蛔虫病发病机理.doc

蛔虫病发病机理
蛔虫病的病理变化可由蛔虫幼虫，成虫及其虫卵引起：
1． 蛔虫幼虫：在经过肺部时由于其代谢产物或与幼虫本身死亡可产生炎症。蛔虫幼虫损伤肺微血管可引起出血、水肿和细胞浸润，后者以嗜酸性、 中性粒细胞为主。严重感染者肺部病变可融合成斑片状病灶。支气管粘膜也有嗜酸性粒细胞浸润渗出与分泌物增多，并引起支气管痉挛。

2． 成虫：成虫寄生在小肠内，以空肠与回肠上段为主, 虫数自几条至数十条，甚至上千条。重度感染患儿，小肠内大量虫体相互缠结成团，可引起部分性肠梗阻，梗阻部位以回肠未端或回盲部为常见。少数严重患者可并发肠坏死、肠套迭，肠扭转等。

蛔虫有显著钻孔习性，常引起移位性损害。成虫可钻入胆总管，大多数仅一条前半部钻入胆总管而尾部仍在十二指肠内。侵入胆管蛔虫亦有多达10～20条，由于O--ddi括约肌与胆总管痉挛发生剧烈胆绞痛，由于继发胆道感染可引起胆管炎。在胆管内死亡的蛔虫碎片与蛔虫卵均可作为泥沙佯胆结石形成的核心。如果蛔虫全部钻入肝内胆管则引起化脓性胆管炎，并发蛔虫性肝脓肿，偶尔蛔虫钻入胰管可并发出血性胰腺炎，钻入阑尾引起急性阑尾炎，甚至穿孔。蛔虫如迷走至咽喉与支气管，偶可引起阻塞和窒息。
3． 虫卵：雌蛔虫有时由肠穿孔进入腹腔，在腹腔内排出大量虫卵。蛔虫卵可引起肉芽肿病变，多见于胰腺、网膜。肠系膜与腹膜，形成无数1--2mm粟粒大小的灰白色结节，类似结核。虫卵肉芽肿由嗜酸粒细胞、异物巨细胞与类上皮细胞组成，内多含胚胎的受精卵。

症状
1．蛔虫幼虫移行症
主要见于短期内吞食了大量蛔虫卵的患者。潜伏期一般7--9日，临床上出现全身与肺部症状。全身症状有低热与乏力，少数病人伴有尊麻疹或皮疹。呼吸道症状为咽部有异物感，阵发性咳嗽，常呈嗜喘样发作；痰少，偶尔痰中带血丝。两侧胸部可听到干罗音。胸部调线检查可见两侧肺门阴影增深，肺纹增多与点状、絮状或片状浸涧阴影。后者一般于1--2周内消失。病程持续7--10天，上述症状逐渐缓解消失。

2．肠蛔虫病
绝大多数病例无任何症状。儿童以腹痛最常见，位于脐周，呈不定时反复发作，不伴有腹肌紧张与压痛。常有食欲减退与恶心，时而腹泻或便秘，常从大便中排出蛔虫或呕吐出蛔虫。儿童偶可引起神经症状，如惊厥、夜惊、磨牙、异食癖等。

诊断
1． 蛔虫幼虫移行症的诊断：患者常有近期生食蔬菜史。呼吸道症状尤其伴有哮喘，短暂游走性肺部浸润以及血中白细胞总数、 嗜酸粒细胞增多，后者一般为15％--30％，个别病例可达60％以上。在此期，粪便中找不到虫卵，免疫学试验对诊断有一定参考价值，但目前国内尚未开展与应用。

2． 肠蛔虫病的诊断：腹痛伴近期排虫或吐虫史。粪便检查采用生理盐水直接涂片容易查到虫卵，饱和盐水漂浮法能提高虫卵检出率。如仅有雄虫（3、4％--5％）或蛔虫尚未发育成熟；粪便检查可以阴性，此外，胃肠钡餐检查发现蛔虫阴影也可确定诊断。

