肿瘤并发症.doc

1 肿瘤并发症的概念 肿瘤并发症是指由于肿瘤疾病本身和在肿瘤诊断、治疗过程中所引起的一个、多个甚至是一系列的症状、体征以及其他疾病的总称。2 肿瘤直接引发的并发症 (1) 肿瘤压迫或梗阻重要脏器 肿瘤原发灶或转移灶对机体重要组织、器官的压迫，或者占位性病变所导致的梗阻。(2) 肿瘤直接侵蚀血管、淋巴管、空腔脏器 如：血尿、血便、食管穿孔、食管气管瘘、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、肠穿孔等。(3) 病理性骨折 原发病灶的肿瘤细胞直接侵犯或者肿瘤转移至骨，尤其是四肢长骨、椎体等，可以引起病理性骨折。(4) 肿瘤代谢相关的并发症 (5) 肿瘤相关的免疫功能异常 肿瘤可以直接造成机体免疫力下降，也可引发一些自身免疫性疾病。3 肿瘤间接引起的并发症（1）肿瘤对神经系统的远隔效应 神经系统没有受侵的情况下出现的病症。 如：亚急性小脑变性、多发性肌炎、癌性周围神经病等。 （2）异位激素综合征与代谢紊乱 部分内分泌组织、器官发生恶性肿瘤占位或者肿瘤细胞侵及、转移所导致的内分泌异常表现。（3）肿瘤的非特异性皮肤、肌肉表现 如肿瘤相关性黒棘皮病、类癌综合征的皮肤改变等4 肿瘤相关性心理与精神并发症（1）反应性焦虑征 两种主要表现形式：一为急性焦虑障碍（惊恐发作），一为广泛性焦虑，两者均可伴有明显的自主神经功能紊乱症状。 （2）反应性抑郁症 一种持续时间较长的悲伤、苦闷、失望的情感，多同时伴有焦虑等症状。 （3）其他精神问题 表现多样。如易激惹、孤独感、失助感、被动依赖、多疑、条件反射性呕吐、性心理及性功能障碍、记忆障碍、情感障碍等5 医源性因素引起的肿瘤并发症 主要是指肿瘤诊疗过程中由于医疗行为的干预而导致的与治疗目的无关或者治疗所引发的一系列副反应、伴随综合征等。 6 医源性因素引起的肿瘤并发症 （1）手术治疗相关的并发症 如术后血栓形成、术后所致的管腔狭窄(如食管癌术后食管胃吻合口狭窄)、倾倒综合症等。 （2）放射治疗相关的并发症 如放射性脑病、放射性内分泌腺损伤、放射性脊髓病、放射性脑损伤与智能障碍、放射性口腔损伤等（3）化学治疗相关的并发症 如化疗药物所导致的恶心、呕吐、腹泻、便秘、骨髓抑制，化疗药物所导致的心脏、肺、肝脏、肾脏、膀胱等药物性损害。（4）生物治疗相关的并发症 如IL-2大剂量使用时，可出现：寒战、发热、肌肉痛、胃肠道反应，肝肾功能损害，低血压及心脏损害，多浆膜腔积液和全身水肿，肺间质水肿，疲劳、嗜睡甚至昏迷，骨髓抑制等。（5）内分泌治疗相关的并发症 如TAM用于乳腺癌的内分泌治疗，在抗雌激素作用的同时具有雌激素样作用，可以促进子宫内膜增生，绝经后病人使用TAM可增加子宫内膜癌发生率（6）中医药治疗相关的并发症 中药成分复杂，组方变化多样，药物毒性更加难以具体、明确。 （7）诊断相关的并发症 造影剂肾病。碘对比剂是目前最为常用的成像对比剂之一。造影剂肾病是有碘造影剂引起的急性肾毒性反应，轻者可以仅出现暂时性肾功能损伤，无明显症状，重者表现为少尿型急性肾功能衰竭7 按照肿瘤并发症所累及的系统分类 临床上常见的并发症依照其所累及的系统主要有血液系统、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统。肿瘤具有广泛转移和侵袭的特点，发生发展过程多变而且不确定性因素较多，临床难以预料，肿瘤可以先后或同时侵犯多个系统。8 疼痛的定义 疼痛是一种主观感受，即疼痛是一种与组织损伤或者潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验以及保护性或者病理性反应。