澳大利亚急性卒中临床治疗指南关键信息(1).pdf

Chin J Stroke,Mar 2008,Vol 3,No.3208指南与规范澳大利亚急性卒中临床治疗指南关键信息胡文立，秦伟，刘东涛，孙奉辉，徐依成，徐雪冬，刘晓薇（编译）【编者按】该指南由澳大利亚卒中基金会制定，于2007年9月公布，是急性卒中临床治疗指南的第二版，第一版指南于2003年发布。第二版急性卒中治疗指南在方法论和适用范围方面更新了第一版指南，更新方面主要包括TIA治疗、二级预防中药物的应用（降脂和抗血小板治疗）、大脑中动脉梗死的手术治疗等。第二版指南中148个建议只有82条达到一级或二级证据的水平，仍然需要加强研究。【关键词】卒中；治疗学；指南作者单位100020 北京市首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科通信作者胡文立与以前的指南不同，本指南中每一项建议都根据国家卫生和医学研究理事会（NHMRC）的临时证据等级草案进行证据划分。此外，也包括每一项建议的重要参考依据。对于没有1、2、3、4级证据，但是得到专家共识小组的一致认可的的建议，将提供临床实践观点。有关第一、二版指南的证据水平和评定系统列表如下。建议总数一级或二级研究水平基础上的建议三级或四级研究水平基础上的建议共识基础上的建议第一版(2003)9626（27）19(20）51（53）第二版(2007)14882（55）14（10）52（35）建议的分级级别 描述A证据可信，可以用来指导实践B证据可信，在多数情况下可用来指导实践C证据一般，应用时应注意D证据弱，应用时需谨慎临床实践观点根据临床经验和专家共识提出的最佳建议根据研究问题的类型制定的证据水平水平方法诊断预后病因筛查II级研究的系统综述级研究的系统综述级研究的系统综述级研究的系统综述级研究的系统综述随机对照研究用下列方法验证准确性：在特定的诊疗场所，参照某一标准，对连续病例进行的独立、随机、盲法对比研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究随机对照研究-1 非随机对照研究（如交替分配或其他方法）用下列方法验证准确性：在特定的诊疗场所，参照某一标准，对非连续病例进行的独立、随机、盲法对比研究全或无全或无非随机对照研究（如交替分配或其他方法）-2 有同期对照的对比研究：非随机试验研究队列研究病例对照研究没有对照的非连续研究没有达到级和-1级证据水平的对照研究在随机对照试验中对对照组的预后因素进行分析回顾性队列研究有同期对照的对比研究：非随机试验队列研究病例对照研究-3 没有同期对照的对比研究：回顾性对照研究两个或更多的单项研究没有对照的非连续研究诊断性病例对照研究回顾性队列研究病例对照研究没有同期对照的对比研究：回顾性对照研究两个或更多的单项研究试验后或试验前/后结局的病例序列诊断性研究（无参考标准）病例分析或不同时期的队列研究横向研究病例分析209中国卒中杂志 2008年3月 第3卷 第3期1 服务机构1.1 卒中单元（1）所有的患者都应该进入由医院多学科治疗小组组成的卒中单元治疗。（A级推荐，级证据）（2）规模小的医院应该考虑建立卒中单元模型，在该模型的处理尽可能接近于标准卒中单元。如果可能，需要设立单独的病区。（B级推荐，级证据）1.2 TIA服务机构 怀疑TIA的患者，应在症状出现后2448 h内得到早期诊治。（1）有高风险因素的患者以患者的年龄、血压、临床特征和症状时间为基础的评分系统（ABCD2评分）4需要接受卒中单元的早期诊治，或在2448 h内得到TIA专科门诊的诊治。