并发症
小肠内寄生的蛔虫通常处于安静状态，但在受到各种刺激如发热、消化不良、服不足剂量驱虫药治疗与泻盐后可引起骚动，离开寄生部位，向上从口中吐出或向下从粪便中排出。由于蛔虫有钻孔习性，因而可产生各种并发症。国内报告移位性蛔虫病及其并发症8468例，其中胆道蛔虫病4556例（53．8％），蛔虫性肠梗阻 2337例（27、6％），蛔虫性阑尾炎及肠穿孔143例（1．7％），蛔虫性胰腺炎17例（0、2 %），蛔虫性肝脓肿33例(0、4%),蛔虫性肉芽肿15例（0、2% ）等蛔虫性肝脓肿偶尔可并发胆道大出血。

1．胃与十二指肠蛔虫病
胃与十二指肠蛔虫病是胆道蛔虫病的前驱或其发展过程中的初期表现。临床症状主要是阵发性上腹痛，其发生机理是由oddi括约肌或胃窦或十二指肠痉挛而引起。蛔虫被吐出后，症状即行缓解。

2．胆道蛔虫病
为最常见的并发症，成人与儿童较多，儿童发病率占总数18、7％--38、3％，但患者以青壮年为多，女性较男性略多。临床上起病急骤，上腹或右上腹突然发生阵发性、 钻孔性极为难受的绞痛，可放射至右侧肩背部，致使患者辗转不安。腹痛程度较胆石症引起者更为强烈，常伴有恶心、呕吐；蛔虫全部钻入胆管后腹痛可稍缓解，在胆管内死亡后腹痛可消失，故腹痛与蛔虫活动有关。约半数患者吐出蛔虫，腹部体征, 无腹肌紧张, 仅在剑突下偏右有局限性压痛点。绝大多数患者蛔虫可自动从胆管退出，仅极少数患者需外科手术治疗。

胆道蛔虫病患者如果腹痛等症状不缓解，则提示有并发胆道细菌性感染，尤其蛔虫全部钻入肝外或肝内胆管后可引起化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿，患者出现发热、局部腹膜刺激征，肝脏进行性肿大与压痛,白细胞显著增多等。可并发大肠杆菌败血症与中毒性休克。个别病例并发胆道大量出血，出现便血或兼有呕血等症状。

3．蛔虫性肠梗阻
多见重度感染的儿童患者。由于大量蛔虫在小肠内相互缠结成团而致机械性阻塞，大多为不完全性肠梗阻。临床上起病急骤，有阵发性腹痛，位干脐周，伴频繁呕吐，常吐出胆汁与蛔虫，腹胀明显，约半数患儿可见肠型与蠕动波，腹部柔软。约70％患儿可们及条索状肿块，有活动性绳索感，为本病的特征。腹部调线平片可见多数液平面与肠充气。由于患儿呕吐与厌食常发生失水与代谢性酸中毒，蛔虫性肠梗阻如时间过长，肠壁循环障碍、 缺血、 坏死可并发肠穿孔、 肠坏死与肠扭转。蛔虫进入腹腔，可发生弥漫性腹膜炎，如不及时手术，病死率较高。

4．蛔虫性腹膜炎
蛔虫可从小肠或阑尾穿孔进入腹腔，穿孔一般很小，故极少数患者有气腹存在。临床上表现为亚急性腹膜炎，有腹痛、 腹胀、 全腹压痛，但腹肌痉挛不明显。腹腔穿刺液中有时可发现虫卵。手术时可见蛔虫外，并有许多灰白色粟粒状虫卵肉芽肿结节。
此外，蛔虫钻入阑尾可引起阑尾炎，钻入胰管可引起急件出血性胰腺炎。

治疗
1、 驱虫治疗。常用驱虫药如下：
（1）苯咪唑类药物： 甲苯咪唑与丙硫苯咪唑均为广谱驱线虫药，抑制蛔虫摄取葡萄糖，导致糖原耗竭和三磷腺音的减少，使虫体麻痹。甲苯咪唑剂量为200 mg，一次顿服。丙硫苯咪唑剂量为40mg，一次顿服。该两药驱蛔虫作用较缓慢，于服药后2--3天才排虫，疗效达90％以上，一般无副作用，偶有轻泻与腹痛，有时可引起蛔虫骚动和游走，服药后有吐蛔虫现象。
（2）哌哔嗪： 商品名驱蛔灵，有抗胆碱能的作用，在蛔虫肌肉神经接头处阻止乙酰胆碱的释放，使虫体肌肉麻痹，其作用温和缓慢。成人剂量为3克，儿童按80--100mg／kg计算。空腹或晚上一次顿服，连服 2日，副作用轻而少，偶有恶心、腹部不适与腹泻。孕妇也可服用。有肝、 肾疾患与癫痫患者禁忌。一次治愈率70％-- 80% 。
（3）双萘羟酸噻嘧啶： 为广谱驱线虫药，其作用为阻止神经肌肉传导，先引起蛔虫显著收缩，以后麻痹不动，驱虫作用较快。儿童剂量按基质计算，为10mg／kg，一次顿服。成人为500 mg基质。副作用轻微，有头昏、 恶心、腹痛等。
（4）左旋咪唑： 具有抑制蛔虫肌肉中唬珀酸脱氢酶的作用，导致肌肉能量产生减少，使虫体麻痹而被排出。儿童剂量为2．5mg/kg，成人150--200mg，一次顿服。副作用可有轻度胃肠道反应。
（ 5）中药： 有不少驱蛔虫有效药物，如从苦柬根皮提取的川柬毒及使君子仁，但剂量大，并有一定毒性作用，现较少用。

