外科10个单病种县医院版临床路径.doc

昆明市卫生局文件

昆卫医〔2011〕151号

昆明市卫生局转发卫生部办公厅和省卫生厅办公室转发关于印发外科10个病种
县医院版临床路径的通知

各县（市）区卫生局，五个国家级、省级开发（度假）园区社会事业局：
现将《云南省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知》（云卫办发〔2011〕127号）转发给你们，请各单位按照省卫生厅提出的意见要求认真贯彻落实。

二Ｏ一一年八月二十三日

主题词：卫生 临床路径 通知
昆明市卫生局办公室 2011年8月23日印发
校对：苗九龄

腹股沟疝临床路径
（县医院版）

一、腹股沟疝临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）
行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。
1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。
1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
2.手术治疗：
（1）疝囊高位结扎；
（2）疝修补术；
（3）疝成形术。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图及正位胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；
（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
（4）使用本药前须进行皮试。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。
2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：通常无需输血。
（九）术后住院恢复2-4天。
1.必须复查的检查项目：血常规。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）出院标准。
1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。
2.没有需要住院处理的手术并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。
2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。
3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。
（十二）参考费用标准：2000-4000元（单侧）。

二、腹股沟疝临床路径表单
适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）
行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第2-3天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史询问与体格检查
□ 完成病历
□ 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案
□ 伴随疾病会诊

□ 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案
□ 完成术前准备
□ 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□ 向患者及其家属交待围手术期注意事项
□ 手术
□ 完成手术记录和术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 确定有无术后并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 外科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 心电图及正位胸片
□ 必要时行立位阴囊/腹股沟B超
长期医嘱：
□ 外科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱
□ 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□ 术前禁食水
□ 常规皮肤准备
□ 青霉素及普鲁卡因皮试
□ 预防性抗菌药物应用
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级/二级护理
□ 饮食：根据病情
临时医嘱：
□ 心电监护、吸氧（必要时）
□ 切口处沙袋加压
□ 观察伤口情况
□ 其他特殊医嘱
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 护理计划
□ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□ 静脉取血（当天或此日晨）
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 手术前心理护理
□ 手术前物品准备
□ 提醒患者术前禁食、水
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 夜间巡视
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3-4天
（术后第1天）
住院第4-5天
（术后第2天）
住院第5-7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案
□ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症
□ 完成病程、病历书写

□ 手术及伤口评估
□ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症
□ 完成常规病程、病历书写

□ 上级医师查房，明确是否出院
□ 通知患者及其家属今天出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级/二级护理
□ 普食（流食/半流食）
临时医嘱：
□ 止痛
□ 伤口换药
□ 抗菌药物
长期医嘱：
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级/二级护理
□ 普食（流食/半流食）
□ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
临时医嘱：
□ 伤口换药（酌情）
出院医嘱：
□ 出院带药

主要护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 夜间巡视
□ 观察患者病情变化
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 夜间巡视
□ 指导患者术后康复锻炼
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

股骨干骨折临床路径
（县医院版）

一、股骨干骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为股骨干骨折（ICD-10:S72.30）
行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3:79.35）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。
（三）治疗方案选择的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜股骨干骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规+镜检；
（2）肝功能、肾功能、电解质检查、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）胸部X光片、心电图；
（4）骨科X线检查（需包括骨折上、下关节）。
2.根据患者病情可选择检查项目：如骨科CT检查、双下肢血管彩色超声等。
3.根据患者病情，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
③使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第3-7天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。
2.手术方式：股骨干骨折内固定术，必要时植骨。
3.手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉。
4.术中用药：麻醉用药、抗菌药物。
5.输血：根据出血情况决定。
（九）术后住院恢复9-13天。
1.必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查。
2.必要时复查的项目：电解质、肝功能、肾功能、CT。
3.术后用药：
（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）预防下肢静脉血栓形成药物：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，根据患者病情酌情使用；
（3）其他对症药物：消肿、止痛、预防应激性溃疡等。
4.保护下功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常、常规化验无明显异常。
2.术后X线片证实复位固定满意。
3.切口无异常。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.并发症：本病可伴有其他损伤，应严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等。
2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。
3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。
（十二）参考费用标准：5000-15000元。

