正畸治疗中的支抗及支抗控制.pdf

讲座正畸治疗中的支抗及支抗控制胡炜傅民魁作者单位100081北京医科大学口腔医学院正畸科正畸治疗主要是进行牙齿移动,而移动牙齿需要一定的矫治力,但在矫治力产生的同时均伴有一个大小相等、方向相反的反作用力的出现。例如,拉尖牙向远中移动通常是在尖牙和磨牙之间放置一个弹性牵引装置,它产生的矫治力作用于尖牙,拉其远中移动,同时产生一个反作用力施加在磨牙和双尖牙上,使后牙向近中移动。只不过尖牙向后移动的量多于后牙向前移动的量。这时磨牙和双尖牙承受并抵抗矫治力的反作用力,保持相对稳定,从而使矫治牙(尖牙)移动。这便引入了一个概念“支抗”,所谓支抗就是能抵抗或抵消矫治力的反作用力的结构。这些结构可为牙齿和牙弓或是口唇肌肉和颅面骨骼。正畸中常用牙齿作为支抗,但作为支抗的牙齿受到一定力后也可能发生移动,这就要在矫治中通过各种手段进行有效的支抗控制,从而取得有利的、希望发生的牙齿移动,同时尽可能预防或控制某些不利的、不希望发生的牙齿移动。一、支抗问题1、牙齿的支抗值及其影响因素移动不同牙齿所需的力值并不一样。一般来说,牙齿的牙周膜面积越大,使其移动所需的力值就越大,其支抗作用越强。故牙齿的支抗值可粗略地用该牙的牙周膜面积代表,但从严格意义上讲是牙齿承受外力的牙周膜面积决定了其支抗值的大小。因此,牙齿的移动方式,牙根的形态、齿槽骨的高度以及牙根周围组织结构均影响牙齿支抗值的变化。牙齿整体移动时牙周膜的受力面积大于牙齿倾斜移动时的面积,所以做整体移动牙齿的支抗值要大于倾斜移动牙齿的支抗值。牙根的形态直接影响每个牙齿的牙周膜面积以及牙根颊舌侧和近远中侧牙周膜的分布,所以对牙齿的支抗值也有影响。牙槽骨的高度影响牙周膜的面积,当牙周组织病变造成齿槽骨吸收时,牙齿的支抗值会相应减小。牙齿移动时如果牙根和皮质骨接触,牙的移动会明显减慢,这是因为皮质骨很难被吸收。这样做虽然可以增加牙齿的支抗值,但却可能导致牙根吸收。2、支抗的类型根据提供支抗的部位可将支抗分为颌内支抗、颌间支抗、软组织支抗(由口唇肌肉提供的支抗)和口外支抗。其中前三项称为口内支抗。对正畸拔牙病例,经常要完成的是关闭拔牙间隙。临床中根据关闭间隙时前后牙的移动比例,又将支抗分为三类:(1)强支抗:拔牙间隙大部分为前牙后移占据,后牙只有少量前移。(2)中度支抗;前牙后移和后牙前移各占拔牙间隙的1?2左右。(3)弱支抗:拔牙间隙多数由后牙前移来完成,前牙后移的量较少。3、支抗的选择正畸治疗开始前就应根据错的类型来进行上下颌支抗的选择。选择时应考虑牙齿的拥挤程度、牙弓突度、磨牙关系、切牙唇倾度以及垂直不调和中线不调等因素。这里提供几种临床常用的支抗组合。上下颌中度支抗:A ngle?类中度拥挤,牙弓突度不明显的病例。上331口腔正畸学1999年第6卷第3期下颌强支抗:A ngle?类严重拥挤或双牙弓前突病例。上颌中度支抗、下颌弱支抗:上颌前突不很明显的A ngle 类1分类病例,采用拔除4个双尖牙矫治时多选择这种支抗类型。上颌强支抗、下颌中度或弱支抗:上颌前突明显的A ngle 类1分类病例。上颌弱支抗、下颌中度支抗:需要拔除4个双尖牙矫治的A ngle 类病例。临床中若选择强支抗,则需要在矫治设计中考虑到这一问题,同时在正畸治疗中采取相应措施来增强后牙支抗。如果选择了中度支抗,通过调整关闭间隙时前后牙支抗值的比例就能完成牙齿的相对移动。