2． 胆道蛔虫病。以内科治疗为主。治疗原则为解痉止痛，早期驱虫与抗炎。可用阿托品0．5mg加异丙嗪25mg或静滴，必要时配合针刺治疗。蛔虫大多可自动从胆管退出。早期驱虫可防止复发与并发症。可采用甲苯咪唑100mg 或丙硫咪哩200mg，2次／日连服 3天，或哌哔嗪口服首剂150mg／kg，以后65mg/kg。连服 3日。如有发热，应采用适当抗生素控制感染。近年来内窥镜逆行胆管胰脏造影对胆道蛔虫病有诊断价值，可将蛔虫从十二指肠取出。外科手术仅限于伴有胆总管或肝内胆管有泥沙样胆色素结石与化脓性梗阻性胆管炎患者，蛔虫性肝脓肿则需早期手术去虫与引流。

3． 蛔虫性肠梗阻：及早治疗。多数梗阻为不完全性，内科治疗包括禁食，胃肠减压解痉止痛，静脉补液，纠正失水与酸中毒，腹痛缓解后驱虫，服豆油或花生油等有松解蛔虫团的作用。如并发肠坏死，穿孔或发展为完全性肠梗阻及出现腹膜炎者应及时手术治疗，不可耽误。

蛔虫病一般预后良好。但伴有严重并发症者，如化脓性胆管炎伴中毒性休克，肠梗阻伴肠穿孔、 肠扭转、肠套叠或肠坏死以及蛔虫性肝脓肿者，预后不良，应及早手术治疗。

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一、概述
胆道蛔虫症是肠道蛔虫病的一种最严重并发症。多见于6～8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。它是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃，并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治疗措施跟不上，晚期病人可出现不同程度的脱水和酸中毒，甚至危及生命。
二、病因病理
蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80％在胆管内，可为1～100余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。蛔虫钻入胆道所引起的胆管阻塞是不完全的，故甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。
三、临床表现
多有不当驱蛔虫史或有全身及消化道紊乱史，曾有便、吐蛔虫史。本病初发时剧烈腹痛与体征不成比例，出现并发症时则症状体征复杂，应仔细分析。
㈠症状
1．腹痛常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦；腹部绞痛时可向右肩背部放射，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或戏耍，或精神萎糜。这种症状是胆道蛔虫病的特点，有助诊断。绞痛常因虫体嵌顿于括约肌处或多数成虫络绎不绝进入胆道所致，甚至绞痛频频发作、难以缓解。当括约肌疲劳、松弛、蛔虫全部进入胆道或退出胆道，暂时静止时，症状可暂时缓解。出现胆道感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔虫致胆道穿孔，可出现全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。胆道感染严重时，可出现败血症等。
2．恶心呕吐常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，病人不能正常进食。
3．全身症状早期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷、发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战、高热，甚至中毒性休克等。
㈡体征
早期虽然上腹绞痛，但腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张，与其他急腹症显著不同。晚期如出现肝、胆化脓性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张。或可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊等。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。
㈢化验检查
早期白细胞及中性白细胞计数正常或轻度升高，当出现合并症时则显著增高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。败血症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。
四、鉴别诊断
