膝关节检查法.doc

起始:
双侧股四头肌的宽度，也就是冰骨上方10cm
活动度：首先，股骨大转子到股骨外上课画一条线，再从股骨外上课向外踝画一条线，记做中立位的角度，再过神，看角度的变化；再过屈，从新定位。
Q角：先找到病故的中的重点，上下左右的重点，从这里到髂前上棘以及胫骨结节左线，所得的锐角，正常10-20

髌骨软骨：
压髌试验：双手向下压
研髌试验：上下左右移动，pain
抽髌试验：将髌骨退向尾侧，使病人收缩股四头肌
伸膝抗阻试验：右手夹在膝关节下，左手压着似的膝关节不能伸直，使其伸直，看是否有疼痛
推膑抗阻：上者在某一角度有疼痛，坐下，腿压着，固定在这一角度，一只手夹住，另一只手将膝盖推开，如果不疼了，说民是髌骨的问题，如果还疼的话，说民不是髌骨的问题
髌缘指压痛：2手的大拇指向一边压，食指抠，只做左右的

半月板：
过伸通，过曲痛
摇摆试验：抬起来，曲30，内外翻，手放在内外关节间隙，大指和四肢抱住髌骨，手指在关节间隙内，会有半月板弹出，如果pain，弹出，响三者中有一项的话为阳性
麦氏征：看看有没有弹响
Appley：背过去，屈髋屈膝，压着转

前后交叉韧带：
前后抽屉试验：90度，两只手合并一起向前后推
改良：屈髋屈膝时，垂下腿时
Lachman：30度时，一只手握住股骨，一只手握住胫骨
前外-后内稳定不良：类似于抽屉试验，只不过小腿向内旋，同前内-后外

内外副韧带：
现寻找，摆到合适的体味，从膝眼向外找，像木棍一样的
0度：右手手掌靠在外，手指握住腘窝，左手推踝部，
30度：同上

直肠肛管疾病：
解剖：直肠长约12-15cm，上面和下面分别为腹膜间位器官和腹膜外位器官，以齿状辛为分界，上面的以直肠上动脉供血，回流到直肠上静脉，由自主神经支配，无痛觉；下面的由拱门动脉供血，回流到腔静脉，阴部内神经控制；肛管分为解剖和外壳长度，前者为1.5-2；后者为2-4,。直肠瓣：直肠壶腹处有三个环形肌肉，减缓粪便的通过速度
肛管的结构有肛拄，肛瓣，肛窦，肛裂是由有肛管发生全层溃疡所致，肛瘘是由于便秘引起肛窦的炎症穿孔，肛垫是在齿状线上面的结缔组织和静脉丛，因为平滑肌张力减弱时，就会掉下来，形成了内痔，外痔是由下方的静脉丛扩张栓塞所引起的。齿状线上面的肌肉有内环外纵，下面的肌肉有外括约肌(浅部深部皮下部：肛瘘分为经括约肌，穿括约肌，皮下瘘，括约肌上瘘)，内括约肌（有不随意肌，会引起肛裂的疼痛，所以可以切掉，因为不会引起扩月功能障碍）
癌症：腺瘤是一种癌前病变，
分为溃疡性，浸润性（左，所以常常有大便干燥+狭窄，引起便血，梗阻，腹泻，便秘），包块型（右，pain，包快，贫血），直肠常常会有肛门刺激症状（便意频繁，里急后重，肛门下坠感）梗阻，癌肿破溃感染;
病理类型有腺癌，粘液癌，未分化癌，浸润常常是淋巴转移，直肠癌常常发生跳跃转移到肺，因为进入的是腔静脉，职场横向浸润为主，纵向不多，多艺可以少切一点，为保肛手术提供了依据
分期：duke分期
手术：结肠：右半结肠：回肠10-20+盲肠+右半结肠+一般横结肠+系膜（回结肠动脉，有机场动脉，横结肠动脉右支）
左半结肠：乙状结肠+左半结肠+一般横结肠+系膜（乙状动脉，左结肠动脉，横结肠动脉左支）
横结肠：横结肠+一部分升结肠降结肠
乙状结肠？
直肠：部分切除
全面切除：miles，hartman，dixson
肛裂：便血，pain，便秘；乳头水肿，前哨痔，肛裂
手术：保守为主（急性和少数慢性）
肛瘘：肛周脓肿，
手术：切开：穿括约肌，皮下瘘，少部分经括约肌，因为会切坏括约肌
挂线：大部分经括约肌，括约肌上瘘，但会复发
切除：大部分经括约肌，括约肌上瘘
直肠脱垂：是因为支持结构破坏，肛提肌等
与痔疮的区别：是宝塔形，后者是梅花形，前者括约肌松弛，后者张力大
肛门周围脓肿：会有各种因素引起，重点是切开引流
痔疮：分度：
治疗：以保守治疗为主，扩肛，高锰酸钾等
非手术治疗：硬化，套扎
治疗：三四级常用
便秘：慢传输型：大便干燥，排便困难
出口梗阻性：不一定干燥，排除困难，守住排便
--直肠前突：经产妇，胎儿出生时损伤阴道直肠隔

