紫癜病例分析.doc

过敏性紫癜;,肾脏损害;,免疫学指标

摘要：目的: 探讨过敏性紫癜(HSP)早期肾脏损害临床病理表现与免疫学指标的关系。方法: 对365例确诊为过敏性紫癜患儿的临床资料进行回顾性分析。按发病时间<7 d、8~14 d、15~30 d、31~60 d及>60 d进行临床分组(A、B、C、D、E组)，并进行尿微量蛋白、尿常规、24小时尿蛋白定量、12小时尿液addis计数、免疫学指标的检查。365例过敏性紫癜患儿发病前有明确感染诱因的82.47%，其中呼吸道感染占70.76%。结果: 尿检异常342例（93.69%），其中A组155例(42.47%)，尿检异常133例（88.6%）；B组，以尿微量蛋白异常、单纯蛋白尿、血尿为主，尿检异常94例（94.0%）；C、D、E组尿检异常率均达100%，临床以蛋白尿+血尿为主，病程和肾脏损害程度之间存在一定相关性(P<0.005)。急性期免疫学指标IgA、IgG、IgM、IgE、C3均高于正常同龄儿童水平的2SD以上，以IgA、C3为主，并与病程的长短无关。
结论: 过敏性紫癜早期即存在肾脏损害，病程以超过14 d者肾脏损害为重;血清IgA、C3在不同病程均较同龄儿有所升高，临床上可作为指导HSPN（紫癜性肾炎）治疗的疗效观察及减药、停药的依据。

过敏性紫癜（HSP）是小儿时期最常见的血管炎综合征之一，也是继发性肾脏损害的主要原因，其病因和发病机制至今尚未完全清楚［1］。有关研究报道HSP发生肾脏损害与多种因素有关［2］。为探讨HSP发生肾脏损害的时间与临床病理关系及免疫学指标的变化，便于早期干预、治疗，并减轻、减少肾脏损害的发生，本研究对2003年12月～2005年11月在我院住院的365例确诊为HSP患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1研究对象497例均符合1990年美国风湿病协会制定的HSP诊断标准［3］。经入选标准的筛选，365例病历进入研究范围。男性222例，女性143例，年龄3.2~14.7岁，平均年龄8.9岁；发病前有感染史301例，占82.47%,其中发病前1~3周有明确的呼吸道感染史者213例，占感染者的70.76%；17例有食物过敏史，占4.66%；47例病因不明,占12.88%。按病程分为5组：A 组：病程<7 d者150例；B组：病程8~14 d者100例；C组：病程15~30 d者60者；D组：病程31~60 d者41例；E组：病程>60 d者14例。临床分组：参考2000年11月全国儿科肾脏珠海会议拟订的临床分类标准进行分类，分为临床Ⅰ型组和Ⅱ型组。入选标准：(1)所有病历具有完整的实验室检查结果，即尿常规、24小时尿蛋白定量、12小时尿液addis计数、尿微量蛋白检查、免疫学指标。(2)排除乙肝病毒感染及其他继发性肾脏疾病。(3)所有资料均为第一次在我院住院的患儿，从双下肢出现皮疹到入院时间为介入点进行病程分类。
　　1.2实验室检查方法入院当日即留尿进行尿液12小时addis计数、尿微量蛋白定量、尿常规检查，并收集静脉血进行免疫学指标检测;尿微量蛋白采用放射免疫法（试剂盒由中国原子能科研所提供）;免疫学指标：IgG、IgA、IgM、C3采用散射比浊法（采用英国伯明翰公司试剂盒），IgE采用酶联法。
　　1.3统计学处理  计数资料采用χ2检验及趋势检验，部分资料采用精确概率检验，检验水准α=0.05。
　　2结果
　　2.1HSP尿检异常检出率365例HSP患儿中尿检异常者342例，占93.69%。其中A组尿检异常133例（88.6%）,B组尿检异常94例（94%）。C组、D组、E组尿检异常检出率均为100%。
