慢性心力衰竭诊断治疗指南2007.pdf

1 0 7 6 蟹 志2 O 0 7 年 l 2 月第3 5 卷第 l 2 期C h i n J C a r d i o l，D e c e m b e r 2 0 0 7 V o 1 3 5 N o 1 2 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委 员会 前 言 心力衰竭(心衰)是一种复杂的临床症状群，为各种心 脏病的严重阶段，其发病率高，有临床症状患者的5年存活 率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率将继续增长，正在 成为2 1世纪最重要的心血管病症。据国外统计，人群中心衰的患病率约为 1 5 一 2 O，6 5岁以上可达6 一1 0；在过去的4 0年中，心衰导致的死 亡增加了6倍。我国对 3 5 7 4岁城乡居民共 1 5 5 1 8人随机 抽样调查显示，心衰患病率为 0 9，心衰患者约为4 0 0万；其中男性为0 7，女性为1 O ，女性高于男性(P2 0 m g L的患者 中，4 发生心衰，其中 3 6 死亡；女性发生心衰 的危险较男性高 3倍。U K P D S试 验表明，伴高血压的糖尿病患者应用 A C E I、1 3 受体阻滞剂，新发心衰可下降5 6。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂 异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重 危险因素者可应用 A C E I(I I a类，A级)；血管紧张素 受体 拮抗剂(A R B)也可应用(I I a 类，C级)。二、阶段 B 属“前临床心衰阶段”(p r e c l i n i c a l h e a r t f ai l u r e)。患者 从无心衰的症状和(或)体征，但 已发展成结构性心脏病，例 如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或 N Y H A心功能 I 级。由 于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可 自身不断地发展，因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的关键是 阻断或延缓心肌重构。治疗措施：(1)包括所有 阶段 A的措施。(2)A C E I、13 受体阻滞剂可用于左室射血分数(L V E F)低下的患者，不论 有无心肌梗死史(I 类，A级)。(3)心肌梗死后伴 L V E F低，不能耐受 A C E I 时，可应用 A R B(I 类，B级)。(4)冠心病合 适病例应作冠状动脉血运重建术(I 类，A级)。(5)有严重 血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或 修补术(I 类，B级)。(6)埋藏式 自动复律除颤器(I C D)可 应用于心肌梗死后、L V E F 3 0、N Y HA I级心功能、预计存 活时间大于 1年者。其他治疗：心脏再同步化治疗(C R T)的推荐 尚无证据。不需应用地高辛(类，C级)。不用心肌营养药(类，C 级)。有负性肌力作 用的钙拮抗剂(C C B)有 害(类，C 1 0 7 7 级)。三、阶段 C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往 或目前有心衰的症状和(或)体征；或 目前虽无心衰的症状 和(或)体征，但以往 曾因此治疗 过。这一阶段包括 N Y H A 、级和部分级心功能患者。阶段 C的治疗包括所有阶段 A、B的措施，并常规应用 利尿剂(I 类，A级)、A C E I(I 类，A级)、13受体阻滞剂(I 类，A级)。为改善症状可加用地高辛(I I a类，A级)。醛固 酮受体拮抗剂(I类，B级)、A R B(I 类或 I I a类，A级)等可 应用于某些选择性患者。C R T(I类，A级)、I C D(I类，A 级)可选择合适病例应用。四、阶段 D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏 病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预(例如：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉 用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置者，也包括部分 N Y H A 1 V级)的患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时 间仅 3 4个月。阶段 D的治疗包括所有阶段 A、B、C的措施，并可应用 以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以 缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用 超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症，如睡 眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心衰患者的临床评估 一、临床状况评估(一)心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为：(1)左室增大、左室收缩末 期容量增加及 L V E F 4 0；(2)有基础心脏病 的病史、症状 及体征；(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。1 病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如 冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应 询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏 毒性药物(包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环 磷酰胺等)病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄人量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫 感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变以及嗜铬细胞 瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭 或全心衰竭。