9 （一）肿瘤直接引起的疼痛 1骨骼的浸润和转移 产生疼痛的原因包括：骨骼直接受累和局部伤害感受器的直接激活；肿瘤压迫邻近的神经、血管和软组织；肿瘤骨浸润时释放PGE1、PGF2，是强烈的致痛因子。2神经系统受累3内脏器官受累10颅底综合征 颅底综合症包括：眶综合症、蝶鞍旁综合症、颅中凹综合症、枕骨髁综合症、颈静脉孔综合症、斜坡综合症及海绵窦综合症。 11脊椎综合征1）寰枢椎综合症 ：最常发生于寰椎破坏及继发性脱位，肿瘤科遇到很少2）C7至T1综合征：常表现为肩胛间区疼痛。X线摄片不易发现病灶，ECT、CT、MRI有助于诊断；3）L1综合征：表现为髂后或腰骶关节牵涉性疼痛，单纯骨盆平片可能漏诊，诊断主要依靠MRI；4）骶综合症：疼痛常发散到臀部、会阴部及股后部。12神经系统受累 1）周围神经受累（1）单发性周围神经受累：腹膜后肿块可以侵及椎旁间隙，导致单发周围神经受累。症状有时与神经根性病变相似。（2）多发性神经受累：典型例子是多发性骨髓瘤所引起的神经病变，有足部的感觉迟钝，继而发展到下肢，然后是上肢。2）神经丛受累 （1）臂丛综合征：C5-T1神经根受损 ，突出的症状是进行性加重的患侧肩部、椎旁及上肢疼痛。（2）腰骶丛综合征：疼痛常在同侧，最多见于同侧下肢。3）脊髓压迫症4）软脑膜、脊膜转移 5）颅内转移 13内脏器官受累 1）血管浸润：肿瘤浸润血管，刺激血管周围感受器，产生烧灼样痛。 2）血管闭塞：肿瘤压迫引起动脉缺血、静脉淤血甚至闭塞。主要影响静脉。 3）空腔脏器或实质性器官中管道梗阻：如胃肠、胆管、胰管、输尿管、膀胱等梗阻导致张力增加与缺血产生疼痛 4）包膜、滑膜牵张：如肝脏原发或继发肿瘤使肝脏增大，肝包膜内压力增高并受到牵拉而 感到疼痛；肝包膜直接受侵也可疼痛 5）粘膜炎症坏死： 这种类型疼痛较剧烈，一般局限于患处。6）实性器官坏死： 如胰腺或其周围原发或继发肿瘤阻塞压迫胰管，可以引起胰酶外溢致胰腺坏死导致腹痛。7）浆膜浸润：肿瘤浆膜浸润一般指胸膜、心包膜和腹膜14 肿瘤诊断引起的疼痛 采血化验、腰穿、骨穿、胸穿、穿刺细胞学、内镜检查等有创性检查，这些均可以产生短暂疼痛，通常能够忍受。15 肿瘤治疗引起的疼痛 与肿瘤治疗有关的疼痛综合征可分为两种类型：急性期疼痛：治疗后不久至数周内出现的疼痛。疼痛程度易于评估，多数为自限性，诊断较为容易。迟发性疼痛：治疗结束后数周到数月，甚至数年后出现的迟发性疼痛。16肿瘤治疗引起的疼痛 a术后疼痛综合征1)颈部肿瘤根治术后：颈部肿瘤术后的神经或局部软组织受到损伤可引起。2)乳房切除术后：一般可以手术后立即出现，部分术后6个月，这种疼痛多与肋间神经损伤有关。3）肾切除术后：与L1神经受累有关，表现为季肋部、腰部、腹股沟的麻涨、沉重感。4）肢体离断术后：残肢痛 发生于切口边缘，可持续数月到数年。5）术后肠粘连：主要见于腹腔肿瘤术后的肠粘连或粘连性肠梗阻。b化疗后疼痛综合征 主要包括化疗药物对周围神经的毒性。c放疗后疼痛综合征常见类型：1、臂丛、腰丛、骶丛放射性纤维性变 ；2、放射性脊髓病；3、放射性周围神经瘤；放疗后骨坏死；放疗后黏膜炎等。d其它治疗引起的疼痛1）热疗：加热治疗可以灼伤局部组织引起疼痛；2）硬化剂引起：胸腔内注入四环素、滑石粉等可以引起剧烈的胸痛。17 与肿瘤间接有关的疼痛 a肺性肥大性骨关节病：可由原发或继发肺癌引起。症状包括受累骨的疼痛、肿胀，多见于胫腓骨、尺骨及桡骨等。b由生活能力丧失引起的疼痛：压疮等，长期卧床病人骶尾部易发生压疮，引起疼痛。