肩关节检查法.ppt

肩关节检查法滕州市中心人民医院滕州市中心人民医院1精选肩部创伤的患病率肩部创伤的患病率morbidity of injury在我们研究所门诊患者患病率的统计中，肩关节创伤的患病率为8.4%。2精选运动创伤部位统计（2725例）3精选肩部创伤的患病率肩部创伤的患病率morbidity of injury肩袖损伤(rotator cuff injury)：60.9%肱二头肌腱长头(long head of bicep tendon)肌腱腱鞘炎：18%滑囊炎(bursitis)：4.3%盂肱关节脱位(dislocation of the glenohumeral joint)和肩锁关节脱位(dislocation of acromioclavicular joint)：9.4%4精选易伤项目易伤项目susceptible item体操gymnastics、标枪javelin、举重weight lifting、柔道judo、排球volleyball、游泳swim、棒球baseball，等等。5精选举重举重weight lifting6精选排球排球volleyball7精选柔道柔道judo8精选体操体操gymnastics9精选一、肩关节解剖 Anatomy of Shoulder Joint 10精选1、肩带关节的组成、肩带关节的组成components of shoulder girdle肩带shoulder girdle由5个关节组成：解剖性关节解剖性关节盂肱关节glenohumeral j.肩锁关节acromioclavicular j.胸锁关节sternoclavicular j.生理性关节生理性关节肩胛胸壁间关节j.between scapula and thorax肩峰肱骨间关节j.between acromion and humeral head（肩肩峰下关节峰下关节Subacromial joint）11精选肩关节体表标志肩关节体表标志Anatomic marks 12精选a、盂肱关节、盂肱关节13精选盂肱关节关节囊、韧带、支持结构前关节囊：盂肱上韧带 盂肱中韧带 盂肱下韧带 后关节囊：较薄 肌肉组织加强上关节囊：肩袖 二头肌长头腱 喙肱韧带下关节囊：盂肱下韧带 前束 后束14精选b b、肩锁关节、肩锁关节 肩锁韧带 喙锁韧带 斜方韧带 锥状韧带 40%成人有 关节盘15精选C、胸锁关节、胸锁关节 sternoclavicular joint胸锁关节正常解剖图Normal anatomy胸锁关节脱位16精选D、肩胛骨胸壁关节 肩胛前间隙前肩胛前间隙：前锯肌与胸壁之间 前锯肌内滑囊、前锯肌下滑囊后肩胛前间隙：前锯肌与肩胛之间 肩胛下动、静脉 肩胛下神经、胸背神经运动：上提、下压、内收、外展、内旋、外旋上提、下压、内收、外展、内旋、外旋 17精选E、肩峰下间隙 肱骨头与喙肩韧带之间肩峰喙肩韧带喙突肩锁关节内容物：肩峰下滑囊、肩袖、二头肌长头腱18精选解剖解剖 anatomy肩峰下间隙(关节)Subacromial interval(joint)又被称为“第二肩关节”上界上界superior border由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成下界下界inferior border是肱骨头间隙间隙interval内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。