支气管哮喘临床诊疗指标及治疗进展——呼吸系统疾病(13).pdf

5 6 新医学 2 0 0 7年 1 月第3 8 卷第 1 期 支气管哮喘临床诊疗指标及治疗进展 呼吸系统疾病(1 3)南方医科大学南方医院呼吸内科(5 1 0 5 1 5)蔡绍曦赵海金 关键词 支气管哮喘 气道慢性非特异性炎症 5 4系统疾病 遗传性疾病 1 引 言 支气管哮喘(哮喘)是 当今世界最常见的慢性疾病。近2 0 年来，哮喘的发病率和病死率持续增加，全球哮喘患 者人数已逾 3亿。中国哮喘患者的病死率超过 3 0 1 0万，位居全球第一。分子遗传学研究结果已经证实，哮喘是一 种复杂的多基因遗传病。目前已取得共识的是，哮喘的病 理生理改变以气道慢性非特异性炎症、气道反应性增高及 气道重建为主要特征，这三者相互作用、互相影响，且均 与哮喘的遗传学有关。哮喘中约 8 0 为过敏性哮喘，它足 免疫系统对一些原本无害的物质的过度反应而引起的一种 以淋巴细胞、嗜酸粒细胞及肥大细胞等介导 的炎症状态。当前，对哮喘发病机制的研究正在不断深入，如“辅助性 T细胞 1(h e l p e r T c e l l l，T h 1)T h 2平衡理论”的进一步 完善，T h l细胞更可能是促炎细胞，而无抗炎作用；卫生 假说(h y g i e n e h y p o t h e s i s)与反式调节假说(c o u n t e r-r e g u l a t i o n h y p o t h e s i s)受到关注；气道重建与哮喘的严重性及预 后有关，不同的遗传因素可能独立地调控气道炎症与气道 重建等，且已认识到气道重建跟胎儿及婴幼儿期的肺发育 缺陷有关。有关哮喘的临床诊疗指标也在不断完善，对治 疗的选择则主要依据疾病的严重性，可逆程度，急、慢性，患者的年龄等诸因素来进行。下面就临床主要诊疗指标及 临床药物治疗动向作一概述。2 临床诊疗指标 2 1 通气功能指标 主要包括 F E V，、最大呼气中段流速、呼出7 5 肺活量 时的呼气流量：F E V，主要反映大气道的功能，最大呼气中 段流速、呼出 7 5 肺活量时的呼气流量主要反映小气道的 功能，轻度发作和缓解期哮喘 F E V 几乎正常，但肺活量 中段呼气流速、呼出 7 5 肺活量时的呼气流量明显降低，这也表明肺活量中段呼气流速、呼出 7 5 肺活量时的呼气 流量更能客观地反映小气道阻塞的程度。2 2 支气管激发试验、舒张试验及运动(平板)试验 目前以上试验仍是测定气道反应性的主要方法，最常 用的药物激发剂为组胺或乙酰甲胆碱，后者的特异性高，不良反应小，连续观察有助于判断病情的发展。对主诉反 复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的患者，并多与接触变应 原，冷空气，物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感 染，运动等有关，除外其它疾病所引起的喘息、气促、胸闷和 咳嗽，根据患者就诊时 F E V 等于或超过 8 0 的正常预计，可进行支气管激发试验，即吸入组胺或乙酰甲胆碱，初始 浓度为0，0 3 g L(0 0 3 m e,m L)，按倍数递增直至 F E V 下 降率等于或超过对照值的 2 0 为止，通过剂量反应曲线计 算使 F E V 下降 2 0 的吸入药物累积剂量计算(P c 唧)，哮喘患者的 P c 2 0 fI E v 小于8 L(8 m g mL)；若患者就诊时 测定 的 F E V 低于正常的8 0 ，可吸入支气管扩张药如沙 丁胺醇2 0 0 g，5、1 0及 1 5 分钟后复测上述指标，如其改 善率等于或超过 1 5 可确诊；组胺激发试验再结合运动(平板)试验对提高早期或不典型支气管哮喘的确诊具有 一定的应 用价值。气道 高反应 性(a i r w a y h y p e r r e a c t i v i t y，A HR)是哮喘最典型的病理生理特征之一，支气管反应性 增加可作为气道炎症的早期诊断指标，支气管反应性的改 变也常作为判断药物疗效的指标。