儿童支气管哮喘防治常规试行附件哮喘常用药物及治疗简介.pdf

通信作者!陈育智 首都儿科研究所哮喘防治中心!#标准#方案#指南#儿童支气管哮喘防治常规!试行中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会!中华儿科杂志 编辑委员会#$年修订$!支气管哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一$#年调查我国!%岁城市儿童的患病率为&(!$&%($!)%年*+,组织全球$多位专家制订了%全球哮喘防治的创议&-./0(!)1年)#年相继进行了修订!)$年我国儿科呼吸学组相应制订了我国的%儿童哮喘防治常 规&并 于!)1年 进 行 了 修 订$现 参 照#年 新-./0方案并结合我国实情再次修订$#定义$支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞)肥大细胞)2淋巴细胞)中性粒细胞及气道上皮细胞等(和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患$这种慢性炎症导致气道高反应性 当接触多种刺激因素时 气道发生阻塞和气流受限出现反复发作的喘息)气促)胸闷)咳嗽等症状 常在夜间和 或(清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解$#诊断$一)儿童哮喘!(反复发作的喘息)气促)胸闷或咳嗽 多与接触变应原)冷空气)物理或化学性刺激)病毒性上)下呼吸道感染)运动等有关*#(发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长*$(支气管舒张剂有显著疗效*%(除外其他疾病所引起的喘息)气促)胸闷或咳嗽*(对于症状不典型的患儿 同时在肺部闻及哮鸣音者 可酌情采用以下任何!项支气管舒张试验协助诊断 若阳性可诊断为哮喘!速效#受 体 激 动 剂 雾 化 溶 液 或 气 雾 剂 吸 入*$以&!(肾上腺素&!3 4+5 6皮下注射 最大不超过&$3 4+次($在进行以上任何!种试验后的!$3 7 8内 如果喘息明显缓解 哮鸣音明显减少者为阳性$岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速9:;(或第!秒用力呼气容积;:!(治疗后上升!(者为阳性$如果肺部未闻及哮鸣音 且;:?6 AB C D 7 C 8 E C F E A 3 C(!(持续咳嗽#!月 常在夜间和 或(清晨发作 运动)遇冷空气或嗅到特殊气味后加重 痰少 临床上无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效*#(支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 基本诊断条件(*$(有个人或家族过敏史)家族哮喘病史 过敏原 变应原(检测阳性可作辅助诊断*%(排除其他原因引起的慢性咳嗽$#分期与病情严重程度评估$一)哮喘的分期为了便于规范化治疗和管理 根据患儿临床表现和肺功能 将哮喘全过程划分为急性发作期G H C G D I C E 7?8()慢性持续期J G D F 7 F E G 8 E(及临床缓解期D G 3 7 F F 7?8($临床缓解期是指哮喘患儿症状)体征消失;:!或9:;1(预计值 并维持%周以上$二)哮喘病情严重程度评估可分三部分$!K患儿病情严重程度评估$包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患儿$一般根据治疗开始前!个月内喘息发作的频率)程度)肺功能情况进行评估 分为%级 表!($#!#中华儿科杂志#%年#月第%#卷第#期!L A 7 8M9 G N 7 C E D;G I D C D O#%?4%#/?K#万方数据表!哮喘病情严重程度分级的判断指标级别日间症状夜间症状9:;或;:!占预计值!(9:;变异率!(!一级!轻度间歇%!次#周$发作间歇无症状&#次#月1%#!二级!轻度持续!次#周$但不 每 日 有 症状$发 作 时 可能影响活动#次#月1#!$!三级!