后路减压内固定治疗腰椎管狭窄57例远期疗效观察.pdf

140后 路 减 压 内 固 定 治 疗 腰 椎 管 狭 窄57例 远 期 疗 效 观 察Thelongt er mfol low upofposteriorl um bardecom pressi onandinternalfi xa t i onfort reatm entofl um barspinalst enosi s刘洋，石永常，林欣LI UYang，SH IY ong-chang，LI N；K i n(首都医科大学附属北京天坛医院骨科，北京100050)【摘要】目的探讨腰椎后路减压椎弓根钉内固定治疗腰椎管狭窄症的远期疗效。方法回顾性分析2001年1月至2005年6月行腰椎后路减压椎弓根钉内固定手术治疗，获得随访的57例腰椎管狭窄患者临床症状及临床效果。结果57例患者随访5084月，平均随访(6386802)月。O D I、V A S评分与术前比较，差异均有统计学意义(P001)；临床疗效优42例(占737)，良7例(占123)，可4例(占70)，差4例(占7O)，优良率86O。结论腰椎后路减压椎弓根钉内固定后外侧植骨融合治疗腰椎管狭窄远期疗效可靠。【关键词J椎管狭窄；腰椎；内固定；后路；减压【中图分类号】R 6815；R6873【文献标识码】B【文章编号】1672-6170(2010)04-0140-03腰椎管狭窄症是指由于原发性或继发性因素造成椎管、神经根管、侧隐窝的狭窄，以间歇性跛行为主要症状。由于腰椎管狭窄症本身常与退变性椎体滑脱、椎间盘突出并存出现，再加上手术广泛减压等原因，可能会造成腰椎不稳定，椎管减压椎弓根钉内固定系统已广泛用于治疗腰椎管狭窄症。我院2001年1月至2005年6月行腰椎后路减压植骨融合治疗后获得随访的腰椎管狭窄症患者57例，现总结报道如下。1资料与方法11一般资料本组57例中男23例，女34例，年龄3778岁，年龄中位数605岁；病程0528年，病程中位数3年，病程超过10年6例，病程超过20年1例。腰椎正侧位、过伸过屈位片显示腰椎退行性改变，如骨赘形成、椎体滑脱、椎间隙狭窄、腰椎生理性前凸减小或反常。腰椎CT检查示椎间盘膨出，黄韧带肥厚，关节突关节增生，关节突内聚，椎管矢状径10m m，侧隐窝前后径3m m；腰椎C TM RI检查示椎管前方多个椎间盘膨出，信号减低，后方黄韧带肥厚压迫硬脊膜形成“葫芦状”改变。部分行腰椎造影示部分梗阻，或呈多节段狭窄，但不能湿示侧隐窝狭窄。所有患者均符合腰椎管狭窄症诊断标准。均有不同程度的神经源性间歇性跛行，跛行距离0800米。41例患者合并不同程度的下腰痛，15例患者单侧或双侧下肢放射痛或麻木，l O 例患者有大小便功能障碍。单纯腰椎管狭窄34例，腰椎管狭窄并腰椎滑脱13例，腰椎管狭窄并腰椎间盘突出10例。12手术方法本组病例减压固定范围：融合1个节段16例，L4515例，L341例；2个节段27例，L3518例，L4一S。9例；3个节段13例，L2L58例，L3s，5例；4个节段1例，L2一S。患者取俯卧位。于脊柱桥形手术固定架上，x射线c型臂透视下定位，腰部后正中切口，逐层显露腰椎棘突，切开棘上韧带，剥离两侧椎旁肌，显露腰椎椎板、间隙及其横突。结合术中所见及术前C T、M RI影像，取腰椎横突中点上缘与上关节突中点交界处为进针点，开凿、平行骺板内聚进定位针。X射线C 型臂透视下调解进针方向后拧人椎弓根钉。切除责任腰椎棘突及全椎板、病变腰椎上下腰椎部分椎板，显露整个硬膜，确认减压后硬膜明显膨胀无卡压。探查如有腰椎间盘突出明显，予摘除；如无明显突出，则不予处理，然后预弯固定棒同椎弓根钉。采用自体骨粒和或人工骨条填充于横突间行横突间融合，或者采用Cage行椎问融合。放置引流管一根，逐层缝合。术后2448小时拔除引流条，麻醉清醒后主动活动下肢，术后47天佩戴腰围下地活动。手术时间156小时，术中出血3004000m l，术后住院日827天。13疗效评价腰椎功能采用O sw est r y功能障碍指数(O sw est r yD is abili tyIndex，OD I)评分悼1。