二、股骨干骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）
行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 完成首次病程记录
□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 开具检查、化验单
□ 确定诊断
□ 行患肢牵引或制动
□ 上级医师查房与手术前评估
□ 确定诊断和手术方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完善术前检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 请相关科室会诊
□ 完成所需检查
□ 对影响手术进行的异常检查结果进行复查
□ 上级医师查房与术前评估
□ 有并发症时请相关科室会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 骨科常规护理
□ 一级护理
□ 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□ 患肢牵引、制动
临时医嘱：
□ 血常规、血型
□ 尿常规＋镜检
□ 凝血功能
□ 电解质、肝肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 胸部X光检查
□ 心电图
□ 血气分析（必要时）
□ 肢体拍片（必要时）
长期医嘱：
□ 骨科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
□ 根据会诊科室要求安排检查和化验单
□ 镇痛等对症处理
□ 双下肢血管彩色超声（必要时）
临时医嘱：
□ 对影响手术进行的异常检查结果进行复查
主要
护理
工作
□ 入院介绍（病房环境、设施等）
□ 入院护理评估
□ 观察患肢牵引、制动情况及护理
□ 指导功能锻炼
□ 观察患者情况
□ 心理与生活护理
□ 指导功能锻炼
□ 术前宣教
□ 夜间巡视
□ 观察患者情况
□ 心理与生活护理
□ 指导功能锻炼
□ 术前宣教
□ 夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4-6日
住院第5-7日
（手术日）
住院第6-8日
（术后第1日）
主
要
诊
疗
工
作

□ 向患者及其家属交待术前注意事项
□ 签署手术知情同意书
□ 麻醉师术前访视并签署知情同意书
□ 签署自费项目协议书
□ 签署输血知情同意书
□ 完成手术前各项准备
□ 实施手术
□ 完成术后病程记录
□ 24小时内完成手术记录
□ 向患者及其家属交待手术后注意事项
□ 检查有无手术并发症
□ 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症
□ 查看患者
□ 上级医师查房
□ 完成术后病程记录
□ 向患者及其家属交待手术后注意事项
□ 复查血常规
□ 复查电解质（必要时）
□ 指导患肢功能锻炼
重
点
医
嘱
临时医嘱：
□ 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术
□ 术晨禁食水
□ 术区备皮
□ 抗菌药物皮试
□ 配血（必要时）

长期医嘱：
□ 骨科常规护理
□ 一级护理
□ 普食或流食（术后6小时后）
□ 切口引流
□ 心电监护或生命体征监测
□ 补液+抗菌药物应用
临时医嘱：
□ 急查血常规（必要时）
□ 输血（必要时）
长期医嘱：
□ 骨科常规护理
□ 一级护理
□ 普食或流食
□ 切口引流
□ 补液+抗菌药物应用
□ 抗凝治疗
临时医嘱：
□ 复查血常规及生化检查
□ 输血（必要时）
主要
护理
工作
□ 术前患者准备（手术前沐浴 更衣备皮）
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理护理
□ 提醒患者术晨禁食水
□ 肠道准备（必要时）
□ 术前给予麻醉前用药
□ 观察患者情况
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导功能锻炼
□ 观察并记录引流情况
□ 夜间巡视
□ 观察患者情况
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者活动
□ 观察并记录引流情况（必要 时）
□ 夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第7-9日
（术后第2日）
住院第8-12日
（术后第3-7日）
住院第13-14日
（术后第8-9日）
住院第15-16日
（术后第10-12日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 切口换药，拔除引流
□ 术后病程记录
□ 必要的化验项目进行复查
□ 指导患肢功能锻炼
□ 根据病情决定停用静脉抗菌药物
□ 上级医师查房
□ 术后行X光检查
□ 术后病程记录
□ 指导并检查患肢功能锻炼情况

□ 上级医师查房
□ 切口换药
□ 查看术后X线片
□ 确定患者是否可以出院

□ 向患者交待出院注意事项复
□ 查日期和拆线日期
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 骨科常规护理
□ 一级护理
□ 普食
□ 抗凝治疗
长期医嘱：
□ 骨科常规护理
□ 二级护理
□ 普食

长期医嘱：
□ 骨科常规护理
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 通知出院
临时医嘱：
□ 通知出院
□ 必要的出院带药
主
要
护
理
工
作
□ 观察患者情况
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者活动
□ 夜间巡视
□ 观察患者情况
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者活动
□ 夜间巡视
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者活动
□ 夜间巡视
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

