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PNT 无创青光眼治疗系统在青光眼治疗中的临床观察无创青光眼治疗系统在青光眼治疗中的临床观察 作者：尹东芳 中国人民解放军总医院 【摘要】摘要】目的：目的：PNT 无创青光眼治疗系统是一种降低原发性开角型青光眼患者眼压的无创治疗方法。此次试验的目的是确定 PNT 在降低原发性开角型青光眼（POAG）或高眼压症（OH）患者的眼压方面的疗效和安全性。方法和结果：方法和结果：试验包括 30 名患者，54 只眼睛。所有试验对象在试验开始前都接受了全面的眼科检查，包括眼压计、计算机视野检查，并进行 UBM 或房角镜检查，排除房角关闭。试验采用非随机临床对照试验，观察时限最长为 24 个月，以首次 PNT 治疗时为第 0 天计算，在第 7 天时，进行第二次 PNT 治疗。比较患眼治疗前和治疗后 1 小时、1 天、1 周、2 周、1 月、2 月眼压变化。治疗前的基线平均眼压是 21.44.2 mmHg。在该分析中，第 1、7、14、30 和 60 天的平均眼压与基线平均眼压之间的差异具有统计学显著性（p0.05），平均眼压下降较多的时间是在试验的第 1 天（14.4%）、第 14 天（14.9%）、第 30 天（16.3%）和第 60 天（16.3%）。患者所表现出不良反应：结膜充血（几乎全部），结膜出血 23 眼（42.5%）。结论：结论：PNT 是一种安全、有效的治疗方法，单独或联合抗青光眼药物时，能使眼压显著下降。【关键词】【关键词】：高眼压症，原发性开角型青光眼，PNT 无创青光眼治疗系统 简介简介 青光眼是在美国人中导致不可逆性失明的第二大主要病因，而在非洲裔美国人中则是第一大主要病因1，2。在中国，40%的失明是青光眼造成的。在各种类型的青光眼（如先天性青光眼、开角型青光眼、闭角型青光眼、继发性青光眼）中，原发性开角型青光眼（POAG）最为普遍。原发性开角型青光眼在不可逆的视野缺损发生之前，通常是没有症状的。根据一项研究结果，75%的青光眼患者可能在 20 年的时间里发展成失明。但是，通过筛查发现的轻度视野缺损患者的自然病史资料很少。原发性开角型青光眼的发病通常随着年龄的增长而增长。雷斯克在汇总了来自不同方面的数据之后估计，65 岁以下的人群发病率为每 100 人中不到 1 人，70 岁的人群每 100 人中约为 1 人，75 岁以上的人群每 100 人中约为 3 人2。糖尿病、近视患者以及有青光眼家族史的人群青光眼的发病率较高3。此外，还有数量更多的人群患有高眼压症（通常定义为眼压21 mmHg），这是发展成青光眼的一个非常重要的风险因素。所有人口中有 713%的人患有高眼压症，其发病率随年龄的增长而增长3。原发性开角型青光眼的治疗方法集中在降低眼压上，降低的方法或者是增加通过前房的房水外流，或者是减少睫状体产生的房水。传统上，为了控制眼压，在眼表使用抗青光眼药物是首选治疗方案，之后是口服碳酸酐酶抑制剂，最后，如果必要的话，采取手术干预。一些医师认为 15 mmHg是一个“神奇的数字”，因为从统计学意义上讲，眼压为 15 mmHg或低于 15 mmHg的患者视野缺损的发展较缓慢。通常，如果眼压控制在 15 mmHg或以下，则视野缺损的发展速度会下降。发展成青光眼的风险与眼压水平和随访的时间间隔直接相关：如眼压在正常范围内，即低于 21 mmHg，则在 5 年时间里发生视野缺损的比例低于 1%；如眼压高于或等于 21 mmHg，该比例为 310%；如眼压高于 25 mmHg，为 616%；如眼压高于 30 mmHg，则为 33%4。近来的研究发现，中度高眼压症患者（平均眼压为 2426 mmHg）如果不治疗，则每年发生新的视野缺损（基于敏感度的检查）的速度为 34%5-7。在更早的研究中，试验者对未经治疗的高眼压症患者跟踪随访 1720 年，发现超过 30%的患者在临床上发生了青光眼8，9。患者依从性差，治疗效果差异性大，副作用较大，这些都使药物治疗远不是理想的治疗方法。根据相关报告10，约有 62%的患者在最初的 18 个月里停止使用其最初使用的抗青光眼药物，18%换用了不同的药物。此外，不遵从医生处方中的用药剂量也是一个普遍性的问题。许多眼科医师都遇到这样的患者，他们在随访时眼压处于可接受的范围内，但视野却不断恶化。通过仔细询问，医师们发现患者在随访就诊前的几天是认真用药的，但在两次就诊之间的大部分时间里却没有用药。