第十三章 头痛.doc

第十三章 头痛.txt根网线尽赚了多少人的青春有时候感动的就是身边微不足道的小事。破碎不是最残酷的最残酷的是踩着这些碎片却假装不疼痛固执的寻找将来就算我遇见再怎么完美的人,都有一个缺点,他不是你,_下辈子要做男生，娶一个像我这样的女生。第十三章头 痛 (Heaclache)第一节概 述 头痛(headache)是临床最常见的症状之一，其发病机制非常复杂。颅内病变；如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起；功能性或精神性疾病：亦可引起，如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛；全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癜痢大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。 1头部的痛敏结构包括：头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；头颈部的血管和肌肉；颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支；三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈23神经。小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、瓢部及顶前部疼痛；小脑幕下部(颅后凹)由舌咽、迷走神经和颈23神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、车张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。2头痛的分类根据发病的缓急可分为急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在3个月内)和慢性头痛(病程大于3个月)；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须提高警惕，进一步查明病因；根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、中度头痛和重度头痛；根据病因可分为原发性头痛(如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等)和继发性头痛(如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛)。国际头痛协会(1988)将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏便I头痛等13类，每类头痛均有明确的诊断标准，已在临床广泛采用。 3头痛的诊断应遵循以下原则：详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素；先兆症状及伴发症状等；详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRJ检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。4头痛的治疗主要包括：减轻或终止头痛发作的症状；预防头痛的复发；力争对头痛进行病因治疗。 一24l一第二节偏头痛 偏头痛(rmgreanlj)是反复发作的一侧搏动性头痛。是临床常见的原发性头痛，人群患病率差异颇大(5一40)，西方国家的患病率约为10，仅次于紧张性头痛。 【病因及发病机爿】 1病因尚未完全明了，可能与下列因素有关： (1)遗传：约60偏头痛病人有头痛家族史，其亲属中出现偏头痛的危险性36倍于一般人群双生子和患者的一级亲属患病率更高，儿童偏头痛患者其双亲患病者可达69。基底动脉型偏头痛或部分偏瘫型偏头痛的病人可呈常染色体显性遗传。 (2)内分泌与代谢因素：女性较男性易患偏头痛，在女性病人中，月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分病例摄食奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物后可诱发偏头痛发作，偏头痛发作与5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常有关。 (3)其他因素：情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与偏头痛发作有一定的关系。 2发病机制亦未明了，主要有下列几种学说： (1)血管学说：传统的血管学说认为偏头痛的先兆症状与颅内血管的收缩有关，随后由于颅内、外血管的扩张导致头痛的发生，但该学说难以解释偏头痛的前驱症状，脑血流(CBF)的研究结果也未证实。 (2)神经血管学说：认为下丘脑和边缘系统的功能障碍与偏头痛的前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关。先兆期cBF降低从枕叶皮质向前扩散，先于先兆症状并持续到头痛期，头痛开始后CBF增加，并持续到头痛缓解。无先兆的偏头痛则没有类似的cBF改变。中脑的中缝背核可能是偏头痛的发生器，其发作与该区被激活和三叉神经末梢受到刺激有关。