腰腿痛症状应用视觉模拟评分法(V i sualA nal ogScale，V AS)评分j。分别在手术前和随访时进行评价。临床疗效采用W hitecloudTS等H 推荐方法，根据腰腿痛情况、用药情况、日常生活、工作状况评价，分为优、良、可、差。14统计学方法计量资料以均数标准差表示，应用SPSS130进行统计分析，P001为差异有统计学意义。2结果57例患者随访5084月，平均随访(6386802)月。O D I评分(25031835)分与术前(64801806)分比较，差异有统计学意义(t=7413，P001)；V AS评分(725185)分与术前(268208)分 比较，差异有统计学意义(t=4016，P001)；临床疗效优42例(占737)，良7例(占123)，可4例(占7o)，差4例(占7o)，优良率860。14l图1腰椎管狭窄腰椎后路减压椎弓根钉内固定治疗前后影像a、b：术前平片示退行性腰椎管狭窄合并腰椎侧凸畸形，腰椎不稳；c、d：术前C T片示退行性腰椎管狭窄椎管矢状径小于10n m l；e、f：术后复查平片示：椎弓根钉内固定保持r脊柱稳定性3讨论椎管狭窄减压的范围通常没有同定的长度数值，一般根据情况切除一切构成压迫的因素：突出的椎问盘、增厚的黄韧带、硬膜外脂肪等，相当于狭窄节段上下关节突水平o。腰椎管狭窄症传统的手术方式为单纯减压术，手术切除椎板、增生的黄韧带、骨赘以及突出间盘。根据病变位置采用全椎板切除减压术、半椎板切除减压术或部分椎板切除减压术。为了充分减压，常切除部分小关节，由此造成术后腰椎的不稳，常常造成手术失败。既往研究旧1表明，切除12的小关节就会出现腰椎不稳。最近的一项腰椎有限元模型研究1认为，b和L4小关节切除一半时，可引起应力的显著增加。应力的增加将会加快腰椎不稳的发生，引起再次椎管狭窄。姜保国等o认为椎弓根内固定对腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的患者町起到滑脱椎体复位，稳定相邻椎体及椎问融合的作用；当侧隐窝及神经根管狭窄时，减压范围必须扩大，通过后路椎弓根内固定使减压手术带来的不稳定获得后稳定的代偿作用；内固定还可以使摘除椎间盘后的相关间隙的高度得到维持并减少残余或进一步变性的椎间盘组织向椎管内滑移。因此，只要考虑术后有腰椎不稳即可作为内固定使用的指征。我院最早于上世纪90年代初期开始开展椎弓根钉内固定治疗腰椎管狭窄症的手术，并通过长期探索，取得了一定的经验。腰椎管狭窄减压范围较广，切除小关节超过12，退行性腰椎管狭窄合并腰椎滑脱或腰椎侧凸畸形、合并腰椎间盘突出、术前腰椎过伸、过屈位摄片提示有腰椎不稳(椎体平移超过4m m，成角大于10。)、部分年龄较大合并症较多不宜长期卧床者，建议采取腰椎后路减压椎弓根钉内固定治疗。但对于合并严重骨质疏松患者，不主张应用椎弓根钉固定系统，因为应力切割会导致手术的失败。腰椎管狭窄治疗的关键有两点：一是实现充分的减压，二是保持或重建脊柱的稳定性。单纯减压手术有时不能很好保持或重建脊柱的稳定性，虽然能够取得良好的近期效果，但远期随访优良率仅为5676929-11。本组采用后路减压椎弓根钉内固定横突间植骨进行治疗，随访5084月优良率860，表明实现了充分的减压，缓解了患者的症状，又保持了脊柱稳定性，降低了因脊柱不稳而造成手术失败，从而取得142塞旦医暄堕鏖苤查垫!Q 生Z旦筮Z鲞箜垒翅系 统 性 红 斑 狼 疮 患 者 凝 血 纤 溶 异 常 与 肾 损 害 的 相 关 性 研 究C orrelativestudyofhem ost at icabnor m ali ti esi npati ent sw i thsyst em icl upuser yt hem at osusandrenaldam age周巧云，鞠文东，张艳芳，施为建，蒋凤莲ZH O UQi aoyun，JUW endong，Z HAN GY ahfang，SH iW ei-ji an，JIA NGFengl ian(广东省中山市博爱医院，广东中山528403)【摘要l目的探讨系统性红斑狼疮(SLE)患者凝血纤溶异常与肾损害的关系。