血栓病的药物治疗监护.pdf

2012年中国执业医药师高级研修论坛血栓疾病的药物治疗监护血栓疾病的药物治疗监护Pharmaceutical Care on the Thrombotic Diseases Drugs TherapeuticPharmaceutical Care on the Thrombotic Diseases Drugs Therapeutic 2012年度执业药师继续教育课程年度执业药师继续教育课程1 1血栓病药物治疗药学监 护血栓病药物治疗药学监 护汇报提纲：汇报提纲：1.药学服务与监护2.血栓的高危因素3.溶栓与抗凝血药应 用的药学监护4.抗血小板药应用的 药学监护1.药学服务与监护2.血栓的高危因素3.溶栓与抗凝血药应 用的药学监护4.抗血小板药应用的 药学监护2 2血栓病药物治疗药学监 护血栓病药物治疗药学监 护1.药学服务(Pharmaceutical Servece)1.药学服务(Pharmaceutical Servece)药学服务反映了现代医药学服务模式和健 康观念，体现“以人为本”宗旨，是时代赋 予药师的使命，也是药学技术进步和药师职 责拓展的结果。药学服务在开展临床药学的 基础上，临床药师可开展以3个方面组成的任 务，而在实现服务中发展临床药学。(1)药学监护药学服务反映了现代医药学服务模式和健 康观念，体现“以人为本”宗旨，是时代赋 予药师的使命，也是药学技术进步和药师职 责拓展的结果。药学服务在开展临床药学的 基础上，临床药师可开展以3个方面组成的任 务，而在实现服务中发展临床药学。(1)药学监护(Pharmaceutical care)(Pharmaceutical care)(2)药学干预(2)药学干预(Pharmacists intervention)(Pharmacists intervention)(3)药学咨询(3)药学咨询(Pharmaceutical consulting)(Pharmaceutical consulting)国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心组织，李大魁,张石革，高仲阳主编.执业药师应试指南-药学综 合知识与技能M.2011年2月第1版,北京:22国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心组织，李大魁,张石革，高仲阳主编.执业药师应试指南-药学综 合知识与技能M.2011年2月第1版,北京:223 3血栓病药物治疗药学监护 血栓病药物治疗药学监护 药学服务与临床药学、药学监护的关系药学服务与临床药学、药学监护的关系Pharmaceutical servicesPharmaceutical services4 4Clinical pharmacyClinical pharmacyPharmaceutical carePharmaceutical consultingPharmaceutical consulting血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护开展药学监护的理论和法律依据开展药学监护的理论和法律依据中国药典中国药典-临床用药须知中国药典中国药典-临床用药须知 药品说明书;药品说明书;中国国家处方集(CNF)是国家规范处方行为和指导合理用药的 法定和专业性文件中国国家处方集(CNF)是国家规范处方行为和指导合理用药的 法定和专业性文件(药品质量标准药品质量标准=中国药 典、药品治疗标准中国药 典、药品治疗标准=中国国家处方集中国国家处方集)处方管理办法、处方点评管理规 范、抗菌药物应用指导原则、抗 菌药物临床应用管理办法等处方管理办法、处方点评管理规 范、抗菌药物应用指导原则、抗 菌药物临床应用管理办法等 治疗路径。治疗路径。5 5血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护6 6血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护7 7血栓病药物治疗药学监 护-血栓病药物治疗药学监 护-2012年国内首部药学监护专著2012年国内首部药学监护专著8 8血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护9 9血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护(1)药学监护(Pharmaceutical care)(1)药学监护(Pharmaceutical care)是以患者为中心的药学实践，药师在参与药 物治疗中，负责患者与用药有关的各种需求并为 之承担责任。是以患者为中心的药学实践，药师在参与药 物治疗中，负责患者与用药有关的各种需求并为 之承担责任。