刺激三叉神经，P物质、降钙素相关肽和神经激肽A(neurokinin A)释放增加均可引起神经源性炎症、增加神经元敏感性及改变微循环血流量。 (3)神经递质：5HT在偏头痛的发病中具有重要作用，中脑5一HT神经元受到刺激时可出现CBF的增加；利血平是cNS的5一HT耗竭剂，可诱发偏头痛，睡眠可减少5HT神经元的点燃，终止偏头痛的发作。偏头痛发作期血浆中5一HT水平降低，许多5-HT2拮抗剂具有预防偏头痛的作用。儿茶酚胺、组织胺、血管活性肤、前列环素和内源性阿片物质等神经递质亦与偏头痛的发生有关。 【临床表现】除晚发型偏头痛可于45岁以后发病外，大多数偏头痛多在儿童和青年期(1030岁)发病，女性多于男性。发作前有先兆症状者约为10，恶心、呕吐、畏光或(和)畏声、倦怠等是常见的伴发症状。头痛的发作频率从每周至每年1次至数次不等，偶可见持续性发作的病例。 根据国际头痛协会(1988)的分类，偏头痛的主要临床类型及其临床表现是； l有先兆的偏头痛以往又称典型偏头痛，临床上典型病例可分以下四期： (1)前驱期：精神症状如抑郁、欣快、不安和倦睡等神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等，以及厌食、腹泻、口渴等，出现在发作前数小时至数日。有前驱症状者约占该型病例的60。 (2)先兆期：最常见为视觉先兆，如闪光、暗点、视野缺损、视物变形和物体颜色改变等；其次为躯体感觉性先兆，如一侧肢体或(和)面部麻木、感觉异常等；运动障碍性先兆较少。先兆症状可持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛病例的先兆可持续时间较长。 (3)头痛期：多为一侧眶后或额颞部搏动性头痛或钻痛，可扩展至一侧头部或全头部。如果不治疗或治疗无效，头痛可持续472小时，儿童持续28小时；常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等症状。头痛可因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻。 (4)头痛后期：头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状。 2无先兆的偏头痛又称普通型偏头痛，是偏头痛最常见的类型，约占偏头痛病人的80。前驱症状不明显，先兆可表现短暂而轻微的视物模糊。头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作。3特殊类型的偏头痛(1)眼肌麻痹型偏头痛：多有无先兆性偏头痛病史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动服神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现服球运动障碍，可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可能持久不愈。应注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹。 (2)偏瘫型偏头痛：多在儿童期发病，成年期停止。偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可伴有偏侧麻木、失语，亦可单独发生，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。可分两型：家族型多呈常染色体显性遗传，半数病例与19号染色体连锁，亦与PQ型钙通道突变有关；散发型可表现为典型、普通型和偏瘫型偏头痛的交替发作。 (3)基底型偏头痛：又称基底动脉型偏头痛。儿童和青春期女性发病较多；先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙、视野缺损等，脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调等，亦可出现意识模糊和跌倒发作。先兆症状多持续2030分钟，然后出现枕颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐。 (4)晚发型偏头痛：45岁以后发病，出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，同，持续1分钟至72小时，并伴有头痛发作。应排除TIA和RIND等。 (5)偏头痛等位发作：多见于儿童偏头痛病人，出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或(和)关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等，患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现。 【诊断】根据偏头痛发作的临床表现、家族史和神经系统检查正常，通常诊断不难，临床表现不典型者可采用麦角胺或曲普坦类药物治疗试验，或通过颅脑cT、MRI、MRA等检查排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内占偏头痛的诊断可依据国际头痛协会(1988)的诊断标准1无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准：(1)符合下述24项，发作至少5次以上。 (2)如果不治疗，每次发作持续472小时。 (3)具有以下特征，至少2项：单侧性；搏动性；活动被强烈抑制，甚至不敢活动；活动后头痛加重。 (4)发作期间有下列之一：恶心和呕吐；畏光和畏声。 (5)无其他已知的类似疾病：病史和躯体的其他方面正常；无其他已知类似疾病。 2有先兆的(典型)偏头痛 (1)符合下述2项，发作至少2次。 (2)具有以下特征，至少3项：有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；先兆症状持续时问60分钟；先兆症状与头痛发作间无间歇期。 (3)具有以下特征，一项以上：病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。 【鉴别诊断】临床上偏头痛应注意与下列疾病鉴别： 1非偏头痛性血管性头痛高血压或低血压、未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，但常无典型偏头痛发作过程，部分病例有局限性神经功能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑cT、MRl、MRA及DSA检查可显示病变。 2丛集性头痛(cluster headache)是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛具有反复密集发作的特点。病因及发病机制不明，可能与下丘脑功能障碍有关。任何年龄均可发病，2050岁多见，男性患者居多，约45倍于女性。在某一段时间(通常3，16周)内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性发作，常在每年春季和或秋季发作一两次；每次持续30180分钟，每日可发作一至数次。头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者来回踱步，以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿和Ht)rnF征等伴发症状。采用吸氧、舒马普坦和麦角胺咖啡因(cafergot)等治疗有效。近年来发现头痛发作时用肾上腺皮质激素最为有效，可用泼尼松20。40ragd，或与麦角胺并用。睾丸紊(testosterone)使80患者获显著效果，25rag肌注，每日1次，连用7一10日，然后改为lOmgd再用710天o 3痛性眼肌麻痹(painful。phthalnl。plegia)又称Tol0阻_Hunt综合征，是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。可发生于任何年龄，以壮年多见。头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、剌痛和撕裂样疼痛，常伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，病变多为单侧，表现为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失。持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效。 4颈动脉痛(哪otidyn谊)常为一侧面部、颈部、下颈或眶周的搏动性、刀割样疼痛，亦可为钝痛；颈部活动、吞咽、咀嚼或咳嗽等可诱发或加重，颈部常有触痛。每次发作可持续数日至数周，慢性病例可持续数周至数年。颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎或动脉粥样硬一244化为常见病因，部分病例病因不明。 【治疗l治疗的目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发的症状，预防头痛的复发。分为发作期治疗和预肪性治疗。1头痛发作期治疗(1)轻冲度头痛：宜在光线较暗的房间内安静休息。如无禁忌证可选用对乙酰氨基酚(Acetaminophen)，首次0 51 0g，I=I服；或非类固醇类抗炎剂，如阿司匹林(Aspirin)首次06，1，0g,萘普生(Naproxen)0 5075z，布洛芬(Ibuprophen)061 2g口服；症状减轻后可减量。亦可选用拟肾上腺索药物握克丁胶囊(Isometheptene)。 (2)中一重度头痛：宜首选麦角衍生物类，如酒石酸二氢麦角胺(Dihydrogotamine me一。vlate)0 25。l 0“z肌肉或静脉注射；麦角胺(Ergotamine)0 6一10mg rl服，或2 0mg舌下或直肠给药；曲普坦类如舒马普(Sumatdptan)2550rag，I=1服，或6mg皮下注射。 (3)严重头痛：宜选用酒石酸二氢麦角胺1 0mg，肌肉或静脉注射；阿片类药物，如哌替啶(Pethidine)50150mz，肌肉注射；可待因(Codeine)1560rag口服；神经安定剂如氯丙嗪(Chlorpromazine)10rag，静脉注射o (4)症状治疗：伴严重恶心、呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪；眩晕或头昏可给眩晕停或东茛菪碱等治疗。2头痛的预防性治疗目的是预防头痛的发作或降低头痛发作的频率和强度，如头痛发作频繁而持续，严重影响正常生活和工作，每月达3天以上或以往的发作伴发脑梗死者，宜给予预肪性治疗。