（）（2）有低风险因素的患者（即ABCD评分4）应该做一个紧急的颅脑CT（尽可能得快，最低要求是24 h内），如果症状属于前循环系统，应急查颈动脉超声，部分人群有可能适合行颈动脉血管成形术。被列为低风险的患者也应尽快行CT检查（最低要求是4872 h内），如果有指征，也应该行颈动脉超声检查。（B级推荐，级和-3证据）3.2 急诊科分诊（1）对卒中进行评估，应当由有丰富经验的临床医生复核诊断。（C级推荐，-3级证据）（2）急诊科工作人员应当使用有效的卒中筛查工具迅速对所有卒中患者进行准确的评估。（C级推荐，级证据）（3）操作规程应该由院前急救人员、急诊科人员和卒中单元人员协商制定，适用于所有疑似卒中患者。操作规程应当包括早通报、优先运输和分诊、快速得到卒中专科医师诊治及影像学检查。（D级推荐，-3和级证据）3.3 影像（1）所有怀疑卒中的患者都应行急诊颅脑CT或MRI（紧急是指尽可能得快，最迟在24 h内）。（A级推荐，级证据诊断研究）（2）当患者病情加重时要复查颅脑CT或MRI。（）（3）所有前循环症状的患者，都应行颈动脉超声检查，其有可能行颈动脉血管成形术。（B级推荐，级证据）（4）在下列情况下，宜进一步行脑、心脏或颈动脉成像：患者初步评估未证实缺血性事件的可能来源；患者有多次TIA病史；患者可能接受颈动脉手术。（B级推荐，级和-2级证据）3.4 检查（1）应该对所有患者行全血象、心电图、电解质、肾功能、血脂、血沉和（或）C反应蛋白及血糖检查。（）211中国卒中杂志 2008年3月 第3卷 第3期（2）部分患者需行下列检查：血管造影术、胸部x线检查、梅毒血清学、血管炎筛查、高凝筛查。这些检查应在卒中发病后尽早执行，其中一些检查需要急诊检查。（）4 急性期的药物与手术治疗4.1 缺血性卒中和TIA4.1.1 溶栓（1）rt-PA静脉治疗仅适用于满足具体适应证和禁忌证条件的患者。（A级推荐，级证据）（2）静脉应用rt-PA由被授权的专科医师或跨专业治疗小组执行，他们有治疗卒中的专业知识和静脉溶栓的经验。能够使用相关的方案和操作规程，指导医疗、护理和其他急性期的联合治疗。方案和操作规程应当包括血压的管理。（C级推荐，级和级证据）（3）溶栓必须在有适合的设施、设备和救护网络的医院里进行。（）（4）所有接受溶栓治疗患者的不记名数据信息均应上报到中央数据库，以便监测、审查、比较，以及做为日后其他治疗的评判标准。（C级推荐，级证据）4.1.2 抗栓治疗（1）如果 C T/M R I排除出血，卒中发生后（最迟在48 h内）尽早给予阿司匹林（150300 mg）。（A级推荐，级证据）（2）不推荐对所有缺血性卒中和TIA患者常规使用抗凝药（例如静脉普通肝素）。（A级推荐，级证据）4.1.3 降血压治疗（1）如果患者血压非常高（例如：BP220/120 mm Hg），应当开始或增加降压药物，但降压应小心（例如：一般降压幅度不超过10%20%），并且要注意观察是否有神经功能恶化的迹象。（）（2）如果没有低血压征象或其他禁忌原因，可继续服用以前服用的降压药（口服或经鼻胃管用药）。（）4.1.4 卒中的外科手术（1）特定患者（例如，年龄在1860岁之间，发病48 h内）发生大脑中动脉主段的梗死时，应该请神经外科医生会诊考虑去骨瓣减压（A级推荐，级证据）（2）现在还没有充足的证据推荐运用颅内血管内外科治疗。（级证据）4.2 脑出血（1）重组活化凝血因子的应用当前仍处于实验室阶段，不推荐于临床试验外使用。