骶尾部脊索瘤术后复发.doc

第二军医大学附属长征医院
姓名
周国志
科室
骨科
病区
6
床号
5
ID号
00371401
住院号
335995

入 院 记 录
姓名：周国志
工作单位和职业：生产运输工人
性别：男
家庭地址：江苏丹阳司徒镇周巷
年龄：54岁
入院日期：2006-07-25
婚否：已婚
病史采集日期：2006-07-25
籍贯：江苏省
病史记录日期：2006-07-25
民族：汉族
病情陈述者：患者本人
主诉: 阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月。
现病史:患者5年前无明显诱因出现骶尾部疼痛不适，程度较轻，劳累或行走后出现症状，休息后可不同程度缓解，未予重视，未经治疗。3年前无明显诱因上述症状加重，无夜间疼痛，在外院行CT检查后诊断为：骶骨肿瘤，经中医中药治疗后症状无明显缓解，并逐渐加重，遂来我科行骶尾部肿瘤切除术,术后病理显示为骶尾部脊索瘤。术后大小便正常，骶尾部疼痛消失。1年前骶尾部出现肿块，无疼痛不适，肿块渐增大。2月前骶尾部出现疼痛，劳累或行走后明显，在当地医院查骶尾部MRI显示骶尾部肿瘤复发，为进一步治疗来我院，门诊以“骶尾部脊索瘤术后复发”收入院。患者发病以来无体重明显下降，常有大便困难，小便、性功能较发病前无异常改变，双下肢无疼痛等不适，胃纳好，夜间睡眠一般。
过去史:否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等病史，无重大外伤史，否认心脏病、糖尿病等疾病。对青霉素过敏。预防接种史不详。
个人史: 生于并久居原籍，否认疫水接触史，无特殊嗜好。
家族史:否认各种家族遗传病史，家族中无同同样病患者。
体格检查
体温36.50C 脉搏76次/分 呼吸18次/分 血压130/80 mm Hg
神志清楚，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀、灰白。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相同，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未扪及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。
专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。
辅助检查:腰骶部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。
最后诊断：
初步诊断：（2006-07-25）
骶尾部脊索瘤术后复发
骶尾部脊索瘤术后复发

病 程 记 录
2006-07-25 16:00（首次）
患者周国志，男，54岁。汉族，已婚。因：“阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月”于2006-07-25入院，病史特点如下：
1.男，54岁，慢性病史，进行性加重。
2. 现病史:患者5年前无明显诱因出现骶尾部疼痛不适，程度较轻，劳累或行走后出现症状，休息后可不同程度缓解，未予重视，未经治疗。3年前无明显诱因上述症状加重，无夜间疼痛，在外院行CT检查后诊断为：骶骨肿瘤，经中医中药治疗后症状无明显缓解，并逐渐加重，遂来我科行骶尾部肿瘤切除术,术后病理显示为骶尾部脊索瘤。术后大小便正常，骶尾部疼痛消失。1年前骶尾部出现肿块，无疼痛不适，肿块渐增大。2月前骶尾部出现疼痛，劳累或行走后明显，在当地医院查骶尾部MRI显示骶尾部肿瘤复发，为进一步治疗来我院，门诊以“骶尾部脊索瘤术后复发”收入院。患者发病以来无体重明显下降，常有大便困难，小便、性功能较发病前无异常改变，双下肢无疼痛等不适，胃纳好，夜间睡眠一般。
3. 专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。
4. 辅助检查:腰骶部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。
初步诊断：骶尾部脊索瘤术后复发
鉴别诊断：症状、体症及影像学检查均与第一次手术前相同，第一次手术病理诊断为脊索瘤，骶尾部脊索瘤术后复发诊断基本明确。
诊疗计划：
1. 术前行心电图、骶尾椎正侧位片、腹部及盆腔B超、胸片、及血常规、尿粪常规、电解质、肝肾功能、肝炎免疫、HIV、梅毒抗体、PT全套等各项检查、检验。
2. 预约腰骶椎CT并三维重建，明确肿瘤与周围盆腔脏器有无粘连，骨质侵蚀情况。
3. 向上级医师汇报病情。
4． 积极术前准备，择期行肿瘤切除术。