(Pharmaceutical care is a patient-centred practice in which the practitioner assumes responsibility for a patients drug-related needs and is held accountable for this commitment.)药学监护点(Pharmaceutical care issue)药学监护点(Pharmaceutical care issue)是 是 指药师从专业观点阐述的患者药学需求。药学监 护计划是药师为个体患者制定的1个或多个监护计 划，包括监护点、期望结果、为达结果而采取的 药学干预措施。指药师从专业观点阐述的患者药学需求。药学监 护计划是药师为个体患者制定的1个或多个监护计 划，包括监护点、期望结果、为达结果而采取的 药学干预措施。药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护1010血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护(2)药学干预(Pharmacists intervention)(2)药学干预(Pharmacists intervention)干预是药师的责任,即对医师处方正确性进行监 督,包括：(1)2007年卫生部颁布的处方管理办法 中，明确要求药学技术人员不仅对处方的前记、正 文、后记逐项检查，同时要对处方用药的适宜性进 行审查。(2)对长期药物治疗方案的干预,对处方合 理性、安全性、经济性进行干预，对药品剂量、用 法、疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作 用和配伍禁忌等进行监控。干预是药师的责任,即对医师处方正确性进行监 督,包括：(1)2007年卫生部颁布的处方管理办法 中，明确要求药学技术人员不仅对处方的前记、正 文、后记逐项检查，同时要对处方用药的适宜性进 行审查。(2)对长期药物治疗方案的干预,对处方合 理性、安全性、经济性进行干预，对药品剂量、用 法、疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作 用和配伍禁忌等进行监控。问责：第三十八条药师未按规定审核抗菌药物处 方，或发现处方不适宜、超常处方未药学干预的，3 次以上且无正当理由取消其抗菌药物调剂资格。问责：第三十八条药师未按规定审核抗菌药物处 方，或发现处方不适宜、超常处方未药学干预的，3 次以上且无正当理由取消其抗菌药物调剂资格。1111血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护(3)药学咨询(Pharmaceutical consulting)(3)药学咨询(Pharmaceutical consulting)是提高药师社会形象和公众信任度的主要措施。聆听和解答患者有关用药(专业和非专业)的疑问，承接患者有关用药咨询，普及用药常识，指导合理 用药。目前，我国大陆经考试和认证的执业药师有20.4 万人，医院药师48.4万人，但整体素质和专业技能 远远不能满足社会的需求(药学监护水平差)!目前，执业药师社会认知率较低，一项千例问卷 调研显示：是提高药师社会形象和公众信任度的主要措施。聆听和解答患者有关用药(专业和非专业)的疑问，承接患者有关用药咨询，普及用药常识，指导合理 用药。目前，我国大陆经考试和认证的执业药师有20.4 万人，医院药师48.4万人，但整体素质和专业技能 远远不能满足社会的需求(药学监护水平差)!目前，执业药师社会认知率较低，一项千例问卷 调研显示：“一喜一忧一喜一忧”!公众对药师的认知率仅为 13.4%；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有86%的人群认为在用药时须咨询药师。!公众对药师的认知率仅为 13.4%；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有86%的人群认为在用药时须咨询药师。张宏昱,张石革.药师社会形象问卷调研J.中国药事杂志,2004,15(6):132.张宏昱,张石革.药师社会形象问卷调研J.中国药事杂志,2004,15(6):132.1212血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护2.血栓的概述2.血栓的概述血栓(Thrombus)血栓(Thrombus)即血液在血管中所形成的血块，在血液流动中发生凝聚所成，类似栓子阻塞血管，包括心、即血液在血管中所形成的血块，在血液流动中发生凝聚所成，类似栓子阻塞血管，包括心、脑、肺、外周和深静脉栓塞等脑、肺、外周和深静脉栓塞等脑、肺、外周和深静脉栓塞等。脑、肺、外周和深静脉栓塞等。组成血栓的成分有：血小板；纤维蛋白；红细胞等，组成血栓的成分有：血小板；纤维蛋白；红细胞等，通过血小板的黏附作用把大量的纤维 蛋白、红细胞网络在一起而形成聚合体。