2 二维超声心动图及多普勒超声：可用于(1)诊断心 包、心肌或瓣膜疾病；(2)定量或定性房室内径、心脏几何形 状、室壁厚度、室壁运动以及心包、瓣膜和血管结构，定量瓣 膜狭窄、关闭不全程度，测量 L V E F、左室舒张末期和收缩末 期容量；(3)区别舒张功能不全和收缩功能不全；(4)估测肺 动脉压；(5)为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用二维超声心动图的改良 S i m p s o n法测量左室 容量及 L V E F，与造影或尸检比较其相关性较好。由于超声 维普资讯 http:/ 1 0 7 8 2 0 0 7年 1 2月第 3 5卷第 1 2期C h i n J C a r d i d D e c e mb e r 2 0 0 7 v 0 1 3 5 N o 1 2 检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测 定还是以此法最为普遍。3 核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定 左室容量、L V E F及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌 梗死，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4 X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部 疾病的信息。5 心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害 及心律失常信息。有心律失常时应作 2 4小时动态心电图记 录。6 冠状动脉造影：适用于有心绞痛或心肌梗死、需血管 重建或临床怀疑冠心病的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性 心肌病，但不能用来判断是否有存活心肌。7 心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有 助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。(二)心功能不全的程度判断 1 N Y HA心功能分级：I 级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)；级，低于日 常活动出现心衰症状；I V 级，在休息时出现心衰症状。反映 左室收缩功能的L V E F与心功能分级症状并非完全一致。2 6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在 临床应用，不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预 后。S O L V D试验亚组分析，6分钟步行距离短和长的患者 在 8个月的随诊期间，死亡率分别为 1 0 2 3 和 2 9 9(P=0 0 1)；心 衰 的 住 院 率 分 别 为 2 2 1 6 和 1 9 9 (P 0 0 0 0 1)。6分钟步行距离 3 0 0 m，提示预后不良。根据 美国的卡维地洛研究设定的标准：6分钟步行距离 4 5 0 m为轻度心 衰，可作为参考。(三)液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重 增加是液体潴 留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈 静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺 部I 罗音、肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。(四)其他生理功能评价 1 有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命并对 治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作 鉴别诊断的患者。，2 血浆脑利钠肽(B N P)测定：B N P测定有助于心衰诊 断和预后判断。慢性心衰包括症状性和无症状性左室功能 障碍患者血浆 B N P水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，B N P诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值 分别为9 7 、8 4、9 7 和 7 0。血浆 B N P可用于鉴别心原 性和肺原性呼吸困难，B N P正常的呼吸困难基本可除外心原 性。血浆高水平 B N P预示严重心血管事件，包括死亡的发 生。心衰经治疗，血浆 B N P水平下降提示预后改善。大多 数心衰导致 呼吸困难患者的 B N P在 4 O O n g L以上。B N P 1 0 0 n g L 时不支持心衰 的诊断 l o l；B N P在 1 0 0 4 O O n g L 之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心 衰代偿期等。N T-p r o B N P是 B N P激素原分裂后没有活性 的N 末端片 段，比B N P半衰期更长、更稳定，其浓度可反映短暂时间内 新合成的而不是贮存的 B N P释放，因此更能反映 B N P通路 的激活。正常人血浆 B N P和 N T-p r o B N P的浓度相似。在左 室功能障碍时，血浆 N T-p r o B N P的水平超过 B N P水平可达4 倍。血浆 N T-p r o B N P水平与年龄、性别和体重有关，老龄和 女性升高，肥胖者 降低，肾功 能不全 时 升高。血浆 N T p r o B N P水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠状动脉 综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动(房 颤)时也会升高。B N P亦有类似改变。5 0岁以下 的成人血 浆 N T-p r o B N P浓度 4 5 0 n s L诊断急性心衰的敏感性和特异 性分别为9 3 和9 5；5 0岁以上者的血浆浓度9 0 0 n s L诊 断心衰的敏感性和特异性分别为 9 1 和 8 0。N T p r o B N P 3 0 0 n s L为正常，可排除心衰，其阴性预测值为9 9 I l 1 。