　　2.2HSP尿液异常情况不同病程肾脏损害程度有所不同，A组临床上尿液改变以尿微量蛋白增高、单纯血尿、尿蛋白定量每日≤500 mg者居多。B组临床上表现为蛋白尿和血尿者多，尿蛋白定量往往每日>500 mg。C组肾脏损害的情况比较平稳，变化不大，D组肾脏损害的程度又有所加重，差异有统计学意义。尿微量蛋白异常和单纯血尿的检出率与病程无相关性，见表1。
　　表1HSP不同病程尿检异常情况（略）
　　注：（1）与A组比较, **P＜0.005； 与D组比较， △P＜0.05。（2）尿蛋白定量≤500 mg/d组中，不包括尿微量蛋白。血尿以12小时尿液addis计数Rbc≥50万为准
　　2.3病程和肾脏损害程度的关系病程和肾脏损害程度有一定相关性。HSP反复发作、病程迁延者肾脏损害越重，临床表现以Ⅱ型以上者居多，即以蛋白尿和血尿为主，见表2。
　　表2不同病程临床表现为Ⅱ型以上的患病率（略）
　　2.4急性期免疫学指标检测结果342例尿检异常的患儿中，327例（95.61%）IgG、IgA、IgM、IgE及C3水平均不同程度的高出正常同龄儿水平的2SD以上［1］，以IgA和C3升高尤为明显,其变化与病程的长短关系不大，保持在一个相对稳定水平。IgM、IgE水平在2周后开始下降，但E组IgM水平又开始上升，IgE水平下降差异均有统计学意义（P<0.05)。而IgG随着病程的延长、肾脏的损害程度的加重而渐渐下降，但差异无统计学意义（P>0.05)。本组有5例因大量蛋白尿而血清IgG水平下降，表现为肾病型(表3)。
　　表3过敏性紫癜急性期免疫指标检测结果（略）
　　3讨论
肾脏是过敏性紫癜损害的重要脏器之一，杨晓等［4］报道，其肾脏损害的发生率为20%~80%。虽然肾脏损害预后良好，但仍有部分肾脏损害进行性发展为严重肾脏疾病，甚至肾功能衰竭。本研究结果显示，365例HSP患儿其尿检异常率高达93.69%，A组临床上肾脏损害以Ⅰ型者为主，即以尿微量蛋白改变、单纯血尿、蛋白尿（定量≤500 mg/d）为多，占71.43%。C、D组临床表现轻重不一，但无明显差异。E组临床表现为中等量、大量蛋白尿和血尿者，以Ⅱ型以上者为居多，此结果与王文荣等［5］的报道较一致。所以，在HSP的早期应积极完善有关肾脏损害的相关检查，对尿常规检查正常者进行尿微量蛋白、24小时蛋白定量、addis计数的检测，尿微量蛋白可很好地反映早期肾小球、肾小管损害的情况，是一个比较灵敏的指标［6~8］。而尿液检查最初的改变与肾脏的长期预后关系密切［9］。本研究表明：尿微量蛋白结合24小时尿蛋白定量、addis计数的检查，可以为临床提供早期保护肾脏、干预治疗的依据。本组365例中，前驱有感染史占82.47%，呼吸道感染占70.76%，居首位。病毒或细菌感染和动物性食物过敏是HSP最主要诱因［10］。因此,造成病情反复、迁延的原因可能与感染控制不利有关。周清等［11］对40例过敏性紫癜进行了2~16年的长期随访,发现紫癜性肾炎复发和预后与反复感染有关。所以,在疾病初期积极控制感染、防止病情反复、减轻肾脏损害尤为重要。同时，过敏性紫癜存在细胞免疫和体液免疫功能紊乱［11~12］，也是病情反复、迁延的重要原因。本研究显示急性期患儿IgA、IgG、IgM 、IgE、C3均有不同程度的升高进一步说明了这一点。在病程<14 d的病例中，血清IgM、IgE水平有所升高，可能与存在各种感染、过敏有关，此阶段机体的免疫功能失调未达到高峰，肾脏损害轻。病程超过14 d的病例中，IgM、IgE水平开始下降，与感染得以控制、去除过敏原有关，但此时急性感染使机体免疫功能紊乱达到高峰，是导致肾脏损害的主要因素。在超过1个月病程的病例中，IgM、IgE水平又有所升高，可能存在有再次呼吸道的感染、接触过敏原因素，导致肾脏损害的进一部加重；IgE水平在>2个月病程的病例中下降可能与样本量少有关。本组血清IgA、C3水平在不同的病程中一直持续保持在一较高水平，变化不大。因此认为，IgA、C3可作为监测HSP免疫功能紊乱程度的重要指标，也可作为指导HSPN（紫癜性肾炎）治疗的疗效观察、减药、停药的依据。