其中血小 板起关键凝集作用，而起填充物支撑骨架作用的则 是红细胞和纤维蛋白。与普通血块相比，血栓在排列和密集程度上有着 不同：血小板、红细胞、纤维蛋白体呈非均匀分 布；网状体十分密集；由血栓密集的非同一结 构组成；在体内形成通过血小板的黏附作用把大量的纤维 蛋白、红细胞网络在一起而形成聚合体。其中血小 板起关键凝集作用，而起填充物支撑骨架作用的则 是红细胞和纤维蛋白。与普通血块相比，血栓在排列和密集程度上有着 不同：血小板、红细胞、纤维蛋白体呈非均匀分 布；网状体十分密集；由血栓密集的非同一结 构组成；在体内形成。1313血栓病药物治疗药学监护-血栓病药物治疗药学监护-2005年WHO统计显示：心脑血管病成为中国第一死因2005年WHO统计显示：心脑血管病成为中国第一死因1414血栓病药物治疗药学监 护血栓病药物治疗药学监 护心脑血管病成为全球和中国第一死因心脑血管病成为全球和中国第一死因依据WHO 2005年调研结果显示:心脑血管疾病 已成为全球首要致死原因，亦为中国人群疾病中 第一死因，排序于恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病、艾滋病/HIV感染、肺结核、糖尿病、创伤、疟疾 等之首，全球因心脑血管疾病每年死亡2.3亿例、每日死亡8400例、每10秒死亡1例，严重威胁着人 群的健康和生命的延续。依据WHO 2005年调研结果显示:心脑血管疾病 已成为全球首要致死原因，亦为中国人群疾病中 第一死因，排序于恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病、艾滋病/HIV感染、肺结核、糖尿病、创伤、疟疾 等之首，全球因心脑血管疾病每年死亡2.3亿例、每日死亡8400例、每10秒死亡1例，严重威胁着人 群的健康和生命的延续。孙忠实.基因组学与抗血小板药的个体化作用J.中国医院用药评价与分析杂志，2011，11(10)：868.孙忠实.基因组学与抗血小板药的个体化作用J.中国医院用药评价与分析杂志，2011，11(10)：868.1515血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护(1)血栓病的特点：(1)血栓病的特点：1.严重影响患者生活质量，脑卒中所造成伤残调整生 命年(DALY)高于心肌梗死(10.2:5.8年)2.复发率高(中国城市急诊卒中登记,n=1091)：心房纤 颤8.8%、高血压58.5%、心肌梗死13.9%、糖尿病 16.3%、血脂异常17.9%、脑卒中41.5%、吸烟16.9%3.费用增长迅猛(1993-2003年增长总值)国内生产总值：1.严重影响患者生活质量，脑卒中所造成伤残调整生 命年(DALY)高于心肌梗死(10.2:5.8年)2.复发率高(中国城市急诊卒中登记,n=1091)：心房纤 颤8.8%、高血压58.5%、心肌梗死13.9%、糖尿病 16.3%、血脂异常17.9%、脑卒中41.5%、吸烟16.9%3.费用增长迅猛(1993-2003年增长总值)国内生产总值：8.95%8.95%卫生费用：卫生费用：11.82%；11.82%；医疗费用医疗费用12.88%12.88%心脑血管疾病防治费用合计:心脑血管疾病防治费用合计:17.33%17.33%1616血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护（1）促进血栓形成直接和高危因素：（1）促进血栓形成直接和高危因素：1.血管壁改变(动脉粥样硬化、斑块形成、动脉瘤、血管内膜炎症、管壁脆化、内膜溃疡、管壁损伤)；1.血管壁改变(动脉粥样硬化、斑块形成、动脉瘤、血管内膜炎症、管壁脆化、内膜溃疡、管壁损伤)；2.高血压、糖尿病和血脂异常均促进动脉血管壁粥 样硬化2.高血压、糖尿病和血脂异常均促进动脉血管壁粥 样硬化(脑中动脉、颈内动脉、椎体脑中动脉、颈内动脉、椎体基底动脉基底动脉)；3.血流变(血黏度增高)；3.血流变(血黏度增高)；4.血液性质改变：4.血液性质改变：红、白细胞数量增加，变性能 力降低 红、白细胞数量增加，变性能 力降低 凝血因子亢进/异常;血浆纤维蛋白原浓 度增高；真性红细胞数量和聚集力增加；凝血因子亢进/异常;血浆纤维蛋白原浓 度增高；真性红细胞数量和聚集力增加；5.5.血小板数量和聚集力；血小板数量和聚集力；起关键凝集作用，而起填 充物支撑骨架作用的则是红细胞和纤维蛋白。起关键凝集作用，而起填 充物支撑骨架作用的则是红细胞和纤维蛋白。6.吸烟、饮食不平衡、缺乏运动、焦虑、紧张；6.吸烟、饮食不平衡、缺乏运动、焦虑、紧张；7.用药：雌激素、避孕药、前列腺素E。7.用药：雌激素、避孕药、前列腺素E。