根据有不良驱虫等病史，和上腹阵发性绞痛而检查仅有上腹偏右轻微压痛、并无肌紧张的“症征不符”的特点，结合呕吐物中有黄染或有环形压痕的蛔虫，多可作出诊断。对可疑、不典型病例，可作如下检查：①十二指肠引流液镜检查有无虫卵；②钡餐检查可能见到十二指肠内蛔虫阴影，且此透明影指向十二指肠乳头处；静脉胆道造影，可发现胆管内有虫体条状影；③B型超声波可见胆道内典型的蛔虫声像图等。均可确诊。如有并发症，则应与胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等鉴别，对上述诸病之鉴别，只要仔细询问胆道蛔虫病早期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止，止后若无其事的特征，虽因并发症的出现而掩盖，也是能够作出正确诊断的。
五、治疗
采用中西医结合非手术疗法多可治愈，仅少数伴有严重并发症者需手术治疗。
㈠中西医结合治疗
1．解痉止痛针刺：鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关等穴，宜配合应用。亦可用耳针肝胆、交感、神门、肾上腺等穴，或埋针，或施电兴奋，均有良好效果。
常用药物有：阿托品、654－2等一次性肌注或静脉注射，可解除平滑肌痉挛所引起的绞痛。绞痛剧烈，在诊断明确时可配合应用杜冷丁、异丙嗪、苯巴比妥等。
2．驱虫排虫乌梅丸（汤）和胆道驱蛔汤加减等作驱虫治疗有较好效果。主药乌梅的作用是使胆汁偏酸、增加胆汁分泌量、对虫体有麻痹和抑制作用，使Oddi括约肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0.5，3次/日和食醋100～150ml，加温水服，等等。均可制蛔。排虫可用胆道排虫汤，效果较满意。此外，还可用33％～50％硫酸镁10ml，3次／日。症状消退后，仍须坚持利胆排虫1～2周，同时用甲苯咪唑200mg顿服、或驱蛔灵、氧气驱净肠道蛔虫，直至粪便虫卵转阴。
3．消炎利胆病初可暂不用抗生素，如并发胆道感染则使用抗生素。胆道排虫汤也可抗炎，感染重时可加用清热解毒药。同时给予去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片等。
4．维持营养、水电解质和酸碱平衡：对胆道感染者，全身中毒症状严重，或腹痛、呕吐频繁或出现并发症者，应予以禁食、输液、给予维生素，并根据血化学补充有关电解质和维持酸碱平衡的药物。必要时给予氨基酸、输血、血浆等。
5．经纤维十二指肠镜，置于圈套器将蛔虫体套住后取出，对嵌顿在十二指肠乳头或钻入胆总管内的蛔虫均可取出。
㈡手术治疗
手术指征：①本病合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎，非手术治疗中病情恶化者；②本病合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、败血症、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；④非手术治疗5～7天不能缓解并有病情恶化者。基本手术方式为胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、引流胆管，以减轻中毒症状。胆囊一般勿需切除，除非病变严重，或为蛔虫侵入者，应切除胆囊。情况不允许者应行胆囊造瘘。对所出现的有关并发症均应作相应处理。
六、并发症
1．胆道细菌性感染 胆道蛔虫病患者如果腹痛等症状不缓解，则提示有并发胆道细菌性感染；
2．化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿 蛔虫全部钻入肝外或肝内胆管后可引起化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿，患者出现发热、局部腹膜刺激征，肝脏进行性肿大与压痛,白细胞显著增多等；
3．胆道出血 个别病例并发胆道大量出血，出现便血或兼有呕血等症状；
4．胆道穿孔；
5．中毒性休克、败血症等。
七、预后及预防
1．养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。胆道蛔虫症来源于肠道有蛔虫的病人，而肠蛔虫病是一种传染病，传染源是蛔虫病人或带虫者，感染性虫卵通过口腔吞入肠道而成为带虫者。所以只有把好传染源，切断传播途径才能彻底根除肠道蛔虫的发生。
2．肠道有蛔虫的病人，在进行驱虫治疗时，用药剂量要足，以彻底杀死，否则因蛔虫轻度中毒而运动活跃，到处乱窜，极有可能钻入胆道而发生胆道蛔虫症。

【微创化治疗经典案例】
我院对胆道蛔虫均采取早期B超诊断，随后进行十二指肠镜下的取蛔虫，成功率达95％以上。图1展示的是镜下操作的基本过程。取虫要点：在十二指肠镜下，进行胆道造影，明确蛔虫的位置以后，采取球囊驱虫最方便；但也可以使用息肉勒除器进行蛔虫的圈套。本文后面的附图采用了球囊驱虫，全程仅仅15分钟。
图1：松弛的乳头

