安全合理使用糖皮质激素.doc

安全合理使用糖皮质激素

前言
糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、抗免疫、抗休克等作用。
一. 抗炎作用　
糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状；在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止糖连及瘢痕形成，减轻后遗症。但必须注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。
　　皮质激素抗炎作用的基本机制在于糖皮质激素（GCS）与靶细胞浆内的糖皮质激素受体（G-R）相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。
　　GCS可通过增加或减少基因转录而抑制炎症过程的某些环节，如对细胞因子、炎症介质及一氧化氮合成酶等的影响等。
　　GCS通过与G-R结合-nGRE的相互作用而抑制了一些与慢性炎症有关的细胞因子白介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、白介素3（IL-3）、白介素4（IL-4）、白介素5（IL-5）、白介素6（IL-6）及白介素8（IL-8）等的转录，而强烈地抑制细胞因子介导的炎症。也有证据表明GCS可增加mRNA的断裂而使IL-1、IL-3及GM-CSF减少。GCS也可通过抑制IL-2受体的合成，或通过将活化转录因子活化蛋白-1（AP-1）等的活化调节逆转，或通过直接与AP-1相互作用，而对抗细胞因子的效应。
　　炎症介质，如白三烯（LT）、前列腺素（PG）等，前者有较强的白细胞趋化作用和增加血管通透性的作用，后者可引起红、肿、热、痛等炎症反应。GCS可通过增加脂皮素的合成及释放而抑制脂质介质白三烯（LT）、前列腺素（PG）及血小板活化因子（PAF）的生成，因为脂皮素（37kDa）可抑制脂质生成所必需的磷脂酶A2（PLA2）。皮质激素还可以诱导血管紧张素转化酶（ACE）而降解缓激肽（可引起血管舒张和致痛），产生抗炎作用。
　　GCS可抑制巨噬细胞中一氧化氮合酶（NO synthase，NOS）而发挥抗炎作用，因为各种细胞因子均可诱导NOS，使NO生成增多而增加炎性部位的血浆渗出，水肿形成及组织损伤，加重炎症症状。
二、免疫抑制作用
对免疫过程的许多环节均有抑制作用。首先抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。其次，对敏感动物由于淋巴细胞的破坏和解体，使血中淋巴细胞迅速减少；糖皮质激素对人也引起暂时性淋巴细胞减少，其原因可能与淋巴细胞移行至血液以外的组织有关，而不是淋巴细胞溶解所致。动物实验指出，小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫，原因可能与其选择性地作用于T细胞亚群，特别是增强了T。抑制B细胞的作用有关。但在人体迄未证实糖皮质激素在治疗剂量时能抑制抗体产生。
三、抗休克
超大剂量的皮质激素类药物已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗，对其评价虽尚有争论，但一般认为其作用与下列因素有关：①扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩；②降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。④提高机体对细菌内毒素的耐受力。保护动物耐受脑膜炎双球菌、大肠杆菌等内毒素致死量数倍至数十倍。
第一节　糖皮质激素临床应用的管理
一、管理要求
1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。
二、落实与检查
1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
第二节、糖皮质激素临床应用的基本原则
糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。
糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。
（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。
糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。
1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0 mg·kg-1·d-1。
3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：
（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。
4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
（三）重视疾病的综合治疗。
在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。
（四）监测糖皮质激素的不良反应。
糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。
（五）注意停药反应和反跳现象。
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：
1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。
2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。
二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则
（一）儿童糖皮质激素的应用。
儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。
（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用。
大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。
（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。
哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。
第三节  糖皮质激素的用药注意事项
一、不良反应
长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：
