妊娠和哺乳期肝病治疗的安全用药.pdf

-191-妊娠和哺乳期肝病治疗的安全用药 吴晓春 解放军第四医院药械（青海西宁，810007）肝脏疾病是妊娠中一少见的并发症，但如一旦发生，对母体及胎儿都会产生致命的威胁。妊娠期病毒性肝炎由于妊娠期的生理特点,易转为重型肝炎。妊娠期以急性病毒性肝炎及慢性病毒性肝炎较多见，肝炎后肝硬化偶可见到。妊娠期病毒性肝炎的发病率 0.025%1.6%，各家报道差异较大，可能与病毒类型、卫生经济条件有关。急性重型肝炎发病率孕妇为非孕妇的 65.5 倍。妊娠合并病毒性肝炎的病死率我国为 5.4%6.6%，为非孕妇的 5.9 倍。并易发生流产、胎死宫内、早产、新生儿窒息，产后出血率 6.7%10.2%。病毒性肝炎可发生在妊娠的各个时期，超过半数的肝炎发生在妊娠晚期。妊娠期肝病为我国孕产妇死亡的第六位原因。根据临床观察，乙肝病毒表面抗原阳性和 e 抗原阳性的妇女怀孕，所生婴儿乙肝病毒的感染率可高达 881，其中 5是在子宫内受到乙肝病毒感染，其余大多数是在围产期吸入母血、羊水或阴道分泌物受到感染。单项乙肝表面抗原阳性所生婴儿乙肝病毒的感染率为 38。而且婴儿一旦感染乙肝病毒，他们中 8590会发展成慢性带乙肝病毒状态，其中 25于成年后将死于肝硬化和肝癌。因此，阻断乙肝病毒的母婴传播是非常重要的，孕妇用药直接关系到下一代的身心健康。在胎儿发育过程的不同阶段，其器官功能尚不完善，如用药不当，就会产生不良影响。此外，许多药物能从母亲的乳汁中排泄，间接影响婴儿的生长发育，也有可能引起中毒。因此，为防止诱发畸胎，在妊娠头 3 个月孕妇应尽量避免服用药物，尤其是已确定或怀疑有致畸作用的药物。如必须用药，应在医师和执业药师的指导下，选用一些无致畸作用的药物。对致畸性尚未充分了解的新药，一般避免使用。哺乳期妇女用药应考虑药物对乳儿的影响。一、妊娠期用药原则（一）妊娠期用药考虑母体疾病的治疗，也必须考虑到对胎儿的影响 1近期有生育要求的育龄妇女用药时，需要注意月经是否过期,注意询问末次月经和受孕情况，以便谨慎用药。在门诊工作中不时遇到这种患者，在未注意妊娠情况下，因为治疗乙肝病毒携带或慢性肝炎而使用拉米夫定、干扰素或一些孕妇禁用中成药，不得不终止此次妊娠。一般来说，在受孕 2 周胚泡形成时期，胚泡虽然对药物高度敏感，但是此期如受到药物影响，多会流产死亡。如部分受损，在此期间有补偿功能。胚胎发育可能不发生后遗问题，在 312 周，是器官形成阶段，此期对药物敏感，易影响器官形成，致畸形发生。肝炎孕妇，尤其在妊娠 6-10 周时，担心胎儿生长和发育受影响甚至畸形,而不敢用药。这样可能耽误病情，加重病情的发展。目前常用的药物如维生素 C，复合维生素 B 肝太乐、益肝灵，以及清热解毒的中药，肝舒乐，垂盆草等。这些药物经临床长期使用，尚未发现引起胎儿畸形，死胎，流产，早产等不良影响报告。但是有些免疫抑制剂如肾上腺皮质激素、胰岛素等药物在妊娠早期服用后可引起胎儿畸形，如脑积水，故应属禁忌。-192-2妊娠期病毒性肝炎要药尽量简化，可用可不用的药尽量不用，尤其是 3 个月以前。必须要药时，应根据孕妇病情选择药效确切，并对胎儿比较安全的药物。尽量用结论比较肯定的药物，避免用尚不明确对胎儿是否有害的药物，严格掌握要药剂量、持续时间，及时停药。抗病毒药一般因为疗程长，不良反应大，多不应用与妊娠期。