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驱虫治疗
苯咪唑类 是广谱驱线虫药。阿苯达唑400mg，顿服。甲苯咪唑为C型晶体微粒剂，500mg顿服。2—4日可排除蛔虫。疗效均达90%以上，一般无副作用。
噻嘧啶 广谱驱线虫药。成人500mg，顿服。儿童每次10mg/kg，顿服。孕妇、肝、肾、心脏疾病患者暂缓给药。
哌嗪 有抗胆碱能作用，使虫体肌肉麻痹。成人3g，儿童每次80—100mg/kg，空腹或晚上1次顿服，连服2日。肝、肾疾病及癫痫患者禁服。一次治愈率70%—80%。
左旋咪唑 成人150—200mg，顿服。偶引起中毒性脑病，应慎用。
⒉ 胆道蛔虫病治疗
原则为解痉止痛，早期驱虫抗感染。阿托品0.5mg加异丙嗪25mg，肌注或静滴。蛔虫大多从胆道退出。驱虫可用阿苯咪唑或甲苯达唑口服。发热者适当应用抗感染药物。ERCP有诊断及取虫效果。并发急性化脓性胆管炎、肝脓肿、出血坏死性胰腺炎者需外科治疗。
⒊ 蛔虫性肠梗阻
应禁食，胃肠减压，解痉止痛，补液，纠正失水及酸中毒，服豆油及花生油60ml，有松解蛔虫团的作用。腹痛缓解后驱虫。并发肠坏死、穿孔、腹膜炎及完全性肠梗阻者应及时手术。
小儿急腹症
特点：年龄：新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪——高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪——肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦——肥厚型幽门狭窄，肠旋转不良。8－12月肥胖者突发哭闹——肠套叠。2－3岁阵发哭闹呕吐——粘连梗阻或嵌疝。4－5岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）呕吐不一定表明腹部有病。小儿肠系膜较长易发生扭转套叠疝。新生儿胃肠道均充气，稍大儿仅胃结肠充气，小肠无气体。新生儿小肠无气或稍大儿小肠有气可能为病态。小儿急腹症多以小肠病变为主，如套叠，急性坏死性小肠炎，蛔虫梗阻，嵌疝，麦克尔憩室炎症出血穿孔等。小儿易有渗出性腹膜炎（肠壁渗出）。多表现为剧烈哭闹呕吐排便异常等。新生儿喷射性呕吐不含胆汁——幽门肥厚，含有胆汁——肠旋转不良。腹痛伴有下列情况多为内科问题：1上感咳嗽起病无明显腹部体征2阵发不规则痛排便正常3急性腹痛腹部软无包块，无肠型。
原发性腹膜炎：经过血淋巴泌尿生殖道入侵腹腔，2－10岁多见。儿童患有肾病肝病有腹水时易发生。三分之二为溶血性链球菌，其次为大肠杆菌。特点：肺炎球菌性腹膜炎，起病稍缓，5－6岁女性多见，由外生殖器感染引起；链球菌性腹膜炎，发病急，小于5岁男孩多见，多有上感史。腹痛常突然发生，剧烈，很快至全腹，下腹部明显者多为肺炎球菌性。呕吐多频繁。腹泻：半数10余小时后出现，但是少有血。多数有尿频。全身情况差，脱水，高热。压痛广泛，有移动性浊音，指检有触痛，无肿块。可以腹穿涂片培养，血常规，血培养，CO2CP明显下降，尿常规。临床上对腹痛剧烈，呕吐频繁，水样泻，伴脱水，酸中毒且腹部广泛压痛者要高度怀疑。涂片发现G阳性菌－原发性腹膜炎可能性大，涂片发现G阴性菌－最好手术探察。一般仅一种致病菌，此与继发者不同。鉴别诊断：阑尾炎。肠伤寒（腹痛多起于右下腹，早期全身反应不明显，体温多小于38度，白细胞多小于2万，X线可见游离气体）。右叶肺炎（也可以有腹痛腹泻呕吐腹胀。但有呼吸系统症状，腹部无固定压痛点，X线可见肺部病变）。