中度持续每日有症状$影响活动#!次#周P!1#$!四级!重度持续持续有症状$体力活动受限频繁&P#$!注%!患儿只要具有某级严重程度的一个特点$就可将其列为该级别$即严重程度分级按最严重一项来确定&!#任何一级$甚至轻度间歇发作$都可以出现严重的哮喘发作&!$9:;变异率%每天早晨和傍晚定时测定9:;$连续=N以上$然后计算每日9:;变异率9:;变异率!(Q日内最高9:;值R日内最低9:;值!#!日内最高9:;值S日内最低9:;值T!(!#K规范化治疗期间患儿病情严重程度评估当患儿已经处于规范化治疗期间!一般!个月$对病情控制不理想的患儿应重新进行哮喘病情严重程度的评估$根据其目前病情的严重程度和治疗前的级别进行综合判断$确定患儿病情的实际严重级别$以指导下一步的治疗!表#$K哮喘急性发作时病情严重程度评估哮喘急性发作是指喘息(气促(胸闷(咳嗽等症状突然发生$或在慢性炎症的基础上突然加剧$以;:!(9:;下降为特征$重者出现低氧血症或L,#潴留病情轻重(进展(持续时间不一$重者可在数分钟内危及生命应对病情作出及时和全面的评估$表!规范化治疗后哮喘严重度及重新综合判断级别的原则治疗前判定的病情级别治疗后病情严重程度轻度间歇轻度持续中度持续重度持续轻度间歇轻度间歇或持续 轻度持续中度持续重度持续轻度持续!轻度持续中度持续重度持续重度持续中度持续!中度持续重度持续重度持续重度持续表#!哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点轻度!中度!重度!危重度!气促走路时稍事活动时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话能力能成句成短句说单字难以说话精神意识可能有焦虑(烦躁时有焦虑(烦躁焦虑(烦躁嗜睡$意识模糊出汗无轻微大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加明显增加减缓或暂停辅助呼吸肌活动及三凹征一般没有通常有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在$常在呼气末出现响亮(弥漫响亮(弥漫减弱乃至消失脉搏!次#3 7 8!#1岁%!#!#减慢或不规则吸入速效#受体激动剂后9:;占 正 常 预计值或 本 人最佳值的百分数!(#1 P!1%P 或#受体激动剂作用持续时间%#A9 C,#!吸空气$5 9 C正常#1&%1&可能有呼吸衰竭9 C L,#!5 9 C%P&%P&#P&U C,#!吸入空气#&)&)!&)%&)J+降低!注%!清醒儿童的呼吸频率指标%#个月%P 次#3 7 8&#!#个月%次#3 7 8&!岁%次#3 7 8&P!1岁%$次#3 7 8!#儿童的正常脉搏频率范围%#!#个月%!P 次#3 7 8&!#岁%!#次#3 7 8&#!1岁%!次#3 7 8以便迅速给予有效的个体化治疗!表$!治疗一(哮喘长期控制的标准!最少或没有症状$包括夜间症状&!#最少的哮喘发作&!$肺功能正常或接近正常&!%体力活动和运动不受限&!最低限度地使用缓解药物&!P 不因哮喘而急诊或住院&!=极少甚至没有药物不良反应二(哮喘治疗的目标!有效控制急性发作症状$并维持最轻的症状$甚至无症状&!#防止症状加重或反复&!$尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平&!%防止发生不可逆的气流受限&!保持正常活动!包括运动 能力&!P 避免药物的不良反应&!=防止因哮喘死亡三(治疗原则抗变态反应性炎症治疗应越早越好要坚持长期(持续(规范(个体化治疗原则$治疗包括%!发作期快速缓解症状%抗炎(平喘&!#缓解期防止症状加重或反复%抗炎(降低气道 高 反 应 性(防 止 气 道 重 塑(避 免 触 发 因 素(做 好 自 我管理四(长期规范化治疗方案根据年龄分为两种方案 根据哮喘的严重程度!级别 决定开始剂量$如治疗初期)!)中华儿科杂志#%年#月第%#卷第#期!L A 7 8M9 G N 7 C E D$;G I D C D O#%$G D%吸入压力定量气雾剂$J VW.%!或用气流量PX3 7 8的氧气或压缩空气$空气压缩泵%作动力!通过雾化器吸入溶液!