辅助检查：直肠指针：不能右侧卧位，不能检查到内痔？
肛门镜

小肠疾病：

腹外疝：
疝是内脏通过古内火府外的薄弱部分从一个孔进入另一个，与内脏脱出的区别是内脏脱出没有脏腹膜的覆盖。包括腹股沟疝，股疝，脐疝，切口疝，股疝，斜疝容易发生较窄。有内容物，疝囊，疝外被盖组成。

①腹股沟疝：其中腹股沟疝容易发生在男性以及右侧，因为在睾丸下降过程中，右侧的下降满，容易形成鞘管未闭，
⑴③⑤④直疝以及斜疝：直疝容易发生在女性，老人；按压内口斜疝不能发生；斜疝是通过腹股沟管的，最后降入阴囊；斜疝容易发生嵌顿；各自的形状不同
⑵解剖：腹股沟疝容易发生的本质原因是因为有执骨肌孔：上方为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下方为趾骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。所以主要的任务是修补。 髂止束：是在髂腰肌与趾骨之间，是腹股沟韧带左后方，修补中要加强it
股管：上为股环，下为卵圆窝，前为腹股沟韧带，左为腔隙韧带，后为指骨梳韧带，右为股静脉
⑶ 病因：位于腹外斜肌，腹内斜肌正好没有延续到的部分，腹股沟管内有精索，子宫圆韧带通过，形成肌腔隙，站立时腹内压最大
⑷分类：4，滑动疝，rachter疝，逆行嵌顿疝
⑸治疗：看有没有较窄，先行复位（手法，手术），缝合疝环，高位切除疝囊，修补固定是有张力修补和无张力修补，无张力修补时将补片放在腹股沟管后，腹膜前间隙。老人和小孩现不行手术。
③股疝：

肠梗阻：
病因：机械性肠梗阻：单纯性，绞窄性：是由于手术后黏连引起的，肿瘤，下还常常为肠套叠：血便，腹痛，包块

单纯性
绞窄性
阵发性腹痛
持续性，阵法加重

孤立肠袢

局部八块，不对称腹胀

局部压痛点，腹膜炎

昌珉音亢进
肠鸣音亢进，气过水声，金属音，是扩张的时候容易有，晚期肠鸣音减弱

移动性浊音

晚期会有腹膜炎，肠鸣音减弱，顽固性休克
学运行肠梗阻：重症状，轻体征
动力性肠梗阻：肠鸣音减弱
病生理：痛：是由于收缩引起的
吐：积越多；引起休克
胀：肠管内液体吸收入血形成中毒性休克，肠管扩张，是的单纯性肠梗阻成为绞窄性肠梗阻，仙市静脉后是动脉，液体进入腹腔，形成腹膜炎。
治疗：胃肠减压，抗生素，调整水电解质，解除梗

