观察了解和处理患者用药与治疗反应的制度与流程.doc

一、经桡动脉行冠状动脉介入治疗的术前准备及术后护理术前护理：心理护理：患者不了解检查治疗过程，加上手术费用高，担心手术能否成功，出现紧张、焦虑等心理问题，由此可导致患者心率增快、血压升高。责任护士应根据患者的年龄、性别、性格及文化背景等特点，讲解手术的方法及其重要性、必要性、安全性和可能出现的问题，并请手术成功的患者与之交谈，缓解患者紧张焦虑的情绪，并嘱其充分休息，在身心两方面达到最佳状态，从而更好地配合手术。术前准备：协助完善各项常规和相关检查。如心电图、彩色超声心动图、出凝血时间、血常规、病毒三项等检查，做碘过敏试验；常规右侧手掌和腕关节上10cm处清洁备皮，为防止桡动脉穿刺失败改为股动脉穿刺，腹股沟区也应备皮，并告知家属准备1000g的盐及干燥毛巾一条；更换清洁床单被服；训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，解释术中造影完毕应立即用力咳嗽，以促使冠状动脉内的造影剂尽快排空，恢复心肌供血；术前禁食46小时；平诊拟行PTCA+支架置入术的患者术前常规服用抗凝药物波力维75mg/日，阿司匹林100mg/日，够三天的量，急诊拟行PTCA+支架置入术的患者常规服用抗凝药物波力维600mg，阿司匹林300mg，术前以防术后形成血栓；对高度紧张的患者术前给予镇静剂有助于防止术中发生桡动脉痉挛(术前30分钟肌肉注射地西泮10mg)；进入导管室前排空大小便。术后护理：一般护理。严密观察生命体征，术后做12导心电图，及早发现出血、低血压、心律失常等并发症。拔除鞘管的护理：桡动脉压力较股动脉压力低，穿刺后出血机会少，一般手术结束后即可拔除鞘管，拔管须在心电监护下进行，防止发生血管迷走反射，引起心率下降；护士协助术者将鞘管缓慢拔出，压迫止血30分钟后用绷带加压抱扎，注意局部有无渗血，并嘱患者手指活动。如患者上肢、手指颜色发紫，并诉手部发麻，提示压迫过紧，影响静脉血液循环，适当放松。如局部渗血，提示压迫不到位或过松，需再加压止血。术肢护理：注意穿刺肢体略高勿下垂。术后第1小时每15分钟观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹张力等；术后2小时内避免做屈腕动作，腕关节制动46小时，可活动手指；术后每2小时拆除一条绷带以利静脉回流，直至8小时拆除完毕，手背轻度水肿者应抬高患肢；24小时内观察桡动脉搏动情况，皮肤温度及色泽的改变；13天禁止术肢测血压及输液等，并保持干燥、清洁；护士注意观察有无皮下瘀点、瘀斑，肿胀或感觉异常，一旦发现异常情况及时报告医生，必要时行进一步的血管超声。术后饮食及体位：术后即可进食，并多饮水促进造影剂的排出，保证术后4小时内尿量在800ml以上。术后无需绝对卧床24小时，以避免平卧时间长致腰酸、腹胀、尿潴留等一些不良反应。出院健康指导：嘱患者在3天内保持保持穿刺部位干燥、清洁，1周内勿揉抓穿刺点，穿刺侧上肢在半年内不能提取过1015kg重物以防出血，如手部感觉异常，肿胀，及时就医，戒烟酒，低盐低脂饮食，继续服用抗凝、降脂药物，定期门诊复查，控制冠心病危险因素。二、病毒性心肌炎的护理1、减轻心脏负荷强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，在急性期至少应休息到热退后34周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间36个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。2、严密观察病情密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化，以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。