胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液的观察与护理.doc

胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液的观察与护理
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叶晖蓉 王少芳 苏英花 （解放军第180医院内三科 福建泉州 362000）
【摘要】 对60例恶性胸腔积液患者行胸腔热灌注化疗的观察与护理，并在治疗前进行心理护理，健康指导；治疗中加强观察，治疗后加强护理，60例患者均顺利完成治疗，有效率达73.3%。
【关键词】 恶性胸腔积液 热疗联合化疗 观察 护理
【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）24-0008-02
        恶性胸腔积液是晚期癌症患者的常见并发症之一，直接影响患者的生存期及生存质量，积极有效地控制恶性肿瘤晚期所致的癌性胸水能减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生命[1]。腔内热灌注化疗治疗恶性胸腔积液已有效多报道[2-3]，热疗可使腔内灌注的药水维持一定的高温且持续较长的时间，与化疗有协同作用，同时又减轻化疗的副作用[3]。我科于2009年11月—2011年4月，对30例恶性胸腔积液患者行胸腔热灌注化疗，现将护理报告如下。
        1 临床资料
        1.1 一般资料
        根据患者的B超检查结果及患者的意愿，将本组60例，治疗组30例，其中男19例，女11例，年龄26—78岁，肺癌18例（其中鳞癌2例、小细胞肺癌2例）、乳腺癌3例、胸腺癌1例、肝癌3、卵巢癌1例、淋巴瘤1例、食管癌2例、胃癌1例；对照组30例，其中男22例，女8例，年龄28-77岁，肺癌24例、乳腺癌2例、胸腺癌2例、肝癌2例，临床表现两组均为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，治疗组采取了化疗药物胸腔灌注；对照组采取了化疗药及胸腔热灌注治疗。两组患者在病情、年龄、性别上无差异。
        1.2 治疗方法
        患者取坐位，B超定位穿刺点，以临床常规胸穿方法，胸腔内置入一次单腔中心静脉导管（益心达），间断或持续引流，尽可能将胸水引流干净。而后将生理盐水注入一次性性热灌肠袋（为热疗专用袋），排净空气后，加入顺铂。采用HGGZ—102体腔热灌注机，将药液自动加热并保持在42-45℃，将加热后的药液按50-80ml/分的速度匀速注入患者胸腔（注入液体量及速度根据患者体质及耐授程度调整），此后形成回抽-灌注-回抽-灌注-回抽的循环程序共3次，持续灌注45分钟或1小时。此后每周灌注1次，共4次。
        1.3 疗效评定标准
        按WHO标准评定疗效[4]：完全缓解（CR）：胸水消失，并持续4周以上；部分缓解（PR）：胸水减少≥50%并至少维持4周以上；稳定（NC）：胸水减少＜50%或增加＜25%；病变进展（PD）：胸水增加≥25%；CR和PR为有效。
        1.4 结果 见表1
        两组治疗结果对比

        从以上表1可看出RR有效率达73.3%。X2=15.00，P=0.010。
        2 护理
        2.1 灌注前心理护理
        患者经病痛的长期折磨，体质虚弱，加之缺乏对胸腔热灌注化疗不了解，极易产生焦虑及恐惧心理，王惠芳[5]等认为治疗前应通过与患者详细交谈，了解病情及心理状态，并让患者了解治疗的过程、目的和治疗的必要性，使其消除焦虑及恐惧心理，树立信心，积极配合治疗。
        2.2 灌注中护理
        2.2.1 密切观察病情
        灌注过程中患者取半卧位，指导避免突然改变体位；密切观察患者的面色、心率、血压等生命体征的变化，倾听患者主诉，如患者有呼吸困难，心慌等不适，应减慢灌注速度或暂停灌注，酌情给予吸氧或心电监护。
        2.2.2 观察引流出入量
        护理过程中应严格观察每次灌入和引出量，保证注入的液体能充分引出。观察引流液的颜色并记录，保证治疗温度，整个灌注过程中应始终保持灌注液温度41-45℃。研究证明：恶性细胞对热的敏感性是正常细胞的两倍。温热持续灌注1小时对癌细胞具有选择性杀伤作用，而对正常细胞无损害作用，应待机器温度调控在41-45℃时再行灌注，以保证灌注液体的有效性。
        2.2.3 灌注中引流管的护理