19精选肩 峰 三型：I型：平直型肩峰 II型：弧形肩峰 III型：钩状肩峰20精选X-rayIII型肩峰型肩峰I型型II型型III型型21精选肩 峰根据肩峰的厚度将肩峰分为三型：A型12mm 22精选2、肩 部 滑 囊肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩胛下肌滑囊喙突下滑囊 肩峰上滑囊前锯肌滑囊胸大肌腱下滑囊背阔肌腱下滑囊大圆肌腱下滑囊23精选3、肩 袖24精选肩袖的构成肩袖的构成components of the rotator cuff25精选肩袖解剖-后面观26精选4、肱二头肌解剖、肱二头肌解剖anatomy 肱二头肌biceps brachii muscle是上臂最主要的肌肉之一近端有两个腱性起点：1、短头(short head)起于喙突2、长头(long head)起于肩关节盂上粗隆，以圆形腱在关节囊内越过肱骨头，之后穿出关节，沿结节间沟下行27精选二头肌和肱肌作用示意图28精选 二、肩关节检查法 29精选排除肩部以外疾病 炎症：类风湿性关节炎、痛风：类风湿性关节炎、痛风神经性疼痛：周周围围神神经经性性疾疾病病：颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等中枢神经性疾病：中枢神经性疾病：脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等30精选1、排除肩部以外疾病血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等 放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等等 肿瘤：Pancoast Pancoast 瘤压迫臂丛瘤压迫臂丛 31精选2、问 诊 年龄、职业、家族史损伤史：损伤动作损伤动作疼痛：注注意意排排除除以以上上肩肩部部以以外外疾疾病病；可可向向肘肘腕腕部部传传导导；休休息息或或夜夜间间痛痛；肩肩上上活活动痛；特殊动作痛动痛；特殊动作痛力弱：如如肩肩袖袖撕撕裂裂可可表表现现为为外外展展力力弱弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱抬臂困难；也可因疼痛而力弱32精选问 诊活动受限：疼痛、力弱所致疼痛、力弱所致 不稳：脱位史、肩部不稳、特殊动作恐惧感、脱位史、肩部不稳、特殊动作恐惧感、突发短暂麻痹感、主动造成脱位突发短暂麻痹感、主动造成脱位 弹响或绞锁 33精选肱二头肌肱二头肌肩胛下肌肩胛下肌盂唇盂唇不稳检查不稳检查肩峰下撞击肩峰下撞击血管神经检查血管神经检查34精选3、一般检查 确定优势侧 外形 皮色、皮温 患者姿态 压痛压痛 弹响弹响 凹陷 冈上肌萎缩冈上肌萎缩冈下肌萎缩冈下肌萎缩35精选触诊-内容和顺序首先自前方胸锁关节开始，向外侧检查整个锁骨至肩锁关节首先自前方胸锁关节开始，向外侧检查整个锁骨至肩锁关节检查肩锁关节、肩峰前外侧角后，向下检查喙突、小结节、肩胛下肌止检查肩锁关节、肩峰前外侧角后，向下检查喙突、小结节、肩胛下肌止点点而后于轻度外展内旋位检查结节间沟内的二头肌腱长头；而后于轻度外展内旋位检查结节间沟内的二头肌腱长头；肩关节轻度后伸内旋位检查大结节及冈上肌腱，同时检查肩峰外侧缘肩关节轻度后伸内旋位检查大结节及冈上肌腱，同时检查肩峰外侧缘肩关节至外旋位并轻度屈曲，检查肩峰后外侧角及位于其下方的冈下肌肩关节至外旋位并轻度屈曲，检查肩峰后外侧角及位于其下方的冈下肌腱及小圆肌腱腱及小圆肌腱最后检查检查后方的肩胛冈及其上下的冈上肌、冈下肌、小圆肌肌腹。最后检查检查后方的肩胛冈及其上下的冈上肌、冈下肌、小圆肌肌腹。36精选肩峰压痛（前外缘）37精选大结节-二头肌腱沟-小结节检查冈上肌腱-二头肌腱长头-肩胛下肌腱38精选4、活动度（ROM）检查 主动运动 前屈前屈-上举上举 180 180后伸后伸 60 60外展外展-上举上举 180 180内收内收 50 50外旋（中立位）外旋（中立位）45 45 内旋（中立位）内旋（中立位）70 70外旋（外展外旋（外展9090）90 90 内旋（外展内旋（外展9090）70 70水平前屈水平前屈 135 135 水平后伸水平后伸 50 5039精选主动活动度前屈前屈-上举上举后伸后伸40精选肩关节外展伴有肩胛骨旋转外展外展-上举上举41精选主动活动度外旋（中立位）外旋（中立位）内旋（中立位）内旋（中立位）水平后伸水平后伸水平前屈水平前屈42精选活动度检查被动活动 