2006-07-26 08:00 主治医师查房记录
患者入院后一般情况可，夜休好。今日陈华江主治医师查房，体检及临床查体后意见如下：依据患者“阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月”主诉及专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。辅助检查:腰骶部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。初步诊断为：骶尾部脊索瘤术后复发。鉴别诊断：据第一次术后病理结果，诊断明确，无需鉴别。诊疗计划及治疗注意事项：1. 术前行心电图、骶尾椎正侧位片、腹部及盆腔B超、胸片、及血常规、尿粪常规、电解质、肝肾功能、肝炎免疫、HIV、梅毒抗体、PT全套等各项检查、检验。2. 预约骶尾部CT并三维重建，明确肿瘤与周围盆腔脏器有无粘连。3. 术前血管造影检查，观察肿瘤血供情况，并考虑肿瘤营养血管栓塞术，以期减少术中出血量。注意术前做好肠道准备。

2006-07-27 08:00 主任医师查房记录
患者心电图正常，血常规、尿粪常规、电解质、肝肾功能、肝炎免疫、HIV、梅毒抗体、PT全套等检验结果均在正常范围，今日陈德玉主任医师查房，听取病史汇报，阅CT及MRI片后认为：
一、 初步诊断：骶尾部脊索瘤术后复发
二、 诊断依据：
1. 男，54岁，慢性病史，进行性加重。
2. 主诉：阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月。
3. 现病史:患者5年前无明显诱因出现骶尾部疼痛不适，程度较轻，劳累或行走后出现症状，休息后可不同程度缓解，未予重视，未经治疗。3年前无明显诱因上述症状加重，无夜间疼痛，在外院行CT检查后诊断为：骶骨肿瘤，经中医中药治疗后症状无明显缓解，并逐渐加重，遂来我科行骶尾部肿瘤切除术,术后病理显示为骶尾部脊索瘤。术后大小便正常，骶尾部疼痛消失。1年前骶尾部出现肿块，无疼痛不适，肿块渐增大。2月前骶尾部出现疼痛，劳累或行走后明显，在当地医院查骶尾部MRI显示骶尾部肿瘤复发，为进一步治疗来我院，患者发病以来无体重明显下降，常有大便困难，小便、性功能较发病前无异常改变，双下肢无疼痛等不适，胃纳好，夜间睡眠一般。
4. 专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。
5．辅助检查:腰骶部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。
三、鉴别诊断：这次发病与原来病情相同，根据第一次手术术后病理结果，诊断明确。
四、诊疗计划：
1. 继续完善术前骶尾椎正侧位片、腹部及盆腔B超、胸片、盆腔CT并三维重建等各项检查。
2. 术前血管造影检查，观察肿瘤血供情况，并考虑肿瘤营养血管栓塞术，以期减少术中出血量。
3． 积极术前准备，择期行骶骨肿瘤切除术。
五、注意事项：1、骶骨占位位置较低，术中显露困难，必要时与普外科合作；2、盆腔脏器、血管、神经结构复杂，术中扰动不可避免，向患者及家属交代大出血、直肠或肛管损伤、骶神经丛损伤等并发症。3、术前做好重大手术上报。

2006-07-31 17:00
患者今日在局麻下行髂内血管造影及栓塞术，手术顺利，由于观察瘤体内血管较少，外周营养血管较细，未进一步行栓塞术。术后患者安返病房，予以平卧，穿刺处沙袋压迫止血，拟明日在全麻下行骶骨肿瘤切除术，注意今晚清洁灌肠。