1717血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护1818血栓病药物治疗药学监护 血栓形成基础-动脉粥样硬化和不平滑血栓形成基础-动脉粥样硬化和不平滑1919血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护2020血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护2121血栓病药物治疗药学监护2222血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护2323血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护(3)血栓的类型与形成-复杂、缓慢、多因素过程(3)血栓的类型与形成-复杂、缓慢、多因素过程(1)不稳定型斑块斑块栓冒破裂(1)不稳定型斑块斑块栓冒破裂血管内皮下胶原组织暴 露血管内皮下胶原组织暴 露血小板聚集血栓形成(冠脉综合征ACS):血小板聚集血栓形成(冠脉综合征ACS):不稳定型心 绞痛、脑血栓、心肌梗死不稳定型心 绞痛、脑血栓、心肌梗死(其中次全堵塞血管腔表现为非 ST段抬高心肌梗死、完全堵塞管腔表现为ST段抬高心肌 梗死)其中次全堵塞血管腔表现为非 ST段抬高心肌梗死、完全堵塞管腔表现为ST段抬高心肌 梗死)(2)稳定型斑块斑块体积增加管腔狭窄阻塞管腔70%缺 血缺氧(2)稳定型斑块斑块体积增加管腔狭窄阻塞管腔70%缺 血缺氧稳定型心绞痛、脑血栓稳定型心绞痛、脑血栓(3)栓子(斑块)脱落风湿性心脏病和感染性心内膜炎赘生物 脱落、二尖瓣狭窄伴心房纤维性颤动时附壁血栓脱落、颈动 脉血栓脱落(3)栓子(斑块)脱落风湿性心脏病和感染性心内膜炎赘生物 脱落、二尖瓣狭窄伴心房纤维性颤动时附壁血栓脱落、颈动 脉血栓脱落脑栓塞脑栓塞(4)手术、心房颤动血栓脱落(4)手术、心房颤动血栓脱落静脉栓塞、肺栓塞、卒中静脉栓塞、肺栓塞、卒中(5)刺激冠状动脉痉挛血管收缩缺血缺氧(5)刺激冠状动脉痉挛血管收缩缺血缺氧心肌梗死、心绞痛心肌梗死、心绞痛2424血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护2525泡沫 细胞泡沫 细胞脂纹脂纹中间 病变中间 病变动脉 粥样 硬化动脉 粥样 硬化纤维斑块纤维斑块复杂病 变/破 裂复杂病 变/破 裂从第一阶段从第一阶段从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原和胶原和胶原和胶原血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成周围血管 病变周围血管 病变动脉粥样硬化是以LDL-C 为核心复杂的慢性的炎性疾病动脉粥样硬化是以LDL-C 为核心复杂的慢性的炎性疾病2626泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中层损伤中层损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维斑块纤维斑块损伤破裂损伤破裂从第一个十年从第一个十年从第一个十年从第一个十年从第三个十年从第三个十年从第三个十年从第三个十年从第四个十年从第四个十年从第四个十年从第四个十年脂层积累脂层积累脂层积累脂层积累平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原血栓形成血肿血栓形成血肿血栓形成血肿血栓形成血肿血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护2727易损斑块特征：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平 滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄易损斑块特征：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平 滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护2828血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护2929血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护3030血栓病药物治疗药学监 护血栓病药物治疗药学监 护3.血栓病的 一、二级预防3.血栓病的 一、二级预防美国ACC建议阿司匹林用于10年心血管事件危险 10的健康者；英国高血压协会建议对年龄在50岁 以上、患高血压但血压控制满意(150/90mmHg)、同 时具靶器官损害、糖尿病或有高血压病史10年发生心 力衰竭的危险性5者服用。美国ACC建议阿司匹林用于10年心血管事件危险 10的健康者；英国高血压协会建议对年龄在50岁 以上、患高血压但血压控制满意(150/90mmHg)、同 时具靶器官损害、糖尿病或有高血压病史10年发生心 力衰竭的危险性5者服用。