结论］胃镜检查在儿童过敏性紫癜诊断中具有参考意义。
（中医）儿童过敏性紫癜257例回顾性分析
【摘要】  目的 探讨儿童过敏性紫癜（HSP）的发病、证候、方药及转归等临床特点。方法 对住院的257例HSP患儿的发病特点、临床辨证、肾损害及预后转归等方面进行分析。结果 257例HSP患儿发病年龄3～12岁227例（88.33%），发病季节春秋冬217例（84.44%），发病诱因感染者78例（30.35%），辨证论治血热妄行型214例（83.27%），丹皮、小蓟、生地、藕节、白芍、紫草等12味中药是使用频次高于51.40%的常用药，肾损害发生率14.79%，临床有效率达99.22%。结论 HSP发病以3～12岁儿童多见，春秋冬季为主，感染为第一位诱因，中医辨证以血热妄行型多见，肾损害发生率较高，临床有效率高，预后较好。
【关键词】  紫癜，过敏性紫癜/中医药疗法； 紫癜，过敏性紫癜/分析； 儿童； 辨证论治
过敏性紫癜（Henoch schonlein purpura，HSP）又称出血性毛细血管中毒症或许兰-亨诺紫癜，是一种较常见的变态反应性出血性疾病。HSP是小儿常见全身性的小血管炎，近几年发病率呈上升趋势，因感染等原因而易反复发作，大多预后良好，有肾脏受累者预后较差。本病属于中医学血证范畴，中医古籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”等病症，与本病有相似之处。现将本院儿科收治的257例HSP临床资料进行回顾性分析如下。
    1  临床资料
    1.1  一般资料  200501～200707辽宁中医药大学附属医院儿科住院257例患儿，其中男131例(50.97%)，女126例(49.03%)，男女之比为1.04∶1；年龄：2～17岁，平均7.66岁，＜3岁2例(0.78%)，3～7岁109例(42.41%)，8～12岁118例（45.91%），＞12岁28例（10.89%)；其中发病年龄最小的为2岁1个月。
    1.2  诊断标准  中医诊断标准参照《中医病证诊疗标准与选用》［1］。西医诊断标准参照第7版《诸福棠实用儿科学》［2］。本组257例病例均符合上述标准。
    1.3  病例分析
    1.3.1  发病情况  同期住院患儿总数2 012例次，HSP 257例(12.77%)。统计本院儿科2002～2006年，因HSP住院的患儿依次占各年住院总患儿的10.16%，11.16%，13.25%，13.62%，14.20%。本组257例中初发患儿为231例（89.88%）。复发患儿为26例（10.12%）。
    1.3.2  发病季节  四季均有发病，其中春季71例（27.63%）,夏季40例(15.56%),秋季65例(25.29%),冬季81例(31.52%);发病高峰月份为1月份35例（13.62%），12月份29例（11.28%），3月份28例（10.89%）。
    1.3.3  既往病史  本组257例中有明确既往病史者42例，其中哮喘4例(9.52%)，湿疹6例(14.29%)，过敏性鼻炎2例(4.76%)，荨麻诊8例(19.05%)；易感冒者3例(7.14%)，反复呼吸道感染者23例(54.76%)；多重既往病史者3例，哮喘、湿疹1例，荨麻诊、湿疹1例，哮喘、湿疹、过敏性鼻炎1例。