17

腰椎间盘突出症临床路径
（县医院版）

一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（四）标准住院日为9-17天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（六）术前准备2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规;
（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图；
（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。
2.根据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；
（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；
（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第3天。
1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。
2.手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。
3.输血：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复6-14天。
1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规、凝血功能、电解质。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）激素、脱水药物和神经营养药物；
（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
3.术后复查内植物位置满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。
（十二）参考费用标准：5000-8000元。

二、腰椎间盘突出症临床路径表单
适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日9-17天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单及相关检查单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 上级医师查房
□ 继续进行相关检查
□ 根据化验和相关检查结果，评估患者手术风险
□ 必要时请相关科室会诊
□ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案
□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 注意神经功能变化
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 骨科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
□ 腰椎平片、CT/MRI
□ 肺功能、超声心动（酌情）
□ 消炎止痛药物（酌情）
长期医嘱：
□ 骨科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 请相关科室会诊
□ 术前医嘱：常规准备明日在
全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行
◎腰椎间盘切除术
□ 术前禁食水
□ 抗菌药物皮试
□ 配血
□ 一次性导尿包
□ 备皮
□ 术前晚灌肠
长期医嘱：
□ 麻醉后护理常规
□ 腰椎术后护理常规
□ 一级护理
□ 明日饮食
□ 轴线翻身
□ 伤口引流记量
□ 留置尿管
□ 抗菌药物
□ 激素
□ 神经营养药物
临时医嘱：
□ 心电血压、血氧监护
□ 吸氧
□ 补液
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 疼痛评估
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 观察患者病情变化
□ 心理和生活护理
□ 提醒患者明晨禁水、禁食
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 术后疼痛评估
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
（术后第1天）
住院第5天
（术后第2天）
住院第6天
（术后第3天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，注意术后病情变化
□ 完成病历书写
□ 注意引流量
□ 注意观察体温
□ 注意神经功能变化
□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 根据引流情况，明确是否拔除引流管
□ 注意观察体温
□ 注意神经功能变化
□ 注意伤口情况
□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 注意观察体温
□ 注意神经功能变化
□ 注意伤口情况

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 腰椎术后护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 伤口引流记量
□ 留置尿管
□ 抗菌药物
□ 激素
□ 神经营养药物
□ 脱水（酌情）
□ 消炎止痛药物
临时医嘱：
□ 通便
□ 镇痛
□ 补液（根据情况）
长期医嘱：
□ 腰椎术后护理常规
□ 一/二级护理
□ 饮食
□ 停留置尿管
□ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□ 神经营养药物
□ 脱水（酌情）
□ 消炎止痛药物
□ 拔除引流，停引流记量（根据情况）
□ 停激素
临时医嘱：
□ 换药
□ 查血常规
□ 查电解质
长期医嘱：
□ 腰椎术后护理常规
□ 一/二级护理
□ 饮食
□ 神经营养药物
□ 脱水（酌情）
□ 消炎止痛药物
临时医嘱：
□ 拍摄术后腰椎平片
□ 查凝血分析

主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者术后功能锻炼
□ 疼痛评估
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者术后功能锻炼
□ 疼痛评估
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者术后功能锻炼
□ 疼痛评估
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第7-8天
（术后第4-5天）
住院第8-16天
（出院前日）
住院第9-17天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 注意观察体温
□ 注意神经功能变化
□ 注意伤口情况
□ 注意肢体肿胀与活动情况
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
□ 患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱
□ 腰椎术后护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 神经营养药物
□ 脱水（根据情况）
□ 消炎止痛药物
□ 停抗菌药物
临时医嘱：
□ 换药
□ 血常规
□ 尿常规
出院医嘱：
□ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药
□ 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定）
□ 一月后门诊复查
□ 不适随诊

主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者术后功能锻炼
□ 疼痛评估
□指导患者办理出院手续

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

凹陷性颅骨骨折临床路径
（县医院版）

一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902）
行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则：
（1）闭合性颅骨骨折：
①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗；
②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术；
③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗；
④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗；
⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。
（2）开放性颅骨骨折：
①有开放性伤口的患者，立即手术治疗 ；
②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。　
2.禁忌症：
（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;
（2）有凝血功能障碍的患者。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、正位胸片、头颅正侧位X线平片。
2.根据患者病情可以选择：头颅CT扫描。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，