心衰治疗后 N T-p r o B N P2 0 0 n s L提示预后 良好。肾功能 不全、肾小球滤过率 1 2 0 m s)。以上不同步现象均严重 影响左室收缩功能。二、心衰治疗评估(一)治疗效果的评估 1 N Y H A心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变 化。2 6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。(二)疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：(1)症状恶化(N Y HA 心功能分级加重)；(2)因心衰加重需要增加药物剂量或增 加新药治疗；(3)因心衰或其他原因需住院治疗；(4)死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是 临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价 治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的 常见原 因。(三)预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后 和存活 ：L V E F下降、N Y HA分级恶化、低钠血症的程度、运 动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图 1 2导联 Q R S 增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全(血肌酐升高、估计肾小球滤过率降低)、不能耐受常规治疗以及难治性容 量超负荷均是公认的关键性预后参数。(四)根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分 维普资讯 http:/ 中华心血管病杂志 2 0 0 7年 l 2月第 3 5卷第 l 2期C h i n J C a r d i o l，D e c e mb e r 2 0 0 7，V o 1 3 5 No 1 2 类和证据等级，建议如下。1 初诊时的临床评价：(1)采集完整的病史和进行全面 体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心原性和非心原性 疾病或诱因(I 类，C级)；(2)仔细询问饮酒史、违禁药物或 化疗药物应用史(I类，C级)；(3)评估心衰患者耐受 日常 生活和运动的能力(I 类，C级)；(4)所有患者检测血和尿 常规、肝和肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺 功能、1 2导联心电图及 x线胸片(I 类，C级)；(5)所有患者 行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、L V E F和瓣膜功能(I 类，C级)；(6)有心绞痛和心肌缺血的 患者行冠状动脉造影检查(I 类，C级)。2 随访时的临床评价：(1)日常生活和运动能力(I 类，C级)；(2)容量负荷状况并测量体重(I类，C级)；(3)饮 酒、违禁药物及化疗药物应用情况(I 类，C级)。心衰的一般治疗 一、去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特 别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感 冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常 特别是房颤合并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。二、监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴 留非常重要。如在 3 天内体重突然增加 2 k g以上，应考虑患者已有钠、水潴 留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。三、调整生活方式 1 限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入 对于恢复钠平衡很重要 。要避免成品食物，因为这种食 物含钠 量 较 高。钠 盐 摄 入：轻 度 心 衰 患 者 应 控 制 在 2 3 g d，中至重度心衰患者应 2 g d。盐代用品因常富含 钾盐应慎用，与 A C E I 合用时可致高血钾症。2 限水：严重低钠血症(血钠 1 3 0 m mo l L)者，液体摄 入量应 2 L d。3 营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒 烟。对严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给予营养 支持，包括给予血清白蛋白。4 休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运 动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，应鼓励在不 引起症状的情况下进行体力活动，以防止肌肉的“去适应状 态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小 坐。其他患者可步行每 日多次，每次5 1 0 m i n，并酌情逐步 延长步行时间。N Y HA心功能 一级患者，可在专业人员 指导下进行运动训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质 量。四、心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心 衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预(包括心理疏 1 0 79 导)可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。五、避免使用的药物(类，C级)下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：(1)非甾 体类抗炎药和 C O X-2抑制剂，可引起钠潴留、外周 血管收 缩，减弱利尿剂和 A C E I的疗效，并增加其毒性；(2)皮质激 素；(3)I 类抗心律失常药物；(4)大多数 C C B，包括地尔硫 革、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；(5)“心肌营养”药，这 类药物包括辅酶 Q 。