘部畸形常见的有：（1）肘外翻（2）肘内翻（3）肘反张：肘关节向后过伸超过100即为肘反张。多数是由于肱骨髁上骨折复位不佳，没有保证正常的前倾角所致。（4）靴形肘：当肘关节发生后脱位时，屈曲900位，肘关节呈靴形，故得此名，有时也见于肱骨髁上骨折。 （5）矿工肘：尺骨鹰嘴突部局限性隆起，犹如半个乒乓球扣在肘部，实为尺骨鹰嘴滑囊炎，因矿工多发生此病而得此名。（6）肘关节轮廓改变：肘前凹陷消失：可见于外伤性肿胀和桡骨头脱位。肘关节骨性轮廓增大：骨突明显，肌肉萎缩，则是大骨节病的表现。肘部各类骨折都有其不同的局部轮廓的改变。2肿胀 对于肘关节肿胀应区别是关节肿胀，还是软组织肿胀，是局部肿胀还是全关节肿胀。另外还要根据具体情况区分是外伤性肿胀，还是炎症性、肿瘤性肿胀等。（1）关节肿胀：表现为尺骨鹰嘴两侧正常凹消失或丰满，因为此处的滑膜腔最为表浅，况且肘后皮肤宽松，故最易发生肿胀；积液量较多时，则肱桡关节出现肿胀；积液量多时肘关节常处于半屈曲姿势，因为此姿势下关节的容量最大。较持久的关节积液，应鉴别是结核性或类风湿性。（2）软组织肿胀：肘部弥漫性肿胀，不符合肘关节界限，即属于软组织肿胀。在急性损伤中，严重的软组织肿胀，提示有骨折和骨折移位，如肱骨髁上骨折，尺骨鹰嘴骨折等。（3）局部肿胀：有时局部肿胀不明显而被忽视。在肘关节外翻损伤时，桡骨头与肱骨外髁顶撞，引起肱桡关节局部肿胀，需要仔细检查才能发现。尺骨冠突骨折时，肘前部也有轻微的肿胀。肱骨内上髁撕脱骨折，常伴有肘关节内侧关节囊破裂，局部血肿较大，易被发现。尺骨鹰嘴骨折亦表现有局部血肿。（二）运动检查肘关节的运动检查主要检查其屈伸、旋转如教材所述。（三）触诊1皮肤温度。2肱桡关节：注意两者的关系，触诊时，一手握住患者的前臂作向前及向后的旋转动作，另一手触摸桡骨头的位置。3触诊肘后三点关系。4压痛点：一般由病变引起的压痛范围常较广泛，而损伤所引起的压痛范围比较局限而固定。肘部常见压痛点：（1）肱骨外上髁处，常见于肱骨外上髁炎（即网球肘）。（2）肱骨内上髁处，常见于肱骨内上髁炎（即高尔夫球肘）。（3）肘外侧副韧带处，常见于肘外侧副韧带损伤等。（4）尺神经沟处，多见于迟发性尺神经炎、复发性尺神经脱位等。5肿块：如有肿块应注意肿块的部位，硬度和活动度。鹰嘴突部位囊肿，多为鹰嘴滑囊炎，肘后部有溜圆的肿块多为游离体；肘前部肌肉内形成大小不一的硬块，可能是骨化性肌炎。（四）特殊检查除腕伸肌紧张试验（Cozen）、肘关节侧副韧带稳定性试验和替尼（Tinel）征外还有以下方法：1髁干角 正常肱骨长轴与内外上髁连线成直角（B.O.Mapkc氏髁上线）。如髁上骨折移位或先天性畸形时，此髁干角改变，成锐角或钝角。2伸肘试验 患者取坐位或站位，手掌放在头顶上，然后主动伸肘，若不能主动伸肘，可能为肘关节后脱位、鹰嘴骨折、桡骨头半脱位等。若患者不能主动伸肘，或伸肘时因臂丛神经牵拉出现疼痛，称拜克尔（Bikbles）征阳性。可能为臂丛神经炎或脑膜炎，原因是伸肘时对臂丛神经有明显的牵拉作用。3密勒（Mill）征 嘱患者将肘关节伸直，腕部屈曲，同时将前臂旋前，如果出现肱骨外上髁部疼痛即为阳性，对诊断肱骨外上髁炎有意义。4屈肌紧张试验 让患者握住检查者的手指，强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力作对抗，如出现内上髁部疼痛即为阳性，多见于肱骨内上髁炎。六、腕与手部检查 当进行手部检查时，应暴露整个上肢，进行估价。主动的肩关节，肘关节，肘关节及前臂的旋前与旋后活动很重要。这些关节的功能是手功能的正确位置所必须。