3对症及用药护理(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。(3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。(4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。(5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环。4健康教育最根本的是加强锻炼、增强体质，预防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共场所，一旦发病及时就诊治疗。注意营养，严格按心功能状况保证休息。接受医务人员的康复指导，防止复发。冠心病患者行冠状动脉造影及支架置入术是疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的方法。以往多采用股动脉穿刺途径，随着心导管器械的小型化，国内外开始采用经桡动脉穿刺，其具有损伤小，恢复快，卧床时间短，住院时间短，周围血管并发症少等优点。三、冠脉支架术后的健康教育一、术前教育1、心理护理由于手术费用高，患者不了解检查治疗过程，担心手术能否成功而出现紧张、焦虑、恐惧不安等不良情绪，由此可导致患者心率增快、血压升高。因此，术前应向患者及家属介绍手术的过程、效果及可能出现的并发症，并请手术成功的患者与之交谈，消除其紧张恐惧心理，增强信心，使患者对手术有正确认识。2、一般准备患者准备包括术前指导和健康教育，术前3d遵医嘱服用抗凝剂，碘过敏试验，皮肤准备，训练其床上大小便，更换清洁被服。协助完善各项常规和相关检查，如心电图、心脏彩超、出凝血时间、血常规、血生化等。术前禁饮食46h，对老年患者尽可能缩短术前禁食、禁水时间，防止虚脱及低血压3。术前半小时肌肉注射地西泮10mg，检查足背动脉搏动情况并记录，便于手术后对照，备好术中药品及物品。进导管室前排空大小便。3、桡动脉准备桡动脉路径血管、皮肤的护理。入院时即采取保护措施，严防桡动脉路径皮下出血、肿胀、机械性或化学性静脉炎、血管或皮肤破损、炎症等；禁止在术肢及其手部穿刺、注射、置管、输液；仔细清洁双手至腋下区域皮肤，防止受伤及感染等。桡动脉至尺动脉吻合支循环功能监测。经桡动脉介入术后无症状性桡动脉闭塞发生率为50，且桡动脉至尺动脉的侧支循环不良者，一旦桡动脉至尺动脉闭塞可能导致手部缺血情况发生，故术前根据Allen试验结果决定患者能否经桡动脉手术4，Allen试验15s，桡动脉搏动微弱，尺动脉闭塞，桡动脉极度迂曲或走行异常者，禁忌经桡动脉手术。二、术中、术后并发症的教育1、造影剂反应的护理造影剂反应常见原因为术前未行碘过敏试验和术后未及时排尿，主要表现为恶心、荨麻疹、红斑、头晕、心前区不适、心率及血压下降。本组术前常规做碘过敏试验，术后嘱患者多饮水及流质清淡饮食，忌油腻与胀气食物，如牛奶、甜食等，以增加尿量，促进造影剂排出，本组均未发生造影剂反应。2、穿刺部位及术肢的护理术侧前臂置于软枕上以保持静脉回流通畅，腕部制动46h，手指稍活动，以免出现手指酸胀、麻木，24h内观察穿刺部位敷料是否干燥，有无渗血、渗液，皮肤温度、色泽和感觉变化，肢体是否出现触痛、发绀或苍白等，3d内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，1w内勿揉搓穿刺点，并保持干燥、清洁，6个月内术侧肢体勿提重物。对肢端出现浮肿、发绀等预示加压过度，需及时减压处理，应重新包扎和抬高患肢等处理。本组有1例术后3h发生术侧手部肿胀、疼痛、发绀、感觉异常，考虑回流受阻，行重新包扎，并嘱患者用力握拳数次，抬高手及前臂，尽量减少患侧卧位，以减少组织液潴留量和促进回流，防止术肢被压，经处理1h后好转。3、心律失常严重的心律失常是支架置入术患者死亡的主要原因。