国内建议心脑血管病高危人群(40岁以上、糖尿病、冠心病史、吸烟、高血压、肥胖、蛋白尿、血脂异常 者)应服阿司匹林75100mg/d一级预防。对稳定型心 绞痛、心肌梗死、冠脉旁路移植术、外周血管病、冠 心病合并糖尿病，推荐阿司匹林75150mg/d国内建议心脑血管病高危人群(40岁以上、糖尿病、冠心病史、吸烟、高血压、肥胖、蛋白尿、血脂异常 者)应服阿司匹林75100mg/d一级预防。对稳定型心 绞痛、心肌梗死、冠脉旁路移植术、外周血管病、冠 心病合并糖尿病，推荐阿司匹林75150mg/d3131血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)不仅有效降 低TC及LDL-ch水平，还能稳定斑块，减少卒中发生。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)不仅有效降 低TC及LDL-ch水平，还能稳定斑块，减少卒中发生。抗血小板+降压+降血脂=行之有效组合(TRIPILL)2007年：国际卒中SPARCL研究：抗血小板+降压+降血脂=行之有效组合(TRIPILL)2007年：国际卒中SPARCL研究：4731例：(大血管病变15.8%、小血管病变29.8%、原因不 明病变21.5%、一过性暂时脑缺血30.9%、出血性脑卒中2%)应用阿托伐他汀80mg/d，随访4.9年，总体脑卒中减少16%。4731例：(大血管病变15.8%、小血管病变29.8%、原因不 明病变21.5%、一过性暂时脑缺血30.9%、出血性脑卒中2%)应用阿托伐他汀80mg/d，随访4.9年，总体脑卒中减少16%。2008年：PROSPER研究：2008年：PROSPER研究：121000例：他汀类药预防脑卒中随机、双盲、荟萃研究：长期应用他汀类可使脑卒中风险减少16%，全因死亡减少12%。121000例：他汀类药预防脑卒中随机、双盲、荟萃研究：长期应用他汀类可使脑卒中风险减少16%，全因死亡减少12%。Molander L，Lovheim H，Norman T，et al.Lower systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and olderJ.J Am Geriatr Soc，2008，56(10)：1853.Molander L，Lovheim H，Norman T，et al.Lower systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and olderJ.J Am Geriatr Soc，2008，56(10)：1853.3232血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护3333二级预防一级预防二级预防一级预防二级预防二级预防一级预防一级预防总死亡率30%主要冠脉事件35%主要冠脉事件25%心血管死亡24%主要冠脉事件23%心血管死亡29%主要冠脉事件22%心血管死亡31%主要冠脉事件37%总死亡率30%主要冠脉事件35%主要冠脉事件25%心血管死亡24%主要冠脉事件23%心血管死亡29%主要冠脉事件22%心血管死亡31%主要冠脉事件37%Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III)www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.使LDL-ch降幅达25%-35%使LDL-ch降幅达25%-35%血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护4.血栓疾病的药物治疗原则4.血栓疾病的药物治疗原则在动脉粥样硬化斑块破裂基础上血小板黏附、聚集，在动脉粥样硬化斑块破裂基础上血小板黏附、聚集，是动脉粥样硬化血栓形成而致心肌梗死、脑卒中等 是动脉粥样硬化血栓形成而致心肌梗死、脑卒中等 缺血事件的始动因素。缺血事件的始动因素。(1)抗硬化、降脂、控制血压；(1)抗硬化、降脂、控制血压；心血管事件和血栓温 床；心血管事件和血栓温 床；(2)抗血小板凝集;(2)抗血小板凝集;降低血栓形成骨架；降低血栓形成骨架；(3)降低血纤维蛋白原浓度;(3)降低血纤维蛋白原浓度;控制血栓形成基质；控制血栓形成基质；(4)降低红、白细胞数量，血液黏度；(4)降低红、白细胞数量，血液黏度；减少填充物减少填充物(5)抗凝血、溶栓、抑制血栓形成，(5)抗凝血、溶栓、抑制血栓形成，使已形成血栓溶解使已形成血栓溶解(6)降低颅内压等，(6)降低颅内压等，保护脑组织，减少组织损伤保护脑组织，减少组织损伤(7)改善脑循环、扩容、血管扩张，(7)改善脑循环、扩容、血管扩张，增加脑血流，促进 侧支循环，缩小脑梗死范围。