肝脏外科：
症状：pain，癌旁综合征，大出血，急腹症，黄疸型，
辅助啊检查：PNH：更快进，更快的出
肝脓肿：外周低密度，中央由于缺血坏死而无密度，将强亦是如此，中
央不加强，外周加强少，肝脓肿，肝囊肿均多见于右叶
实验室检查：AFP》400，持续4天；》200.持续8天；
假阳性：肝炎，肝硬化，生殖细胞肿瘤，病理妊娠
假阴性：胆管上皮癌
鉴别：PNH，肝硬化，肝脓肿（抗生素治疗无效），转移癌，血管瘤
大体：3510，小肝癌：单个或多个小于5cm
病理分类：肝母细胞瘤
纤维板层性肝癌：不是继发于肝硬化和乙肝的，青少年多见
转移：血性转移为主
治疗：手术治疗：禁忌症是没有并发症
栓塞化疗：
射频消融：
无水酒精注射

乳腺疾病：
哺乳期乳腺炎：是由于乳汁淤积，加红色那个婴儿口腔炎，乳头皲裂引起的，表现有红肿热痛，wbc升高，治疗方法是切开引流，大的时候可以做对口引流。
浆细胞性乳腺炎：是一种自身免疫病，有浆细胞和淋巴细胞浸润，表现为导管扩张，有炎症表现，脓肿，硬结，有炎症时加用可以对抗厌氧菌的抗生素，有扩张的导管时以及硬结可以切除，有脓肿时进行切开引流
乳腺增生：中年女性，在月经期时感到肿痛，摸起来就像是点状或片装的物体，可以用维生素e，逍遥散，tamoxifen-他莫昔芬
纤维腺瘤：年轻女孩由于雌激素分泌过多产生的光滑无痛活动度好的肿块，多发于外上象限，有癌变的可能，可以切除
乳管内乳头状瘤：常常发生在乳管窦内，临床上主要有溢脓的表现，有癌变的可能
乳腺肉瘤：很大的恶性肿瘤，边界不清，皮肤常常有扩张的静脉，血性转移为主，切除治疗
乳腺癌：发生在不孕不育不哺乳初潮早，绝经晚的人，由于侵犯到cooper‘s韧带引起乳头下坠，淋巴管堵塞引起淋巴管水中产生橘皮样变。淋巴转移为主，从腋窝淋巴结，到锁骨上淋巴结，锁骨下淋巴结
查体：无痛，质硬，边界不清，单发，活动度差
病理类型：原位癌：导管内癌，小叶原位癌；早期浸润癌；浸润癌
治疗：手术：保守指正：单发，小于3cm，没有导管内浸润，可以进行放疗，没有胶原血管病
放疗：
化疗（术前术后）：浸润性导管癌+淋巴结转移；没有淋巴结转移但是有高危因素（年轻，大，组织学分型差，S期细胞比例高，细胞分裂旺盛，cerb-B2过度表达）
内分泌治疗：ER/PR阳性；全身转移-》70，没有淋巴结转移，er阳性可以单纯左内分泌治疗 ER:雌激素受体；PR:孕激素受体；p53，cerb-B2：癌基因；ps2：雌激素诱发蛋白
内分泌药物：抗雌激素药，雄激素药，芳香化酶抑制药，LH-RH类似物

急性腹膜炎：
1，腹膜炎是巨噬细胞，大网膜，纤维蛋白会聚集，所以手术后才会引起粘连
腹膜可以进行吸收和分泌，当有炎症时，腹膜会分泌液体进行吸收。
膈下脓肿：抑制呼吸，会产生嗝逆，胸膜反应
盆腔脓肿：直肠指针可以摸到

腹部创伤：
实行器官：失血性休克，疼痛向左右肩放射，移动性浊音阳性，腹腔积液，腹膜后血肿（腰大肌影消失），肝脾浊音界扩大，膈向上下移动，胃也随之移动，也会有pain
肝脏：在检查时要注意有没有胆管的破裂，可以进行修补以及放置T管
肝脏切除术，肝脏修补术，肝动脉结扎
脾脏：很容易发生，有真行脾破裂， 有中心脾破裂，还有只有包膜下出血，治疗可以采用全部切除，部分切除，缝合术，脾动脉结扎，介入治疗，手术之前要预结扎脾动脉
手术并发症：膈下脓肿，感染发热，暴发性感染，出血，血小板增多
胰：很不容易损伤，损伤后会有淀粉酶的升高，也会产生局限性的腹膜炎
空腔脏器：会产生腹膜刺激征，隔下游离气体，肝脏浊音界消失，腹膜后气肿
十二指肠：容易产生肾脏pain，大腿放射痛，睾丸pain，肛门指诊可闻及捻发音
直肠：手术时又进行造瘘
容易损伤的原因：形成C，一团袢，压在脊柱上，内容物进入压力高
手术：术前准备：胃肠减压，抗生素，水电解质，开放静脉通路
术中：先探查实质脏器（血凝块聚集），后探查空腔脏器（大网膜聚集）
检查方法：诊断性腹腔穿刺，诊断性腹腔灌洗