选择弱支抗实际上是消耗后牙支抗,这时可能需要有一些措施来增强前牙支抗。在选择支抗时还应考虑垂直不调。下颌平面角较高的病例后牙容易前移,支抗易丧失,治疗中应采取措施保护或增强后牙支抗,而低角病例的情况正好相反。另外,对青春期前后的患者治疗时不应忽视生长改型或生长控制在矫正上下颌骨骼不调中的作用。二、支抗控制支抗控制就是通过各种措施使希望移动的牙齿发生最大的移动,而不希望移动的牙齿发生最小的移动,从而实现治疗结束时上下牙弓达到良好的咬合关系且牙颌面关系协调统一。支抗控制应从长、宽、高三个方面考虑。为矫正牙弓前后向位置关系的不调需要进行矢状方向上的支抗控制。正畸临床中狭义的支抗控制就是指矢状方向上的。垂直方向上的支抗控制,可影响牙和齿槽骨垂直发育,改变平面和下颌平面角的倾斜度,从而改变面下1?3高度和唇齿关系(笑线)。横向支抗控制是为防止上下牙弓宽度的不利改变或矫正宽度不调以及中线位置不正而采取的措施。支抗控制中最常遇到的问题是如何增强支抗,先概括介绍一些原则和方法。A.增强颌内支抗:增加支抗牙数目、移动牙分次移动、矫治力适当、支抗牙的整体移动、减少矫治中的摩擦阻力、尖牙向后结扎、骨皮质支抗、腭杆和舌弓以及种植体支抗。B.颌间调整:颌间牵引。C.口外力增强支抗:口外弓和“J”形钩。D.口唇肌肉增强支抗:唇挡。1、颌内支抗的增强(1)增加支抗牙数目并将需要移动的牙齿分次移动增加支抗牙的数量可以增大牙周膜面积,使总支抗值增大,达到增强支抗的目的。常做的是在第二恒磨牙上安置带环,使其尽早纳入矫正序列。这样做还有利于整平牙弓。同时可将几个支抗牙连续结扎,使其作为一个整体来起支抗作用。对于需要移动的牙齿可将它们一个一个分次移动,减少移动牙和支抗牙支抗值的比例,减轻对支抗的消耗。这样做虽然延长了治疗时间,但保护和增强了支抗。例如在内收前牙时,先将尖牙远中移动,然后再内收四个切牙。对于需要后牙前移来关闭拔牙间隙者,可将前牙连续结扎,使其作为一个整体,然后以滑动法分个移动后牙。(2)控制牙齿的移动类型整体移动的牙齿比倾斜移动牙齿的支抗作用强。在关闭拔牙间隙时,磨牙有向近中倾斜移动的趋势,矫正中常用后倾弯来限制磨牙的倾斜移动。摇椅形唇弓不仅能打开咬合,也可起到后倾弯的作用。在拉尖牙向远中移动时也可使用这两种方式增强后牙支抗。在拉后牙向前时,在前牙区有选择性地使用转矩(根舌向?冠唇向转矩),使切牙做整体移动,从而增强前牙支抗。(3)使用适当的矫治力某个牙齿的最适力值应该是使其产生最大或接近最大反应的最小力值,而牙齿的反应表现在牙齿移动的速度。当矫治力超过最适力后,牙齿移动的速度也不会增加。如果外力的数值继续增加,牙齿的移动速度反而会下降,同时还会对牙根造成损害。因此,在需要移动单个牙齿时,使用其最适力可以做到事半功倍的效果。正畸矫治中经常要完成一组牙齿的共同移动,对于组牙的最适力值应当是使希望移动的牙齿产生最大的反应而对支抗牙齿产生尽可能小的影响的力值。前牙的牙周膜面积小,移动前牙的最431口腔正畸学1999年第6卷第3期适力小于移动后牙的最适力。当矫治力适合时,前牙发生移动,后牙保持基本不动。如果急于求成而增大矫治力,非但不能增加前牙后移的量,反而引起后牙前移增多,结果欲速则不达。根据R icketts的研究,在无磨擦的情况下使前牙进行近远中向移动的力在40-75克之间,而使磨牙发生相同方向的移动需要110-120克力。