不宜用超声雾化%!P岁&除应用雾化溶液吸入外!可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入J VW.!部分患儿可用干粉吸入器P岁以 上&可 应 用 涡 流 式 吸 入 器$E I G D A C 4 G D%#准 纳 器$N 7 F 5 F%及旋转式吸入器$F J 7 8 A C 4 G D%吸入干粉剂有的患儿(#!(中华儿科杂志#%年#月第%#卷第#期!L A 7 8M9 G N 7 C E D!;G I D C D O#%!?4%#!/?K#万方数据!$!中华儿科杂志#%年#月第%#卷第#期!L A 7 8M9 G N 7 C E D;G I D C D O#%?4%#/?K#万方数据虽然已能使用J VW.!但常有技术错误!应用J VW.时指导正确的吸 入 方 法 十 分 重 要 也 可 用 有 活 瓣 的 储 雾 罐 吸 入J VW.#!教育和管理哮喘是一种慢性疾病!通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育!调动其对哮喘防治的主观能动性!提高依从性!避免各种触发因素!巩固治疗效果!提高生活质量#同时!加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识!也是哮喘防治中不可缺少的环节之一#一$教育内容$哮喘的本质#$诱发哮喘发作的各种因素!如何寻找及避免#$哮喘发作的先兆$症状规律及相应处理#$做好日常自我监测!掌握呼气峰速仪的测定方法$记录及判断!学会记录哮喘日记#$了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点$使用方法%特别是吸入技术&及不良反应的预防#$哮喘加重的征象$应急措施和急诊指征#二$教育方式$医患%亲属&双方共同制订治疗方案!并可以进行个别咨询指导#$通过座谈$交流会$讲座$夏%冬&令营和联谊会等进行集中系统的哮喘教育#$通过广播$电视$报刊$科普杂志$书籍等推广哮喘知识#$应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识#哮喘的教育必须注意个体化!遵照循序渐进原则!多次强化!逐步深入#形式必须多样!尤其是对儿童患者!必须丰富多彩!结合娱乐$竞赛$郊游等!讲究实效#对医师$护士的哮喘教育也不可忽视!特别是基层医务人员!通过各种途径提高他们对哮喘的认识水平!来配合对哮喘患儿的日常教育和管理#三$管理目标$让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确$全面的认识和良好的依从性!坚持治疗!不轻信虚假广告!不中断治疗!严防乱投医#$使哮喘患儿及其亲属具有自我控制疾病的能力!预防各种触发因素!及早控制哮喘发作!减少发作次数!减轻发作程度!将哮喘急诊降低至最少或没有#$使患儿肺功能维持或接近正常水平!提高患儿的生活质量!让其参加正常的活动$学习$游戏及体育活动!享受健康生活#$使药物不良反应发生率降至最低!甚至没有#四$长期管理的内容$以医院专科为基础!建立哮喘之家$哮喘俱乐部$哮喘联谊会等组织#$通过社区!纳入社区医疗慢性病管理范畴!定期监护#$建立哮喘患者档案及长期防治计划#$通过各种形式进行长期$定期随访#哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上!让患儿及其亲属能主动与专科医师$护士合作!建立伙伴关系!定期接受指导和随访!树立专科医师$护士的信誉至关重要#附件哮喘常用药物及治疗简介!哮喘常用药物原则上可分为长期控制药物和快速缓解药物两大类 哮喘控制药物有糖皮质激素$长效#受体激动剂$白三烯调节剂$缓释茶碱及色甘酸纳等 而缓解药物常用的有短效#受体激动剂$茶碱及抗胆碱能药物#一$糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物!主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢!减少白三烯及前列腺素合成$抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化&抑制细胞因子合成减少微血管渗漏(增加细胞膜上#受体合成)降低气道高反应性等#给药途径一般有吸入$口服和静脉$种#!K吸入给药 吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物!其优点是通过吸入!药物直接作用于气道粘膜!局部抗炎作用强!全身不良反应少#通常需要长期$规范吸入才能起预防作用#在哮喘急性发作时应先吸入#受体激动剂!随后吸入糖皮质激素#对于季节性哮喘发作的患儿!可在预计发作前#!%周开始持续$规则吸入糖皮质激素#儿童吸入糖皮质激素的维持剂量为每日#!%6#局部不良反应包括声音嘶哑$咽部不适和口腔念珠菌感染!可通过清水漱口$加用储雾罐或选用干粉吸入剂等减少发生#目前上市的药物有丙酸倍氯米松$布地奈德和丙酸氟替卡松$种!其中后#种的全身不良反应较少!而作用较强#其剂型可分$类%!&压力定量吸入气雾剂%J VW.&临床上应用的糖皮质激素有以上$种!其剂量互换关系见表P#表&!常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系药物种类低剂量%6&中剂量%6&高剂量%6&丙酸倍氯米松!%!1#1 布地奈德!%!1#1 氟替卡松!#!#布地奈德悬液!#!%#&干粉吸入剂 有布地奈德都保$丙酸氟替卡松碟剂和丙酸倍氯米松胶囊#干粉吸入剂比压力定量吸入气雾剂(%!(中华儿科杂志#%年#月第%#卷第#期!L A 7 8M9 G N 7 C E D!;G I D C D O#%!C E G D?4A O N D?A 4?D 7 N G%口服!$3 7 8起效#维持1!A#还具有抗过敏作用$%P岁%!&#%6&5 6或 4&5 6#每日!#次(#P岁%#%6或3 4#每日!#次$!%班布特罗!Y C 3 I E G D?4%口服作用持久#半衰期约!$A#有片剂及糖浆$#!岁%3 6或3 4(!#岁%!3 6或!3 4#每日!次#睡前服用$目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效#受体激动剂治疗哮喘#联合应用具有协同抗炎和平喘作用#可获得相当于!或优于 吸入加倍剂量的糖皮质激素时的疗效#并可以增加患儿的依从性 减少较大剂量糖皮质激素的不良反应#尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗$三 茶碱具有舒张气道平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用#低血药浓度茶碱具有一定的抗炎和免疫调节作用$茶碱用于快速缓解时血药浓度须达到!3 6&X#不是舒张支气管的首选药物$重症患者#%A内未用过茶碱#首剂负荷量为%!P3 6&5 6#加入萄葡糖液中#!$3 7 8静脉滴完#然后以&=!3 6&!5 6)A 维持$%#岁PA内用过茶碱 或病史问不清是否用过茶碱制剂者#不给负荷量#而直接以!3 6&!5 6)A 的方法静点$长时间使用者#最好监测茶碱的血药浓度$茶碱用于长期控制药时#主要协助吸入型糖皮质激素抗炎#其有效血药浓度在3 6&X$如用普通茶碱则每日!3 6&5 6#分$次口服$主张用缓释!或控释 茶碱#每日分!#次服用#以维持昼夜的稳定血液浓度#多用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽$茶碱的有效血药浓度的安全窗窄$常见不良反应有胃肠道!恶心 呕吐 及心血管!心律失常 血压下降$过量时可引起抽搐 昏迷甚至死亡$发热 肝病 心力衰竭 合并用大环内酯类抗生素 甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反应#与酮替芬合用时可以增加清除率#缩短其半衰期#应尽量避免同时使用或调整用量$四 抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物#如溴化异丙托品#可阻断节后迷走神经传出支#通过降低迷走神经张力而舒张支气管#其舒张支气管的作用比#受体激动剂弱#起效也较慢#但长期使用不易产生耐药#不良反应少$常与#受体激动剂合用#使支气管舒张作用增强并持久$某些哮喘患儿应用较大剂量#受体激动剂不良反应明显#可换用此药#尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿$)!)