18 与肿瘤无关的伴发症 a肌筋膜痛：在肿瘤患者中常见，疼痛多为局限性钝痛。b骨质疏松：老年肿瘤患者常伴有骨质疏松。c其他骨、关节退行性病变。19脊髓压迫症（spinal cord compression,SCC）系指脊髓、马尾、神经根或者血管受到肿瘤性或者非肿瘤性因素的压迫后，出现的脊髓水肿、变性以及坏死等病理学变化，最终导致脊髓功能丧失而出现的一系列症状与体征。一 病因 1、非肿瘤性因素 非肿瘤性因素：脊柱外伤、脓肿、椎间盘突出、脊髓血管畸形、部分先天性脊髓病变等。2、肿瘤性因素 转移性肿瘤或肿瘤直接浸润导致脊髓压迫症：肿瘤可位于椎体本身或椎管内，硬膜内脊髓外（脊髓膜瘤、神经纤维瘤），硬膜外发生机制 脊髓压迫症病因对于脊髓的影响主要包括机械性压迫和血液供应障碍。二 临床表现 1、感觉障碍（1）疼痛：疼痛的发生是脊髓压迫最为常见的临床症状，也是常见的首发症状。（2）感觉异常：麻木感、蚁走感、束带感、寒冷感、奇痒感。（3）感觉缺失：痛觉、温度觉、触觉以及本体感觉的缺失。2、运动障碍 障碍主要表现为不同程度的肌无力和瘫痪 3、反射异常 所在的节段出现反射减弱或消失4、自主神经功能紊乱 包括膀胱、直肠功能的障碍5、其他相关性症状 6、不同平面的椎管内肿瘤的临床特点 举例：C5T1占位：四肢瘫、臂部肌萎缩和Horner综合征等。三 临床诊断 脊髓压迫的临床诊断包括：病灶定位诊断和疾病定性诊断两部分内容。四 鉴别诊断=（1）腰椎间盘突出：以L45及L5S1最常见，局部疼痛在活动时加重，卧床休息时减轻。（2）颈椎病：以C56为多见，常有一侧或双侧上肢的神经根性疼痛及麻木感，肱二头股或肱三头肌反射减弱。（3）脊椎结核：X线检查见：中心型可有死骨、空洞形成，周围骨质疏松，但有骨质致密呈磨砂玻璃状；边缘型多呈现溶骨性破坏，严重者可呈楔形压缩甚至椎体消失，椎间隙可模糊、变窄甚至消失。脊柱成角后突畸形，几乎为脊柱结核所特有（4）骨质疏松症：主要发生于老年人和绝经后妇女，甲状旁腺功能亢进、长期使用糖皮质激素、长期卧床、长期使用肝素影响胶原结构等。（5）强直性脊柱炎：为结缔组织疾病，患者除疼痛及骨质疏松外，尚有发热、贫血、多脏器功能损害，各种自身抗体阳性等。五 治疗 1、放疗、激素治疗及一般性处理（1）放射治疗：对于因为恶性肿瘤骨转移所引发的疼痛以及脊髓压迫，非手术治疗的首选方法为放射治疗。（药物缓解椎体压迫：最常使用的药物是地塞米松。（3）自主神经功能障碍的对症处理：主要是针对病人可能存在的便秘、尿潴留等症状给予对症处理。（4）注意预防肺炎的发生，泌尿系感染以及褥疮等并发症的发生。（5）支持治疗：给予高蛋白、高维生素饮食，并注意酸碱平衡以及水电解质的稳定。（4）注意预防肺炎的发生，泌尿系感染以及褥疮等并发症的发生。（5）支持治疗：给予高蛋白、高维生素饮食，并注意酸碱平衡以及水电解质的稳定。（6）药物性神经营养支持：具有一定的作用。（6）药物性神经营养支持：具有一定的作用。2、手术治疗 （1）手术指征：脊髓压迫原因不明，仅有12个椎体受累，患者一般情况尚好能耐受手术；放疗及糖皮质激素治疗无效者，或放疗后复发；放疗后肿瘤体积缩小，但腰背痛不缓解需做固定术者。（2）手术方式：单纯后路减压术术式简单，创伤较小，但它使脊椎的稳定性进一步破坏，最好能同时行脊髓内固定。上腔静脉综合征 上腔静脉或其周围的各种不同病因引起的完全性或不完全性上腔静脉阻塞，致使流经上腔静脉的血液回流到右心房完全或者部分受阻所造成的一组临床征象。 一 病因 1、恶性肿瘤（1）肺癌是导致上腔静脉综合症的主要病因。 （2）非霍奇金淋巴瘤是引起上腔静脉综合症的第二大病因。