（B级推荐，级证据）（2）幕上出血的患者不常规推荐进行手术治疗，但特殊情况下可以应用，如：A 深部脑出血患者，行立体定向手术（C级推荐，级证据）；B 表浅（3 cm的患者可以选择外科手术。（）（4）脑出血的患者，既往有高血压病史时，平均动脉压应控制在130 mm Hg以下。（）4.3 急性卒中的一般处理4.3.1 生理监测 应监测急性期患者的神经状态（包括Glasgow昏迷量表）及生命体征，如脉搏、血压、体温、氧饱和度、血糖和呼吸模式等，观察的频率视患者病情而定。（C级推荐，级和-2级证据）4.3.2 氧疗 缺氧的患者应给予氧气补充。（）4.3.3 血糖控制（1）血糖高的患者要监测血糖水平，尤其是患者有糖尿病时，应使用适当的疗法确保血糖正常，同时也应避免低血糖的发生。（）（2）需指出，当前不推荐早期维持血糖正常。（B级推荐，级证据）4.3.4 神经保护剂的应用 神经保护剂的使用仍有争议，应在随机对照试验中应用。（A级推荐，级和级证据）4.3.5 补充性和替代性疗法Chin J Stroke,Mar 2008,Vol 3,No.3212（1）不推荐常规使用下列补充和替代疗法：A 针灸；（B级推荐，级证据）B 银杏叶制剂和丹参；（B级推荐，级证据）C Reiki疗法；（C级推荐，级证据）D 其他的补充替代疗法。（）（5）医务人员应该清楚不同种类的补充和替代疗法，并且和卒中幸存者及其家属讨论后决定是否采用这些疗法。5 卒中后果的评估与治疗5.1 吞咽困难（1）患者在给予食物、饮料和药物前，应进行吞咽困难的筛选检查。进行吞咽筛选检查时，工作人员要经过专门的训练才能执行。（C级推荐，级证据）（2）患者应在入院24 h内进行筛选检查。（）（3）吞咽困难筛选检查失败的患者，应接受语言病理学家的全面评估。（）5.2 营养（1）密切监测水平衡情况，适当补充水分治疗和预防脱水。（B级推荐，级证据）（2）所有卒中患者都应进行营养不良的筛查。（B级推荐，级证据）（3）有发生营养不良危险的患者，包括吞咽困难者，应接受营养师的评估及持续管理，营养状况的评估应该包括有效的评估工具和方法。（）（4）应该给营养状态差或营养状态逐步恶化的患者提供营养补充。（A级推荐，级证据）（5）在卒中后第1个月未恢复的吞咽困难者，最好给予鼻饲饮食。（B级推荐，级证据）（6）应记录所有卒中患者的饮食量。（）5.3 早期运动（1）患者应该尽早活动。（B级推荐，级证据）（2）评估完毕后，物理治疗师应告知所有医务人员和看护者合适的移动或转移技巧。（）5.4 日常活动困难的早期治疗（1）日常活动困难的患者应该接受职业治疗师，或者包括职业治疗师的多专业治疗小组的治疗。（B级推荐，级证据）（2）个人任务、器械活动、职业活动及业余活动等职业活动有障碍的患者，应该为其制定治疗计划并记录在案。（）（3）职业治疗师应该向医务工作人员和看护者介绍相应的技术和器具用法，以使患者的日常活动能力、感觉功能、感知和认知功能恢复至最佳状态。（）5.5 认知和感知功能（1）所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查。（）（2）诊疗患者时，应当由经过正规训练的专科医师进行详细评估与治疗。（）5.6 交流（1）应当使用有效的筛查工具，对所有患者进行交流缺陷的筛查。（C级推荐，级证据）（2）怀疑交流缺陷的患者，应接受语言病理学家的正规评估。（）（3）交流缺陷的患者应接受尽早、尽可能多次的治疗。（C级推荐，级和-2级证据）（4）失语症的诊断应当有书面的资料。