中华儿科杂志#%年#月第%#卷第#期!L A 7 8M9 G N 7 C E D#;G I D C D O#%#D?3?6 4 O C E G%可抑制!6:介导的肥大细胞释放介质 对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制#是一种非皮质激素类抗炎药 它适用于轻度哮喘的长期治疗#也可作用于预防运动性哮喘 防止干冷空气等诱发的喘息发作#副作用极少 可长期安全使用#七!抗组胺药物口服抗组胺药物 如西替利嗪!氯雷他定!酮替芬等可配合应用 特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿有效#酮替芬的主要不良反应是嗜睡 在儿童中的应用不作推荐#八!特异性免疫治疗$U.2%目前通过正规应用各种药物及采用必要预防措施基本上可以满意地控制哮喘 在无法避免接触变应原或药物治疗无效时 可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗#对花粉或尘螨过敏者可以采用相应变应原提取物作脱敏治疗以缓解哮喘发作 但应注意可能出现的严重不良反应 包括全身过敏反应$过敏性休克%和哮喘严重发作#对其远期疗效和安全性尚待进一步研究和评价 且变应原制备的标准化及纯化也有待加强及规范#九!免疫调节剂因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用#十!中药应辩证施治#急性发作期分实喘和虚喘 以攻邪治其标 重在理肺和脾 缓解期当扶正以固其本 重在补脾!温肾或宣肺等方法进行预防治疗#!陈育智!华云汉!俞善昌!陈慧中!盛锦云!洪建国!陈爱欢!张嘉琳!整理%参加审核人员!按拼音顺序!陈坤华!陈实!陈小友!董宗祈!付文永!韩忠!胡仪吉!江载芳!景斌荣!李昌崇!李乐!李美珠!李云珠!刘恩梅!刘传合!鲁继荣!陆权!任筱眉!尚云晓!申昆玲!唐素萍!万莉雅!王亚亭!杨永弘!徐佩如!张梓荆赵京!张建华$收稿日期&#$Z%Z!%$本文编辑&江澜%通信作者&洪建国 上海市第一人民医院儿科#1 哮喘危重状态的诊断和治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会 中华儿科杂志#编辑委员会!#定义$哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后 仍有严重或进行性呼 吸 困难 者 称 为 哮 喘 危 重 状 态$哮 喘 持 续 状 态F E C E FC F E A 3 C E 7 F%#由于此时支气管呈严重阻塞 威胁生命 应积极进行治疗#病理生理$危重哮喘时 下呼吸道气流的严重受阻 使肺的闭合容量和残气量增加 肺内气体分布不均 胸腔压力改变 左右心室后负荷增加 肺间质水肿 最终导致通气(灌注比例失调气体交换障碍 出现低氧血症和代谢性酸中毒#严重者可合并呼吸性酸中毒 呼吸肌疲劳 甚至死亡#临床表现$哮喘急性发作 出现咳嗽!喘息!呼吸困难!大汗淋漓和烦躁不安 甚者表现出端坐呼吸!语言不连贯!严重紫绀!意识障碍及心肺功能不全的征象#如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音 则提示气道严重阻塞 可迅即危及生命 应立即进行抢救#辅助检查$血气分析&危重哮喘早期表现为低氧血症 和由于代偿性过度通气导致的低碳酸血症 如病情进一步恶化 出现9 L,#增高趋势即提示气道严重阻塞 患儿处于危急状态#通气功能&大多数患儿的9:;%(预计值 如9:;%$(预计值 提示气道严重阻塞#治疗$对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救 患儿应置于良好的医疗环境中 进行心肺监护 监测血气分析和通气功能 对未作气管插管者 慎用镇静剂#一!氧疗)P!)中华儿科杂志#%年#月第%#卷第#期!L A 7 8M9 G N 7 C E D;G I D C D O#%?4%#/?K#万方数据