增加脑血流，促进 侧支循环，缩小脑梗死范围。3434血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护4.1调节血脂(降脂)治疗4.1调节血脂(降脂)治疗治疗高脂血症，首先采用饮食疗法，其次消除恶化因素，最后考虑药物治疗。药物疗法的目的，是针对脂质代谢的不同环节，使血浆中TC、TG、LDL-ch水平降低，以延缓和减轻动脉粥样硬化的发生和发展进程，缩小脂质沉积和斑快体积。鉴于冠心病的病死率77%源于CH水平增高，药物降脂达标可有效地降低冠心病、脑卒中的发生率。治疗高脂血症，首先采用饮食疗法，其次消除恶化因素，最后考虑药物治疗。药物疗法的目的，是针对脂质代谢的不同环节，使血浆中TC、TG、LDL-ch水平降低，以延缓和减轻动脉粥样硬化的发生和发展进程，缩小脂质沉积和斑快体积。鉴于冠心病的病死率77%源于CH水平增高，药物降脂达标可有效地降低冠心病、脑卒中的发生率。(Circulation，2004，110)(Circulation，2004，110)但调节血脂药有5个问题和不足!但调节血脂药有5个问题和不足!3535血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护3636(1)各种调节血脂药的降脂效果(无全效药)(1)各种调节血脂药的降脂效果(无全效药)低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 三酰甘油低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 三酰甘油LDL-ch HDL-ch TG LDL-ch HDL-ch TG 他汀类-18%-55%+5%+15%-7%-30%烟酸类-25%+5%+35%-10%-50%贝丁酸类-20%他汀类-18%-55%+5%+15%-7%-30%烟酸类-25%+5%+35%-10%-50%贝丁酸类-20%+0%+35%-10%-50%依折麦布-20%0%+35%-10%-50%依折麦布-20%+1%+1.5%-5%考来维仑-14%-28%-2%-3%1%+1.5%-5%考来维仑-14%-28%-2%-3%血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护(2)调节血脂药没有全效药-仅侧重一、二种脂蛋白(2)调节血脂药没有全效药-仅侧重一、二种脂蛋白他汀类 贝丁酸类降低脂蛋白酯酶(LDL)他汀类 贝丁酸类降低富含甘油三酯脂蛋白升高高密度脂蛋白(HDL)降低餐后血脂改善LDL大小的特性预防脂蛋白氧化3737+血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护(3)血脂异常分型极为复杂(3)血脂异常分型极为复杂表1.血脂异常的临床简易分型表1.血脂异常的临床简易分型_分型 表现 相当于WHO表型分型 表现 相当于WHO表型TC 高胆固醇血症 增高 a、TC 高胆固醇血症 增高 a、TG 高甘油三酯血症 增高、bTG 高甘油三酯血症 增高、bTC+TG 混合型高脂血症 增高+增高 TC+TG 混合型高脂血症 增高+增高 HDL-ch增高HDL-ch增高HDL-ch 低高密度脂蛋白血症 降低、VHDL-ch 低高密度脂蛋白血症 降低、V_3838血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护393910mg 20mg40mg80mgLDL-C降幅LDL-C降幅(%)(%)mg 他汀mg 他汀-10-20-30+10 mg-6%+20 mg-6%+40 mg-6%-40-50(4)他汀类药有“逃逸”现象，剂量加倍，效果仅 提高6%(4)他汀类药有“逃逸”现象，剂量加倍，效果仅 提高6%血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护4040(5)人体对脂肪吸收有代偿作用，抑制肝脏合成 却提高肠吸收(5)人体对脂肪吸收有代偿作用，抑制肝脏合成 却提高肠吸收肝脏合成1000 mg/天肝脏合成1000 mg/天胆汁内胆 固醇胆汁内胆 固醇1000 mg/天1000 mg/天饮食胆 固醇 3000 700mg/天饮食胆 固醇 3000 700mg/天肠道吸收的胆固醇有：肠道吸收的胆固醇有：饮食摄入的(1/3)，饮食摄入的(1/3)，由肝脏分泌经胆汁排入肠道的(2/3)由肝脏分泌经胆汁排入肠道的(2/3)占1/3占1/3占1/3占1/3血栓病药物治疗监护-血栓病药物治疗监护-提倡适宜联合用药-单药剂量加倍，不如两药搭 配提倡适宜联合用药-单药剂量加倍，不如两药搭 配血脂异常多为混合性血脂增高,鉴于没有全效药，单一 药物治疗往往难以奏效,！如单纯增加他汀类药剂量(加倍)降脂效果(LDL-ch)提高2.23%,但他汀类+依折麦布=提高25%。(1)他汀类药+非诺贝特血脂异常多为混合性血脂增高,鉴于没有全效药，单一 药物治疗往往难以奏效,！