婴幼儿阑尾炎：10－12岁多见，小于3岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻－——可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比成人高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10％水合氯醛口服，1岁8－10ml每次，3岁12－15ml每次。查体看：浅层－肠形有无，中层－腹膜刺激征，深层－深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻，小心阑尾炎。随诊观察很重要。可以用B超。鉴别：急性肠系膜淋巴结炎（一开始即有高热，常有上感，咽红，扁桃体炎等）。急性胃肠炎（有饮食不洁史，呕吐多，肠鸣音亢进，而阑尾炎腹泻次数少，常为糊状，少有水泻）。肠蛔虫病（无肌紧张，可以有肠梗阻表现。小心可以同时有阑尾炎发作）。原发性腹膜炎（急剧，全身反应重，体温高）胆道蛔虫。肺炎。
胆道蛔虫：嫌酸喜碱。进入胆道――感染，胆道破溃穿孔，胆道出血，肝脓肿，结石形成，胰腺炎等。腹痛骤发，可以反射至右肩，辗转不安，大汗，面白，剧痛，为钻顶样特殊感觉，十分钟左右缓解，发作缓解无规律，间歇时可痛可不痛，常呕吐胃内容物或胆汁或蛔虫（也可有便蛔史），剧痛但体征轻为其特点。出现合并症时有其相应的表现。白细胞上升，嗜酸性细胞上升，粪中可找到蛔虫卵。胆道造影，ERCP，十二指肠镜，B超可有帮助。诊断三条：1突发剧烈绞痛，恶心呕吐。2自行缓解，痛止如常人。3发作时局限压痛，但无肌紧张。90％符合。鉴别：胆石症（压痛明显而蛔虫只在剑突下偏右有深压痛）。急性胰腺炎（持续剧痛，带状反射）。急性肠梗阻（尤为有吐蛔虫史者易误为胆道蛔虫病，但肠鸣音亢进，有肠形，无放射痛。低位梗阻－腹胀，高位梗阻－呕吐明显）。急性胃炎（呕吐频繁而剧烈，但吐后轻松）。
蛔虫性梗阻：2－10岁多见，回肠末端多见。扭曲成团及肠痉挛致梗阻和由于重量关系及剧烈蠕动致肠扭转――腹痛。脐周阵发痛，间歇如常人，常伴有呕吐。可见肠形及可扪及包块。胃内若有蛔虫，可有频繁呕吐，可为血性或咖啡样物。时间长不缓解或有扭转――绞榨征象。X线有时可见成团虫体阴影，有时可见孤立肠袢或孤立大的液平。发病前常有驱蛔不当史。与肠套叠鉴别：多小于2岁，而回肠性梗阻多达于3岁。肠套叠多有血便，右下腹或升结肠部位单发包块，而蛔虫性梗阻多为多发包块，脐周多见，压之可变形。
肠套叠：80％小于2岁的肥胖儿，4－10月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感腹泻高热断奶添加辅食病毒感染可促发。成人多为憩室肿瘤息肉等。回－盲型多见占90％。少见套有阑尾套，盲肠袋套，乙－直套吻合口套。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化），有间歇期，20－60分。腹痛开始后不久呕吐早期较频，吐乳汁－胃液－胆汁－粪水（渐近过程），病後4－6小时有便血。可及腹块，右下腹空虚。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。查体：左手托右腰，右手按右侧腹，双手可扪及肉团样肿块。病情发展可有发热脱水中毒休克等。套入部至直肠指检可及。可疑者指检或开塞露使用以尽早发现血便。B超对肠套叠也有重要意义，96.7％，铜线征，靶环征。对以休克，便血，嗜睡为主要表现者要小心，勿漏，特别是无痛性肠套叠。Fevre公式：1阵发腹痛加腹块＝肠套叠2阵发腹痛加呕吐加直肠内血便＝肠套叠3阵发腹痛加X线透视有套叠阴影＝肠套叠。价值较大。