1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。
2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。
3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。
4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
7.激素性青光眼、激素性白内障。
8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
9.儿童长期应用影响生长发育。
10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
二、注意事项
（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。
1.对糖皮质激素类药物过敏；
2.严重精神病史；
3.癫痫；
4.活动性消化性溃疡；
5.新近胃肠吻合术后；
6.骨折；
7.创伤修复期；
8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；
9.严重高血压；
10.严重糖尿病；
11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；
12.活动性肺结核；
13.较严重的骨质疏松；
14.妊娠初期及产褥期；
15.寻常型银屑病。
但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。
（二）慎重使用糖皮质激素的情况。
库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。
急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。
（三）其他注意事项。
1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。
2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。
4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。
三、分类及常用药物（表1～４）
（一）按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8~12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12~36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36~54小时。
（二）按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。

表1  常用糖皮质激素类药物比较
类别
药物
对糖皮质激素受体的亲和力
水盐
代谢 
(比值)
糖代谢
（比值）
抗炎作用
（比值）
等效剂量（mg）
血浆半衰期（min）
作用持续时间（h）
短效
氢化可的松
1.00
1.0
1.0
1.0
20.00
90
8～12
可的松
0.01
0.8
0.8
0.8
25.00
30
8～12
中效
泼尼松
0.05
0.8
4.0
3.5
5.00
60
12～36
泼尼松龙
2.20
0.8
4.0
4.0
5.00
200
12～36
甲泼尼龙
11.90
0.5
5.0
5.0
4.00
180
12～36
曲安西龙
1.90
0
5.0
5.0
4.00
＞200
12～36
长效
地塞米松
7.10
0
20.0～30.0
30.0
0.75
100～300
36～54
倍他米松
5.40
0
20.0～30.0
25.0～35.0
0.60
100～300
36～54
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计

表2 呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量（μg）
药物
低剂量
中剂量
高剂量
二丙酸倍氯米松
200～500
500～1000
>1000～2000
布地奈德
200～400
400～800
>800～1600
丙酸氟替卡松
100～250
250～500
>500～1000
环索奈德
80～160
160～320
>320～1280

表3　皮肤科常用外用糖皮质激素类药物
作用强度
药物名称
常用浓度(%)
弱效
醋酸氢化可的松
醋酸甲泼尼龙
1.0
0.25
中效
醋酸泼尼松龙
醋酸地塞米松
丁酸氯倍他松
曲安奈德
丁酸氢化可的松
醋酸氟氢可的松
氟氢松
0.5
0.05
0.05
0.025～0.1
1.0
0.025
0.01
强效
丙酸倍氯米松
糠酸莫米松
氟氢松
氯氟舒松
戊酸倍他米松
0.025
0.1
0.025
0.025
0.05
超强效
丙酸氯倍他索
氯氟舒松
戊酸倍他米松
卤美他松
双醋二氟松
0.02～0.05
0.1
0.1
0.05
0.05
注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型

表4  眼科局部常用糖皮质激素类药物
药物名称
常用浓度（%）
滴眼液
  眼膏
醋酸可的松
0.5
0.25、0.5、1
醋酸氢化可的松
0.5
0.5
醋酸泼尼松
0.1
0.5
地塞米松磷酸钠
0.025

氟米龙
0.1
0.1

第四节、糖皮质激素在基层常见疾病中的应用
一、 重症患者的加强治疗
（一）休克。
休克是各种致病因素引起的组织灌注和细胞氧合不足的临床综合征，不论何种原因引起的休克，均有其共同的病理生理改变，即组织灌注不足导致的组织缺氧、无氧代谢、炎症瀑布反应激活和器官功能障碍。理论上，糖皮质激素能增强机体的应激能力，药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗过敏等作用,因而可用于各种原因的休克，有助于患者渡过危险期；但休克的原发病多种多样、发病机制复杂，需要多环节综合治疗。
感染性休克
感染性休克（septic shock）是由严重全身性感染导致的全身炎症反应综合征。当严重全身性感染具有明显急性微循环灌注不足时,即经过最初的液体复苏后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L，应定义为感染性休克。
【治疗原则】
在确定组织灌注不足存在的第一时间，开始早期液体复苏、静脉给予抗生素和器官功能支持等综合性治疗措施。治疗尽可能在严密的监护下，按集束化治疗的目标要求序贯进行。