哮喘患者经过长期治疗，如支气管反应性恢复正常，则意味着哮喘已获得良好控制。2 3 最大呼气流量及最大呼气流速 教会患者在家 自用峰流速仪监测最大呼气流速(p e a k e x p i r a t o r y fl o w，P E F)及最大呼气流速率(p e a k e x p i r a t o r y fl o w r a t e s，P E F R)，连续 3日 测定患者的 P E F 昼夜变异率，若变异率等于或超过 2 0 可帮助诊断本病，这在国外已是 相当普遍采用的方法。血清嗜酸细胞 阳离子蛋白与 P E F R 呈显著负相关。因此，P E F R在评价气道炎症状态、判断病 情轻重、监测病情变化、衡量疗效等方面较为实用、方便、经济。2 4 诱导痰细胞学检查 国外已广泛使用此方法来监测哮喘气道炎症情况。已 经有证据表明，哮喘发作时诱导痰细胞学检查可见嗜酸粒 细胞的数量增加，且该检查的重复性好，安全可靠，嗜酸 粒细胞的分类计数结果与支气管冲洗液、肺泡灌洗液一致，部分 与支气管活组织检查(活检)的检查结果一致。2 5呼出气 p H值 哮喘患者呼出气 p H值明显降低，有研究表明，得到 良好控制的哮喘病人呼出气中的 p H值为 7、6 5，而哮喘患 者的 p H值为 5、2，且这种结果高度稳定和可重复性好，尤 其适用于哮喘患儿。2 6 呼出气中的一氧化氮 近年来，呼出气中的一氧化氮在哮喘中的作用也引起 了人们广泛的兴趣，研究发现，哮喘患者及动物模型呼出 气中均含有高浓度的一氧化氮，吸入肾上腺皮质激素(激 素)可使一氧化氮数值降至正常，但并没有证据表明一氧 化氮与 p H具有直接的相关关系。因此，监测呼出气中的 维普资讯 http:/ 新医学 2 0 0 7年 1 月第 3 8卷第 1期 5 7 一氧化氯含量可能对哮喘的诊断、监控患者对治疗的反应 及预测哮喘的加剧均有一定的临床价值。2 7 其它评价气道炎症和气道重建的指标 血清及支气管肺泡灌洗液中的嗜酸粒细胞计数、白介 索一 4、白介素 5、细胞H】黏附分子一 1 及嗜酸细胞活化趋化 因子及趋化因子受体 3 等的检测均有利于对气道炎症的评 价，其浓度与哮喘发作及严重性显著相关。支气管镜 活检 可评估气道炎症与气道重建的程度。高分辨率支气管电子 内镜可以检测支气管黏膜下的血管增生程度。高分辨率 c T可用来评价大气道与小气道的异常，支 气管壁厚度、中央小叶的突出、支气管扩张、黏液阻塞均 与哮喘的严重程度相关，与 F E V 呈 负相关。另外，正电 子发射体层扫描 磁共振、光学相干涉扫描、通气 灌注扫 描等均为气道重建的检测提供 r新的手段。3 治疗 措 施 3 1 早期干预的意义 目前尚 知道住各种环境因素作用下哮喘是如何启动 的，一旦发牛哮喘，气道炎症与气道重建相互作用，且在 初诊哮喘患者(患儿)中即出现气道炎症及气道重建的表 现。冈此，我们很难判断引起炎症和气道重建进程的始动 步骤，控制炎症不一定能控制气道重建的进程。哮喘患者 早期规范接受激素吸入治疗有利于改善其肺功能，可明显 增加无哮喘症状的日数，大大减轻患者的经济负担 早期 干预治疗有助于延缓哮喘的气道重建。3 2 经典的治疗措施 3 2 1 抗 炎治疗 3 2 1 1 吸入激素吸入激素如布地奈德干粉吸入剂(普 米克都保)、倍氯米松(必可酮)气雾剂仍是目前最主要、也是最有效的抗炎药物，佩尚无足够的证据表明吸入激素 可以减慢哮喘的病理进程糖皮质激素受体(g l u c o c o r t i c o i d r e c e p t o r，G R)在机体各组织细胞中普遍表达，气道所有的 细胞类型均_日 J 表达 G R，其中表达最高的为上皮细胞和内皮 细胞，因为 G R表达的普遍性，在全身使用激素的情况 下，其不良反 也随之增加，而使用吸人性激素均从肺部 进入循环，冈此也具有潜在的不 良反应。哮喘为异质性疾 病，气道炎症的不稳定性使患者的症状具有发作性的临床 特征，致使激素的剂量难以确定。激素抗炎的主要机制是 通过促进组蛋白去乙酰化而转录抑制促炎因子实现的其 不良反应则主要由与 D NA结合而转录激活某些细胞因子所 介导，目前正在探索选择性转录抑制的激素类药物。