鉴别：菌痢（夏季多见，开始即有感染和中毒症状，而套叠后期才有。腹痛不如套叠剧烈。本病便血为鲜红胶冻样，较频，有粪质，而套叠粪质少。本病无腹块）。急性肠炎（病初有发热和中毒症状，血便为血和粪相混，有臭味）。急性坏死性肠炎：（以腹痛便血表现为主时易误诊。大量便血，***臭味，暗红色，无粪质。早期即发热，无腹块）。阑尾周围脓肿：（多无便血，小于2岁少有阑尾炎）。蛔虫梗阻：（多大于3岁，无果酱样血便，腹块可为多个）。腹部紫癜病（Henoch病）：（多见于5岁以下，可有腹痛呕吐便血，但还有皮疹，关节痛，血尿，无腹块。但是有时可并发肠套叠）。盲肠或升结肠癌。肠结核（增殖型）。肠系膜动脉栓塞。
急性坏死性肠炎：主要累及小肠，以小肠广泛出血坏死为特征，被认为是肠道化脓性感染。也有人认为是C型产气荚膜芽孢杆菌产生毒素所致。也有人认为与变态反应有关，即与过敏有关，感染是继发，即先有肠壁血循障碍和局灶坏死。7－14岁多见，农村多见。多呈节断分布，病变肠管与正常肠管分界清楚。肠壁充血水肿－甚至溃疡坏死，肠腔积气，暗红，恶臭，血性液体和坏死物质，肠系膜广泛水肿，淋巴结肿大，肠管表面有纤维素渗出并互相粘连，腹腔内有混浊或血性液体。腹痛多为首发症状（90％），多突发，多阵发或持续伴阵发加剧，多在脐周或上腹部，多1－3日后加重。腹痛开始后不久有恶心呕吐可吐粪汁或咖啡样或血水样物。开始为黄稀便，后呈蛋花样便，1－2天后赤豆汤样或果酱样便，血量多少不定，常有特殊腥臭味。注意婴幼儿常无明显血便或出现较晚，要小心。1－2天后有全身中毒症状，高热面白厥冷。早期脐周或上腹部压痛轻，与剧烈腹痛不相符。大多有腹胀，早期肠鸣音亢进，晚期减弱。坏死时有腹膜炎表现。症状出现机率：腹部压痛97％，腹痛93.6％，便血80.7％，呕吐76％，腹胀64％，腹泻56.7％，腹肌紧张36.9％，肠形10.5％。白细胞升高至1.5－4万，有中毒颗粒，K，Na，Cl下降，CO2CP下降，粪检见大量红细胞。无明显腹胀可以腹穿。X线有提示：大小不等液平，局限积气，肠间隙增宽，坏死后可有游离气体。发病规律：腹痛－血便－中毒休克。对于突发中上腹痛，阵发或持续伴阵发加剧，有腥臭血水样便或果酱样便，且中毒休克很快出现者要考虑诊断。本病五种类型：1肠炎型（以腹泻为主，早期便血不突出，粘膜及粘膜下层充血渗出，年幼多见，易误诊。）2便血型：（粘膜及粘膜下层坏死）3肠梗阻型：肌层水肿出血坏死，肠管僵直，似肠梗阻表现。4腹膜炎型：病变至肠管浆膜层，毒素外渗甚至穿孔，症状重，常伴休克。5中毒休克型：广泛坏死出血者。
新生儿婴幼儿小肠结肠炎：早产，窒息，感染（肺炎，败血症），硬肿症，腹泻多为诱因。特点：1起病慢，病初缺乏高热等中毒症状，而表现为精神差，面白。2胃肠道症状：依次为腹泻－便血－腹胀－呕吐，便血和腹胀可衡量病情轻重。3易误诊：早期症状体征不明显。以腹泻为主易误为婴幼儿腹泻，腹胀时易误为败血症或其他感染所致中毒性麻痹。肠道出血也缺乏特异性。4病死率高。5X线是重要手段：肠壁积气发生率最高，表现为肠间隙宽，出现细条状或囊状或环状透亮影。肠袢固定扩张，腹腔积液。门静脉充气，重病人呈树枝状透亮影。极易误诊：1肠扭转：多在改变体位时发生，而坏死肠炎多在进食生冷或不洁饮食后发生。肠炎感染症状出现早。肠扭转的便血量少，色黑，与坏死肠炎本质不同。2急性腹膜炎：多无特殊血便，原发者常有上感及前驱症状，继发者常有原发病表现。3急性肠套叠：多小于2岁，发病急血便多在发病4－12小时出现，便血次数和量较肠炎少，早期无感染表现。4急性菌痢：肠炎以腹泻便血为主时易误诊。但菌痢有里急后重，便中有大量白细胞，呈脓血样。而坏死肠炎有特殊臭味。5急性胃肠炎，急性阿米巴病，消化道出血，胆道出血，克隆病急性期。