主动运动与被动活动 最大角度的差距 被动外展位外旋检查被动外展位外旋检查43精选5、抗阻运动主要检查各肌肉、肌腱的炎症或者损伤情况44精选A、三角肌抗阻运动三角肌前束：前屈90抗阻 三角肌中束：外展45抗阻 三角肌后束：屈肘位后伸抗阻45精选 b、二头肌抗阻46精选C、冈上肌、冈下肌及小圆肌47精选D、大圆肌和肩胛下肌48精选E、肩袖损伤的抗阻检查抗阻运动 冈上肌：冈上肌试验（Jobes test）冈下肌和小圆肌：外展90或中立位外旋抗阻 肩胛下肌：Lift-off test，Belly Press test49精选/冈上肌检查冈上肌检查50精选冈上肌试验（Jobes test）51精选冈上肌试验（Jobes test）52精选冈上肌试验录像（Jobes test）53精选0度外展抗阻试验 肌电图显示冈上肌主要在外展0-15度时最活跃。患者双上肢垂于体侧时作外展抗阻试验，检查冈上肌情况。由于无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛、还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况。54精选外展抗阻痛-冈上肌检查55精选坠臂试验（Drop-arm Test）该试验用于检查肩袖撕裂但不像上述试验那样对某个肌肉损伤的检查具有特异性。推荐检查者以一手放置于患肢下方，以能及时托持其下坠的上肢，以减轻患者的疼痛感。56精选/冈下肌和小圆肌冈下肌和小圆肌57精选外展0位外旋抗阻冈下肌和小圆肌冈下肌和小圆肌 58精选左侧外展左侧外展0 0度外旋迟滞阳性度外旋迟滞阳性59精选左侧外展左侧外展9090度外旋迟滞阳性度外旋迟滞阳性60精选吹号征吹号征阳阳性性Horn bolwer signHorn bolwer sign61精选外旋抗阻-冈下肌、小圆肌检查62精选外旋抗阻痛及力弱63精选/肩胛下肌肩胛下肌64精选肩胛下肌 抬离试验 Lift-off test 迟滞试验 lag test65精选肩胛下肌 压腹试验-Belly Press Test66精选Belly Press Test-拿破仑试（Napoleon Test）如患者能在用力压腹时保持手腕平直，则该试验为阴性；阴性患者发现仅为肌肉上半部撕裂。患者必须屈腕90度才能完成压腹动作，则该试验阳性，存在肩胛下肌完全撕裂（肩胛下肌上部及下部均撕裂）。患者完成动作时的屈腕角度为30-60度，则该试验为可疑阳性，超过50%以上的撕裂（肩胛下肌上半部撕裂而下半部部分撕裂）。67精选肩胛下肌 外展0位内旋抗阻68精选6、肩峰下间隙检查 肩峰下撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩峰下间隙内结构异常导致在肩上举过程中，肩袖或肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为变，称为肩峰下撞击综合征撞击综合征,亦称外撞击。亦称外撞击。Neer将肩峰下撞击综合征分为三期：I期：肩袖水肿、出血II期：肩袖纤维化和肌腱炎III期：肩袖部分或完全断裂 69精选肩峰下间隙检查 主诉及一般检查疼痛弧：60120 压痛：肩峰前外缘，大结节、喙肩韧带 外展抗阻30：无力、疼痛肩袖撕裂外展抗阻90 牵拉抗阻试验 冈上肌试验：冈上肌撕裂冈上肌撕裂 70精选A、疼痛弧（the Painful Arc）疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合症，他提出在外展上举时肩袖损伤及撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60-120度。Kessel和Waston于1977年提出外展上举60-120度范围内的疼痛主要由肩峰下病变引起，而超过该范围以上的疼痛，主要由肩锁关节病变引起。