以上谈到的这些力值不是一成不变的,对于每一个体要有点“个性化”,这就要求医师在矫治中不断观察牙齿移动情况而灵活掌握,真正做到“量体裁衣”。值得指出的是在使用颌间牵引和口外力时也应注意用力适当。(4)减少矫治器系统的摩擦阻力牙齿在弓丝上滑动时就会产生托槽与弓丝之间的摩擦。这种摩擦力大约和移动牙齿的力相等。摩擦力损耗了作用于牙齿的外力,必须增加外力才能达到移动牙齿的阈值,这就对支抗牙提出了更高的要求,所以,矫治中应尽可能减少矫治器系统摩擦阻力。当牙齿倾斜明显造成托槽与弓丝成角较大时,摩擦阻力也会增加。临床中常发生在远中移动尖牙时,由于牵引力较大使尖牙冠出现远中倾斜,矫治系统摩擦力增大。这时如果增加牵引力使尖牙继续移动,则支抗牙也发生移动,造成支抗丢失。此时应先直立牙齿后再拉动该牙水平向移动。矫治中牙弓的排齐整平也可减少各种因素造成的摩擦阻力。使用无摩擦的关闭曲技术来关闭牙列间隙也是消除摩擦阻力的一种方法。(5)尖牙向后结扎用0.25mm的结扎丝从磨牙颊面管至尖牙托槽之间进行“8”字形连续结扎。结扎后尖牙牙周膜被压缩,先发生牙冠远中倾斜,由于作用力很快消失,在弓丝回弹力作用下尖牙牙根也向远中移动,最终保持牙齿直立。这种方法多用于治疗初期,使尖牙发生远中移动,为拥挤的切牙提供间隙,防止前牙排齐时的唇向移动。有研究表明应用尖牙向后结扎虽然磨牙会有所前移,但其减少切牙唇倾的作用却能降低以后关闭间隙时对磨牙支抗的消耗,最终对后牙支抗有保护作用。(6)骨皮质支抗皮质骨较松质骨对牵引力有较大的抵抗。方丝弓矫治技术中,应用方丝在后牙段加入根颊向的转矩,使后牙牙根向颊侧骨皮质接近,从而增强支抗。直丝弓技术中,上下颌磨牙颊面管设有一定的根颊向转矩,也能起到以上作用。(7)腭杆和舌弓常用的腭杆有N ance弓,它使上颌腭部也成为抵消反作用力的支抗组织,能限制磨牙的近中移动,保持牙弓长度。舌弓和N ance弓有类似特点。它们多用于严重拥挤病例的第一阶段,保持牙弓长度,使拔牙间隙被拥挤牙利用。但在关闭拔牙间隙时需要去除它们。因为随着前牙后移,N ance弓和舌弓有可能与软组织发生顶触。横腭杆横跨于磨牙之间,将两侧磨牙连为一体,能防止上磨牙发生近中倾斜和扭转运动,使两侧磨牙保持整体移动。横腭杆位于牙弓后部和舌体上方,每当吞咽时舌体对其都有压入力,这还能防止上后牙的垂直向伸长。另外,横腭杆能保持磨牙间宽度,在进行上下磨牙宽度不调的矫治时能稳定上磨牙宽度,以利于用交互牵引矫正磨牙的锁和反。值得注意的是,横腭杆在关闭间隙时仍能发挥作用,而并不象N ance弓或舌弓要在关闭间隙时去除。(8)种植体支抗在患者牙列缺损,尤其是后牙缺损,或者进行一些特殊的牙齿移动时(全部牙齿要向同一方向移动),口内的种植体支抗就会有帮助了。骨内种植体受力后一般不会发生移动,是强支抗。2、颌间调整颌间调整由颌间牵引来完成。在应用方丝弓矫治系统进行矫治的第二阶段,A ngle 类错常配合使用 类颌间牵引,其作用是保护和加强上颌后牙支抗,有利于内收上前牙减少前牙覆盖;同时消耗和减弱下颌后牙支抗,有利于下后牙前移矫正磨牙远中关系。相反A ngle 类错多使用 类牵引,其作用特点与 类颌间牵引相反。对双颌前突和严重拥挤的病例,使用口外唇弓增强上颌支抗,同时使用 类牵531口腔正畸学1999年第6卷第3期引可达到上下磨牙支抗均增强的效果。另外,在矫治中线偏斜的病例中经常应用不对称的颌间牵引和前牙的斜向牵引。值得注意的是颌间牵引还可造成上下牙弓垂直向改变。