（3）纵隔转移癌也可以引起上腔静脉综合症。2、非恶性肿瘤性疾病非恶性肿瘤性病变引起的SVCS仅占全部的3-5%左右，较常见的原因有甲状腺肿、慢性纵隔炎（特发性纵隔纤维化）、原发性上腔静脉狭窄或血栓形成、主动脉瘤等。二 临床表现 1、静脉回流障碍 面颈、上肢出现充血和水肿、结膜水肿、颈部增粗、颈胸壁浅表静脉扩张。2、静脉曲张和侧支循环的建立（1）阻塞位于奇静脉入口处的上方，颈胸部可以出现静脉曲张（2）阻塞的部位在奇静脉的入口下方，胸腹壁的静脉可以出现曲张。（3）上腔静脉和奇静脉的入口都被阻塞，同时可以出现食管、胃底、贲门的静脉曲张3、气管、食管以及喉神经受压 咳嗽、呼吸困难、进食不畅，声音嘶哑。4、中枢神经系统受损 脑水肿、颅内压增高等中枢神经系统受损害的表现，甚至出现意识和精神的改变。三 诊断 1、症状及体征 （1）面、颈、上肢与上胸部充血、水肿；（2）颈静脉怒张，前胸部和（或）腹部浅表静脉曲张 （3）呼吸困难、咳嗽、胸痛等，胸部X线检查提示纵隔增宽。2、影像学（1）X线胸片：对大多数病例能提供有诊断意义的信息。（2）CT：肿瘤定位，肿瘤与血管关系，有无血管受压受侵及血栓形成等。（3）磁共振成像（MRI）：能将血管与周围软组织肿块明确地区别开来。（4）上腔静脉造影：可了解上腔静脉有无栓塞、受压等。3、病理学依据（1）细胞学检查：浅表淋巴结肿大时，针吸细胞学检查提供依据。（2）经胸腔纵隔针吸活检（TNB）：可用于难以定性的肺部肿块或浸润性病变及纵隔肿瘤的诊断。支气管镜刷洗及活检、食管镜检、纵隔镜以及开胸探查术等。四 鉴别诊断 1、肺门淋巴结核，在儿童及青年多见，常有低热、盗汗等中毒症状，结核菌素试验阳性，抗痨治疗有效。 2、胸内甲状腺肿，有可疑的时候可以进行了放射性核素131I扫描检查。3、前纵隔良性肿瘤，如囊肿、畸胎瘤与胸腺瘤等。 4、慢性纵隔炎，又称特发性纵隔纤维化，可由结核、梅毒、结节病、外伤后纵隔出血等多种原因引起。治疗 （一）内科治疗1、一般措施 体位限制、低盐饮食、利尿、抗凝、糖皮质激素的应用。2、化疗 对某些化疗敏感的肿瘤，如SCLC、NHL和生殖细胞肿瘤有明显的效果。这些肿瘤引起的上腔静脉综合症，首选化疗，而后给予放疗。3、化学治疗 化学治疗对于缓解脊髓压迫的效果不甚理想，化疗敏感或者相对敏感的肿瘤可以进行。（二）放射治疗 对于非小细胞肺癌引起的SVCS，一般首选放疗。对小细胞肺癌、NHL、纵隔精原细胞瘤等化疗敏感肿瘤，一般首选化疗，后加放疗。（三）化疗加放疗 对SVCS，化疗和放疗联合应用效果较好。（四）手术治疗 1、手术的适应证 目前多数者推荐认可的手术指征为：良性肿瘤 应积极手术治疗；良性病变引起，内科治疗无效或诊断不明，应予手术；恶性肿瘤引起，估 计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除者，可予手术；侧支循环过度扩张或者破裂出血者。 2、治疗方法 主要有分流术和移植术两大类。（五）介入性血管支架置入 血管内支架可以在短时间内缓解上腔静脉压迫综合征，为肿瘤的进一步治疗提供可能和便利。五 预后 手术、放射治疗、化疗以及其他有效治疗均为姑息治疗，目的是缓解症状和延长生存期。20肿瘤脑转移 1、发生率 肿瘤脑转移以脑实质最为常见，其次为脑膜转移。CT和MRI，特别是MRI在临床诊断中的广泛应用，无症状的脑转移癌的发现率增加。恶性肿瘤的治疗疗效改善和生存期延长，脑转移发生率相应增加。 