重大手术申请报告单
姓名
周国志
性别
男
年龄
54岁
单位
江苏丹阳司徒镇周巷
级别
生产运输工人
骨科 6病区 5床
住院号335995
入院时间
2006-07-25
病情摘要：阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月。专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。辅助检查:腰骶部MRI（丹阳人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。
诊 断：骶尾部脊索瘤术后复发
手术名称：经后路骶骨肿瘤切除术
手术日期2006-08-01
麻醉方式： 全麻
医疗风险：1. 麻醉意外，甚至出现心跳、呼吸停止。2.术中出血较多，引起休克，严重时患者术中死亡。3.盆腔脏器损伤，引起腹膜炎，直肠、肛管与肿瘤粘连严重，分离时造成损伤，需要行乙状结肠造瘘术，有可能无法吻合而必须永久造瘘。4. 骶前神经丛或骶神经根、马尾损伤，造成术后大小便失禁、性功能障碍、双下肢感觉运动障碍等。5.硬膜囊损伤，发生脑脊液漏。6.因肿瘤较大，手术暴露有限，无法完全切除。7.术后肿瘤复发、远处转移。8.术后需要继续放疗或化疗治疗。9.骶骨部分切除后可能影响骨盆稳定性，必要时需要内固定重建骨盆稳定。10.术中根据实际病情改变手术方法，如改变为前后路联合切除。11.手术区靠近肛门、会阴部，手术切口感染率较高，容易造成切口延迟愈合。12.二次手术，解剖结构均已改变，损伤临近脏器的几率增加；13.其他术前难以预料的意外情况。
患者（代理人）意 见

单位意见

手术医师： 陈德玉、陈华江、朱贤友、何志敏等
科负责人意见： 年 月 日
院部批示：
年 月 日
创伤性检查、治疗知情同意书

诊断：骶尾部脊索瘤术后复发
入院时间：2006－07－25
拟定检查、治疗：血管造影术备肿瘤血管栓塞术
操作的必要性：1.明确肿瘤血供情况。2.情况许可时行肿瘤营养血管栓塞术，可减少术中出血量，同时瘤体缩小，利于切除。
创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：
1. 意外血管损伤，出血造成休克。
2. 检查中或检查后发生造影剂过敏、中毒。
3. 检查后疼痛剧烈，甚至引起休克。
4. 其他血管异常栓塞、血栓形成，造成所供应肢体、脏器损伤或功能障碍。
5. 其他以外情况。

患者 经你院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。有关操作、麻醉以及操作中、后可能发生的各种并发症、后遗症、意外，以及可能危及生命等情况，你院医生已经与我们详细谈清楚。我们已经完全了解，并要求你院医生施行该项操作。
患方意见：
患者或代理人签名： 医师签名：
与患者关系：
年 月 日 年 月 日

术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据: 1、患者，男，54岁。2. 阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月。3. 专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。4. 辅助检查:腰骶部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。
术前诊断: 骶尾部脊索瘤术后复发
手术指征: 1.肿瘤诊断基本明确；2.无明显手术禁忌证；3.患者及家属要求。
拟施手术名称: 经后路骶骨肿瘤切除术(备直肠修补术及乙状结肠造瘘术)
手术时间:2006-08-01
术前特殊准备: 备皮、大量备血。
二、术前讨论
讨论主持人及参加人员：陈德玉、陈华江、朱贤友、何志敏、夏平光等。
讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：
手术名称：经后路骶骨肿瘤切除术(备直肠修补术及乙状结肠造瘘术)
术中困难估计：二次手术，粘连较重，分离时损伤直肠、肛管，需要行乙状结肠造瘘术；肿瘤切除不彻底，术后复发、转移。
手术并发症：麻醉意外，并发重要脏器衰竭；术中损伤血管、硬膜、直肠；术后切口感染；大小便失禁、双下肢功能障碍；肿瘤复发。
防范措施：术前准备全面，必要时联合普外科进行手术，作好乙状结肠造瘘准备。
填 写 人： 上级医师：
填写日期：2006-07-31 日 期：2006-07-31
手术知情同意书
患者疾病诊断：骶尾部脊索瘤术后复发
拟施手术名称：经后路骶骨肿瘤切除术(备直肠修补术及乙状结肠造瘘术)
拟行麻醉方法：全麻
手术中和手术后可能发生的并发症：
1. 麻醉意外，心跳、呼吸停止，甚至死亡；
2. 术中出血较多，引起休克，严重时危及生命；
3. 盆腔脏器损伤，引起腹膜炎；
4. 二次手术，直肠、肛管与肿瘤粘连严重，分离时造成损伤，需要行乙状结肠造瘘术，粪便改道，3个月后再次二期手术进行肠吻合,如果损伤严重，有可能无法吻合而必须永久造瘘；
5. 骶前神经丛或骶神经根、马尾损伤，造成术后大小便失禁、性功能障碍、双下肢感觉运动障碍等；
6. 硬膜囊损伤，发生脑脊液漏；
7. 因肿瘤较大，手术暴露有限，无法完全切除；
8. 术后肿瘤复发、远处转移；
9. 为减少复发，术后需要继续放疗或化疗治疗；
10. 骶骨部分切除后可能影响骨盆稳定性，必要时需要内固定重建骨盆稳定；
11. 术中根据实际病情改变手术方法，如改变为前后路联合切除；
12. 手术区靠近肛门、会阴部，手术切口感染率较高，容易造成切口延迟愈合，不愈合，窦道形成；
13.其他术前难以预料的意外情况。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。
患者（代理人）签名： 2006年07月31日
谈话医师签名： 2006年07月31日