方法分别检测比较53例sIE患者与30例同期健康体检者的24小时尿总蛋白、尿微量白蛋白、尿8：微球蛋白及D-二聚体，并进行相关性分析。结果有肾损害组D 一二聚体、尿微量白蛋白、尿13：微球蛋白均高于无肾损害组，其D-二聚体水平与尿微量白蛋白、尿$：微球蛋白呈正相关，治疗后三者均下降。结论SLE患者大多数D-二聚体水平升高且多数有肾损害。除及时原发病治疗外，适当抗凝治疗，有利于改善病情，减少肾损害。【关键词】系统性红斑狼疮；D 一二聚体；尿微量白蛋白；尿B：微球蛋白；肾损害；凝血纤溶【中图分类号】R 59324+l；R 692；R44662【文献标识码】B【文章编号】1672-6170(2010)04-0142-02系统性红斑狼疮(syst em icl upuser yt hem atosas，SLE)是常见的自身免疫性疾病，其病理变化主要是由免疫复合物介导的血管炎性改变，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。自从抗血管内皮细胞抗体(A E CA)被发现以来，人们已认识到A ECA 町能是血管炎的病冈之一，与SLE血管炎密切相关旧J，内皮细胞活化后与促凝血相关。D一二聚体是体内高凝状态标志【基金项目】2007年广东省中山市科技计划项目(编号：20071A065)之一，反映SIE患者凝血纤溶状况。SLE常累及肾脏，引起肾损害，晚期导致肾功能衰竭，而尿微量白蛋白可反映肾小球损伤程度，尿13：微球蛋白反映肾小管损害情况。本研究分别检测比较53例SLE 患者与30例同期健康体检者的24小时尿蛋白、尿微量白蛋白、D 二聚体、尿13，微球蛋白，并进行相关性分析，探讨其D 二聚体与肾损害的关系，现报道如下。1资料与方法11一般资料我院2008年1月至2009年12月53 fd-I”_。o“p。m。mJp一“w。咖J t，“。Ip 一一嘶P一。J，M _“p，“。一。m m”。p一“一。I。p。um f，”w*7 q一“一“，m。w“。J”，“q4“p，“p，w m 嘶，m m。”“m p“M4。“Im 一。岫一。一“”“。Ip，1，“p。“Jm”1洲m p_“m“帅一帅f_了满意的远期疗效。与刘庆等【121多途径治疗腰腿痛的经验一致。内同定的应用会增加手术时间，增加术中出血，增加手术难度，增加神经根和硬膜的损伤，明显增加患者住院费用，凶此，选择使用内固定时一定要慎重，不能无指征随意选择内固定，凡减J玉者均行固定是错误的。对于切除小关节较少或仅行开窗减压，不合并腰椎不稳者，尽量不选择内固定。最近的一项对照研究表明3，随访40个月时，单纯开窗减压手术的优良率为89，而椎板切除减压优良率为63。最新的治疗方法xStop植入棘突间，可以增加神经根孔和椎管区域的容积4|，不会造成对脊柱中后柱的破坏，从而改善椎管狭窄的症状，这种技术的短期临床效果尚可15,16，但缺乏长期的l 临床随防，需进一步观察。【参考文献】1Keit hH，Bri dwellR onal dL，D eW al d脊柱外科学M 胡有谷，党耕町，唐天驷，译北京：人民卫生出版社，20002刘臻，邱勇Oswest ry功能障碍指数在腰痛患者中的国际化应用现状J中国脊柱脊髓杂志，2008，18(7)：55055231LinC C，C henI H，Y uTC，eta1Newsym pt om at i c com pr essi onfr ac tur eaf-t e rper cut aneousver tebr opl as tyatthet horacol um barj unct i onJA mJNeur nr adi ol。