首先应消除或减少偏头痛的诱因，如避免情绪紧张，不服用血管扩张剂或利血平类药物，不饮用红酒，进食含奶酪食物等。仍有头痛发作者可酌情给予下列药物治疗：阻受体阻滞剂：常用普萘洛尔1040rag，每日24次rl服；钙拮抗剂：氟桂利嗪(Flunarifine)5mg，每晚1次口服，或尼奠地平2040rag，每日23次，I=1服；抗组织胺药物：如赛庚啶0 54mg，每日24次口服；麦角衍生物：麦角胺lmg，每日2次，口服或甲基麦角新碱等；其他药物如曲普坦类药，抗抑郁药(左洛复、百忧解等)，抗惊厥药(卡马西平、丙戊酸钠和妥泰)，非类固醇抗炎药(萘普生、双氯芬酸钠)等。 第三节 紧张性头痛 紧张性头痛(t洲nsi headache)或紧张型头痛(tensiontype headache，TH)，也称为肌收缩性头痛，是慢性头痛中最常见的一种，指双侧枕颈部或全头部的紧缩性或压迫性头痛。约占头痛病人的40，其终身患病率为37一78。 【病因及发病机制】尚未完全明了。可能与多种因素有关，如肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血，细胞内、外钾离子转运障碍等，CNS内单胺能系统慢性或间断性功能障碍，亦与情绪障碍、应激、心理紧张、抑郁、焦虑所致的持久性颈肩部肌肉痉挛和血管收缩引起的牵涉痛有关。 【临床裹现】多在20岁左右起病，随年龄增长患病率亦增加；两性均可患病，女性多见，约占75。表现为胀痛、压迫感和紧绾感、紧箍感等，位于双侧枕颈部、额颞部或全头部呈轻坤度发作性或持续性疼痛，病程数日至数年不等。疼痛期问的日常生活不受影响不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状，疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛；头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适。多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。部分病例兼有血管性头痛的性质，几乎每日均有头痛出现，故又称慢性每日头痛(daily chHmic headache)。 【诊断l依据临床表现，又能排除颅、颈部疾病，如颈椎病、外伤、占位性病变和炎症性疾病等，通常能够确诊。国际头痛协会(1988)将TH分为四类，有严格的诊断标准：发作性TH：要求发作至少10次以上，头痛时间180dJ，年，15d月；有颅周肌肉疾病的发作性TH：有颅周骨和肌肉触痛和EMG活动增加；无颅周肌内疾病的发作性TH：无肌肉触痛和EMG改变；慢性TH：头痛时间180d，年，15d,月。 【治疗l根据病人的个体情况给予适当治疗失眠者可给予舒乐安定、氯硝基安定，有焦虑或抑郁症状者可给予阿米替林、百忧解、左洛复或美舒郁等。对乙酰氨基酚(Apetamlnoi)hen)和非类固醇性抗炎剂对缓解疼痛有益。第四节低颅压性头痛低颅压性头痛(racranial hypotension headache)是指脑脊液压力降低(90mmH20)所致的头痛。 【病因及发病机制】 低颅压性头痛有原发性和继发性两种，原发性(CSF70mmHlO)的病因不明，可能与血管舒缩障碍引起csF分泌减少或吸收增加有关；继发性可由多种原因引起，如腰椎穿刺、头颈部外伤及手术、脑室分流术等使csF滑出增多，脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、严重全身感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等可使csF产生减少。CSF量减少、压力降低、脑组织移位f沉使颅内痛敏结构，特别是脑膜、血管、脑神经(主要是三叉、舌咽和迷走神经)等受到牵张而出现头痛。 【临床衰现】该病可见于各种年龄，原发性以体弱的女性多见，继发性的两性患病数无明显差异。头痛以枕、额部多见，呈缓慢加重的轻一中度钝痛或搏动样疼痛。头痛与体位变化有明显关系，立位时加重，卧位减轻或消失，头痛变化多在体位变化后15分钟内出现。恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊为常见的伴随症状。 【诊断及鉴别诊断】根据典型临床表现，特别是具有体位性头痛的特点者可疑诊低颅压性头痛。头颅cTMRI或同位素脑池扫描对明确病因，显示低颅压征象或CSI：渗漏部位有益。必要时可作腰椎穿刺检查，csF压力降低(50)。 本病应与由脑和脊髓肿瘤、脑室梗阻综合征、寄生虫感染、脑静脉血栓形成、亚急性硬膜下血肿、颈椎病等鉴别因这些疾病亦可出现体位性头痛。 【治疗】 1病因治疗有明确病因者应针对病因治疗，如控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等。一一 2对症治疗卧床休息、补液(20003000mld)、穿紧身裤和束腹带等，给予适量镇痛剂等。 3，特殊治疗硬膜外血贴疗法(。pidud blood patching)：是将自体血1520ral缓慢注入脊柱的腰或(和)胸段硬膜外间隙，血液从注射点向上下扩展数个椎间隙，压迫硬膜囊，阻塞CSF漏出口、增加CSF压力；该法可迅速缓解头痛，适用于腰穿后头痛和自发性低颅压性头痛病人，有效率可达97；可有背痛的不良反应；咖啡因治疗：咖啡因有阻t幛瑙揖仕聃堆甫臆塥tL出盐m0自*m pcE蕾+L，蜘日古