持续心电监护对预防和发现心律失常至关重要，监护24h，严密观察心电图波形变化及血压，心律的动态变化，备好多种抢救物品和抗心律失常药物，加强巡视病房，不断询问患者主诉。4、急性心肌缺血发生原因与导管刺激引起冠状动脉痉挛或急性血栓形成有关，患者出现急性心肌缺血、表现为胸闷、胸痛、出汗、心慌等不适，心电图示ST段下移，立即报告医生，并指导患者放松、缓慢深呼吸，消除其紧张、恐惧心理，并吸氧治疗，硝酸甘油05mg舌下含服及静脉应用硝酸酯类药物治疗处理，30min后症状缓解。5、出血术后有效地抗凝治疗可防止血栓形成，常规使用低分子肝素，皮下注射，12h1次，遵医嘱连用45d，波立维75mg，阿司匹林100mg口服，连服3个月。同时加强抗凝治疗并发症的护理。护理措施：严密观察穿刺部位有无活动性出血及血肿形成，皮肤和各穿刺部位有无淤斑，牙龈有无出血等低凝状态的表现。观察大小便颜色、血压、神志及瞳孔的改变，尽早发现可能的出血并发症，及时采取有效的治疗措施。术前、术后严格监测血常规、出凝血时间，发现异常及时处理。三、出院指导嘱患者出院后遵医嘱服药，戒烟，低盐低脂饮食，进食不可过饱，宜少量多餐，用软毛刷刷牙，出院后1、3、6个月来院复查心电图、血常规、出凝血时间等，讲解戒烟、降低胆固醇、坚持服药及定期复查的重要性，避免剧烈活动，保持情绪稳定。四、洋地黄中毒临床表现及处理（1）胃肠道反应：通常为洋地黄中毒的最早期表现，表现为恶心、呕吐、食欲下降，其中首先出现的多为食欲下降，有时可有腹泻。通常判断这些症状是否为洋地黄中毒所引较为困难，需认真仔细观察病人的病情变化，排除其它可能的原因，如右心衰竭时体循环静脉系统淤血，胃肠道缺氧，也可引起这些胃肠道症状。洋地黄中毒时的胃肠道反应被认为不是洋地黄类药物对胃肠道粘膜直接刺激的结果，而是洋地黄类作用于延髓后极区的催吐化学感受器，反射性引起呕吐的结果。老年病人由于反应迟钝，洋地黄中毒首先出现的症状可能不是恶心、呕吐，应予注意。（2）神经系统症状：可有头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。倦怠、嗜睡及神志改变可出现较早，特别是老年高龄病人。心衰病人在治疗过程中，由于水、电解质及酸、碱平衡紊乱，也可出现这些症状，应注意鉴别。（3）心脏毒性反应：心脏毒性反应易于引起临床医生重视并被识别，往往与此种毒性反应较为严重有关。心脏毒性反应主要是心律失常，包括冲动形成和传导的异常。洋地黄引起心律失常的机制：缩短心房肌、心室肌的有效不应期，加快其动作电位4相舒张期自动除极化速度，导致心房、心室肌异位兴奋性增加，特别是室性异位兴奋性增加，可出现频发室性早搏，室性二联律、三联律，多源性室性早搏，室性心动过速（室速）及室颤等。增高迷走神经张力，同时可以直接抑制房室结传导，并可增加窦房结与房室结对迷走神经及乙酰胆碱的反应性，因而可出现窦性停搏、窦房传导阻滞、高度甚至于完全性房室传导阻滞。临床上地高辛较为常用且用量较大，在服用洋地黄期间，出现任何类型的心律失常均应按地高辛中毒处理。如果发生室性早搏，应特别注意鉴别室性早搏是否来自原有心肌损害，然后再进行处理。此外，口服地高辛的吸收率为50%一70%，个体差异较大，且与地高辛的赋形剂、崩解度，甚至生产批号均有关。毒性反应与病人身体状况、心功能、电解质、风湿活动、血浆蛋白结合率（通常为25%）、肾功能（85%的药物以原形从肾脏排出）等亦有关。还应注意，心电图上常有ST-T呈鱼钩样改变，称为洋地黄影响，这是由于洋地黄类药物缩短了动作电位1、2、3时相所引起的，而不是洋地黄中毒的表现。编辑本段过量处理若出现中毒反应，应立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿药，纠正心律失常。轻度中毒者，停用本品及利尿治疗，如有低钾血症而肾功能尚好，可给以钾盐。