支气管肺癌围化疗期的中医辨证施治.pdf

第三届国际中医、中西医结合肿瘤学术交流大会暨第十二届全国中西医结合肿瘤学术大会支气管肺癌围化疗期的中医辨证施治(浙江中医药大学附属第二医院)庞德湘摘要：本文就肺癌围化疗期的命名、需要观察的主要症状、指标、化疗前后出现的不同病因病机，以及辨证论治做了详细的分述。对于指导肺癌化疗前后的临床有较好的参考作用。概述：原发性支气管一肺癌(简称肺癌)是最常见的恶性肿瘤之一，五年生存率在1 5 左右。其中，非小细胞肺癌占8 0，有7 5 患者在确诊时已处疾病晚期阶段(B 期或期)，失去了手术根治机会，目前倡导多学科综合治疗模式，旨在改善生活质量(q u a l i t yo fl i f e，Q O L)、延长生存期。既往较多文献报道，在肺癌化疗期间用中医药辨证论治可减轻化疗毒副反应，提高化疗完成率、临床缓解率，缓解临床症状、改善Q O L 等作用，得到了证实。一、“围化疗期”概念化疗是现代抗癌治疗的三种主要手段之一。但由于化疗药物造成的全身性毒副作用，限制了化疗药物的使用，同时也限制了提高疗效的有效途径。提高肿瘤化疗药物的选择性，降低毒副作用，是提高化疗疗效的主要努力方向。“围化疗期”的概念，在这之前还没有十分统一的标准，本人认为，在化疗开始前一周到化疗周期数完成后4 周内这一段时间，都应该算“围化疗期”。其理由是：l、化疗前1 周，是为化疗做评估的重要阶段；2、有部分患者在这一阶段都有不同的临床症状和体征需要调整，才能更好的给予化疗；3、化疗期间毒副作用明显；4、化疗疗程周期结束后4 周，患者化疗的毒副作用症状才会有改善。二、围化疗期的主要临床观察指标化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段，但因其毒副作用较大，患者需要忍受一定的痛苦。所以，化疗患者需要承受癌症和化疗的双重打击，对于患者的生理、心理均有相当的挑战。观察指标：生命体征卡氏评分体重腹围皮肤毛发五官情况皮肤毛发的颜色、弹性、燥滑等，五官的情况胃肠系统症状食欲食量大便情况恶心呕吐泛酸腹胀嘈杂易饥胃痛(寒、热、食、饥)喜欢热饮或冷饮等等呼吸系统症状咳嗽吐痰量、色、质、味痰血咯血呼吸情况气急胸痛心慌心悸睡眠心电图情况头部症状头晕头胀其他主要症状：小便情况；腰酸、腿软、乏力、疲乏等可以按照中医的“十问”详细问诊，以及望、闻、舌、脉等辅助检查：影像学检查实验室检查(血尿便常规生化指标注意肝肾功能、免疫指标等)肿瘤内科需要做的还有如下内容：(1)化疗前：入院介绍，包括环境、主管医师、责任护理、作息陪护制度，即临床护理内容，并向患者讲解有关内容、入院评估、化疗前需要做的各项化验检查、目的、注意事项等；(2)化疗中：化疗中的饮食、用药原则、目的、方法、顺序、注意事项、不良反应及处理、评估自身因素、相关因素、潜在危险因素；(3)化疗后：并发症出现的时间，如白细胞降低的防治，运动的目的、时间、强度及注意事项等：(4)出院时：评价治疗的效果，出院指导包括休息、饮食、锻炼、复诊等。这些看似与医疗相关性不是十分紧密的问题，确是对病人有着主要影响的事情，特别是对心理的影响。三、围化疗期主要病因病机：略。第三届国际中医、中西医结合肿瘤学术交流大会暨第十二届全国中西医结合肿瘤学术大会四、辨证论治一般情况下可以按照：化疗前、化疗中、化疗结束后三个阶段论治：(一)化疗前的调理：1、肺气阴虚：咳嗽少痰，痰色多呈白色，质粘，少气懒言，手足偏凉，舌苔薄，脉弱。治以养阴生津。主方：沙参麦冬汤加减。北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、炙桑皮、生地、百合、鱼腥草、生甘草、猫爪草、浮海石等2、脾胃虚弱：面色萎黄，疲乏无力，纳呆腹胀，少气懒言，大便稀溏，舌有齿痕，苔薄白或腻，脉缓弱。