、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲 状腺素)、1，6-二磷酸果糖等，其疗效尚不确定且与治疗心衰 的药物之间可能有相互作用，不推荐使用(类，c级)。六、氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰，对慢性心衰并无应用指征(类，A级)。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶 化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症 的发生。心衰的药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、A C E I(或 A R B)和 B受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制 心率等，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂 则可应用于重度心衰患者。一、利尿剂(I 类，A级)利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制 心衰时的钠潴留，减少静脉 回流和降低前负荷，从而减轻肺 淤血，提高运动耐量。(一)在心衰治疗中的地位 在利尿剂开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压，减轻 肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量，但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利 尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患 者均同时服用利尿剂。试图用 A C E I 替代利尿剂 的试验皆 导致肺和外周淤血。所有这些观察均证明，对有液体潴留的 心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药 物，是标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键 因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴 留，会降低对 A C E I 的反应，增加使用 B受体阻滞剂的风险。另一方面，不 恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加 A C E I 和血管扩张剂发生低血压的危险，增加 A C E I 和 A R B出现肾 功能不全的风险。所有这些均充分说明，恰当使用利尿剂应 看作是各种有效治疗心衰措施的基础。(二)临床应用 1 适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过 液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴 留的早期 应用。阶段 B的患者因从无水钠潴留，不需应用利尿剂。2 应用利尿剂后，即使心衰症状得到控制、临床状态稳 定。亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与 A C E I 和 B受体阻滞剂联合应用。维普资讯 http:/ l 0 8 0-蟹痘 盍 0 7 生 l 2月第3 5 卷第 l 2 期C h i n J C a r d i o 1 D e c e n a b e r 2 0 0 7 V 0 1 3 5 N 0 1 2 3 利尿剂缓解症状最为迅速，数小时或数天 内即见效，而 A C E I、B受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必须最早 应 用。4 起始和维 持：通常从 小剂 量开 始，如呋 塞米每 日 2 0 mg，或托塞米每日1 0 m g，氢氯噻嗪每 日2 5 mg，并逐渐增 加剂量直至尿量增加、体重每 日减轻 0 51 0 k g。一旦病 情控制(肺部l罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即以最小有 效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情 况随时调整剂量。每 日体重的变化是最可靠的检测利尿剂 效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适 当限制钠盐 的摄入量。5 制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻 利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的 2 0 2 5 ，且能 加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类增加 尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的 5 1 0，并减少游离 水的清除，且在肾功能中度损害(肌酐清除率 3 0 m l mi n)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托塞米是多数心衰患 者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受 损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限 制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能 正常的心衰患者。氢氯噻嗪 1 0 0 m g d已达最大效应(剂量一 效应曲线已达平台期)，再增量亦无效。6 对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应 取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即 使小剂量利尿剂也反应 良好，因为利尿剂从肠道吸收速度 快，到达肾小管的速度也快。随着心衰的进展，因肠管水肿 或小肠的低灌注，药物吸收延迟，且肾血流和肾功能减低，药 物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时常需加大利尿 剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法克服：(1)静脉应用利尿剂，如呋塞米静 脉注射4 o m g，继以持续静脉滴注(1 0 4 0 m g h)；(2)2种或 2种以上利尿剂联合使用；(3)应用增加肾血流的药物，如短 期应用小剂量的多巴胺 1 0 0 2 5 0 I t,g mi n。