    1.3.4  发病诱因  本组257例中有明显诱因者94例，因感染者78例(82.98%)，分别为外感风寒感冒者68例，外感风热者6例，咳嗽者3例，水痘者1例。食物毒者11例(11.70%)，分别为海鲜类5例，肉类2例，小食品1例，木耳1例，月饼1例，大酱1例。其他原因者5例(5.32%)，分别为接触宠物者1例，入住新装修房者1例，劳累者1例，七情致病者1例，过劳者1例。
    1.3.5  分型  (1)中医：本组257例中医辨证属于风热伤络型7例(2.72%)；血热妄行型214例(83.27%)；气不摄血型2例(0.78%)；阴虚火旺型3例(1.17%)；气阴两虚型2例(0.78%)；气虚血瘀型16例(6.23%)；湿热瘀阻型13例(5.06%)。(2)西医：本组257例中单纯皮肤型者82例(31.91%)；腹型者46例(17.90%)；关节型者45例(17.51%)；肾型者12例 (4.67%)；混合型者72例(28.02%)。其中腹型+关节型者46例，腹型+肾型者9例，腹型+关节型+肾型者11例，关节型+肾型者6例。
    1.3.6  辅助检查  过敏源及病原学检查结果见表1。表1  257例HSP辅助检查结果注：COXB：柯萨奇病毒；CMV：巨细胞病毒；ADV：腺病毒；HSV：呼吸道合胞病毒；EB：EB病毒；MPIgM：肺炎支原体；MP+CMV：肺炎支原体合并巨细胞病毒；MP+EB：肺炎支原体合并EB病毒；MP+ADV：肺炎支原体合并腺病毒；MP+HSV：肺炎支原体合并呼吸道合胞病毒。
    1.3.7  中药使用频次  因临床血热妄行型多见，此中药筛选仅关于此型。见表2。表2  血热妄行型中药使用频次
    1.3.8  肾损害发生率  本组257例中共有38例出现肾脏受累，发病率为14.79%。1个月内出现肾脏受累者30例；～2个月内出现者3例；～半年者3例；～1年者1例；～2年1例。
    1.3.9  转归及住院时间  疗效标准参考《中医病证诊疗标准与方剂选用》［1］：(1)治愈：紫斑紫点及全身症状消失，实验室指标恢复正常；(2)好转：皮肤青紫斑点明显减少，全身症状减轻，实验室指标有改善；(3)未愈：皮肤青紫斑点、全身症状及实验室指标均无变化。
    本组257例HSP患儿经综合治疗，治愈213例(82.88%)，好转42例(16.34%)，未愈2例(0.78%)，有效率达到99.22%。住院时间2～63 d，平均15.4 d。
    2  讨论
    HSP属过敏性血管炎范畴，是最常见的毛细血管变态反应性疾病，近几年HSP的发病呈逐年上升和流行，1996～2000年患病率从0.43%上升为1.21%，有47.3%～60%的患儿并发肾损害而严重影响了本病的预后［2］。
    本组资料提示，HSP好发于3～12岁儿童，男性略多于女性，少数患儿有复发倾向，春、秋、冬季多发，以冬季为发病高峰期，本病的发病诱因仍以感染最常见，与呼吸道感染性疾病发病特点吻合，与文献［3］报道一致。既往病史中，一部分患儿有其他过敏性疾病，一部分易得上呼吸道感染，提示本病的发病可能和体质有关。部分患儿病原学检查以MPIgM阳性为主，提示支原体感染可能是发病诱因之一；紫癜发病率2002～2006年由10.16%升至14.20%，说明本病患病率有逐渐升高的趋势，与文献［4］报道的趋势相同。
    通过对257例HSP的分析，辨证分型上以血热妄行最常见，在辨证上起主导作用的是瘀点瘀斑的颜色、对称性、出血性，舌脉的特点，中药治疗以犀角地黄汤为主方，随证加减用药。