新型 吸入激素类药物环索条德(e i e l e s o n i d e)口腔局部不良反应 的发生率与安慰剂相似，日用量 可高达 1 2 8 0 p g，并已获 准用于治疗成人各种等级的持续性哮喘，1日用药 1次。但并 是吸入激素的剂量越大疗效越好，研究表明，每 日 吸入 8 0 0 v g布地奈德(普米克)或 4 0 0 p g以上的氟替卡 松并末获得更好的疗效。因此，对于吸入商剂量激素疗效 不佳的哮喘患者应该辅以口服激素或联用其它类型的药物。3 2 1 2 抗白三烯药物白三烯是哮喘气道炎症的一类重 要炎症介质，针对白三烯的药物主要包括 白三烯受体拈抗 剂(1 e u k o t fi e n e r e c e p t o r a n t a g o n i s t s，L T R A s)与白三烯合成 抑制剂(如 5 脂氧合酶抑制剂)。相对激素而言，L T R A s 是弱抗炎物质，已经证实 L T R A s 还可抑制哮喘气道重建的 发生。临床研究表明，I X R A s 可以控制持续性哮喘，与激 索合用，可减少激素的用量，对阿司匹林哮喘、运动性哮 喘均有较好的疗效。对某 激素疗效欠佳的哮喘病人合用 本药后可收到较好的疗效。本药可 口 服或吸入，使用方便、安全，其价值一是因为白三烯受体主要在啼组织表达，而 在其它组织很少表达，作用部位局限；二是其远期效果更 重要。目前 临床 广泛 应 用 的 L T R A s主要 有扎 鲁 司特(z a f i r l u k a s t 安可 来，a c o l a t e)、孟 鲁 司特(m o n t e l u k a s t，顺尔宁，s i n g u l a i r)等。5-脂氧合酶抑制剂具有比 L T R A s 更 强的抗炎活性，但因肝毒性而限制了其的临床使用。3 2 1 3 酮替芬近年来发现其对炎症介质有阻滞和拮抗 作用。有文献报道，口服酮替芬 4周，其预防哮喘的有效 率达 8 0，其中显效率达 4 0，而且疗程越长疗效越明 显。3 2 2支气管扩张药 3 2 2 1 B：受体激动剂 其作用位点既有中央气道又有 外周气道，还可作用于炎症细胞(这种作用很快因 受体 的下调而耐受，因此其并无长期抗炎效果)，同时町抑制胆 碱能神经释放乙酰胆碱，对所有引起支气管收缩的机制均 具有抑制作用，强度是氨茶碱的 1 0 0 0倍，长效 1 3，受体激 动剂(1 o n g a c t i n g b e t a 2-a d r e n e r g i e a g o n i s t s，L A B A s)如福 莫特罗(奥克斯都保)、沙美特罗、班布特罗(帮备)等 也可干预气道重建的进程。这类药物缓慢地与其受体脱离，从而延长其在肺部的作用时问，更好地发挥治疗作用。目 前人们正在开发可4日用药 1次的更为长效的 B 激动剂。3 2 2 2 M胆碱受体拈抗剂胆碱能受体主要分布于中央 气道，外周气道稀少，人类与动物气道介导支气管收缩的 为 M 3 受体亚型，黏液分泌由 M I 及 M 3 受体介导。当前临 床使用的抗胆碱药为非选择性 M胆碱受体拮抗剂，阻断了 M 2受体的负反馈调节，促进胆碱能神经传递，提高胆碱能 神经的张力而对哮喘不利。因此，选择性胆碱能受体 M 1、M 3 拮抗剂是更有效的支气管扩张药。B 受体激动剂 对呼吸道的作用随年龄的增加而逐渐下降，而此类药物对 气道的作用与年龄增长无关。目前，已有选择性 M 3受体 拈抗剂上市，其长期疗效报道不一。国内还在临床实验研 究 中。3 2 2 3 茶碱类依旧是治疗哮喘的经典药物，随着其在 抗炎、免疫调节及气道重建中的作用的证实，促使人们对 茶碱在哮喘治疗中的作用进行重新评价，但其治疗的真正 分子机制尚未阐明。3 2 2 4 选 择 性 磷 酸 二 酯 酶 4(p h o s p h o d i e s t e r a s e 4 P D F A)抑制剂P D E 4主要支配气道平滑肌内环腺苷酸的 水解，在关键的炎症细胞如嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞、T 细胞、气道上皮细胞中均有表达，P D E 4抑制剂具有支气管 平滑肌松弛作用与广谱抗炎作用，有益于慢性气道疾病如 哮喘的治疗，可作为控制药物。