长期以来，眼科医师一直在寻找一些治疗方法，这些方法在正确实施的情况下能够和药物同样有效，但更加安全，患者更容易接受，并且比通常的手术具有更低的风险性。约翰利维奇认为 LASIK（准分子激光角膜原位磨镶术）术中的真空吸引能够使眼压下降，并据此发明了 PNT 无创青光眼治疗系统。本文评估的是 PNT 治疗原发性开角型青光眼及高眼压症的疗效和安全性。材料和方法材料和方法 试验设计试验设计 试验为非盲法、非随机试验。主要的终点疗效指标均为与基线相比眼压的下降。眼压测量采用的是气动式眼压计，非盲法测量。在安全性方面，试验在治疗后对不良反应进行了监控，并对患者进行了全面的视力检查，以了解视觉功能与基线相比的任何恶化情况。试验者预期不会发生严重的不良反应，但PNT 治疗有可能带来的典型不良反应包括治疗后的轻微不适、轻微发炎、角膜磨损、眼睑水肿、结膜下出血、结膜下水肿和短暂的视力模糊。其它更为罕见的并发症包括内皮细胞丧失、动脉/静脉阻塞和失明/失去眼睛，从理论上讲，PNT 治疗可能会带来这些并发症，但在试验者的预期中并不会发生。患者的筛选患者的筛选 本试验接受男性和女性、任何年龄的、先前诊断为原发性开角型青光眼和高眼压症（OH）的患者。试验排除的患者包括原发性开角型青光眼晚期、伴有渐进性视网膜或视神经疾病、年龄相关性黄斑变性、显著的角膜异常、眼内炎病史、眼球穿通伤或手术病史的患者，患有不可控制的全身疾病的患者，年龄小于 18 岁的患者，以及因某种原因不能签署知情同意书的患者。结果入选原发性开角型青光眼、高眼压症患者 30 例（54 眼），男性 18 例（35 眼），女性 12 例（19 眼）。平均年龄：52.214.3 岁。其中 11 人治疗前未使用任何降眼压药物，7人 1 种药物，2 人 2 种，8 人 3 种，1 人 4 种，1 人 5 种局部降眼压药物。PNT 治疗方法概述治疗方法概述 采用 PNT 1000 型治疗仪（美国 Ophthalmic International 公司生产），整个设备由主机、治疗环和连接管三部分组成。一次性治疗环大圈外径 20mm，内径 19mm，小圈直径 11mm（图 1）。图 1PNT 无创青光眼治疗系统（包括 PNT 吸引环）进行 PNT 治疗时，最好让患者仰卧。进行适当的表面麻醉后，用钢丝开睑器开睑。将PNT 吸引环放置在角巩膜缘的位置，轻微地向下用力，以确保进行第一次真空吸引时吸引环能吸附在角膜上。如睑裂过窄，则让患者向上看，将吸引环滑入下穹窿，直至上眼睑完全露出来。在放置吸引环时，应确保眼睛是湿润的，以保证良好的吸引效果。医师应避免在吸引环上施加过大的向下的压力，因为这样会将眼球向后推进眼窝，使吸引环的光滑边缘接触到骨性眶，而导致患者的不适。真空吸引一旦开始，应注意不要扭曲连接管，因为这样会对吸引环和眼之间的界面造成不必要的压力。真空吸引的持续时间为 60 秒。在一个真空吸引周期结束前，轻轻地向下压 PNT 吸引环，可防止它在真空吸引停止时突然从眼睛上弹开。吸引环突然从眼睛上弹开会使患者受到惊吓并可能造成不适。之后，通常对另一只眼进行 PNT 治疗。休息 5 分钟后，在每一只眼上重复一次 PNT治疗。第一次 PNT 治疗后，休息 5 分钟，再进行一次 PNT 治疗，这样就构成一次完整的PNT 治疗。对患者的随访对患者的随访 试验要求调查人员在患者病情检查记录表上记录每次就诊的结果。患者病情检查记录表上的数据均输入数据库以备后期分析。试验要求调查人员在遇到问题时与试验的医师进行联系。所有患者均签署了知情同意书。在第 1 和第 6 次就诊时对患者进行了全面的眼科检查，包括视力、屈光度、眼压、裂隙灯和眼底检查、前房角检查和自动视野计检查。其它各次就诊时均进行较简单的眼科检查，包括视力检查、裂隙灯检查和眼压测量。第 1 次就诊（基线检查）：了解全身病史和眼部病史。进行双侧全面眼科检查。如适合 PNT 治疗，由患者签署知情同意书。第 2 次就诊（治疗）：PNT 治疗，简单的眼科检查。第 3 次就诊（1 周后随访）：简单的眼科检查，PNT 治疗。第 4 次就诊（2 周后随访）：简单的眼科检查。第 5 次就诊（1 个月后随访）：简单的眼科检查。第 6 次就诊（2 个月后随访）：双侧全面眼科检查，必要时进行 PNT 治疗。在随访时对所有病例的眼压进行评估，如眼压显著升高，则重复进行 PNT 治疗。统计方法统计方法 试验为非盲法、非随机试验。试验的终点疗效指标为与基线相比眼压的下降。对眼压数据的评估是通过评估 PNT 治疗前和治疗后的平均眼压的变化以及眼压数据范围变化的趋势来完成的。结果结果 试验包括了 30 名患者的 54 只眼睛，试验观察时间为 224 个月。