如单纯增加他汀类药剂量(加倍)降脂效果(LDL-ch)提高2.23%,但他汀类+依折麦布=提高25%。(1)他汀类药+非诺贝特混合性高脂血症混合性高脂血症(2)他汀类药+烟酸(2)他汀类药+烟酸低HDL-ch血症低HDL-ch血症(3)贝丁酸类、阿昔莫司+烟酸(3)贝丁酸类、阿昔莫司+烟酸低HDL-ch血症低HDL-ch血症(4)他汀类+依折麦布(4)他汀类+依折麦布高CH血症高CH血症(5)胆酸螯合剂+依折麦布(5)胆酸螯合剂+依折麦布高CH血症高CH血症(6)非诺贝特+-3不饱和脂肪酸(6)非诺贝特+-3不饱和脂肪酸严重高TG血症严重高TG血症(7)胆酸螯合剂+烟酸(7)胆酸螯合剂+烟酸严重混合高脂血症严重混合高脂血症4141血栓疾病药物治疗监护-血栓疾病药物治疗监护-联合用 药使血脂指标进一步改善联合用 药使血脂指标进一步改善4242-27.7-17.5-23.4-17.92.1-16.9-10.3-5.3-9.8-11,03,0-14,0-30-25-20-15-10-505LDL-CTCTGnon HDL-CapoBHDL-C依折麦布/辛伐他汀10/20 mg依折麦布/辛伐他汀10/20 mg瑞舒伐他汀 10 mg瑞舒伐他汀 10 mg血栓疾病药物治疗监护-血栓疾病药物治疗监护-联合用药增加肌毒性的风险联合用药增加肌毒性的风险采用阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀单药治疗 发生肌溶解症的危险相似且低，1万人每年横纹肌溶 解症发生率为0.44；贝丁酸类为2.82(p0.56)；而 未用药者发生率为0(p0.56)。但他汀类+贝丁酸类的危险性增加，特别是老年 糖尿病患者使用阿托伐他汀、普伐他汀与一种贝丁 酸类联合治疗横纹肌溶解症发生率增至5.98采用阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀单药治疗 发生肌溶解症的危险相似且低，1万人每年横纹肌溶 解症发生率为0.44；贝丁酸类为2.82(p0.56)；而 未用药者发生率为0(p0.56)。但他汀类+贝丁酸类的危险性增加，特别是老年 糖尿病患者使用阿托伐他汀、普伐他汀与一种贝丁 酸类联合治疗横纹肌溶解症发生率增至5.98(死亡31 例)(死亡31 例)。表现为弥散性的肌痛(胸背、腰肩、腿足、乳 房)、肌软弱(肢体无力)、赤褐色尿、肌酸激酶(CPK)升高至大于正常值10倍（25表现为弥散性的肌痛(胸背、腰肩、腿足、乳 房)、肌软弱(肢体无力)、赤褐色尿、肌酸激酶(CPK)升高至大于正常值10倍（25200U/L10）以上、肌红蛋白(Mb)升高3倍(70ng/ml3)。200U/L10）以上、肌红蛋白(Mb)升高3倍(70ng/ml3)。4343血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护服用他汀类药发生肌病机制-处理措施：服用他汀类药发生肌病机制-处理措施：(1)(1)改变细胞膜脂质组成，影响胞膜的通透性和稳定 性，并影响胞膜上的钠-钾通道，导致细胞损伤。改变细胞膜脂质组成，影响胞膜的通透性和稳定 性，并影响胞膜上的钠-钾通道，导致细胞损伤。(2)(2)抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶和下游甲羟戊酸通路。抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶和下游甲羟戊酸通路。(3)(3)增高肌细胞内钙浓度，使氯通道失活。增高肌细胞内钙浓度，使氯通道失活。(4)(4)联合应用酶抑药，干扰CYP3A4(洛伐他汀、普伐他 汀、辛伐他汀、阿托伐他汀)、CYP2C8(洛伐他汀)、CYP2C9(氟伐他汀、瑞舒伐他汀)、CYP2C19(瑞舒伐他 汀)代谢，使在体内蓄积。联合应用酶抑药，干扰CYP3A4(洛伐他汀、普伐他 汀、辛伐他汀、阿托伐他汀)、CYP2C8(洛伐他汀)、CYP2C9(氟伐他汀、瑞舒伐他汀)、CYP2C19(瑞舒伐他 汀)代谢，使在体内蓄积。(1)以中等剂量他汀类和贝 丁酸类联合应用，肌病发生率较低，剂量不宜过大，且不宜在同一时间服用。(2)晨起服用贝丁酸类药而 晚上服用他汀类药；或隔日分别交替服用。(1)以中等剂量他汀类和贝 丁酸类联合应用，肌病发生率较低，剂量不宜过大，且不宜在同一时间服用。(2)晨起服用贝丁酸类药而 晚上服用他汀类药；或隔日分别交替服用。4444血栓病药物治疗药学监 护血栓病药物治疗药学监 护4.2抗血小板药作为防治心脑血管事件的基石4.2抗血小板药作为防治心脑血管事件的基石其地位已被多项循证医学研究结果所确立。其可 使任何心脑血管事件发生率下降1/4、致死性心肌梗 死下降1/3、心脑血管病死亡下降1/6、心绞痛发作 下降1/20。目前已有6个(BMD、HOT、PPP、PHS、TPT 和WHS)总计98000例心血管高危因素者在无CVD病史 患者中的作用进行评价。