目 前凼其不良反应较多而 维普资讯 http:/ 5 8 新医学 2 0 0 7年 1月第3 8卷第 1 期 限制了其在临床的使用，人们一方面研发选择性更高的药 物，另一方面研发可吸入使用的P D F A抑制剂。3 3 联合治疗 联合疗法是治疗中、重度哮喘的首选方法，临床上主 要根据全球哮喘防治倡议提出的阶梯治疗方案来选择药物。已有足够的证据表明，激素加用 L A B A s 比单纯加大激素用 量和激素联合氨茶碱更有效，并可预防哮喘的急性恶化，控制哮喘可达 1 年以上。支气管哮喘的病程越长，其 6 受 体表达就越低，反复应用 B。受体激动剂也可引起 13 受体 的表达下调，并可引起磷酸二酯酶(尤其是 P D E 4)的上 调，从而使 p 受体激动剂的作用下降。而联合应用激素可 上调 p 2 受体的表达，p 受体激动剂也可促进激素与 G R的 结合。有报道 B 受体激动剂联用茶碱类药物也能减少对 p 受体激动剂 出现耐受。如果应用 B：受体激动剂后还不 能满意扩张支气管，加用氨茶碱或许是有益的。随着对哮 喘炎症及气道重建的认识，目前治疗上主要提倡联用不同 作用机制和持续时问的药物，以控制支气管哮喘的炎症及 气道重建的进程，同时减少不良反应的发生。目前的主流 观点认为，气道重建对哮喘是一种不利的病理改变，其可 明显增加哮喘发作的机会，并与致死性哮喘相关。激素对 哮喘的气道重建无明显作用，因此，在哮喘治疗上必须探 索针对气道重建的治疗方案。近年来有学者探讨 了一些具 体措施，如抗转化生长因子 B，抗体、C p G基因序列等，针 对信号转导途径的干预也在尝试中。L T R A s、L A B A s 及氨 茶碱类对气道重建有一定的抑制作用。联用抑制气道重建 的药物对哮喘治疗可能有益。3 4 缓解期哮喘的治疗 已有足够的证据表明，缓解期哮喘患者 的气道炎症、气道重建仍处于活动状态，相对于健康对照组，缓解期哮 喘患者气道黏膜下及支气管肺泡灌洗液中的嗜酸粒细胞、T 细胞、肥大细胞及白介素-5水平均增高，对乙酰胆碱的反 应性持续增加。且其小气道通气功能往往是不正常的，多 存在气流受限。因此，根据哮喘患者的临床症状及对治疗 的反应来判断气道炎症的程度是不确切的，这也支持缓解 期应维持治疔的观点。但近来有临床证据表明，在缓解期 应用每 日吸入激素或者 口服自三烯受体拮抗剂扎鲁司特治 疗，与在症状加重时间歇性地应用吸入或者 口服激素相比，在肺功能指标、哮喘恶化频度及生活质量改善上并无明显 差别。故此，对于哮喘缓解期是否需要维持治疗、如何达 到控制哮喘最佳疗效及选择何种药物仍需要大样本、多中 心的研究来证实。3 5 针对炎症性细胞网络、细胞因子及炎症介质的治疗 据称，白介素 5 抗体、抗趋化因子受体(C C R-3拮抗 剂)、细胞黏附及极迟抗原4抑制剂可以抑制炎症细胞向 肺部聚集，利多卡因及 P 3 8激酶抑制剂可诱导炎症细胞凋 亡，但 目 前尚缺乏大规模的临床疗效报告。针对气道树突 状细胞的治疗是哮喘的又一新的治疗方向，然而目前尚无 用于树突状细胞的特异性药物。对肥大细胞特异的纤维蛋 白溶酶抑制剂可能在哮喘及其它炎症性疾患的治疗 上有着 重要的价值。基质金属蛋白酶_ 9在树突状细胞介导的T细 胞激活、炎症介质的释放及气道重建上起着重要的作用，针对基质金属蛋白酶_ 9的治疗可能为哮喘的治疗提供新的 思路。血栓素 A：受体拮抗剂虽对改善肺功能只起次要作 用，但在改善痰液理化特性的同时可减少痰液量，并可提 高鼻黏膜的廓清功能。越来越多的动物模型证据表明，自 介素一 l 3可以引起包括气道高反应性、黏液高分泌及气道重 建等类似哮喘的症状，目前，抗 自介素 1 3 抗体等正在研发 中。选择性激酶抑制剂如 R h o激酶、t B8激酶、I K B激酶、受体酪氨酸激酶抑制剂等可能成为新的抗炎作用靶位，但 其安垒l生 及远期效果尚须进一步探讨。