有1200例患者的文献统计研究表明疼痛弧试验阳性的患者中71%有肩袖病变，50%患者有肩锁关节骨性关节炎。71精选b、肩峰下撞击试验 前撞击（Neer撞击试验）该检查中引起疼痛的主要原因为冈上肌腱受压于大结节及喙肩弓下缘。注意一定不能在检查时外旋上臂，由于外旋上臂后会使肱骨大结节外旋远离喙肩弓下缘，减小了撞击的机会，从而使检查结果出现假阴性。72精选肩峰下撞击示意图73精选崔氏撞击试验（改良Neer撞击试验）74精选肩峰下撞击75精选C、肩峰下间隙Hawkins撞击HawkinsHawkins撞击试验撞击试验 用于检查肩袖与喙肩弓之用于检查肩袖与喙肩弓之间的撞击。间的撞击。有研究表明内旋使二头肌有研究表明内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，故该腱到达喙肩弓内侧，故该试验检查基本可以排除二试验检查基本可以排除二头肌腱与喙肩弓撞击引起头肌腱与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。的疼痛的干扰。76精选Hawkins撞击试验77精选D、牵拉抗阻试验-90度外展抗阻痛后再用外力牵拉X线证实线证实78精选7、肩锁关节检查 疼痛弧：150180 畸形 手指征 琴键征（Piano Key Sign）水平内收试验（Cross-over Impingement Test）79精选肩锁关节脱位 III度脱位度脱位80精选琴键征（Piano Key Sign）-飘浮感81精选水平内收试验（Cross-over Impingement Test）82精选8、盂肱关节检查 一般情况：一般情况：方肩畸形 盂窝空虚感 Dugas征 83精选盂肱关节特殊检查84精选A、盂肱关节前脱位检查 前方不稳 前关节囊压疼 恐惧试验（apprehension test）Relocation test 前抽屉试验 85精选恐惧试验（Apprehension test）86精选Relocation test Relocation test 再复位试验再复位试验87精选Relocation test Relocation test 再复位试验再复位试验88精选前抽屉试验 89精选移位程度记录方法 Altchek 方法方法 将肱骨头的移位分为将肱骨头的移位分为3度：度：1度，肱骨头度，肱骨头骑跨于肩胛斜坡上但未越过盂唇；骑跨于肩胛斜坡上但未越过盂唇；2度，肱度，肱骨头越过盂唇但在外力移除后能自行复位；骨头越过盂唇但在外力移除后能自行复位；3度，肱骨头越过盂唇而且外力移除后关节度，肱骨头越过盂唇而且外力移除后关节仍然处于脱位状态。仍然处于脱位状态。Hawkins方法方法 也将肱骨头的移位分为也将肱骨头的移位分为3度：度：1度，肱度，肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的径的25-50%；2度，肱骨头前向或后向移度，肱骨头前向或后向移位距离相当于肱骨头直径的位距离相当于肱骨头直径的50%以上；以上；3度，度，肱骨头完全脱位于肩胛盂外。肱骨头完全脱位于肩胛盂外。90精选前后抽屉试验91精选前抽屉试验阳性 92精选B、盂肱关节后方不稳检查 恐惧试验 后抽屉试验 93精选恐惧试验 94精选后抽屉试验 95精选C、盂肱关节下方不稳检查 Sulcus sign（凹陷征）96精选sulcus sign（凹槽征）97精选D、盂肱关节多方向不稳检查MDI Translation testTranslation test（平移试验）平移试验）：麻醉下检查肱骨头前、后、上、下的异常移动 Sulcus signSulcus sign（凹陷征）凹陷征）多方向恐惧试验阳性多方向恐惧试验阳性 98精选MDI99精选e、盂唇检查 上盂唇上盂唇SLAP TESTS CompressionRotation Test 旋转挤压试验 Crank test OBrien active compression test Biceps load test100精选上盂唇复合体图101精选 SLAP损伤 Superior Labrum Anterior and Posterior lesion 分四型 I I I I型型型型 II II II II型型型型 IIIIIIIIIIII型型型型 IVIVIVIV型型型型102精选SLAP损伤103精选Crank test 曲柄试验检查时患肢于肩检查时患肢于肩胛骨平面内上举胛骨平面内上举160度、屈肘度、屈肘90度。