HSP中医古籍无专门记载，古代医籍中一般将紫癜归属为“血证”范畴，与古代文献所记载的“发斑”、“肌衄”、“斑毒”有相似之处，《景岳全书》中述：“血本阴精，不宜动也，而动则为病，盖动者多由火，火盛则逼血妄行”。外邪不解入里，日久郁热化火，热毒内炽，灼伤脉络，则迫血妄行。《巢氏病源》“小儿患斑毒病候：斑毒之病，是热毒入胃”。《幼科类萃》“血者，是有热，气盛而血虚，热乘于血。血性得热则流散妄行……”。
综上可看出，“热毒”是紫癜急性期的主要病因。
小儿稚阴稚阳之体，脏腑柔弱，卫外功能发育不全，易受外邪入侵，感受外邪入里化热，灼伤脉络，迫血妄行，溢于脉外则发为紫斑。小儿生理特点“脾常不足”，“肾常虚”，与血的生成关系密切，若小儿先天禀赋不足，则随着紫癜病情的迁延，气血消耗，导致脏腑气血虚损，出现脾肾两虚，脾虚不统血、气虚不摄血，血失统摄溢于脉外而见紫癜。正常情况下血运行于经脉中，离经之血则为瘀，瘀血阻络贯穿疾病始终。
由此可见，本病的病机不外“热、虚、瘀”三点，所以疾病初期重在清热凉血止血，后期多出现气虚、脾虚、湿热、瘀象，后期要注意固护脾胃、活血化瘀。
    关于HSP的研究，目前发病机制研究可以概况为三方面：免疫学异常、凝血机制异常以及基因表达研究。HSP性肾炎是指HSP时肾实质受累，是儿童及青少年重要的继发性肾小球疾病，其中约14%可发展至终末肾功衰竭，是慢性肾功衰竭主要病因之一。肾脏的受累程度是影响本病预后的主要因素，本组病例中肾脏受累者占14.79%，肾脏发病以1～2个月内出现最常见，低于文献［4］报道的发病率，提示中医药治疗HSP在减少肾脏损害发生率方面有研究前景。治疗方面，给予脱敏饮食，口服中药配合抗感染、抗过敏、降低毛细血管通透性，消化道症状明显者加用激素，疗效很好，有效率高。
    近年来，中医药在治疗HSP方面越来越占有一定的优势［5］，HSP及肾炎是中医治疗的优势病种，如何更好的发挥中医药的优势，利用中药治疗紫癜，减少紫癜的复发，减少HSP肾损害的发生，值得进一步深入研究。

1  紫癜的病因病机的复杂性与三焦辨证的关系
    现代医学认为，紫癜的病因尚未明确，与感染、食物、药物、疫苗、寄生虫、恶病质等有关。祖国医学认为该病的病机不外乎热、虚、湿、瘀，与五脏的关系密切，从病因着手论述与研究该病者近年来层出不穷，但将该病与脏腑相联系者却少之又少。作者认为该病的论治不但要从病因入手，更不能忽视所属脏腑。
    首先，从发病原因来看，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，内入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽”。此外，金·张从正在仲景之论后更有发挥，认为“天之六气，风湿暑燥火寒；地之六气，雾露雨雹冰泥；人之六味，酸苦甘辛咸淡。故天邪发病多在乎上，地邪发病多在乎中下，人邪发病多在乎中。”与仲景之论，相得益彰。此虽但言杂病之因，但对于紫癜论治尤为适宜。首先，从“天之六气”来说，小儿易感风热、风寒之邪，加之小儿体属纯阳，感邪易从阳化火、化热，热盛易迫血离经发为紫癜，此证病位在肺，属上焦，应于张从正之“天邪发病多在乎上”理论，故概括为上焦证；其次，从“六味”来说，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，或因饮食不节、嗜食辛辣、恣食肥甘等，或因上焦病传至中焦，均可使脾胃蕴湿生热，热伤血络发为紫癜。此证病位在脾胃，属中焦，应于张从正之“人邪发病多在乎中”理论，故概括为中焦证；最后，从“地之六气”来说，“雾露雨雹冰泥”的致病因素，一般来说于小儿较为少见，而先天不足、病久不愈、中焦病传至下焦等因素，均可累及于下焦肝肾，可概括为下焦证。此证应于仲景之“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。