钾通道开放剂(如 左克罗卡林)也因口服不能耐受(引起血管扩张，出现头 痛及体位性低血压)而难以在临床广泛使用。3 6 抑制过敏反应 抗过敏反应药物对于特应性疾病的病程更具选择性，肥大细胞介质的释放呈 I g E依赖性。其中重组抗人 I s E单 克隆抗体(o m a l i z u m a b)治疗哮喘的疗效引人注目。o m a l i z u m a b 治疗重症哮喘，尤其对于激素耐受的哮喘有用，可 使重症哮喘患者的发作、重度发作的次数、急诊就医的次 数明显减少，生活质量、呼气峰流速和哮喘评分明显改善，且患者的不良反应和耐受性与安慰剂相似，只需2 4周皮 下注射 1次，但价格昂贵。C D 2 3是一种低亲和力的 I g E受 体，可以介导非肥大细胞如 B细胞的 I g E反应，目前已证 实一种抗 C D 2 3单克隆抗体I D E c-1 5 2对中度持续性过 敏性哮喘具有一定的临床应用价值。另外，共刺激分子如 C D 2 8及 C D 8 0 C D 8 6、细胞毒性 T细胞相关抗原 4(e y t o t o-x i c T l y mp h o c y t e a s s o c i a t e d a n t i g e n-4。C T L A 4)及诱导性共 刺 激 因 子 B 7 R P I(i n d u c i b l e e o s t i m u l a t o r B 7 R P 1，I C O S-B 7 R P I)等在扩大抗原递呈细胞与 C D 4 细胞相互作用上发 挥关键作用，共刺激分子抑制剂c D 8 6(B 7 2)抗体可 抑制哮喘小 鼠的特异性 I g E反应、嗜酸粒细胞性炎症及 AH R的产生；可溶性融合蛋白 C T L A 4 一 I g可抑制 C T L A 4功 能，并抑制小鼠哮喘模型 A HR的产生；针对 I C O S B 7 R P 1 通路的抑制剂也正在研究中。3 7 疫苗、免疫治疗及免疫调节 皮下注射少量的纯化过敏啄的特异性免疫治疗疗效有 限具有不 良 反应。临床实验已经证实，卡介苗可以改善哮 喘症状。最近在对小鼠的研究中发现，含 C p G基因序列的 寡核苷酸具有较强的 T h l型免疫佐剂作用，可降低 I s E的 产生，减少嗜酸粒细胞性 炎症，也可逆转过敏原所致 的 A H R。对 口服激素依赖性哮喘进行双盲安慰剂试验发现，使用甲氨蝶呤和环孢素可显著降低患者对激素的依赖性。然而，这类药物的不 良反应较大，目前还不能在临床大范 围使用。3 8 基因治疗 哮喘是一种多基因疾病。因此，基因或者反义核酸治 疗不太可能有效，但是如果我们能够理解基因与疾病严重 性的相关性，则可以帮助我们去证实一些新的靶分子，也 可以帮助预测患者对不同治疗的反应。而证实 与哮喘发生 维普资讯 http:/ 新医学 2 0 0 7年 1 月第 3 8卷第 1 期 5 9 有关的基因也为哮喘的反义核酸治疗提供基础，但是，目 前细胞内给予这些分子也较难成为现实。另一方 面，应用 R N A干扰技术阻断某些哮喘特异基因的表达也显示出良好 的研究势头。4展望 总之，目前哮喘仍是一种只能控制而不能完全根治的 疾病。传统的抗炎治疗并不能控制严重的哮喘，探索炎症 与 气道重建的相互关系将可能是控制这类哮喘的关键。未 来用于治疗气道炎症性疾病的主要激酶抑制剂一一P 3 8激 酶抑制剂及 P D E 4抑制剂等可能有较好的抗炎前景；抗 I g E 抗体治疗过敏反应的效果肯定；共刺激分子抑制剂及逆转 过敏反应免疫失常的疫苗也正在加紧研发。随着各种分子 生物技术的进步，哮喘的发病机制最终将被人们所了解，药物治疗可以临床治愈哮喘。而要完全治愈哮喘，将依赖 于分子免疫学、遗传学的突破。预防重于治疗，注重患者的依从性和提高医护人员的 专业知识，争取早期诊断哮喘，并为患者提供正确的防治 疾病知识及生活指导，制定合理的长期的治疗策略，尽可 能地减少和控制哮喘的发作，全面提高患者的生活质量，是广大临床医生，特别是呼吸科医生应该挑起的重担。