2(X)7，28(6)：1042一1045【4W hi t ecl oudTS，D avi sJM，O l i vePM O per ati vet reatm entofthedegenera-te dsegm entadjacentt oal um barf usi on J Spine，1994，19：531-5365 赵定麟脊柱外科学M 上海：上海科学技术出版社，19966 H azelettJW，K i nnardPI,um barapophysealprocessexcisi onandspina li nst abi li ty J Spine，1982，7(2)：1711767lvanovA A，Fai zanA，Ebr ahei mNA，cta1T heef fec tofr em ovi ngthel at era lpar toftheI,aminter ar tic ul ari sonst r essdi st ribut ionattheneur alar chi nl um barf or am i nalm icrodet om pres si onat13一I AandL4一L 5：ana-t om i candfin iteel em enti nvesti gat i onsJ Spine，2007O ct15，32(22)：246224668姜保国，张殿英，傅中国椎弓根内固定在腰椎管狭窄症减压手术中的应用【J中国脊柱脊髓杂志，2003，13(6)：344-3469 iguehiT，K uri haraA，N akayam aJ，eta1M i ni m um10一yea rout com eof decom pr essivel am i nect om yfordegener at i vel um bars pinalstenosis J Spi ne2000，25(14)：1754175910Curaefj nrdM B yr新lG，Bri s byH，etaLAlong-t erm(4一t o12一year)f ol l ow-ups tudyofs urgi calt reatm entofl um b spi nalst enosi sJE urSpineJ2000，9(6)：56357011Kaw aguchiY，K anam or iM 1shihar aH，etaLClini calandr adiogr aphicResul tsofexpans i vel um barla m inopla st yi npat ient sw i t hs pinalst enosi s J JB oneJointSurgAm，2005，87：29229912】刘庆，唐显玲腰背痛治疗进展J 实用医院IJ缶床杂志。2008，5(1)：17-1913JFuY S，Zeng B F，X uJG L ongt ermout com esoft w odi ffe rentdeeom pr es-s iret echni quesforl um barspi nalstenosi sJ Spine，2008，33(5)：51451814Si ddi quiM，K ar adi m asE，Nicolf or am i naandspina lcanalar e a(25)：2958-2962M eta1Infl uenceofXSt oponneur ali ns pinalst enosi sJSpi ne，2006，3115 Siddi quiM，Sm it hFW，W ardlawDOneyearResul tsofXStopi nt er spi nousi m pl ant f or t het r eat m entofl um barspi nalst enos is IJSpi ne，2007，32(12)：1345-1348f16Bm s seeP，H aui h】D onkRD，ela1Sel fr atedevaluati onofout com eoft hei m pl ant at i onofi nt er s pl nousprocessdist ra(l ion(XSt op)forne ul o-genieclaudi cat ion JEurSpineJ，2008，17(2)：200-203(收稿几期：2010-02-06；修叫Fj 期：2010-05-08)