非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂(特别是 襻利尿剂)的利钠作用，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应 避免使用。(三)不 良反应 1 电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，诱发心律 紊乱，当R A A S高度激活时尤易发生。合用 A C E I 或给予保 钾利尿剂(特别是醛固酮受体拮抗剂螺 内酯)常能预防钾 盐、镁盐的丢失。P AL E S试验表明，小剂量螺内酯(2 5 m S d)与 A C E I 以及襻利尿剂合用是安全的。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性 低钠血症，二者治疗原则不同：前者发生于大量利尿后，属容 量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐；后者又称难治性水肿，见于心衰进行性 恶化者，此时钠、水有潴 留，而水潴 留多于钠潴 留，故称高容 量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。2 神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经 内分泌系统，特别是 R A A S。长期激活会促进疾病 的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂 应与 A C E I 以及 B受体阻滞剂联合应用。3 低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损 伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下，如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心 衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有 关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压 和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反 映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官 灌注的药物(如多巴胺)。利尿剂应用 要点 利尿 剂是惟 一 能充 分控 制 心 衰患 者 液体 潴 留 的药 物。是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴 留者。均应给予利尿剂(I类。A级)。阶段 B患者 因从无液 体 潴留。不需应用利尿剂。利尿剂必须最 早应 用。因利 尿剂 缓解 症 状最 迅速。数小时或数天内即可发挥作用。而 AC E I、13 受体阻滞剂则需 数周或数月。利尿剂应与 A C E I 和 13 受体 阻滞剂联 合应用(I 类。C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴 留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类。B级)。利尿剂通 常从小 剂量开始(氢氯噻嗪 2 5 mg d。呋塞 米 2 0 mg d。托 塞 米 1 0 mg d)。逐 渐 加 量。氢 氯 噻 嗪 1 0 0 mg d 已达最 大效 应。呋塞 米 剂量 不 受 限制。一 旦病 情 控制(肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量 长期维持。在长期维持期间。仍应根据液体潴留情况随时调 整剂量。每 日体重变化 是最可 靠检测 利尿 剂效 果和调 整利 尿剂剂量 的指标。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时。应严密观察 不良反应(如 电解质紊 乱、症状性低 血压 以及 肾 功 能不全)的 出现。在 应用利尿剂 过程 中。如 出现低 血 压和氮 质血 症 而 患者已无液体潴留。则可能是利尿剂过量、血容量减少所致。应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留。则低血压和液 体 潴留很可能是心衰恶化、终末器 官灌注 不足 的表现。应 继 续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对 策：呋塞米 静脉 注射 4 0 mg。继 以持续 静脉 滴 注(1 0 4 0 mg h)；可 2种或 2种以上利尿 剂联合 使用；或短 期应用 小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺 1 0 0 2 5 0 t g mi n)。二、血管紧张素转换酶抑制剂(I 类，A级)A C E I 是 R A A S抑制剂 中研究得 最多、最深入 的药物，对 心衰、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益 的机 维普资讯 http:/ 2 0 0 7年 1 2月第 3 5卷第 1 2期C h i n J C a r d i o 1 D e c e m b e r 2 0 0 7，V o 1 3 5 N o 1 2 制。A C E I 有益于慢性心衰 主要 通过两个机制：(1)抑制 R AA S。A C E I 能竞争性地阻断血管紧张素(A n g)I转化为 A n g fl，从而降低循环和组织的 A n gH水平，还能阻断 A n g 1 7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生 作用。组织 R A A S在心肌重构中起关键作用，当心衰处于相 对稳定状态时，心脏组织 R A A S仍处于持续激活状态；心肌 A C E活性增加，血管紧张素原 mR N A水平上升，A n g fl受体 密度增加。(2)作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高 缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-N O通路而发挥有益作 用。