(收稿日期：2 0 0 6 0 8 0 1)(编辑：李苏玲)(上接第5 0页)岁以下患者，表现为关节疼痛、关节僵硬和关节肿胀，通ti e n ts J D ia g n M ie r o b i n l I n f e c t D is，2 0 0 3，4 7(2)：4 4 1 删 常在治疗开始后数 日内发生，停药后可缓解。肌腱炎、肌 H 0 0 E R D c M。c h ”。i。“。腱断裂一般发生在 5 0岁以上患者中，多见珊陛，与皮质 I 6 。i 类固醇合用可增加该类不 良反应的发生。因此，在应用喹。l o n 。C l i n l n f e c D i s,2 0 0 1，3 2(s l 1)：s 9 s 1 5 诺酮类抗菌药时如出现肌腱痛或运动受限时应暂停喹诺酮 E T J A C O B Y G A M。h a n i o f i t。t。q i n o lo n e J C l i l n f e e t 类药物治疗。已有报道，可引起肌腱炎的药物有培氟沙星、D is，2 0 0 5，4 1(S u p p l 2)：S 1 2 0 S 1 2 6 诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星和司氟沙星等。动物实验 8 M A R T I N E Z M A R T I N E Z L，P A S C U A L A，J A C O B Y G A Q u i n o l o n e r e 中发现，应用喹诺酮抗菌药可引起幼龄动物关节软骨的损 i。t r a n s f e r a b l e P。i J 1 _。，1 9 9 8,3 5 1(。)：伤，故本类药物不推荐用于儿童及骨骼生长期的患儿。9 3 A H，J A c0R Y c AM c h m。f p l d _ d q n n l o n。动物接受喹诺酮类抗菌药快速静脉注射时可出现低血 s i s 。P l A d s ；L s-A，2 。9 9(8)：5 6 3云 6 4 2 压，可能与组胺释放有关。临床试验中13服喹诺酮类药物 1 o W A N G M，T RA N J H，J AC OB Y G A 1 P l a s mid d i a t e d q i o l o e 可引起低血压、心动过速等。值得注意的是，用药时可出 r e s i s t a n c e in c l i n t c a 1 i s o la te s o f E s c h e r i c h i a c 0 l i f r o m S h a i，C h i 现 Q T间期延长综合征，其可发展为尖端扭转型室性心动 A n t i m ic r o b A g e n t s C h e m o t h e r，2 0 0 3，4 7(7)：2 9_ 4 2-2 2 4 8 过速，多见于老年女性，危险因素包括心电图示 Q T问期 R 0 c。K A，R A L E V I T Z J，J A C O B Y G ，e t a l-。r o q u i n o l o n e 譬 、充 血 性 心 力 衰 竭 或 合 并 使 用I A 类(如 奎 尼 丁，普 呻m od曲 ify in g en zy，me：0 f：出 c0 d e 坤 鲁 卡因胺)及 类(胺碘酮，索他洛尔)抗心律失常药、1 2 F E R R A R M N n 。mq i。l。p i T a e i n f e 【in 。低钾血症、低镁血症等。与西沙比利、红霉素、三环类抗 d g P a f t。f p n e 1 i s t a n e e I n fe c t io n,2 O 0 5，3 3 抑郁药等合用时也需要注意是否出现 Q T问期延长。该类(3)：1 0 6 1 1 4 表现以司氟沙星多见，其他喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙 1 3 S E G R E T I J，H O U S E H R，S i e g e l R E P r i n c i p l e s o f a n t i b io t i c t r e a t m e n t 星、莫昔沙星、加替沙星等的发生率低。