1.对最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L患者的早期复苏，按早期目标性指导治疗（early goal-directed therapy，EGDT）进行。
2.在积极补充循环容量的基础上,及时使用去甲肾上腺素或多巴胺，将平均动脉压（MAP）保持在≥65 mmHg，以保证血流灌注。
3.在容量负荷适当，但心输出量仍不能满足组织灌注需要时,可静脉应用多巴酚丁胺。
4.尽早经静脉使用有效抗生素（最好在确诊后1小时内），在应用抗生素之前留取合适的标本以确定感染源。
5.积极查找并确定感染病灶，采用针对性治疗措施，控制感染源。
6.积极的支持治疗，包括必要时机械通气、肾替代治疗、血糖控制。
7.其他辅助治疗：包括按指征应用糖皮质激素，以及对存在器官功能不全、具有高死亡风险的成年患者如无禁忌证可采用重组人活化蛋白C（rhAPC）等。
【糖皮质激素的应用】
1.对于液体复苏和（或）血管活性药物依赖的患者，可应用糖皮质激素治疗。
2.糖皮质激素首选静脉用氢化可的松。每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg或相当于300 mg氢化可的松的其他制剂。
3.如果未能获得氢化可的松,而采用无显著盐皮质激素活性的制剂时,可补充氟可的松 50μg/d，口服。
4.糖皮质激素疗程一般为7天。
过敏性休克
过敏性休克（anaphylactic shock）是由特异过敏原引起的、以急性循环衰竭为主的全身速发型过敏反应，需争分夺秒采取可靠抢救措施。
【治疗原则】
1.立即平卧位，脱离可能的过敏原。
2.立刻肌内注射1：1000肾上腺素0.5～1.0ml，必要时5～10分钟后重复使用；可合用糖皮质激素治疗。
3.应迅速输液，补充有效循环血容量以维持组织灌注。
4.为防止病情发展，可用抗组织胺药物。
5.支气管痉挛者用氨茶碱0.25g加10%葡萄糖20ml缓慢静脉注射。
6.严重喉头水肿者需作气管切开。
【糖皮质激素的应用】
1.糖皮质激素具有非特异性抗过敏抗休克作用，但起效缓慢，不可作为首选的抢救措施，但可与肾上腺素合用。
2.需用糖皮质激素时，宜采用冲击剂量，一般用氢化可的松或地塞米松。
创伤性休克
创伤性休克（traumatic shock）是由于重要脏器损伤、大出血等原因引起的有效循环血量锐减所致，并有剧烈疼痛、恐惧等多种复杂因素参与。
【治疗原则】
1.抓紧创伤后的前10分钟,有效控制活动性出血，预防窒息。
2.威胁生命的严重创伤应立即手术；尚未威胁生命的严重创伤性休克可边抢救边做术前准备；可观察和延迟手术的创伤应经充分术前准备后手术。
3.液体复苏策略：应根据病人的血流动力学状态进行液体复苏。在活动性出血期应采用“延迟复苏”策略。
【糖皮质激素的应用】
创伤性休克，糖皮质激素受体亲和力降低，早期应用糖皮质激素可因负反馈调节作用导致合成减少、亲和力进一步下降，影响预后，因此不建议应用糖皮质激素。
（二）急性肺损伤和（或）ARDS。
急性肺损伤和（或）ARDS是严重感染、休克、创伤和烧伤等疾病过程中，肺实质细胞受损导致的急性进行性低氧血症和呼吸窘迫症候群，多为MODS的一部分。糖皮质激素因参与炎症反应的调节，而被引入治疗，但争议颇多，故应审慎。
【治疗原则】
⒈控制病因因素，包括引流感染灶和有效的抗生素治疗等。
⒉调控炎症反应，糖皮质激素、前列腺素E等是目前可用的药物治疗。
⒊早期积极的呼吸支持。在进行机械通气时应采用肺保护性通气策略。避免循环容量过负荷。
⒋积极的肺外器官功能支持，以及营养代谢支持，防止MODS发生和发展。
⒌必要时可给予肺表面活性物质、体外膜肺等治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.不建议常规使用糖皮质激素治疗，在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下，可以考虑低剂量甲泼尼龙( 1 mg•kg-1•d-1)治疗。
2.糖皮质激素治疗期间，每日评估动脉血氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)、肺顺应性、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。若治疗3天后仍无改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。虽然目前仍未知最佳持续时间，但7天治疗时间足以提高氧合。对需持续糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估。
3.应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗;治疗中应严密监测潜在感染。
4.对诊断明确14天后，或需要或可能需要神经肌肉阻滞剂的患者，不应考虑糖皮质激素治疗。
（三）急性脑水肿。
脑水肿是脑内水分增加导致脑容积增大的病理现象，常可致颅内高压、脑组织损伤。根据病理形态及发病机制分为4类，即血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透性脑水肿。急性脑水肿多为血管源性脑水肿，细胞毒性脑水肿次之，前者易致脑疝而威胁生命，后者易发生脑功能改变。
【治疗原则】
⒈颅内压急剧增高时，脱水治疗为首选的应急措施，常用方法有，（1）渗透疗法：可静脉快速滴注甘露醇或甘油果糖等；（2）利尿疗法：可静脉注射强利尿剂，增加钠水排出，减少细胞外积液。
⒉减压手术系解除重度颅内高压和防治脑疝的急救措施,并非常规治疗。梗塞性脑积水所致的间质性脑水肿，需及时行脑室分流术，术后脑水肿可很快消退。
⒊糖皮质激素治疗有争议。
【糖皮质激素的应用】
⒈糖皮质激素可用于血管源性脑水肿，但脑缺血和创伤性脑水肿不建议使用；对细胞毒性脑水肿无益。
⒉首选盐皮质激素活性较弱的地塞米松,通常起始剂量10 mg，静脉注射，后续4mg, 6h1次,可连用使用数天，逐渐减量至撤停。
⒊糖皮质激素治疗可暂时缓解脑水肿，但治疗过程中应注意观察，切勿延误术后出血和颅内血肿的诊断和治疗。
⒋预防上消化道出血、感染、电解质平衡失调等。
二、呼吸系统疾病
（一）哮喘（成人）。
支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
【治疗原则】
1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。
2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。
3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度，并根据病情变化及时修订治疗方案。
4.应避开过敏原及触发因素，加强患者教育。
5.抗生素仅在有感染指征时使用。