胃十二指肠溃疡
1. 手术指征：并发症（出血，穿孔，幽门梗阻，癌变），内科治疗无效的顽固性梗阻，卓艾综合症，胼胝溃疡
2. 手术方法：保留溃疡；胃大部切除（切除了BG细胞，切除了溃疡好发部位）；迷走神经切除（减少头期的胃酸分泌，减少了胃泌素的分泌）
Billroth-1：有时候因为吻合张力高而不成功
Billroth-ii：容易发生碱反流，以及由于钙在十二指肠吸收，所以容易发生骨质疏松
Rouh-en-Y：手术难度大
胃大部切除：早起并发症：脏器损伤；出血，吻合口瘘，梗阻（输入口梗阻（会表现为呕吐，精神烦躁，脉细速，低血压）；吻合口梗阻；输出口梗阻：搜是因为内翻太多了）；胃排空障碍
晚期并发症：低血糖，倾倒综合征（是由于大量高渗液体直接进入，使得释放了很多5-HT，vip。是的产生相应的胃肠道反应以及血管反映），晚期输入口不完全梗阻（表现为饭后的恶心呕吐），骨质疏松，脂肪泻，贫血，急性胆囊炎（是由于胆囊收缩素释放的减少导致了胆汁的淤积，结石的产生），急性胰腺炎，残胃癌：真的是癌，营养不良
迷走神经切除：出血，损伤，胃排空障碍，胆囊炎，胃小弯缺血坏死
3. 并发症的治疗：
穿孔：首选内科治疗，可以进行胃肠减压，补液，抑酸，抗感染；
手术治疗：并发症+病变弥漫+饭后；可以进行修补手术或者胃大部切除术或者溃
疡保留手术（bancroft）
鉴别诊断：胆囊炎：绞痛，没有隔下游离气体，压痛反跳痛，murphy证阳性
急性胰腺炎：突发，pain方式，淀粉酶
阑尾炎：胃酸可以移动，类似阑尾炎，但是没有隔下游离气体，相对剧烈
出血：首选内科治疗，外壳可以进行血管的结扎
幽门梗阻：尽量进行手术

胃癌：
1. 癌前病变和癌前疾病的区别：癌前病变是并然发生癌的，癌前疾病是溃疡，萎缩性胃炎以及腺瘤
2. Borrmann分级：肿块型，局限溃疡性，弥漫溃疡性，弥漫浸润性
3. 分级
T1-早期癌（直到粘膜下）；T2：未突破浆膜层；T3：突破浆膜层；T4：侵犯邻近脏器
N0：没有淋巴结转移；N1:1-6；N2:7-15；N3：》16

T1
T2
T3
T4
N0
IA
IB
IIA
IIIA
N1
IB
IIA
IIIA
IIIB
N2
IIA
IIIA
IIIB

N3
IIIA
IIIB

IV:H1P1CY1M1：淋巴结肝脏腹膜腹腔脱落细胞其他
从II便开始根治，只是化疗的方法不同，从辅助-新型辅助-联合

门脉高压治疗：
1. 腹水病因：低蛋白血症，夜里高，淋巴回流障碍，回心血减少--醛固酮多
2. 门脉高压--肝肾综合征，肝肺综合征
3. 病因：肝前性：血栓；胰腺，脾脏；海绵状改变
肝性：窦前：血吸虫；窦性，窦后为肝硬化
肝后性：心衰，缩窄性心包炎，布加综合征
4. 出血的治疗：药物：血管加压素；生长抑素
5. Child分级：alb（3.5,3）；pt（3.6）；肝性脑病；腹水；胆红素（2；3）
6. 布加综合征：肝静脉：腹部；上腔静脉：水肿，色素沉着，腹部