在观察手时必需注意手的颜色，以判定其血循环，应注意手有否肿胀，异常的姿势，及估计皮肤的润湿度，局部疼痛或压痛以及感觉敏感性。腕关节，腕掌关节，掌指关节及指间关节的主动与被动活动范围。应测量并记录握力的捏力。根据病人用手的不同动作来评定其功能。正确记录手检查所见是很重要的，简单的手的素描和相应的记号是很有帮助的，反复检查与初次检查同样重要，每次随访时都要重复一遍。只有在随访期间每周或每月做一系列的检查，才能使检查者了解是否有改善。（一）望诊手部的望诊首先要注意病人腕和手的功能，正常的腕和手的活动灵活而自然，不应有保护性动作。检查手部时应该显露出整个上肢和颈部，在病人脱上衣时，要观察其腕和手的活动。正常时，其活动灵活而自然，各手指的动作是同步而协调的；异常时，其动作僵直、不协调，有时，病人可能用改变肩部和肘部的方法来补偿腕和手部的功能。在观察手的功能之后，再看一下手的整个结构情况，是否是5个手指，特别是新生长儿很重要，因为手指先天性缺如或多指时常被忽视。在望诊时还要注意观察腕和手的休息位与功能位姿势是否正常，皮肤、甲的形状和颜色、腕与手部有无肿胀、畸形及肌肉有无萎缩等。（如教材所述）（二）运动检查检查腕与手的运动，主要是检查手与腕的灵活性，腕与手部肌肉、肌腱的功能，有无粘连，肌力如何等。（如教材所述）（三）触诊触诊主要是触压痛点、肿块。1腕与手部的压痛点（1）腕关节压痛：全关节压痛多为关节炎（如创伤性、类风湿性或结核性关节炎）。 （2）鼻烟窝压痛：多为腕舟骨骨折。检查时将拇指处于伸展位，使桡神经移开鼻烟窝底部，检查时就不会因桡神经压痛而与骨折压痛产生混淆。（3）腕背正中压痛：伴局限性肿块，可能是月骨缺血性坏死或关节囊损伤，或腱鞘囊肿。（4）腕尺侧压痛：多见于下尺桡关节半脱位，三角软骨损伤，腕尺侧副韧带损伤或尺侧伸腕肌腱鞘炎。（5）桡骨茎突部压痛：多见于拇长展肌、拇短伸肌腱鞘炎，又名桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。（6）腕桡侧隆起部压痛：包括舟骨结节和大多角骨结节，多为拇短展肌和拇指对掌肌的起点部有撕裂伤或滑囊炎。 （7）掌指关节掌面压痛：多为屈指肌腱腱鞘炎，多数有硬性结节。（8）指间关节压痛：侧方压痛多为侧副韧带损伤或关节附近有骨折。各方向都有压痛，说明整个关节囊均有损伤，或为关节炎、类风湿性关节炎。（9）指残端痛：常为创伤性指神经瘤，残端瘢痕与骨断端粘连，少数由于残留的指甲引起。（10）Heberden结节：为指骨骨性关节炎的一种特征，多见于示、中指的中节指骨远端两侧，系软骨边缘的增生。结节伴有疼痛，触之坚硬伴有压痛，表面的软组织不肿胀。结节所在的关节常有屈曲和倾斜畸形，而且屈伸运动受限。2腕与手部的肿块多数为腱鞘囊肿，少数为肿瘤。肿瘤中以良性居多，如表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、粘液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、滑膜瘤、黄色素瘤、血管球瘤、软骨瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤等，恶性肿瘤少见。（四）特殊检查腕手部的特殊检查有很多种，除（1）腕三角软骨挤压试验（2）握拳试验（3）指浅屈肌试验（4）指深屈肌试验（5）屈指试验（6）压脉试验外还有以下试验：直尺试验 正常时，置一尺于小指及肱骨外髁，此尺不接触尺骨茎突， 当Colles骨折时，尺骨茎突与此尺接触。劳吉尔（Laugier）征：桡骨茎突尖端长于尺骨茎突尖端约1