6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者，应及时给予呼吸支持治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。
2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。
3.绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400μg的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用7～14天。
4.哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液2～4mg/d治疗。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者,可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。
5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。
（二）特发性间质性肺炎。
特发性间质性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia, IIP) 是一组原因不明的、以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病。IIP分为7种类型：①特发性肺纤维化(IPF／UIP)；②非特异性间质性肺炎(NSIP)；③隐源性机化性肺炎 (COP)；④急性间质性肺炎(AIP)；⑤脱屑性间质性肺炎(DIP)；⑥呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）；⑦淋巴细胞性间质炎(LIP)。7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想。
【治疗原则】
1.IPF：目前对IPF尚无确实、有效的治疗方法。对病理确诊的典型IPF以及高分辨胸部CT（HRCT）显示以蜂窝样改变为主要病变的典型IPF，糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用。对IPF炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂(如硫唑嘌呤)治疗。建议决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗时需与患者及家属讨论，应签署知情同意书。IPF急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗。应给予所有IPF患者最佳支持疗法，如氧疗、肺康复治疗等。肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。
2.NSIP: 最近认为NSIP并非单一疾病，可能与其他IIP混合存在。病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型。细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差。部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。
3.COP: 大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好。少数COP可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制。
4.AIP：大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差。对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。
5.DIP: 由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快，一般可能需要糖皮质激素治疗，部分患者可能需要联合免疫抑制制。
6.RBILD： 糖皮质激素治疗效果尚不清楚。有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗，部分患者病情改善。
7.LIP: 对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异，部分患者疗效较好，但有些患者疗效欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等。
【糖皮质激素的应用】
1.IPF：已明确大剂量糖皮质激素（0.5 ～1 mg•kg-1•d-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率。对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mg•kg-1•d-1）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗4～8周评估疗效，若无效或病情恶化, 应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.5～10 mg/d，治疗至少维持6个月～1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据。
2.COP 及NSIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松0.75～1 mg•kg-1•d-1（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙），4～12周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 6～12个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗。
3.AIP: 关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据。早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。
 4.DIP: 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据。建议治疗方案：起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）20～60 mg/d，逐渐减量至维持剂量。