（D级推荐，级证据）（5）语言病理学家应该向所有医护人员和患者家属或照料者提供正确的交流技术。（C级推荐，级证据）5.7 失禁（1）所有怀疑有排便困难的患者，应当接受专职人员的结构功能评估。（B级推荐，级证据）（2）可以用便携式膀胱超声扫描来协助诊断和治疗尿失禁。（B级推荐，级证据）（3）应该对证实有自我控制困难的患者制定一个失禁治疗计划。（C级推荐，级证据）（4）避免把留置导尿管当成是首要的治疗213中国卒中杂志 2008年3月 第3卷 第3期策略。（）（5）院外治疗失禁的计划应该在出院前就制定，包括如何利用社区资源等。（）5.8 情绪（1）所有怀疑有情绪改变（如：抑郁症、焦虑症、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。（B级推荐，级和-1级证据）（2）患者出院后，应该使用病例管理模型减少卒中后抑郁症。该模型中，基层医务工作者提供有关识别和管理抑郁症的健康教育，并且能够筛选和帮助协调相应的治疗措施。（C级推荐，级证据）（3）不推荐常规应用抗抑郁药来预防卒中后抑郁症。（B级推荐，级证据）（4）抗抑郁药物可以应用于情绪不稳定的患者。（B级推荐，级证据）（5）抑郁症或焦虑症患者可以应用抗抑郁药物来治疗，或者通过心理治疗来提高情绪。（B级推荐，级证据）6 并发症的预防和处理6.1 脑水肿（1）对于严重大脑中动脉梗死的患者（如：年龄在1860岁之间，症状发生在48 h内有潜在手术可能），应该立即请神经外科医生会诊考虑行去骨瓣减压术（A级推荐，级证据）。（2）不推荐应用类固醇类药物治疗脑水肿和颅内压增高。（A级推荐，级证据）。（3）在请外科医生会诊期间或对于因颅内压增高而病情不断恶化的患者，可使用渗透疗法和过度换气。（C级推荐，甘油的短期效益证据级别为，过度换气的证据级别为）6.2 深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）（1）鼓励所有急性卒中患者及早运动，适当补液治疗，以预防深静脉血栓形成和肺栓塞。（）（2）应用抗血小板药物来预防缺血性卒中患者的静脉血栓形成或肺栓塞。（A级推荐，级证据）（3）下列方法，对于具有深静脉血栓形成或肺栓塞高风险群的急性缺血性卒中的患者，可以谨慎应用：A 预防剂量的低分子量肝素或肝素（B 级推荐，级和级证据）；B 抗血栓弹力袜（C级推荐，级证据）。6.3 发热 患者发热时，应常规使用解热治疗，包括定期口服扑热息痛和（或）物理降温措施。（C级推荐，级证据）6.4 褥疮管理（1）所有不能独立活动的患者，都应该接受专职工作人员的褥疮风险评估。（）（2）所有那些被评定为高风险的患者，都应该给予一个减压气垫来替代医院标准的气垫。（B级推荐，级证据）7 二级预防7.1 行为改变（1）应对所有卒中患者进行评估，并告知他们再次卒中的风险因素以及降低风险因素的可能措施。这些预防措施包括：A 戒烟：可考虑使用尼古丁替代疗法、安非他酮或去甲替林疗法、尼古丁受体部分激动剂治疗和（或）行为疗法（A级推荐，级证据）；B 改善饮食：饮食应低脂肪（特别是饱和脂肪酸）和低盐，并多吃水果和蔬菜（A级推荐，级和级证据）；C 加强常规锻炼（C级推荐，一级预防的汇萃分析表明缺乏体育锻炼与卒中风险有着密切关系）；D 避免过量饮酒（C级推荐，一级预防的汇萃分析表明过量饮酒与卒中风险有着密切关系）。（2）治疗应个体化，可以使用行为疗法（如教育或鼓励性的辅导）。