肺真菌病的影像学诊断.pdf

内科急危重症杂志2 0 1 2 年第1 8 卷第1 期肺真菌病的影像学诊断华中科技大学同济医学院附属同济医院周燕发。，武汉4 3 0 0 3 0关键词肺真茵病中图分类号R 8 1 4概述影像学诊断肺曲茵球文献标识码A真菌病是指由真菌及放线菌引起人类的一种疾病。真菌不仅侵犯皮肤黏膜，还侵犯骨骼、肌肉和内脏。其中呼吸系统真菌感染最常见。肺真菌分成：酵母菌类：如新型隐球菌等。在组织及培养基内为芽生孢子，无菌丝。酵母样菌：如各种念珠菌等。在组织内以菌丝为主；在培养基内为芽生孢子。双相菌类：肺组织胞浆菌、球孢子菌、着色霉菌等。在组织内呈酵母样；在室温下为菌丝。霉菌类：曲霉菌、毛霉菌、镰刀菌等。在组织及培养基内均为菌丝生长。细菌样菌类：如伊氏放线菌、星状奴卡菌。在组织内为颗粒，在培养基内为杆菌或球菌菌丝。真菌进入肺组织后可引起一系列炎症反应，如支气管肺炎、肺炎、肉芽肿等。临床症状不多，常有咳嗽、咳痰、发热、乏力，重者高热、咳血痰、呼吸困难等。其病理基础：主要为组织凝固性坏死，细胞侵润与化脓改变；慢性感染时为肺纤维化、肉芽肿和空洞形成。肺部真菌病的影像学诊断肺真菌病的影像学表现除曲菌球有其特异诊断征象外，余各类真菌病的影像表现均缺乏特异性。因此，在诊断真菌病时，需密切结合临床资料，真菌培养和病理学检查等才有诊断意义。肺隐球茵病由新型隐球菌引起。当隐球菌孢子由呼吸道吸人，在肺内形成初感染，并致肺门淋巴结肿大。经血液播散可引起全身致病，中枢神经系统最易感染。其病理改变取决于患者的免疫状况，免疫功能完善者，早期呈胶样变，病变逐渐发展形成肉芽肿，此时病变显著特点呈有形成团块倾向；当免疫功能低下者为胶样病灶，不易见肉芽肿形成，易在肺内多部位播散。肺隐球菌的X 线和C T 表现依其患者的免疫状通信作者：周燕发，E-m a i l：z h o u y a n f a 2 0 1 2 1 6 3 c o r n况和疾病所处时期不同，可分为5 种类型 1 2 ：急性期：两肺出现支气管肺炎改变，即单发与多发斑片影，重者呈弥漫性浸润或粟粒性肺浸润改变。表现为孤立结节或结块影。呈多发结节或肿块影部分出现空洞。斑片影与结节影混合存在。出现肺门淋巴结肿大，均有对称性倾向。见图1、2。图1 肺隐球菌病，平片上双肺纹理粗乱，沿肺纹可见多量斑片影，模糊，较对称，双肺门淋巴结肿大。图2 肺隐球菌病，C T 片上示双侧中、下肺边缘部见多发小结节灶，部分呈小空洞。肺念珠茵病由念珠菌(白色念珠菌，热带念珠菌，克柔念珠菌等)引起的急性、亚急性或慢性呼吸道感染，较常见。该菌可产生大量菌丝并兼有芽生孢子，毒性大，可致症反应，致肺炎，多发性小脓肿，慢性感染则呈纤维化，肉芽肿形成。影像学表现；支气管炎型：以两中下肺纹增强、紊乱为主，少许小片点影。支气管一肺炎型：以两中下肺呈弥漫性斑点状及大小斑片状影为主，偶可波及全肺。病变多在肺边周胸膜下区，常分布对称 3“。重者呈肺炎型：肺内呈大小不等斑片影，自两下肺波及全肺，如肺水肿样融合多对称。慢性者则出现肺纤维化、肺气肿表现，见图3。肺组织胞浆茵病由肺组织胞浆菌引起的一种系统性霉菌病在肺内的表现。初感在肺，蔓延致肺门淋巴结，纵隔淋巴结、骨、肝脾以及中枢神经系统与其他器官等。万方数据图3 白色念珠菌病，A 平片示双侧上肺呈大片密度增高影。B、C的C T 片上，双上肺及左下背段呈节段性片影，内有支气管气相，较对称分布。主要表现为肺门纵隔淋巴结肿大及骨、关节与皮肤损害。其病理改变：有类上皮或组织细胞性肉芽肿形成结核样结节，干酪坏死。愈合时，代之以纤维化与钙化等改变。影像学表现：(1)急性期：肺呈局灶性片状浸润或结节状影；肺门淋巴结肿大，血液播散者则双肺呈弥漫性浸润。