参与此项试验的患者中，男性多于女性。平均年龄为 52.214.3 岁。参与试验的患者既包括使用抗青光眼药物但眼压高于 18 mmHg 的患者，也包括使用多种药物、眼压低于或等于 18 mmHg 但可能由于将 PNT 加入其治疗方案而减少用药的患者。大多数患者诊断为开角型青光眼，也有些高眼压症的患者参与了试验。疗效指标疗效指标 眼压下降 表 1 归纳了相关的试验指标，包括 PNT 治疗前和治疗后的眼压数据。试验观察到整组患者眼压平均下降 3.5 mmHg，同时还观察到全体患者的眼压范围有显著下降。治疗前的眼压范围为 17.225.6 mmHg，在 2 个月时同一患者群体的眼压范围为 15.420.4 mmHg（如图 2 所示）。眼压(mmHg)pre Post-1h Post-1d Post-1w Post-2w Post-1m Post-2m 21.44.2 20.54.2 18.33.4 19.53.2 18.22.6 17.92.7 17.92.5 P=0.2626 P0.001 P0.001 P0.001 P0.001 P0.001 表 1 治疗前后眼压测量结果 图 2.PNT 治疗前后眼压变化趋势 -10-5051015201h1d1w2w1m2m时间眼压下降幅度（mmHg）最大幅度最小幅度 图 3.治疗后各时间点眼压下降最大幅度和最小幅度 治疗后各时间点眼压降低最大、最小幅度见图 3。治疗后 1 天、1 周、2 周、1 月、2 月患者眼压与治疗前差异有统计学意义，治疗后 1 小时眼压与治疗前差异无统计学意义。安全性安全性 试验结果证实，PNT 治疗方法的副作用是较小的，包括轻微的结膜水肿和充血、结膜下出血和轻微不适。观察到的这些副作用是任何接触到眼睛和/或进行眼表麻醉的治疗方法都会发生的。试验中没有发现任何严重威胁视力的不良反应或并发症，没有发现视野缺损加剧或视网膜神经的损害。讨论讨论 疗效疗效 试验中观察到 PNT 治疗后眼压的总体下降趋势。对具体患者的分组考察明确证实，PNT能够安全、有效地降低眼压。安全性安全性 就安全性而言，试验中没有观察到严重的不良反应。观察到的不良反应都是进行接触到眼睛的治疗和进行眼表麻醉时可以预料到会发生的不良反应。患有虹膜红变的糖尿病患者通常伴有前房出血和/或出血性青光眼。鉴于此类患者眼睛的虹膜内血管较脆弱，因此从理论上讲应禁止此类患者接受 PNT 治疗。结论结论 试验结果明确地证实，PNT 能够安全、有效地降低原发性开角型青光眼及高眼压症患者眼压。对于使用多种药物而眼压没有得到有效控制（眼压21 mmHg）的患者，PNT 的加入能够显著降低眼压，至少降低 3 mmHg。参考文献参考文献 1.Sommer A,Tielsch JM,Katz J et al.Racial differences in the cause-specific prevalence of blindness in east Baltimore see comments.N Engl J Med.1991;325:1440-1442.2.Leske MC.The epidemiology of open-angle glaucoma:a review.Am J Epidemiol.1983;118:166-191.3.Quigley HA.Open-angle glaucoma see comments.N Engl J Med.1993;328:1097-1106.4.Office of Technology Assessment,Congress of the United States,Screening for open-angle glaucoma in the elderly,1988.5.Kass MA et al.Topical timolol administration reduces the incidence of glaucomatous damage in ocular hypertensive individuals.A randomized,double-masked,long-term clinical trial.Arch Ophthalmol.1989;107:1590-1598.6.Epstein DL et al.A long-term clinical trial of timolol therapy versus no 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