    其次，从病机来看，虽然紫癜在发病因素、感邪方式上有三焦之别，但由于病证的临床表现和病机的错综复杂，使得在临证过程中，又必须防止机械地从病因学角度单纯治疗的弊病。因此，紫癜的辨证治疗必须综合所有的临证资料，从不同侧面认真分析，做到证治异同，提高临证疗效。如上焦证在表现为发热、咳嗽等外感症状的同时，亦因中焦脾胃虚弱或喂养不当等因素表现为腹痛、便血等中焦证症状，还可因先天不足或中焦传变而表现血尿等下焦证。关于其病机的论述较为繁多，如《诸病源候论·患斑毒候》指出“热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉”，《医宗金鉴·外科心法要诀》葡萄疫篇之注指出“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成”。
总之，紫癜因其病位在上、中、下三焦侧重的不同，感邪方式又有三焦之别，在病机上表现病因、病位、病机、临床表现的复杂性和交叉性，故强调在辨证治疗过程中，将紫癜与三焦辨证有机地结合，切不可以偏概全，机械而不加辨证的分析。

由紫癜的临证表现辨病位及与三焦辨证的关系
    过敏性紫癜，临床表现具有多样性。现代医学根据其表现的侧重点不同，分为皮肤型、腹型、关节型、肾型四型。祖国医学尚未建立统一的分证标准，但目前大多分为风热伤络型、血热妄行型、气不摄血型、阴虚火旺型、肝肾阴虚型等。作者认为，只有明确分证思路才能形成辨证的、系统的、科学的治疗方法，从临证表现入手，分证如下。
    2.1  上焦证  发病急，常伴有外感症状，如发热，咳嗽，全身不适等。紫癜色鲜明，为斑丘疹，大小形态不一，好发于下半身，出没无常，反复发作，常伴有瘙痒，舌质红或淡红，苔薄黄、薄白或微腻，脉浮数。分析：感受外邪，卫表失和则见外感症状；肺主皮毛，则紫癜多只见于皮肤；风性善行数变，则紫癜出没无常、伴有痒感。本证与现代医学中的皮肤型紫癜基本吻合。
    2.2  中焦证  （1）起病急，平素嗜食肥甘或饮食无度，紫癜遍布，色鲜红，口气臭秽、腹痛、腹胀、便秘，有鼻衄，齿衄，便血，舌质红，苔黄，脉滑数。（2）紫癜遍布，色深红，消退较慢，关节肿痛，腹胀痞满，纳呆便溏，神疲乏力，舌淡红或淡白，苔白腻或黄腻，脉缓或濡。 分析：脾胃素虚、或饮食不节等均可使脾胃蕴湿生热，热迫血溢发为紫癜，脾胃运化功能失司，而见腹胀、便秘，或腹胀痞满、纳呆便溏，神疲乏力等；脾主四肢，湿邪留恋关节而见关节肿痛，与现代医学关节型紫癜基本吻合，热邪灼伤肠络则见便血、腹痛等，与现代医学腹型紫癜基本吻合。
    2.3  下焦证  紫癜反复发作，迁延日久，色暗淡，尿血，伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。分析：病久或中焦证传至下焦而见尿血，伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣等肝肾阴虚证，此证与现代医学的肾型紫癜基本吻合。
    总之，紫癜表现是多样的，在辨证上，只有辨清主次、综合分析、整体把握才能明确病位、准确地指导治疗。此外，在上三证概括的基础上，紫癜的分证并不是停滞的、静止的，亦可按照三焦传变的规律而变，如上焦证传至中焦、中焦证传至下焦或上焦证未传而愈（轻）、上焦直中下焦（重）等，应“谨守病机”，灵活掌握。