（A级推荐，级证据）Chin J Stroke,Mar 2008,Vol 3,No.32147.2 降低血压（1）所有卒中或TIA后的患者，除有症状性低血压的禁忌证外，无论血压正常或高血压，均应接受降压治疗。（A级推荐，级证据）（2）新的降血压疗法应该在出院前或在卒中或TIA发生1周后使用。（B级推荐，级和-3证据）7.3 抗血小板治疗（1）所有未使用抗凝药物治疗的缺血性卒中或TIA患者，都应长期服用抗血小板药物。（A级推荐，级证据）（2）所有缺血性卒中或TIA的患者，如不伴急性冠状动脉疾病时，均应使用小剂量阿司匹林和缓释双嘧达莫。（）（3）不能耐受阿司匹林与双嘧达莫联合治疗的患者，可单用阿司匹林或氯吡格雷，氯吡格雷可用于不耐受阿司匹林或者阿司匹林无效的患者。（）（4）如果患者没有急性冠状动脉疾病或近期未进行冠状动脉支架成形术时，不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷来进行脑血管病的二级预防。（A级推荐；级证据）7.4 抗凝治疗（1）伴有心房颤动、心脏瓣膜病的心源性卒中及近期有心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者，应长期应用抗凝药物来进行二级预防。（A级推荐，级推荐）（2）对于可能的动脉源性缺血性卒中或TIA患者，不应该常规应用抗凝药物进行二级预防，因为没有证据表明对于这部分患者，抗凝药物疗效优于抗血小板药物。（A级推荐，级证据）（3）是否应用抗凝药物应该在出院前决定。（C级推荐；-3级证据）（4）TIA患者应用抗凝治疗之前，应该在TIA事件发生后行颅脑CT或MRI检查以排除颅内出血。（）7.5 降低胆固醇（1）所有的缺血性卒中或TIA的患者都应该应用他汀类药物。（B级推荐，级证据）（2）专职人员应该对高胆固醇血症患者的饮食进行审查与辅导。（B级推荐，级证据）7.6 治疗糖尿病 应对所有的急性卒中患者监测血糖，血糖高或者有糖尿病时，参阅国家糖尿病治疗指南的相关建议。（）7.7 颈动脉手术（1）对于非致残性颈动脉区缺血性卒中和TIA患者，如果其病侧血管狭窄7099%（NASCET标准），可选用颈动脉内膜切除术，但手术需由专家负责，能够保证手术的低死亡率和致残率。（A级推荐，级证据）（2）对于非致残性颈动脉区缺血性卒中和TIA患者（考虑其年龄、基因及并发症），如果其病侧血管狭窄5069%（NASCET标准），可以选择行颈动脉内膜切除术。但手术需由专家负责，能够保证手术的低死亡率和致残率。（A级推荐，级证据）（3）对于非致残性颈动脉区缺血性卒中和TIA的患者（考虑其年龄、基因及并发症），如果其病侧血管狭窄6099%（NASCET标准），可以高度选择行颈动脉内膜切除术，但手术需由专家负责，能够保证手术的低死亡率和致残率。（A级推荐，级证据）（4）有适应证的患者应尽快在事件发生后行颈动脉内膜切除术（最好是在2周内）。（A级推荐，级证据）（5）颈动脉内膜切除术应该在外科中心内由专科医师进行操作，手术效果定期接受监察。（B级推荐，级证据）（6）对于症状性颈动脉狭窄50%或无症状颈动脉狭窄80岁）不适合手术或由于特殊病变性质（例如：215中国卒中杂志 2008年3月 第3卷 第3期高于或低于颈动脉分叉处、再次狭窄）等，可考虑颈动脉血管成形术和支架置入术。（B级推荐，级和级证据）7.8 卵圆孔未闭（PFO）（1）缺血性卒中和TIA合并PFO时，抗血小板治疗是首选。（C级推荐，级证据）（2）如果存在其他风险因素，风险增加时，也可以考虑抗凝治疗。（C级推荐，级证据）（3）目前没有足够的证据推荐行卵圆孔封堵术。