(2)播散型：两肺广泛性粟粒状影，心包积液。(3)慢性型(重复感染)：两肺出现浸润片影或空洞或结块影，肺纤维化，肺内钙化，肺门淋巴结钙化，见图4。图4 肺组织胞浆菌病，平片上见两肺多发高密度小结点灶，肺门淋巴结肿大，伴钙化。肺曲菌病受曲菌感染致病的人多数有原发或继发免疫能力低下或有原发病，如肺结核、支扩、肺癌、白血病、糖尿病、烧伤、器官移植、应用免疫抑制剂药物等。人类常见致病菌是烟曲霉，次为黄曲霉菌等。其病理改变为急性炎症反应伴坏死与脓肿形成，慢性期为非特异性肉芽肿。影像学表现：(1)典型肺曲菌病：是表现在肺内的空洞腔内有球状内容物(或游离体)，常位于洞腔的低垂部位，可随体位重力而移动，见图5。因此，球状结构与洞腔之间常有空气裂隙低密度带，称新月征或空气半月征，见图6。这是曲菌病特征性影像学表现，是诊断本病的重要依据 2 5 。内科急危重症杂志2 0 1 2 年第1 8 卷第1 期图5 肺曲菌病，C T 片上见右上肺区有一不规则纤维壁性空洞，内见一”游离体”，手术证实为曲菌球。图6 肺曲菌病，C T 片上左上前段可见一囊性薄壁空腔，内见圆形结节，贴后壁，前上见一空气半月征。(2)变应性曲菌病：在肺内表现为片、结影呈游走性，一过性浸润，3 1 0 d 变化较大；短期内反复发作，对激素治疗有效。(3)侵袭性曲菌病：其主要影像学表现为 6 肺内可见单发或多发点，斑片、结节或结块灶，多分布肺外带，靠近胸膜或胸膜下区；绕有晕征的结块影：晕征在C T 上表现为围绕结节周围的低于结块密度而又高于肺实质密度的环形带状影，见图7，其病理基础是真菌侵入血管破坏肺小血管出现肺凝固性坏死，伴坏死性血管炎，小动脉内血栓及菌栓，继而发生出血性肺梗死。即C T 上出现磨玻璃样密度影，围绕软组织结块，即晕环征E 7 此征也可以见于白色念珠菌、毛霉菌等感染。据文献报道此征4 0 6 9 为侵袭性真菌的早期。楔形实变影：表现为以胸膜面为基底的肺节段性肺实变影，边缘模糊与栓塞性肺梗死相似，其病理基础为出血性肺梗死。图7 肺曲菌病，C T 片上，于右上肺可见一不规则结块，约2 5 c m X2 c m 大，于结块周缘有云絮状稍低密度带一晕环征。(4)播散性曲菌病：即肺内出现小结点状阴影。如播散性肺结核改变，为较重的曲菌血行播散。肺放线菌病本病大多由以色列放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病变。该菌菌丝结集成1 m m 2 m m 大小黄白色所谓”硫磺”颗粒革兰染色阳性。很久以来放线菌归入真菌病内。因本菌具有细菌的特点，对青霉素治疗敏感，亦有将其列为细菌病。其病理特点改变：以多发性脓肿和瘘管形成为主，分泌万方数据内科急危重症杂志2 0 1 2 年第1 8 卷第1 期物原有“硫磺”色颗粒脓液为其本病特征嗍。影像学表现肺炎实变影：多在中、下肺，大多发生在肺边缘区，见图8，累及胸壁，呈胸壁肿块，约半数人有此改变。图8 肺放线菌病，C T 片上，示双上肺可见较对称云絮状斑片影，见血管通过，伴小气腔。可形成空洞胸膜增厚，积液，呈胸壁瘘(瘘管)及心包炎改变。总之，肺真菌病的影像学表现比较复杂、多变，缺乏特异性，最易误诊，但以下几点可有助于准确诊断：(1)长期应用广谱抗生素以及激素与抗癌药物化疗、放疗等，造成免疫低下患者，或经抗生素治疗，病情继续恶化等，应疑为本病。(2)肺内X 线、C T 片上，出现”曲菌球”征以及包绕结块的低密度带一”晕环”征、或肺内呈现单发或多发结、块灶或伴多个空洞，或肺内出现小片、斑片、大片影，并对称性分布于肺边缘或胸膜下区、或楔形实变灶时，均应考虑肺真菌感染之可能。(3)实验室检查：血、痰、脑脊液培养、涂片查到真菌有助于本病的诊断；其最终诊断还仰赖于穿刺活检或手术病理证实。