治以：培土生金。主方：参苓白术散加减。人参、白茯苓、白术、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、炙甘草、山药、神曲、浙贝、益智仁等。(二)化疗期的调理：化疗的毒副作用临床较为复杂，多以脾胃伤为主，继则耗气伤血，两者相互影响。临证多以健脾和胃，益气养血为主，随证加减应用。1、胃肠道毒副反应：常见恶心、呕吐、腹泻等。脾胃虚弱：恶心呕吐，食欲下降，闻食嗅气则欲吐，恶闻油腻醒味，舌苔白腻，脉缓滑。治法：以理气健脾、降逆止呕为主，此时应注意顾护胃气。主方：以四君子汤合二陈汤化裁应用。生晒参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、姜半夏、砂仁、红枣、生姜等。加减：舌苔厚腻酌加清热理气化湿之品，如苍术、川连、青蒿等：此时尤其要重视气机通畅，要做到养肺阴而补脾胃，理气而不伤阴，补气而不壅堵，才能使脾胃健运。胆胃不和：主证：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁满闷，舌质红，苔薄腻，脉弦。治则：疏理肝胆之气，佐以降逆和胃主方：四七汤加减或黄连温胆汤加减。苏梗、厚朴、半夏、茯苓、陈皮、姜竹茹、黄连、生姜、大枣等。胸胁胀满，疼痛较甚者，加川楝子、香附、郁金、柴胡；呕吐酸水，心烦口渴，清肝和胃，辛开苦降一酌加左金丸、黄芩、栀子；舌有瘀斑，加桃仁、红花。胃气上逆：主证：胃肠虚弱，心下痞硬，嗳气，胃脘虚满不适，蓝有上逆、吞酸、嘈杂、呕吐等症状。治则：健脾和胃止呕。主方：旋复代赭石汤加减。旋覆花、甘草、代赭石、人参、半夏、浙贝、煅蛤壳、大秉、生薹等。2、血液系统毒性反应：以白细胞、血红蛋白、血小板减少为常见。I 临床表现以气虚为主，兼见血虚。可见头晕乏力、多汗、面色苍白以及血证等症状。气血两虚：面萎黄憔悴或虚浮咣白，疲乏无力，眼睑爪甲苍白，易汗怕风，易感冒，舌质淡苔薄白，脉虚弱。检验血常规或见三系减少。治则：补气养血主方：当归补血汤加减。加减：有脾虚诸侯者加四君子、山药等补气生血；血小板减少加鸡血藤、仙鹤草、大枣等养血。脾肾戗伐：三系明显减少，疲乏无力，腰膝酸软，舌苔薄，脉沉细。第三届国际中医、中西医结合肿瘤学术交流大会暨第十二届全国中西医结合肿瘤学术大会治则：补肾养血、填精益髓。主方：生血三胶汤加减。(阿胶、龟板胶、鹿角胶)为“血肉有情之品”，具有较好得补血生血效果，用药时应注意不可滋腻碍胃，可酌加陈皮、佛手使中焦气机流畅，尤以鸡血藤等补血兼行血之品，使血得补而又不留邪。同时补气养血不忘补益“先天之本”，可适当加入仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子等；另外可加用适量清热解毒药如水牛角、生地黄等，注意阴中求阳、阳中求阴，才能发挥“填精益髓”的功效。3、痰热毒蕴：感染外邪，咳嗽气急，痰多色黄或吐浓痰，舌苔黄腻，脉滑数。治则：清热宣肺化痰。主方：千金苇茎汤、泻白散、清气化痰饮等出入。活芦根、米仁、苦杏仁、冬瓜子、桑白皮、地骨皮、青皮、胆南星、鱼腥草、金银花、黄芩等。必要时可以药敏实验配合抗生素。4、肝肾功能损害的中医治疗护肝：根据病情给以疏肝利胆、保肝降酶之剂。保。肾：滋补肝肾、阴阳调补，佐以利水、收涩等。5、疗效评估：(1)化疗辅助治疗：主要对出现恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应。应用健脾和胃治法，对比中医药前后症状的改善情况。