（二）部分病毒性肝炎治疗药物妊娠期使用注意事项 1白蛋白注射液 常用于重型肝炎、肝硬化或病毒性肝炎伴低蛋白血症者，白蛋白不能通过胎盘。正常妊娠期血容量增加，但如妊娠期肝炎又合并妊娠高血压综合征，使用蛋白时应密切监测中心静脉压，避免超负荷导致心衰。2葡萄糖注射液 妊娠合并重症肝炎，为保证热量，需每日给予 300g 以上葡萄糖，不宜从周围静脉输注，为避免液体负荷过重，应通过中心静脉给药。妊娠妇女大量葡萄糖输注过程中，应加强血糖监测，维持输注过程中血糖在正常范围。国内外一些研究认为分娩期给母体输注大量葡萄糖可导致正常胎儿血 PH 值下降，血二氧化碳升高，血乳酸堆积以及低钠血症，可使窘迫胎儿病情恶化，并致胎儿出生后低血糖和黄疸发生率增加。目前主张每小时葡萄糖输注量在剖宫产者应限制在56g/h。自然分娩者控制在 10g/h。3利尿酸 为髓伴利尿药。具有和速尿相似效能。常用于肝肾综合征等需要利尿的病毒性肝炎患者。妊娠期使用利尿酸的主要并发症是耳毒性及低血钾中毒，发生在孕妇及其后代。如妊娠妇女需用髓伴利尿药，速尿仍为首选药物。4氯化钾 由于病毒性肝炎呕吐、恶心，进食少，有时伴有低钾血症而需补钾。胎儿的钾水平取决于母亲，母亲低钾可引起胎儿心动过缓。孕妇补充氯化钾是安全的，但应连续监测血钾水平。5东莨菪碱 常用于重型肝炎肝性脑病躁动者。使用东莨菪碱 15 分钟内便可通过胎盘，可能诱发胎儿心动过速，新生儿可能发生发热、心动过速和昏睡，应避免在临产前使用。二、哺乳期用药（一）药物在乳汁中的排泄 乳母用药后药物进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的 1%2%，故一般不致于给哺乳儿带来危害，然而少数药物在乳汁中的排泄量较大，母亲服用量应考虑对哺乳婴儿的危害，避免滥用。一般药物分子量小于 200 和在脂肪与水中都能有一定的溶解度的物质较易通过细胞膜。在药物与母体血浆蛋白结合的能力方面，只有在母体血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁，而与母体血浆蛋白结合牢固的药物不会在乳汁中出现。另外，要考虑药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓度也越低。弱碱性药物易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物较难排泄。（二）哺乳期妇女用药注意事项 1选药慎重，权衡利弊 药物对母亲和所哺育的婴儿会有哪些危害和影响，要进行利弊权衡。如所用药物弊大于利则应停药或选用其他药物和治疗措施。对可用可不用的药物尽量不用；必须用者要谨慎应用，疗程不要过长，剂量不要过大。用药过程要注意观察不良反应。2适时哺乳，防止蓄积 避免使用长效药物及多种药物联合应用，而尽量选用短效药物，以单剂量疗法代替多剂疗法，这样可以减少药物在婴儿体内蓄积的机会。-193-3非用不可，选好代替 如果哺乳期的母亲患病必须用药时，则应选择对母亲和婴儿危害和影响小的药物替代。4代替不行，人工哺育 如果乳母必须使用某种药物进行治疗，而此种药物对婴儿会带来危害时，可考虑暂时采用人工喂养。避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳，可采用乳母用药前血药浓度较低时哺喂婴儿。