类颌间牵引有使下磨牙和上切牙伸长的作用,使平面发生顺时针旋转;类牵引则引起上磨牙和下切牙伸长,使平面出现逆时针旋转。而且 类牵引的垂直向分力更大,更容易引起不利的改变。为尽可能避免发生以上不利影响,颌间牵引应在较粗的稳定钢丝上使用,直径至少在0.45mm以上,用方丝更好。由于高角病例本身就存在骨骼的垂直不调,所以使用颌间牵引应慎重,牵引力应相对小些。3、口外力增强支抗在所有增强磨牙支抗的方法中,口外力是最有效的措施。如果患者配合良好,使用得当,可以使拔牙间隙的80%为移动牙所利用。但口外力的疗效和患者的合作性密切相关,而且使用不慎可能会发生意外事故。正畸医师应在采取增强颌内和颌间支抗的措施后再考虑是否需要使用口外力来增强支抗。口外力包括口外唇弓和“J”形钩。口外唇弓只用于上牙弓,因为多数情况下上颌比下颌更需要注意保持和增强支抗。对处在生长发育期的患者,使用口外弓还能起到抑制上颌生长,进行生长控制的作用。对于垂直向需要严格控制的病例也应尽早使用。一般根据患者的下颌平面角的角度大小来选择口外弓的牵引方向,高角病例使用高位牵引,低角病例用颈牵引,角度适中的病例可以采用联合牵引。用于增强磨牙支抗时,口外弓的牵引力大小为每侧200300克力,每天戴用812小时。“J”形钩可用于对上下颌前突的矫治。它直接作用于前牙区,对内收前牙有很好的效果。由于它的作用力线在上牙抗力中心的颊侧,所以“J”形钩还能为上前牙提供一定的冠唇向?根舌向的转矩。同时“J”形钩在前牙唇齿关系不良露龈微笑患者的矫治中也发挥作用。因为它能对上前牙有压入作用,能降低上颌前部齿槽骨的高度。这种矫形治疗是口外唇弓无法替代的。4、口唇肌肉力增强支抗唇挡是增强下磨牙支抗的一种方法,如果患者配合,可以起到直立或远中移动下颌磨牙的作用,同时还有利于唇向开展排齐下前牙。三、支抗失控的常见表现和危害支抗失控一般指支抗牙发生了不希望出现的移动。尽管治疗前有了正确的支抗选择,治疗中进行了适当的支抗控制,但是支抗失控仍有可能发生。这与患者的合作程度,生长发育倾向,正畸医师的矫治经验和技术有关。支抗失控可以出现在后牙或前牙,一旦支抗牙失控就可能在三维方向上发生不利的移动。临床中经常遇到的是磨牙支抗失控,而上颌磨牙更常见。常见的支抗失控表现为:一、磨牙牙冠近中倾斜移位,反映在磨牙远中尖高出平面。这在高角病例中较易出现。二、磨牙近中颊尖舌向扭转。这两种都是较早出现的支抗失控表现,原因往往是矫治力过大,造成磨牙发生异常移动。三、上颌磨牙颊倾、下颌磨牙舌倾。这是磨牙支抗进一步丧失的表现,也因为牵引力过大造成。四、磨牙伸长。通常在过度使用颌间牵引时出现,是牵引垂直向分力的副作用。五、不可逆支抗失控。表现在拔牙间隙关闭后前牙仍存在拥挤或覆盖仍较大。正畸治疗中应随时注意支抗牙的位置变化,尽可能预防和减少支抗失控的发生,并及时发现支抗失控的征兆,采取各种措施加以挽救。一旦支抗失控累积成为不可逆的改变,正畸治疗就是失败,患者将蒙受损失。由于牙齿的异常移位和咬合关系紊乱,还有可能造成患者颞下颌关节问题。因此,对于支抗问题最好是防患于未然。支抗和支抗控制是使用方丝弓系列矫治器进行综合性治疗的关键所在,贯穿于正畸治疗的始终,尤其在第二阶段关闭拔牙间隙,矫正磨牙关系时表现突出。正畸医师应在临床实践中认真作好支抗控制,不断总结经验和教训,从而取得最终矫治成功。631口腔正畸学1999年第6卷第3期