        灌注开始时，应检查引流管是否通畅，保持引流管固定适宜，在整个灌注过程中，防止引流管受压、扭曲及脱出，保持管道通畅。
        2.3 灌注后护理
        2.3.1 给药后护理
        灌注药物后立即关闭引流管。熊梅君[6]认为，应首先向患者说明变换体位的意义和重要性，鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位，变换体位时动作轻、慢，每种体位持续5-10分钟，共6-8次，使药物均匀分面到整个胸腔，与胸膜广泛接触，提高疗效。一般夹管24小时后再开放排液。
        2.3.2 并发症护理
        顺铂最早发现与热疗有协同作用的药物之一，热疗可促进DNA与铂的结合，并使药物到达细胞内的浓度增加，还可以抑制顺铂作用后对DNA的修复过程[7]，顺铂不良反应有消化道反应、肾脏毒性、骨髓抑制。胃肠道反应的发生与5-HT受体的释放有关，使用5-HT受体拮抗剂可减轻胃肠道反应的发生率；给予营养指导，提高饮食量，忌油腻，进食易消化及富含热量、维生素，优质蛋白的食物，恶心、呕吐频繁及胃纳下降明显者给予静脉补充营养[8]。
        如患者出现发热及胸痛，一般无需特殊处理，告知患者不必惊慌，发热为肿瘤细胞缺血坏死所产生的吸收热，2-3天逐渐下降，自行退热；体温＞38℃可给予物理降温；胸痛为药物作用所引起，会逐渐减轻直至消失，剧烈疼痛可根据医嘱给予止痛药物。
        3 灌注后引流管的护理
        3.1 观察与记录
        注意观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，每3天更换透明敷贴1次，如渗液较多应及时更换。密切观察引流液的性质，准确记录引流量。控制引流速度，避免因引流过快造成纵隔摆动及复张性肺水肿。
        3.2 保持引流管密闭
        引流管与引流袋之间应完全密闭，以免影响胸膜腔内压力[9]。各连接管牢固连接，避免脱落；密切观察生命体征，尤其注意呼吸频率、节律。
        3.3 预防逆行感染
        为防止患者不慎提高引流袋，造成引流液逆行，给予使用抗返流引流袋，每周更换1次，防止逆行感染。
        3.4 防止导管脱落、堵管
        在临床中为了减少缝合固定引起的感染，减轻缝合的疼痛，我科使用了思乐扣固定翼代替针线缝合固定引流管，用纱布垫于导管末端与引流袋连接处，再用胶布固定，这样做到双固定，防止导管脱落，也起到防止导管对局部皮肤压痕；嘱患者活动时要避免外力牵拉，引起脱管。
        预防管道堵塞，可根据病情定期捏挤引流管（由胸腔端向引流管端的方向挤压）[9]。若由血块凝块、纤维素膜使导管堵塞，可用生理盐水加压推注冲管，边回抽边推，使导管通畅。
        4 讨论
        研究证明[10]，恶性细胞对热的敏感性是正常细胞的2倍，43℃温热持续灌注1小时对癌细胞具有选择性杀伤作用，而对正常细胞无损害作用。热疗的生物学基础是癌细胞对热的敏感性在DNA合成期（S期）最为敏感，而化疗对S期的敏感性最差，故热灌注联合化疗有互补药物的浓度，胸腔热灌注化疗，机械性冲刷肿瘤细胞，减少了腔内化疗药物的浓度，发挥了热疗和化疗药物的协调作用，促进癌细胞凋亡，控制胸腔转移及时雨延长患者生存率。在护理工作中，加强对患者与家属的心理护理、健康宣教，有助于治疗的顺利进行。尤其对并发症的观察、重视引流管的护理，可以减轻患者一部分痛苦，改善生活质量。本组30例患者达到CR、PR共22人，有效率达73.3%，收到了较好的效果。
参考文献
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[3]彭楠,赵彼德.临床肿瘤热疗学[M].北京:人民军医出版社,20 03:50-98.
[4]陈红娜,王海增.胸腔持续灌注热化疗治疗晚期肺癌胸水的临床观察[J].临床医学,2009,31:9.
[5]王惠芳,郭连英,谢春玲.经细导管胸腔置管引流并灌注恶性胸腔积液的护理[J].护理与研究,2007,4(11):71-73.
[6]熊梅君.改良式胸腔闭式引流术治疗恶性胸腔积液的护理{J}.家庭护士,2008,6(813):2102-2103.
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[8]俞元萍,邵礼仙,葛小琴.胸腔内热化疗治疗恶性胸腔积液的护理.护理与康复,2008,7(7):523-525.
[9]秦爱玲,染莲英.深静脉留置管行胸腔闭式引流的护量[J].护理研究,2008,22(11):1012.
[10]黄敏.恶性肿瘤患者超声热疗护理[J].四川肿瘤防治,2001, 14(1):50.