5.RBILD：目前尚无充足的循证医学证据。糖皮质激素治疗效果尚不清楚。部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善。
6.LIP: 目前尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）0.75～1 mg•kg-1•d-1，逐渐减量至维持剂量。
（三）变态反应性支气管肺曲菌病。
变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状，慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。
【治疗原则】
1.首选糖皮质激素治疗，辅助抗真菌药物（如伊曲康唑）。
2.根据病程分期决定治疗方案。
3.应避免暴露于高浓度曲霉菌环境。
4.治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎、胃食管反流性疾病等。
【糖皮质激素的应用】
1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）急性期推荐剂量：一般泼尼松 0.5 mg•kg-1•d-1， 2周后改为0.5 mg/kg隔日口服，一般疗程3个月左右，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60 mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定。（2）慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。
2.吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。
（四）结节病。
结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90% 以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。
【治疗原则】
1.治疗方案制订前需进行个体评估，包括受累脏器的范围和严重度、分期以及预期治疗效果等。
2.首选糖皮质激素治疗，适应证：（1）明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；（2）胸部影像学进行性恶化或伴进行性肺功能损害者；（3）侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。
3.如已经存在晚期肺纤维化，其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。如有指征可考虑行肺移植术。
4.无症状的Ⅰ期患者不需要糖皮质激素治疗。无症状的Ⅱ期或Ⅲ期患者，如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗，可保持动态随访，有明显适应证时应及时应用。
【糖皮质激素的应用】
1.首选口服糖皮质激素治疗：参考初始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙）20～40mg/d （或0.5 mg•kg-1•d-1）。治疗4周后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程6～24个月，一般至少1年。
2.如停药后病情复发，再次糖皮质激素治疗仍然有效，并在必要时加用免疫抑制剂。
3.吸入糖皮质激素无明显获益，但对于有气道黏膜受累的患者可能有一定疗效。
（五）慢性阻塞性肺疾病。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外) 的不良反应。
【治疗原则】
1.根据分期和严重度分级确定治疗方案。
2.COPD稳定期：包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗，以及氧疗、康复治疗等。
3.COPD急性加重期院外治疗：首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。
4.COPD急性加重期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。
【糖皮质激素的应用】
1.吸入型糖皮质激素适用于(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1） < 50％ 预计值(Ⅲ级和Ⅳ 级COPD)并且有临床症状者；（2）反复急性加重的COPD患者。
2.吸入型糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β2-受体激动剂雾化吸入。
3.全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，可加抗胆碱能药物；较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量：泼尼松或泼尼松龙20～40 mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40 mg/d，2～5 天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
4.对于COPD患者，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。
（六）变应性鼻炎。
变应性鼻炎是接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病。临床主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏，这些症状具有自限性或治疗后能缓解。变应性鼻炎的分型根据症状持续时间分为间歇性或持续性；根据症状严重度及对生活等的影响可分为轻度或中-重度。
【治疗原则】
1.主要包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和患者教育。
2.鼻内糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。
3.根据症状严重程度和持续时间采用阶梯式药物治疗方案。对持续性变应性鼻炎患者，应坚持临床随访及疗效评价，并据此调整治疗方案，增减治疗的强度。
【糖皮质激素的应用】
1.鼻内糖皮质激素是中-重度持续性变应性鼻炎的一线治疗。也可用于中-重度间歇性变应性鼻炎和轻度持续性变应性鼻炎。
2.参考治疗方案：
（1）中-重度持续性变应性鼻炎：首