心律失常者可用： 氯化钾静脉滴注，对消除异位心律往往有效。 苯妥英纳，该药能与强心甙竞争性争夺NaKATP 酶，因而有解毒效应。成人用100200加注射用水20ml缓慢静注，如情况不紧急，亦可口服，每次0.1，每日34次。利多卡因，对消除室性心律失常有效，成人用50 100加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复。 阿托品，对缓慢性心律失常者可用。成人用0.52皮下或静脉注射。 心动过缓或完全房室传导阻滞有发生阿斯综合症的可能时，可安置临时起搏器。异丙肾上腺素，可以提高缓慢的心率。 依地酸钙纳（Calcium Disodium Edetate），以其与钙螯合的作用，也可用于治疗洋地黄所致的心律失常。 对可能有生命危险的洋地黄中毒可经膜滤器静脉给与地高辛免疫Fab片段，每40地高辛免疫Fab片段，大约结合0.6地高辛或洋地黄毒甙。 注意肝功能不良时应减量五、左西孟旦（悦文）注射液药品名称:通用名称：左西孟旦注射液英文名称：LevosimendanInjection商品名称：悦文成份:左西孟旦适应症:本品适用于传统治疗（利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类）疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（ADHF）的短期治疗。规格:5ml：12.5mg用法用量:本品仅用于住院病人，使用时应当有适当的医疗监测设备并且具有使用正性肌力药物的经验。本品在给药前需稀释。本品仅用于静脉输注，可通过外周或中央静脉输注给药。治疗剂量和持续时间应根据患者的一般情况和临床表现进行调整。治疗的初始负荷剂量为612g/kg，时间应大于10分钟,之后应持续输注0.1g/kg/min(见表1、2)。对于同时应用血管扩张剂或/和正性肌力药物的患者,治疗初期的推荐负荷剂量为6g/kg。较高的负荷剂量会产生较强的血液动力学效应,并可能导致不良反应发生率短暂升高。在负荷剂量给药时以及持续给药开始3060min内，密切观察患者的反应，如反应过度(低血压、心动过速)，应将输注速率减至0.05g/kg/min或停止给药。如初始剂量耐受性好且需要增强血液动力学效应，则输注速率可增至0.2g/kg/min。对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为24小时。在左西孟旦停药后，未发现有耐药和反弹现象。血液动力学效应至少可持续24小时，停药后，此效应可能持续9天。重复使用左西孟旦的经验有限。伴随其它血管扩张剂如心肌收缩剂（除了地高辛）使用的经验也是有限的，与血管活性药物联合应用时需较低的负荷剂量（6g/kg）。使用前，应观察稀释液中是否含有微粒杂质和变色情况。稀释后的左西孟旦输液单独输注。输液配制后应在24小时内使用。0.025mg/ml输液的配制方法：将5ml左西孟旦注射液与500ml5%葡萄糖注射液混合；0.05mg/ml输液的配制方法：将10ml左西孟旦注射液与500ml5%葡萄糖注射液混合。治疗的监测：治疗过程中必须对心电图、血压、心率进行监测，同时测定尿量。对这些参数的监测应持续到输注结束后至少3天或直到患者临床症状较为稳定。对于轻、中度肾功能损伤或轻、中度肝功能损伤的患者，建议至少监测5天。肾功能损害患者：轻、中度肾功能损害患者要小心使用本品，对于严重肾功能损害（肌氨酸酐清除率30ml/min）的患者应禁用。肝功能损害患者：轻、中度肝功能损害患者要小心使用本品，但无需调整剂量，对于严重肝功能损害的患者应禁止使用。下列药物可与左西孟旦同时使用（但不可混合输注）：呋塞米（利尿药）10mg/ml地高辛（强心药）0.25mg/ml硝酸甘油（防治心绞痛药）0.1mg/ml不良反应:临床中最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不良反应有低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少，详见下表。