（）7.9 医嘱的依从性 增加对医嘱的依从性措施有许多，包括下面1项或几项内容：（1）知识，提醒，自我监督，巩固，咨询，家庭治疗；（B级推荐，级证据）（2）减少每天服药次数；（B级推荐，级证据）（3）多室药物依从装置。（C级推荐，级证据）8 出院计划、护理的转化和综合性的社区护理8.1 住院康复 如果需要住院康复，应在康复卒中单元或普通康复科进行。（A级推荐，级证据）8.2 出院前需要评估（1）出院前，卒中患者及其照料者应该有机会与跨专业治疗小组讨论和确定他们出院后的需要（例如身体、情感、社会和经济）。（）（2）出院前，应对所有患者进行评估，以决定是否需要在出院前进行家访。（）（3）必要时应进行家庭评估，以确保患者的安全及与社区的接触。（C级推荐，级证据）8.3 护理培训 多学科工作成员应在患者出院前，对看护人进行培训。包括：（1）个人护理技巧、沟通方式、身体护理技术、持续预防其他卒中等相关问题。（B级推荐，级证据）（2）安全吞咽和适当的饮食调节。（）8.4 护理计划（1）卒中患者、看护人员，大部分医生和社区护理服务提供者应当加入到多学科团队中，共同制定护理计划。（）（2）出院后，应按护理计划执行，并列出主要的医疗计划，包括自我管理策略，提供设备和支持服务，门诊预约。（）8.5 出院计划（1）制定出院计划是急性卒中患者整个出院流程的一部分。（D级推荐，-3级证据）（2）全科医生、基层医疗保健人员和社区服务提供者应在出院前尽早了解患者的出院计划和出院后管理。（）8.6 社区康复 无论在医院门诊，日间医院或者在社区内，康复的效果类似，应对所有需要的患者提供康复治疗。（A级推荐，级证据）8.7 出院后支持（1）出院后，医护人员应该与所有卒中幸存者和看护人进行接触并提供教育。（C级推荐，级证据）（2）应该为卒中患者及其看护者提供一个联络人（在医院或社区），以帮助解决出院后的任何疑问。（D级推荐，级和级证据）8.8 出院后重新驾驶 应按照国家或州的驾驶指南，评估卒中或TIA患者是否适于驾驶。总体来说，对于那些短暂性脑缺血发作或轻微卒中患者，特别是存在高危因素时，建议至少停止驾驶14周。（）9 费用和社会经济影响（1）总体上，很少有研究关注卒中医疗的经济和社会影响。（2）卒中单元医疗是符合成本效益的。（3）没有足够的证据说明医疗路径对医疗支出的影响。（4）早期出院可以在保证治疗效果的同时，降低患者成本，特别是对于城市居民和病情不重的患者。（5）应用rt-PA符合成本效益。Chin J Stroke,Mar 2008,Vol 3,No.3216（6）对于卒中患者，急诊头颅CT是最符合成本效益的影像学检查，当前没有关于MRI经济效益的数据。（7）对看护者的培训符合成本效益。但是，尚需要有更多资料来确定。（8）对伴有症状性颈动脉高度狭窄的患者，如果手术的死亡率和复发率低，是符合成本效益的，但这些资料需要更新。（9）对于高风险患者，应用华法林是符合成本效益的。（10）降低血压对于卒中患者的二级预防是符合成本效益的。（11）阿司匹林联合双嘧达莫的抗血小板治疗较单用阿司匹林更有成本效益。但是关于氯吡格雷的成本效益的证据仍有争议。（12）对于非卒中人群来说，简单的生活方式改变符合成本效益（例如：戒烟建议，电话咨询，体力锻炼咨询）。同时，这些措施也适用于卒中患者。（编译自：http:/.au/news/welcome/clinical-guidelines-for-acute-stroke-management.）（收稿日期：2008-02-02）