纽约心脏病诊断标准.doc

美国纽约心脏病协会（NYHA）分级
全网发布：2011-10-31 17:50 发表者：薛一涛 4433人已访问
 美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度（按NYHA分级略加增补）。
　　Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。
　　Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。山东中医药大学附属医院心病科薛一涛
　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或中度心衰。
　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。
六分钟步行试验
　　六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。
在20世纪60年代早期，Balke发明了通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法。1976年McGavin首先介绍了使用12分钟步行试验评价COPD患者的功能残疾，1985年Guyatt修改为6分钟步行试验（six-minutes walk test，6MWT），结果报告为6分钟步行距离（six-minutes walk distance，6MWD）。近期多项关于步行试验的综述都得出了6分钟步行试验简便易行，耐受性好，比其他的步行试验更能有效地反应日常生活能力的结论。 
    6分钟步行试验不需要任何运动设施也不需要训练和先进的技术，只需要一条30米的走廊就足够了，简便易行。除了那些最严重的患者以外，每天都可以进行步行练习。这个试验是让患者在平的硬地上尽可能快的行走6分钟，然后测量行走距离。6分钟步行试验是评价运动能力的次极量水平的试验。大多数患者在此试验中不能达到最大的运动量，患者能够选择他们自己的运动强度，可以随时停止、或休息一段时间再次行走。大多数的日常生活运动也是次极量的运动，因此，6分钟步行的距离可以较好的反应日常生活体力活动的水平。
    6分钟步行测试能够更早的发现肺部气体交换的异常，这对于间质性肺疾病的及时诊断和准确评估预后非常重要。近期关于肺纤维化的研究显示，氧气摄入（VO2）峰值（是由细胞内氧的需要达到一定的水平等与氧气运输的最大率决定的，代表肺摄氧量）的降低反映了心输出量的下降和患者运动能力的损害。美国密西根大学呼吸与危重症医学科Flaherty教授等回顾性地分析了6分钟步行试验和生理学指标的变化对特发性肺纤维化患者预后的预测价值，结果提示提示：6分钟步行试验中预测患者死亡率的强有力指标不是基线水平的步行距离，而是低血氧饱和度。
    6分钟步行测试中还可以发现肺疾病患者在运动中的低氧血症，为患者的氧疗提供了依据。除此之外，对于肺疾病的康复，肺血管疾病、囊性纤维化、运动诱发的支气管痉挛、评价外周动脉病和心脏康复的结果具有重要的意义。 
1、六分钟步行距离试验的应用范围
国际上应用六分钟步行测试是对中重度疾病的全身功能状态的综合评价，重点是运动能力，包括心肺功能、骨骼肌肉功能、营养水平。六分钟步行测试与运动耗氧量高度相关。
六分钟步行测试可综合评估慢性疾病患者运动能力，主要适用于以下疾病：慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、肺间质纤维化等；心血管疾病：高血压、冠心病、心肌病、肺动脉高压、心力衰竭；骨骼肌肉疾病。 
2、六分钟步行试验方法
在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。
          1级：小于300米；
          2级：300-374.9米；
          3级：375- 449.5米；
          4级：大于450米。
                       （ 3-4级接近正常或达到正常）
 3、六分钟步行禁忌
六分钟步行测试绝对禁忌:（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗死。
相对禁忌:（1）静息状态心率大于120次/分；（2）高血压大于180/100mmHg；（3）平时需要持续吸氧者。
非心脏手术风险评估
一、临床多因素分析法来评估
（一） 年龄因素：
 新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍
70岁以上比年轻人高10倍。
>80岁均属高危麻醉。
（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：
高度危险因素：
1）不稳定冠脉综合征：
 近期心梗（围术期再梗率20～30％）；
不稳定心绞痛 （围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。
2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。
3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度 以上的房室传导阻滞；
有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。
对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。
 中度危险因素：
1）稳定性心绞痛
2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波
3）心衰已代偿
4）需胰岛素控制的糖尿病
低度危险因素：
 1）75岁以下的老人。
2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。
非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%).
3）肺功能中度低下。
4）脑血管意外史。
5）尚未控制好的高血压。
对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，
 二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）
通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。
1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，
甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。
4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术 。
Ø  7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。
 三、呼吸功能与麻醉危险性评估
 1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：
         一大….最大通气量(MVV)  >预计值的50％
         二大…..一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％
         三大…..肺活量 (VC)  >预计值的50％
         一小….残气量/ 肺总量（残气率）  <  50%
         血气…..PaO2  >70mmHg ， PaCO2  <50mmHg .
 2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）
       最大通气量/ 预测值            < 50％
•        肺活量(VC)                        <2L。
•        残气量/肺总量（残气率）   >60%。
•        FEV1.o%                            <50%
•        PaO 2  <70mmHg，        PaCo2  >60mmHg。
       此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。 
四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估

心功能
临床表现
心功能与耐受力
Ⅰ级
体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难
心功能正常
Ⅱ级
日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状
心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好
Ⅲ级
体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息
心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加

Ⅳ级
静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重
心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟
 五、Goldman 心脏风险指数评分
项  目
内  容
记 分
病史
心肌梗死<6个月
年龄>70岁
10
5
体检
第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现
主动脉瓣狭窄
11
3
心电图
非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min
7
7
一般内科情况差
PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床
3
胸腹腔或主动脉手术