c 0 y-a e q r e d P i n t h e t p “g【J J _A m J 苎 分 登 类 沙 暑 等 应 用 程 可 出 现 血 帅：糖 异 常，尤多见于老年人。因此，2型糖尿病患者应用 q i l1 0 1 0 。J c i n I f e c c D i 2 o 0 5，4 1(p l；0 l 5；喹诺酮类药物时应注意监测血糖。1 5 B A L IP，A d v e r 8 e d mg r e a c【l0 ni s：i mp “n I lsf o rt h e d e v e 1叩 t o f fl u o-m q u in o lo n e s J J A n t i m i e m b C h e m o t h e r，2 0 0 3，5 1(S u p p l 1)：2 1 2 7 参考文献 1 6 L O O V G，P O I R I E R I，M I I L E R M A，e t a 1 p r e d o m in a n t l y c l o n al 1 B A L LP Q u i n o lo n e g e n e r a t i o n s：n a t u r a l h i s to r y o f n a t u r a l s e le c t i o n?J J n m h l-l n s ti t u ti o n a l o u t b r e a k o f C l o s t r i d i u m d i fi c il e a s s o c ia tod d i a r r h e a w i th A n t im i c r o b C h e m o t h e r，2 0 0 0，4 6(S u p p l T 1)；1 7 2 4 h i g h m o r b i d i t y a n d m o r t a l i ty J N E n g l J M e d，2 0 0 5，3 5 3(2 3)：2 4 4 2-2 A N D E R S S O N M I，M A C G O WA N A P D e v e l o p m e n t o f th e q u i n o l o n e s J j l 2 4 4 9 J A n t i m ie m b C h e m o t h e r，2 0 0 3 5 1(S u p p l 1)：1-1 1 1 7 P A R K-WY L L I E L Y，J U U R L I N K D N，K O P P A，e t a 1 O u t p a t i e n t g a t i-3 A K T A S Z G O N U L I U N，S A L C I O G L U M，e t a 1 M o x i fl o x a e i n a c t iv it y fl o x a c i n th e r a p y a n d d y s g l y e e m i a i n o l d e r a d u l t s J j l N E n g l J M e d，2 0 0 6，a g a h ls t c l i i c a l i s o la te s c o m p a r e d w i t h th e a c t i v i t y o f c ip r o fl o x a e in J I n t J 3 5 4(1 3)：1 3 5 2 _ 1 3 6 1 A n t i m ic mb A g e n t s，2 0 0 2，2 0(3)：1 9 6 2 0 0，(收稿 日期：2 0 0 6 0 9 2 0)4 3 R O L S T O N K V，F R I S B E E-H U M E S，L E B L A N C B，e t al I n v i tr o a n t im i-(编辑：林 燕薇)维普资讯 http:/