禁忌:1、对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者；2、显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；3、严重的肝、肾（肌酸酐清除率30ml/min）功能损伤的患者；4、严重低血压和心动过速患者；5、有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者。注意事项:1、左西孟旦初期的血液动力学效应可能引起心收缩压和舒张压的降低，因此，对于基础收缩压或舒张压较低的患者，或存有低血压风险的患者应谨慎使用，推荐使用较保守的剂量范围，应根据患者的自身状况和反应来调整剂量和用药时间。2、左西孟旦用药前应纠正严重的血容量减少症状，如果出现血压或心率过度变化，应降低输注速率或停止输注。3、本品血流动力学效应确切的持续时间尚未确定，一般持续7-10天。部分归因于活性代谢物的存在，其在停止输注后48小时达到最大血药浓度。输注结束后，无创监测至少应持续4-5天，监测应持续到血压降到最低值并开始升高。如果出现血压持续下降的迹象则需监测5天以上，如果患者的临床症状稳定，监测期可少于5天。轻中度肾功能损伤和肝功能损伤患者需要延长监测期。4、由于肾功能损伤患者体内活性代谢物消除的数据有限，因此左西孟旦在用于有轻、中度肾功能损伤的患者时要特别谨慎，肾功能损伤可能会导致活性代谢物浓度增加，从而引起更明显、更持久的血流动力学效应。严重肾功能损伤（肌酐酸清除率30ml/min）患者禁止使用本品。用于轻中度肝功能损伤的患者时要特别谨慎，肝功能损伤可能导致活性代谢物暴露时间延长，从而引起更明显、更持久的血流动力学效应。严重肝功能损伤患者禁止使用本品。5、本品可能会引起血钾浓度的降低，因此在用药前应纠正患者的血钾浓度异常且在治疗中应监测血钾浓度。同其它治疗心衰药物同时应用时，输注左西孟旦可能会引起血红蛋白和红细胞压积降低，因此缺血性心脏病合并贫血的患者应谨慎使用。6、心动过速、心房颤动、或致命性心律失常的患者应谨慎使用本品。7、重复使用本品的经验有限；左西孟旦与其他心血管活性药物包括血管收缩剂（地高辛除外）共同使用的经验有限。应对患者进行获益风险评价后确定用药方案。8、对于冠状动脉缺血发病期、任何原因的长QTc间期患者，或同时使用延长QTc间期药物者，应谨慎使用本品，并应进行心电图监测。9、左西孟旦用于心源性休克的研究尚未进行。没有以下疾病使用本品的信息：限制型心肌病、肥厚型心肌病、严重二尖瓣关闭不全、心肌破裂、心脏压塞、右心室梗塞和3个月内有潜在致命性心律失常的患者。10、由于用于儿童和18岁以下青少年的经验非常有限，因此，本品不能用于儿童。11、本品用于术后心衰、待进行心脏移植的严重心衰患者的经验较少。孕妇及哺乳期妇女用药:没有左西孟旦用于孕妇的经验。由于动物试验表明左西孟旦对胎儿形成期有毒性，因此孕妇使用时应权衡利弊后再使用；目前尚不知左西孟旦是否在母乳中有排泄，因此哺乳期妇女在输注左西孟旦后14天内不可进行授乳。儿童用药:左西孟旦不能用于儿童或18岁以下青少年。老年用药:老年患者使用，无须调整剂量。药物相互作用:由于左西孟旦有引起低血压的风险，与其他血管活性药物同时输注时应谨慎。同时输注左西孟旦和地高辛的患者，未发现药代动力学的相互影响。使用-阻滞剂的患者同时应用本品并不影响疗效。健康志愿者同时使用左西孟旦与单硝酸异山梨酯时发生体位性低血压的反应明显增强。药物过量:过量使用左西孟旦会导致低血压和心动过速。文献报道，左西孟旦引起的低血压可以用升压药（如：充血性心衰病人用多巴胺，心脏手术后的病人用肾上腺素）治疗。高剂量（0.4g/kg/min）和输注超过24小时.