3
急诊手术

4
总  计

53
手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。
Goldman计分共分5级，
1级：0～5分，死亡率为0.2%
2级：6～12分，死亡率为2%，
3级：13～25分，死亡率为2%，
4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，
5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。 
心功能分级与Goldman心脏风险指数
心功能分级

Goldman评分
Ⅰ

0~5
Ⅱ

6~12
Ⅲ

13~25
Ⅳ

≥26
 六、围术期心血管风险的临床预测指标
高危
（围术期心脏事件发生率10%~15%，其中心源性死亡>5%）
不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛
失代偿性心力衰竭严重心律失常：
重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常
严重的瓣膜病
中危
（围术期心脏事件发生率3%~10%，其中心源性死亡<5%）
轻中度心绞痛（加拿大分级1~2）
心肌梗死病史或Q波异常
代偿性心力衰竭或有心衰病史
糖尿病（胰岛素依赖型）
慢性肾功能不全
低危
（围术期心脏事件发生率<3%，其中心源性死亡<1%）
高龄
ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST-    T异常
非窦性心律（房颤）
心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯）
脑血管意外史
未控制的高血压

七、手术风险分级（Surgical Risks）

风险分级

手术种类
心脏不良事件发生率
高风险手术

急症大手术
主动脉及大血管手术
外周血管手术
超过3小时的长时间手术
有大量液体或（和）血液丢失的手术
>5%
中度风险手术

头颈部手术
颈动脉内膜剥脱术
腹腔或胸腔手术
矫形外科手术，大关节置换术
前列腺手术
< 5%
低风险手术

内窥镜手术
表浅手术
白内障手术
乳腺手术
前列腺活检
电休克治疗
< 1%
 八、决定可以手术的8个步骤   
九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计 
高危（心源性死亡>5%） 
（1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。
（2）、明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。
（3）、严重瓣膜疾病（Severe valvular disease）
（4）、失代偿心力衰竭（Decompensated CHF） 
中危（心源性死亡<5%） 
（1）、轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分级1～2级）。
（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。
（3）、代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。
（4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。
（5）、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。 
低危（心源性死亡<1%） 
（1）、高龄（Advanced age） (> 70岁)。
（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。
（3）、非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。
（4）、心脏功能差（low functional capacity）。
（5）、脑血管意外史（H/o CVA） 。
（6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。 
十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 
高危
中危
低危
不稳定性冠脉综合征
稳定性心绞痛
高龄、高血压和卒中史
急性（<1周）或近期（<1月）
心肌梗死
超过一个月的心肌梗死
左束枝传导阻滞
失代偿性心力衰竭
充血性心力衰竭病史
非特异性的S-T段改变
有临床意义的心律失常
糖尿病（尤需胰岛素治疗者）
有CAD倾向者
严重瓣膜疾病
慢性肾功能不全（血Cr>200m ol/L)

 十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南
 外科手术的危险程度
                                       临床特征分级
  情      况
  高 危
         中        危

心脏功能好   心脏功能差
               低         危

心脏功能好        心脏功能差
高危(心脏事件发生率³5%)
.急诊大手术,尤其老年人
.主动脉、大血管及外周血管手术
.伴有大量失血和液体丢失的手术
取消或延缓手术
进一步检查 
 进一步检查
 进一步检查
不需检查可手术 
中危(心脏事件发生率<5%)
..胸腹腔内手术
..颈动脉内膜剥脱术
..头颈手术
..骨科手术
..前列腺手术
取消或延缓手术
进一步检查
不需检查可手术 
不需检查可手术 
不需检查可手术 
低危(心脏事件发生率<1%)
内镜手术
活检手术
白内障手术
乳腺手术
取消或延缓手术
可能检查
不需检查可手术
不需检查可手术 
不需检查可手术 
 十三、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南）
第一步  判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。
第二步  患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。
   许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的
第三步  患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。
第四步  患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。
 优秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。
如果患者METs>=4，且无症状，可按计划手术（IB）。
第五步  如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。
   如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） 。或考虑非侵入性检查（IIbB）。
 十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）
  以下每个危险因素为1分：
  高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）
  缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）
  慢性心力衰竭病史
  脑血管病史
  需胰岛素治疗的糖尿病
  术前肌酐>2.0mg/dl
  根据危险评分确定心脏并发症发生率：
  级别
RCRI指数评分
心脏并发症发生率
Ⅰ级
0分
0.4%
 Ⅱ级
1分
0.9%
 Ⅲ级
2分
6.6%
 IV级
3分或3分以上
11.0%
       注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人
  如果病人的心脏并发症发生率是Ⅲ级或Ⅳ级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险
 十五、大血管手术的心脏风险评价
  如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。
高危临床预测因素包括：
  不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）
  失代偿性心力衰竭
  症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）
 严重的瓣膜病
  可参考AHA/ACC指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行无创试验：
  中危临床预测因素：
轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、
糖尿病
肾功能不全
活动耐力差：定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动，例如刷碗等。不能爬一层楼梯或爬小山坡
高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术

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