手术记录
术前诊断: 骶尾部脊索瘤术后复发
手术日期： 2006-08-01 开始时间：14：20 完成时间：16：10
术后诊断: 骶尾部脊索瘤术后复发
手术方式:肿瘤切除手术
手术者：陈德玉 助手：陈华江 朱贤友 何志敏
麻醉方式：全麻 麻醉者：王成才 蒋京京
操作步骤及病理改变：
麻醉成功后患者取俯卧位。常规消毒、铺巾。取骶尾部正中纵形稍向左侧弧形切口，切开皮肤、皮下，见两浅表肿瘤已侵犯至皮下，呈卵圆形，包膜完整，质韧，小心钝性分离包块，两包块相互独立，未见明显蒂与深部相连，包膜外切除肿块，并按“无瘤技术”保护周围组织，左侧肿块表浅，皮肤条件差，将其弧形切除，继续切开瘢痕组织，向深部暴露，见第三骶骨前下侧有一肿块，咬除少许第三骶骨远端骨质，暴露肿块，见肿块远端为直肠覆盖，肿块与周围组织严重粘连，质软，小心分离与直肠的粘连，行肿瘤广泛切除：切除肿瘤组织及囊壁，肿瘤色灰白，肿瘤留送病理。向前方切除至直肠后壁。充分探察无明显肿瘤组织，以大量生理盐水冲洗伤口，注入甲氨喋呤200mg，留置负压引流一根。切口注入几丁糖2支，逐层缝合伤口。无菌包扎。手术顺利，出血约1200毫升，输血1000ml。手术后患者安全返回病房，查体双下肢感觉运动良好，会阴区感觉正常，肛门括约肌反射正常，提睾肌反射正常。予以禁食、继续止血、补液、静脉抗感染等处理。

手术医师：

术后病程记录
2006-08-01 17：00
患者今日在全麻下行骶尾部肿瘤切除术，取骶尾部正中纵形稍向左侧弧形切口，切开皮肤、皮下，见两浅表肿瘤已侵犯至皮下，呈卵圆形，包膜完整，质韧，小心钝性分离包块，两包块相互独立，未见蒂与深部相连，继续切开瘢痕组织，向深部暴露，见第三骶骨前下侧有一包块，咬除少许第三骶骨远端骨质，暴露肿块，见肿块远端为直肠覆盖，肿块与周围组织严重粘连，质软，进一步小心分离，但与直肠的粘连很难分离，进一步分离困难，而且容易伤及直肠，遂将肿瘤囊壁刺破，刮出胶胨样内容物约80ml，部分送病理，大量生理盐水冲洗伤口，腔内注入甲氨喋呤200mg，留置负压引流一根。左侧肿块表浅，皮肤条件差，将其弧形切除，切口注入几丁糖2支，逐层缝合伤口。无菌包扎。手术顺利，出血约1200毫升，输血1000ml。手术后患者安全返回病房，查体双下肢感觉运动良好，会阴区感觉正常，肛门括约肌反射正常，提睾肌反射正常。予以禁食、继续止血、补液、静脉抗感染等处理。

2006-08-02 8：00 陈华江主治医师查房记录
术后第一天，患者主诉切口疼痛 ，引流管通畅，术后至今晨负压引流量约80ml，今晨急查血常规显示基本正常，切口敷料有少量渗出，换药时见切口无红肿，导尿管在位通畅，今日陈华江主治医师查房，查看病人后指示：今日继续禁食，补充电介质及能量，待胃肠道通气后，再让患者进食，静滴四氢叶酸，解毒甲氨喋呤。甲氨喋呤常引起白细胞急剧下降，也可能为迟发性，明日继续复查血常规，密切观察病情变化。以上医嘱已执行。