参考文献1 王颖，柳学国张秀兰肺隐球菌的影像学表现(附3 2 例分析)放射学实践，2 0 0 3，1 8(8)：5 7 9 5 8 1 2 齐燕，欧陕兴，钱民，等螺旋c T 薄层扫描诊断肺真菌痛的价值，临床放射学杂志，2 0 0 9，2 8(1 2)：1 6 3 1 1 6 3 4 3 解已年，殷凯生，肺念珠茵感染的诊断和治疗，中华结核和呼吸杂志，2 0 0 6，2 9(5)：2 9 3 2 9 4 4 徐丽莹，田志雄，鲁植艳。等肺真茵病的影像征象分析与临术诊断，放射学杂志2 0 0 9，2 4(2)：1 6 7 1 6 9 5F r a n g u e tT，M u l l e rN I，。G i m e n e bA，e ta 1 s p e c t r u mo fP u l m o n a r ya s p e r g i l l o s i s：h i s t o l o g i cc l i n i c a la n dr a d i o l o g i cf i n d i n g s R a d i o g r a p h i c s，2 0 0 1，2 1(4)：8 2 5 8 3 7 6 王华明，韩铁铮，张军华，等侵袭性肺曲茵病的早期C T 特征，临床放射学杂志2 0 0 2，2 1(9)：6 9 0 6 9 2 7P i n r o P S T h eC TH a l os i g n，R a d i a o l o g y 2 0 0 4 2 3 0(I)：1 0 9 一1 1 0 8E n d oS，M u r a y a m aF，Y a m a g u e h iT，e ta Ls u r 西c a lc o n s i d e r a t i o n sf o rp u l m o n a r yA e t i n(x-n y c o s i s A n n7 F h o r a es u r g，2(X 1 27 4(1)：1 8 5 1 吼)(2 0 II 一0 9 一1 5 收稿2 0 1 2-0 I 一1 7 修回)中华老年多器官疾病杂志2 0 1 2 年度征稿、征订中华老年多器官疾病杂志中国科技核心期刊，月-1：0，全年出刊1 2 期，定价2()元本，国内-t：1 J 号C N1 1 4 7 8 6 R，邮发代号8 2 4 0 8。本刊由中国人民解放军总医院主管、解放军总医院老年心血管病研究所主办的医学期-D j，创办于2 0 0 2年，由王士雯院士任总编。本刊是国内外唯一的一本反映老年多器官疾病的期刊，主要交流老年心血管疾病，尤其是老年心血管疾病合并其他疾病，老年两个以上器官疾病及其他老年多发疾病的诊治经验与发病机制的研究成果。开设的栏目有述评、综述、临床研究、基础研究等。本-I：4 被万方数据库、中国期刊网、维普数据库录。欢迎广大临床医师职极投稿并订阅杂志!欢迎各位专家组织、推荐、撰写重点栏目论文!地址：1 0 0 8 5 3 北京市复兴路2 8 号，解放军总医院老年心血管病研究所1 0 0 0 8 8 北京市西城区德胜门外大街8 3 号德胜国际中心B 座3()1 室，北京中科期刊出版有限公司联系人：王雪萍、任开环电话：0 1 0 6 6 9 3 6 7 5 6；()1 0 5 9 7 9 0 7 3 6 8()8 7传真：0 1 0 5 9 7 9 0 7 3 6 8 0 9 2电子邮箱：m o d e m a i l s c i e n c e p c o r n在线投稿：h t t p：阳硼，m o d e 3 0 1 c n c h a u t h o r l o g i n a s p x万方数据