度。如出现疼痛及响如出现疼痛及响声，则该试验阳声，则该试验阳性。性。104精选Crank test105精选OBrien test 106精选OBrien test致痛机制大结节大结节SLAP Lesion 107精选OBrien active compression test 108精选后上挤压试验109精选后侧盂唇检查 Jerk test110精选Jerk test 阳性-Kim111精选Jerk test检查肩关节后方不稳定的特异性试验。检查时患者处于坐位，患肩前屈、内旋，屈肘90，检查者沿上臂轴线施加向后的外力，之后伸展肩关节超过肩胛骨平面，若存在后方不稳，则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩盂后缘回到肩盂内的弹响，通常伴有疼痛。112精选Jerk test 阳性113精选研磨试验114精选下方盂唇检查 外展下压下方恐惧外展下压下方恐惧115精选后下方盂唇挤压试验 后下方挤压后下方挤压116精选F、肱二头肌长头腱检查 屈肘抗阻:肌腹下移提示断裂肌腹下移提示断裂二头肌腱沟压痛 二头肌腱脱出感：肱横韧带试验肱横韧带试验Speeds test Yergasons test117精选肱二头肌肌腱损伤长头断裂最常见，达96%。短头断裂，1%。肌腱远端断裂，3-34%。118精选肱二头肌肘部功能屈肘前臂旋后：肘关节伸直时其旋后力是旋后肌的两倍，屈肘时旋后力更强119精选肱二头肌腱长头近端断裂肱二头肌腱长头近端断裂proximal end rupture of the long head of biceps tendon收缩时肌腹下移收缩时肌腹下移大力水手畸形（大力水手畸形（大力水手畸形（大力水手畸形（Popeyes deformity)Popeyes deformity)120精选Biceps load test121精选Speed试验Speed test122精选Yergason试验Yergason test123精选Yergason试验124精选G、关节松弛度检查、关节松弛度检查Beighton score肘关节过伸10度每侧1分，共2分膝关节过伸 10度每侧1分，共2分小指被动背伸 90度每侧1分，共2分拇指被动活动可触及前臂屈侧每侧1分，共2分膝关节伸直、腰前屈时手掌可触及地面1分总分为9分得分4分，存在关节松弛记做：？/9分分125精选9、肩关节影像学检查 X线平片 正位片 腋间位 Y位片（冈上肌出口位片）关节造影 CT二维及三位重建MRI及MRA B超 126精选A、X线检查肩胛下肌肩胛下肌腱钙化腱钙化正位（前后位）正位（前后位）Y位（出口位）位（出口位）127精选X线片及其示意图线片及其示意图plain X-ray128精选X 线 检 查出口位出口位-Y位像投照体位位像投照体位III型肩峰型肩峰129精选X线平片 大结节硬化大结节硬化 肩峰前缘骨赘肩峰前缘骨赘 肩峰、肱骨头肩峰、肱骨头l囊性变囊性变 间隙变窄间隙变窄 l 130精选 X 线 检 查 Hill-sacks 损伤损伤131精选Hill-Sachs 损伤132精选关节造影133精选B、CT-二维、三位重建技术红色箭头所指示处为红色箭头所指示处为骨性骨性Bankart损伤损伤134精选C、MRI盂唇撕裂盂唇撕裂正常盂唇正常盂唇正常盂唇正常盂唇正常盂唇正常盂唇正常肩袖正常肩袖肩袖撕裂肩袖撕裂135精选D、B超与医师的技术水平、经验密切相关敏感性和准确性稍低136精选10、肩关节镜探查137精选谢谢 谢！谢！138精选