2、转移途径 （ 1）血行转移：原发性肺癌或其他脏器的肿瘤，通过肺循环血流而转移至颅内；部分肿瘤细胞可以不经过肺而直接经由椎静脉进入颅内（2）直接浸润：鼻咽癌、中耳癌、口腔癌等头颈部肿瘤，可直接通过颅底神经孔及颅底骨性结构而侵犯颅内。（3）通过周围神经淋巴间隙：依照此途径的转移主要发生于脑膜。 3、 转移部位 脑转移的部位与脑的血循环特点密切相关，以幕上占绝大多数，尤其是额颞、顶叶皮质及皮质下。这些部位是大脑中动脉的供血范围，血循环的肿瘤栓子或癌细胞易于落入大脑中动脉的分支。 4、转移数目 脑转移可以是孤立的单发病灶，也可以是多发，临床上以多发性肿瘤转移为多见。 二、临床表现 1、头痛 是最常见的症状，发生率约35%-50%。早期仅有轻微头痛，持续时间不长，几分钟至数小时，有夜间或清晨加重现象，可以自行缓解。 2、呕吐 脑转移引发的呕吐发生率约30%-40%。呕吐原因除了颅内肿瘤占位效应相关以外，还与肿瘤占位引发的颅内压增高相关。 3、视神经盘水肿 较头痛、呕吐出现更晚。视神经盘水肿多为两侧同时发生，严重程度基本一致。4、精神和意识障碍 脑转移癌初期可能仅有头昏头晕、头痛、情感淡漠、记忆力减退、反应迟钝、情绪不稳、怕光、怕吵、易激惹。后期可以出现嗜睡、昏睡、甚至昏迷等意识障碍。5、其他 可表现为抽搐、晕厥、嗅觉减退、行走不稳、共济失调、大小便失禁等。三 诊断 辅助检查a 脑脊液检查：对脑转移癌诊断意义不大，对排除脑脊膜肿瘤浸润和微生物感染所致的脑膜炎具有鉴别意义。b脑电图及X线平片：很少使用 c头颅CT：是目前诊断脑转移瘤可靠手段之一。CT能清楚显示转移瘤大小、部位及数目，但对于病灶小于0.5cm和幕下转移灶常不能显示。d MRI：较CT更为敏感，特别是对后颅凹及脑干部位的脑转移，易作出诊断。但是磁共振观察脑转移灶的脑水肿效应逊于CT。四、鉴别诊断 a 以神经系统症状为首发表现，影像学检查只发现单个占位病灶，需排除原发性脑肿瘤。单发脑转移灶如果体积较大，位置较深，难与脑胶质瘤鉴别；位置较浅贴近颅骨则需要与脑膜瘤鉴别 b 以神经系统症状为首发表现，影像学检查发现有多个占位病灶，需排除脑包囊虫病、脑结核瘤等。如果怀疑颅内占位系脑转移癌，则需要对全身详细检查以寻找原发灶。c 其他部位已明确有原发肿瘤，颅内有占位病变，但病人情况不能用原发或转移癌解释，需除外中枢神经系统感染、脑脓肿，是否并发电解质紊乱、低血糖、癌性脑病等。d 其他部位已明确有原发肿瘤，临床表现提示有脑转移，但CT未能证实，最好用MRI对全脑进行检查。五、治疗 1 对症治疗 a 糖皮质激素：降低毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，对于部分肿瘤可能具有直接溶解肿瘤细胞作用。b脱水利尿药：常用的有甘露醇，每次125-250ml静脉快滴，每隔6-8小时重复一次。临床上也可以使用甘油果糖注射液，250ml静滴1-2次/日。2 放射治疗a 常规全脑放疗的时间剂量分割：一般认为全脑放疗应以DT4000cGY/20次或3000cGY/10次为宜，分割剂量不宜大于300cGY/次，可以依据病情给予病灶局部加量。b 全脑放疗加X刀或刀局部补量：X刀或刀治疗目的：从三维上用小野确切照射肿瘤；给予靶区高剂量；避免靶区外的正常组织高剂量照射。c 单纯X刀或刀治疗：单发或多发病灶都可考虑接受SRT治疗。d 影响疗效因素：脑转移数目、病理类型、Karnofsky评分、原发病灶控制情况、年龄或是否有颅外转移都可能是影响预后的因素。3 手术治疗 原则上转移灶的切除应在原发灶切除以后或者两者同时切除。4 化疗 关于脑转移癌化疗疗效，由于血脑屏障存在，化疗对脑转移癌疗效有限。化疗的疗效主要体现在针对全身。