2006-08-03 9：00 陈德玉主任医师查房记录
患者今日为术后第二天，诉切口稍痛，已有肛管排气，未解大便。查体：切口皮肤无红肿、渗出，24小时引流量60ml。双下肢皮肤感觉良好，肌力Ⅴ级,陈德玉主任医师查看病人指示：术中胃肠基本无干扰，现胃肠已通气，嘱进普食，此切口处感染几率高，切口若有张力，可能引起切口不愈合，引流量虽已不多，继续保留，治疗继续予抗感染，补液可减量。以上已执行。

2006-08-04 9：00 陈华江主治医师查房记录
患者今日为术后第三天，未诉不适，复查电解质及血常规均基本正常，查看切口皮肤无红肿，引流管通畅，24小时引出血性液40ml，交代患者继续进流质，陈华江主治医师查看病人指示:引流管继续保留，明日复查血常规，其余治疗同前。

2006-10-01 9：00
术后第六天，无特殊不适主诉，大小便控制良好，伤口干燥无渗出，已下地活动，进普食后无不良反应。继续抗感染等治疗，液体适当减量。口服肠道抗生素预防粪便感染切口。

2006-10-03 9：00
患者今日为术后第九天，体温正常，查看切口愈合佳，停止抗生素及补液治疗，术后X片提示骶椎切除术后，病理结果：骶椎脊索瘤。患者要求早日出院，请示上级医师后予以同意。

2006-10-06 9:00 出院小结
患者，周国志，男，54岁。汉族，已婚。因“阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月”于2006-07-25入院，入院时专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。辅助检查:腰骶部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。入院诊断：骶尾部脊索瘤术后复发。入院后术前常规示无手术禁忌症，于2006-09-26 在全麻下行后路骶椎肿瘤切除术，术后抗炎补液对症治疗，现一般情况良好，大小便自行控制佳，切口愈合甲级，定于明日出院。
出院诊断：骶骨肿瘤（脊索瘤）
出院医嘱：1.休息3个月2.3月后定期门诊复查3.腰背肌功能锻炼

出 院 小 结
科别
骨科
病区
6
床 号
9
住 院 号
335995
ID号

姓名
周国志
性别
男
年 龄
54岁
X 线 号

CT 号

入院日期
2006-07-25
出院日期
2006-10-07
入院初诊
骶尾部脊索瘤术后复发
出院诊断
骶尾部脊索瘤术后复发
入院时主要
症状和体征
阵发性骶尾部疼痛不适5年余，术后复发2月。专科情况: 行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-），腰椎生理正常，骶尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm、3cm圆形肿块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。骶尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKI’S征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。
主要化验结果及特殊检查
辅助检查:腰骶部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）：骶3向下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5×7×4.5cm2，T1加权项为低信号，T2为高信号，肿块内信号不均，骶3以下骨质呈侵蚀性改变。
诊治情况
患者入院后，完善各项常规检查，于2006-07-26 在全麻下行后路骶椎肿瘤切除术，术后抗炎补液对症治疗。
出院时情况
一般情况好，体温正常，切口甲级愈合，双下肢感觉运动良好，大小便自行控制如常。
出院医嘱
1. 休息3个月；2. 腰背肌功能锻炼；3.3月后复查；4.近期避免坐位。
经治医师：郭永飞 2006 年10月06日
医院地址：上海市凤阳路415号 电话：63610109 邮编：200003
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出 院 证

姓 名
周国志
性别
男
住院号
335995
年龄
54岁
门诊号

工作单位

职别

自2006-07-25至2006-10-07 共住 19 天
诊断：
骶尾部脊索瘤术后复发
今后注意事项：
1、休息3个月。
2、行腰背肌功能锻炼。
3、3月后定期门诊随访。
4、近期避免坐位。

医师签名 郭永飞
2006年10月 06 日

好。治疗上停止静脉用药，嘱患者卧床休息，并继续进行腰背肌功能锻炼。

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