机体恢复到的程度。患者自觉症状的改善；观察症状(评分)的改善。(2)对于骨髓抑制：出现的一系、二系或三系减少等疗效评估。(3)化疗后造成的肝功能损害患者自觉症状的改善；实验室数据的改善情况。(4)肺内感染：患者自觉症状的改善；观察症状(评分)的改善；胸片、血常规等的复查对比情况。(三)化疗后的康复期化疗后的康复期是指经过化疗治疗结束后4 周内，处于恢复期的病人，包括躯体和心理的康复。l、脾虚胃弱：患者结束全部化疗周期，表现为咳嗽，白痰清稀，纳少，腹涨，食后尤甚，肢体倦怠，少气懒言，神疲乏力，形体消瘦，面色萎黄，或浮肿，舌淡，或胖大，苔薄白或薄腻，买细软无力。实验室检查可有三系减少或仅一系减少。治则以健脾和胃、培土生金。主方：香砂六君子汤、参苓白术散、合当归补血汤等。2、戗伐肾气：结束全部化疗疗程，偶有咳嗽，痰少，怕冷容易感冒，腰膝酸软，形寒肢冷，耳鸣耳聋等，舌苔薄，脉沉细。治以健脾补肾益肺。主方：金水六君煎为主。此时在健脾益肾的同时，应适当加入清热解毒、软坚散结之品。如结合肿瘤的病理类型调整药味和药量，如清热解毒药物、软坚散结药物、活血散结药物、以毒攻毒药物等。3、肺胃气阴亏损：化疗后，咳嗽气急，痰量少而粘，白色，乏力明显，舌质淡舌苔薄或见剥苔，脉细弱。治则以养阴清热，化痰散结，健脾和胃主方：百合固金汤、沙参麦冬汤、金水六君煎等为主。4 0 7第三届国际中医、中西医结合肿瘤学术交流大会暨第十二届全国中西医结合肿瘤学术大会4、肺卫失圃：经过化疗后，患者容易出现以汗出恶风，面色恍白，舌淡苔薄白，脉浮虚等为主要临床表现，或反复外感，咳嗽加重。治则：益气固表主方：玉屏风散加减5、疗效评估：4 周后回复情况的评估；特别是生存质量的观察。五、饮食宜忌1、忌食辛、辣、腥、嗅、粘滑、刺激之物；其他按照当地风俗，或按照中医学之三因制宜论。2、宜食：富有营养、容易消化的食物。六、食疗提供高热量、高蛋白和丰富的维生素饮食，忌食煎炒燥热，肥甘厚味，寒湿生冷及辛辣刺激之品，注意U 腔清洁卫生，保护牙龈和牙齿。有吞咽困难者，予半流质或流质饮食，取半坐卧位，缓慢进食，以免发生吸入性感染和窒息；饮宜食清淡，营养丰富，可辨正选用食疗方：脾虚痰湿：水鱼桂圆汤：取水鱼1 只(宰后理净约5 0 0 9 切碎)，桂圆肉1 5 9，薏苡仁3 0-5 0 9。加适量水后，先武火后文火炖煮，和盐调味服食。阴虚毒热：百合枇杷羹：取鲜百合，枇杷(去核)，鲜藕(洗净切片)个3 0 9，淀粉适量。先将百合，枇杷果肉和鲜藕片同煮，临熟时加入适量淀粉和少量白糖，调匀成羹，亦可加如少许桂花，更显清香可口，不拘时间进食。气阴两虚：燕窝银耳粥：去瘦猪肉，大米各5 0 9，银耳1 5 9，燕窝5 9。用文火煮稀粥，调味食粥。肺肾两虚型：虫草老鸭煲：取鸭5 0 0 9，去毛及内脏，洗净，放入锅内，加酒，调料，煮至半烂，再加入冬虫夏草3 9，继续煮至熟烂即可喝汤吃肉。七、身、心锻炼1 心理护理：对病人细心关爱和照顾，便其积极配合医生治疗，克服悲观和绝望的心理，引导和帮助病人树立治疗的信心；配合运用专业的心理治疗技术，如放松训练、系统脱敏、正强化及催眠和暗示治疗、转移注意等方法对患者进行心理干预。调理情志，涵养性情：做到“恬淡虚无，精神内守”，保持乐观积极健康的心理状态。2 身体锻炼适当的身体锻炼对肺癌的化疗后康复有很好的作用。可以考虑适当的身体锻炼，如太极拳、郭林气功、李少波真气运行法等，对于康复有一定的帮助。八、小结1 经过多代中医专家的努力证实，中医药在肺癌的综合治疗中是一个有效的康复手段，而且是多元化的。2 对肺癌围化疗期间，中医药可以发挥很好的作用。3 在可以查阅的文献中都有较好的数据说明，不再赘述。不当之处请方家赐教!谢谢大家!