    3  紫癜辨证治疗的三焦分证
    综上，通过对紫癜病因病机、临床表现的分析，结合作者的临床治疗经验，逐渐理清了针对临床辨证和治疗的特点，总结出紫癜的三焦辨证的辨证思路，给临床中治疗紫癜研究起到了重要的指导作用。
    3.1  上焦证  证候表现、分析见上。遵循吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的原则，从肺论治，以疏风开肺，解毒通络为治则，选用辛凉平剂之银翘散为主方，随症加减。《素问·至真要大论》曰：“诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”该方出自《温病条辨》，方中金银花、连翘，既有辛凉透邪清热之效，又有芳香辟秽解毒之功，为君药；薄荷疏风清热解表，为臣药；荆芥穗、豆豉二者“制性取用”，助君药开毛窍而逐邪，为佐药；桔梗宣肺利咽；甘草清热解毒；竹叶清上焦热；芦根清热生津，皆是佐使药。
    3.2  中焦证  本证病因侧重不同，有热重于湿者，有湿重于热者，但病位均不离中焦脾胃，故在辨证上均遵循吴鞠通“治中焦如衡，非平不安“的原则，在选方用药上时时顾护脾胃。
    3.2.1  脾胃积热  证候表现、分析见上。以理脾清胃，消积通络为治则，选用清胃散为主方，随症加减。该方出自《兰室秘藏》，方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火；升麻为臣，清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热则阴血亦必受损，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热，皆为臣药；当归养血和血，为佐药。升麻兼以引经为使。诸药合用，共奏清胃凉血之效。
    3.2.2  湿蕴中焦  证候表现、分析见上。以健脾化浊，除湿通络治则，选用平胃散为主方，随症加减。该方出自《太平惠民和剂局方》，方中重用苍术燥湿运脾为君；厚朴行气化湿，消胀除满为臣；陈皮行气化滞为佐；炙甘草健脾和中，调和诸药为使。诸药合用，共成健脾化浊，除湿通络之功。
    3.3  下焦证  证候表现、分析见上。遵循吴鞠通的
    “治下焦如权，非重不沉”的原则，以滋补肝肾，养血通络为治则，选用六味地黄丸为主方，随症加减。该方出自《小儿药证直诀》，方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药；山茱萸温养肝肾而涩精；怀山药补脾益气而固精，二者用为臣药。三味药相配，共同发挥补益肝、脾、肾的作用，效力全面，且以补肾阴为主，补其不足，可治“本”；泽泻泄肾利湿，并可防止熟地黄滋腻太过；丹皮能够清泻肝火，同时可以制约山茱萸收涩太过；茯苓淡渗脾湿，帮助怀山药健运脾胃，并防止脾土壅滞太过。这三味为泻药，泻湿浊，平其偏盛，为佐药，治标。本方三补三泻，滋补不留邪，降浊不伤正，为通补开合之剂。此外，本证病位虽在下焦肝肾，但久病多伤及气阴，故在治疗时兼顾益气养阴。
    中医理论认为“离经之血便是瘀”，《血证论》中亦云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血”，故在紫癜辨证论治中，无论病因、病位，不可忽视“瘀”的存在，均可佐以少量的活血化瘀之品。
    从上面三类证候可看出，三焦辨证不仅是紫癜三类证候的概括，也提示了三者从上到下发展的变化规律，标志着紫癜由上到下，向纵深发展的三个阶段，综上，紫癜的辨证遵循三焦辨证，不但病因、病位明确，治疗也将更加规范系统。