A C E I 促进缓激肽的作用与抑制 A n g fl产生的作用同样 重要。A C E I 对心肌重构和生存率的有益影响在应用 A n g fl 受体阻滞剂的动物实验中未能见到，且在合并使用激肽抑制 剂时，A C E I的有利作用即被消除。临床长期应用 A C E I 时，尽管循环中A n g fl水平不能持续降低，但 A C E I 仍能发挥长 期效益。这些资料表明，A C E I 的有益作用至少部分是由缓 激肽通路所致。(一)循证医学证据 A C E I 是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也 是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的 基石。G a r g 等对 3 2项临床试验的荟萃分析包括 A E C I 组 3 8 7 0 例和 安慰剂 组 3 2 3 5例，结 果 A C E I降低 总死 亡率 2 3 (P 0 0 1)，死 亡或 因心衰 恶 化住 院率 降低 3 5 (P 0 0 1)。左 室功 能不 全的无症 状患者应用 A C E I 后较少发 展为症状性心衰和因心衰恶化而人院(S O L VD预防研究，S A V E和 T R AC E试验)。对于症状性心衰患者，5项大型随 机对照临床试验(共 1 2 7 6 3例)的荟萃分析表明，A C E I 显著 降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立 于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿 司匹林 或 B受 体阻滞剂。最严 重的心衰患 者受益也最 大 1 7 。S O L V D试验的随访结果显示，心衰患者在 A C E I治 疗期间(3 4年)所得到的降低死亡率的效益在长达 1 2年 的随访期间继续存在，其中无症状左室功能异常患者的死亡 率还有进一步降低。(二)临床应用 1 适应证：(1)所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D 各个阶段人群 和 N Y HA I 级心功能 患者(L V E F2 6 5 2 p,m o l L (3 m g d 1)，高钾血症(5 5 m m o l L)，有症状性低血 压 收缩压 9 0 m m Hg(1 mm H g=0 1 3 3 k P a)；这些患者 应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是 否应用 A C E!；左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性 肥厚 型心肌病)的患者。3 制剂和剂量：(1)制剂：目前已有的证据表明，A C E I 治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已经完成的临 床试验中，几种不同的 A C E I 并未显示对心衰的存活率和症 状改善有所不同，也没有临床试验表明某些组织型 A C E I 优 于其他 A C E I。然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效 的 制剂(表 1)。(2)剂量：根据临床试验的结果，高剂量虽可进 一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处则与低、中 等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情 况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用 中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是，切勿因 为不能达到A C E I 的目标剂量而推迟 B受体阻滞剂的使用。A C E I 和 B受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变 化分别调整各 自的剂量。另一方面，临床上较常见的错误是 剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。表 1 治疗慢性心衰的A C E I 口服剂量及用法 4 应用方法：(1)起始剂量和递增方法：A C E I 应用的基 本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到 目标剂量；一 般每隔 1 2周剂量倍增 1 次。剂量调整的快慢取决于每个 患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用 保钾利尿剂者，递增速度宜慢。A C E I的耐受性约为 9 0。(2)维持应用：一旦调整到合适剂量，应终身维持使用，以减 少死亡或住院的危险性。突然撤除 A C E I 有可能导致临床 状况恶化，应予避免。(3)目前或以往有液体潴留的患者，A C E I 必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂 已维 持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。(4)A C E I 一般与 B受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。5 与阿司匹林合用问题：根据6项共2 2 0 6 0例患者的长 期随机试验，A C E I 与阿司匹林合用者复合终点的危险下降 维普资讯 http:/ 1 0 8 2 中华心血管病杂志 2 0 0 7年 1 2月第 3 5卷第 1 2期C h i n J C a r d i o 1 D e c e m b e r 2 0 0 7 V o 1 3 5 N o 1 2 2 0，而未合用者降低 2 9，二者差异无统计学意义。大多 数专家认为，冠心病所致的心衰患者中，联合使用 A C E I和 阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。(三)不 良反应 A C E I 有两方面的不良反应：(1)与 A n g 抑制有关的不 良反应，包括低血压、。肾功能恶化、钾潴 留；(2)与缓激肽积 聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。1 低血压：很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发 生。防止方法：(1)调整或停用其他有降压作用的药物，如 硝酸酯类、C C B和其他扩血管药物。