结果阿司匹林能使血管事 件的总发生率下降15%;心肌梗死和冠心病死亡的危 险性总体降低23%。英国医学杂志(BMJ)通过读者评 选将阿司匹林列为全球医药学十大重大突破性成就 之一,排序第3位。其地位已被多项循证医学研究结果所确立。其可 使任何心脑血管事件发生率下降1/4、致死性心肌梗 死下降1/3、心脑血管病死亡下降1/6、心绞痛发作 下降1/20。目前已有6个(BMD、HOT、PPP、PHS、TPT 和WHS)总计98000例心血管高危因素者在无CVD病史 患者中的作用进行评价。结果阿司匹林能使血管事 件的总发生率下降15%;心肌梗死和冠心病死亡的危 险性总体降低23%。英国医学杂志(BMJ)通过读者评 选将阿司匹林列为全球医药学十大重大突破性成就 之一,排序第3位。4545血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护4.2抗血小板药的作用机制与药学监护4.2抗血小板药的作用机制与药学监护对抗血小板活性和凝集，改善动脉系统血栓性疾 病(心、脑血管病、外周动脉闭塞性疾病),类别：(1)环氧酶抑制剂：对抗血小板活性和凝集，改善动脉系统血栓性疾 病(心、脑血管病、外周动脉闭塞性疾病),类别：(1)环氧酶抑制剂：阿司匹林(2)二磷酸腺苷(ADPP2Y12)受体阻断剂：阿司匹林(2)二磷酸腺苷(ADPP2Y12)受体阻断剂：噻氯匹定、噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷、替格雷洛、氯吡格雷、普拉格雷、替格雷洛、西洛他唑(3)血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂：阿昔单 抗、西洛他唑(3)血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂：阿昔单 抗、替罗非班、依替非巴肽、拉米非班(4)磷酸二脂酶抑制剂：替罗非班、依替非巴肽、拉米非班(4)磷酸二脂酶抑制剂：双嘧达莫(5)血栓烷A合成酶抑制剂：双嘧达莫(5)血栓烷A合成酶抑制剂：奥扎格雷、达唑氧苯(6)增加血小板环磷腺苷前列腺素：前列环素、依洛 前列素奥扎格雷、达唑氧苯(6)增加血小板环磷腺苷前列腺素：前列环素、依洛 前列素4646血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护(1)权衡心血管和出血事件利弊-治疗风险(1)权衡心血管和出血事件利弊-治疗风险研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加 24倍。当与氯吡格雷合用时，消化道出血发生率 明显高于单药治疗。对老年患者PCI术后双重抗血小 板治疗的3个月随访发现，90%的患者至少存在1种消 化道损伤!即使小剂量阿司匹林也致消化道损伤，不同剂型 阿司匹林发生消化性溃疡及消化道出血危险无差异。阿司匹林导致上：下消化道损伤的比例为21：1研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加 24倍。当与氯吡格雷合用时，消化道出血发生率 明显高于单药治疗。对老年患者PCI术后双重抗血小 板治疗的3个月随访发现，90%的患者至少存在1种消 化道损伤!即使小剂量阿司匹林也致消化道损伤，不同剂型 阿司匹林发生消化性溃疡及消化道出血危险无差异。阿司匹林导致上：下消化道损伤的比例为21：1常见症状：上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便。常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命 的消化道穿孔及出血，及少见的肠膜样狭窄病变等。常见症状：上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便。常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命 的消化道穿孔及出血，及少见的肠膜样狭窄病变等。4747血栓病药物治疗药学监护血栓病药物治疗药学监护4848抗血小板药导致出血和溃疡的机制抗血小板药导致出血和溃疡的机制阿司匹林阿司匹林抑制环氧酶抑制环氧酶抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成失去胃肠黏 膜保护作用失去胃肠黏 膜保护作用致黏膜-碳酸氢盐屏障功能减退致黏膜-碳酸氢盐屏障功能减退使其更 易受到传统危险因素(使其更 易受到传统危险因素(酸、酶、胆盐酸、酶、胆盐)的侵害)的侵害消化性 溃疡消化性 溃疡阿司匹林阿司匹林破坏黏膜屏障破坏黏膜屏障直接损伤胃黏膜直接损伤胃黏膜减少内皮细 胞增生减少内皮细 胞增生减少溃疡床血管形成减少溃疡床血管形成溃疡溃疡*阿司匹林*