(2)如无液体潴 留，考 虑利 尿 剂 减 量 或 暂 时 停 用。严 重 低 钠 血 症(血 钠 1 3 0 mm o L L)者，可酌情增加食盐摄入。(3)减小 A C E I 剂 量。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时 不一定也会 出现症状。2 。肾功能恶化：。肾脏灌注减少时，。肾小球滤过率明显依 赖于 A n g 介导的出球小动脉收缩，特别是重度心衰 N Y H A 级、低钠血症者，易于发生。肾功能恶化。心衰患者。肾功能 受损发生率高(2 9 6 3)，且 死亡率相应 增加 1 5 2 3倍，因而起始治疗后 1 2周内应监测。肾功能和血钾，以 后需定期复查。处理：(1)A C E I 治疗初期肌酐或血钾可有一 定程度增高，如果肌酐增高 3 0 一5 0，为异常反 应，A C E I 应减量或停用，待肌酐正常后再用。大多数患者停 药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。(2)停用某 些。肾毒性药物如非甾体类抗炎药，钾盐和保钾利尿剂也应停 用。(3)。肾功能异常患者以选择经肝。肾双通道排泄的 A C E I 为好。3 高血钾：A C E I 阻断 R A A S而减少钾的丢失，可能发生 高钾血症；。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖 尿病时易于发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。处 理：(1)应用 A C E I 不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。(2)合 用醛 固酮受体拮抗剂时 A C E I 应减量，并立 即应用襻利尿 剂。(3)用 药 后 1周 应 复 查 血钾 并 定 期 监 测，血 钾 5 5 m m o L L 时应停用 A C E I。4 咳嗽：A C E I 引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的 几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致 的咳 嗽。停药后咳嗽消失，再用药干咳重现，高度提示 A C E I 是 引起咳嗽的原因。咳嗽不严重、可以耐受者，应鼓励继续用 A C E I；如持续 咳嗽、影响 正常生活，可考虑停 用，并改用 ARB。5 血管性水肿：血管性水肿较为罕见(1)，但可出 现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初 2 4 h内。疑为严重血管性水肿 的患者，应终身避免应用所有的 A C E I。A C E I 应用要点 全部慢性心衰患者必须应用 AC E I。包括阶段 B无症 状性 心衰和 L VE F 2 6 5 2 la mo VL(3 mg d 1)。(3)高血钾症(5 5 n u n o VL)。(4)低血压(收缩压 9 0 1 1 1 1 1 1 n g)。经处 理、待血流 动力学稳定后再决定是否应 用 A CE I。(5)左室流 出道梗阻(如主 动脉 瓣狭 窄、梗 阻性肥厚 型心肌病)。AC E I 一般与利尿剂合用。如无液体潴留亦可单独应 用。AC E I 与 B受体 阻滞剂合用有协 同作用。A C E I与 阿司匹林 合用并 无相 互不 良作 用。对 冠心 病 患者 的 利大 于 弊。A C E I 的应用方法：(1)采 用临床试 验所 规定 的 目标 剂量。如不 能耐 受。可应 用中等 剂量或 患者 能够耐 受 的最大 剂量。(2)从极小剂 量开 始。如 能耐 受则 每 隔 12周 剂量 加倍。滴定剂量及过程需个体 化。一旦达到最 大耐受即可 长期维持应 用。(3)起始 治 疗后 12周 内应 监测 血压、血 钾和肾功能。以后定期复查。肌酐增高 3 0 一 5 0 为异 常反应。A C E I 应减 量或停 用。(4)应 用 AC E I不应 同时 加 用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，A C E I应 减 量。并立 即应 用襻 利尿 剂。如血钾 5 5 mmo VL。应停 用 ACEI。三、血管紧张素受体拮抗剂 A R B在理论上可阻断所有经 A C E途径或非 A C E途径(如糜酶)生成的A n g 与血管紧张素 1型受体(A T )结 合，从而阻断或改善因 A T 过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴 留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死 和凋亡等，而这些都是在心衰发 生发展 中起作用 的因素。A R B还可 能通 过加强 A n g与血管 紧张素 2型受体(A T：)结合发挥有益效应。A R B对缓激肽的代谢无影响，故 一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可 能的有利作用。(一)循证医学证据 治疗慢性心衰的 E L I T E试验和针对心肌梗死后心衰 的 O P T I M A A L试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相 当 1 8-1 9 。晚近的 C H A R M替代试验中，对不能耐受 A C E I的 2 0 2 8例心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病 死亡或心衰恶化住院率降低 2 3(P=0 0 0 O 4)，证 明坎地沙 坦有效 。V a l H e F T试 验(5 0 1 0例)显示，在 A C E I 基础 上 加用缬沙坦与安慰剂组相比，死亡和病残联合终点事件发生 率降低 1 3(P=0 0 0 9)，并改善心功能分级、L V E F和提高 生活质量，且未用 A C E I 的亚组(3 3 6例)死亡率亦下降。在急性心肌梗死后心衰的 V A L I A N T试验也显示，缬沙坦与 卡托普利有相等的降低死亡率的效益。A C E I 一直是治疗心 衰的首选药物，而近年来随着 A R B临床观察资料的积累，尤 其是 C H A R M等试验的结果，提高 了 A R B类药物在心衰治 疗 中的地位。维普资讯 http:/ 中华心血管病 杂志 2 O 0 7年 l 2月第 3 5卷第 l 2期C h i n J C a r d i o l。D e c e m b e r 2 0 0 7，Vo 1 3 5 N o 1 2 (二)临床应用 1 适应证：(1)对心衰高发危险的人群(阶段 A)，A R B 有助