手术显微镜下最小量节段性巩膜外垫压术临床观察.pdf

床眼科杂志 2 0 0 8年第 1 6卷第 6期J o u r n a l o f C l i n i c a l O p h t h a l m o l o g y，2 0 0 8，V o 1 1 6，N o 6 5 3 3 临床研究 手术显微镜下最小量节段性巩膜外垫压术临床观察 计 江东 于焱袁志兰孙红【摘要】目的观察手术显微镜下最小量节段性巩膜外垫压术的临床疗效。方法对 3 8例(3 8只眼)非复 杂性孔源性视网膜脱离行最小量节段性巩膜外垫压术。所有手术步骤，包括裂孔定位与冷凝皆在手术显微镜下完 成，不放视网膜下液而通过前房穿刺软化眼球。根据裂孔的位置，采用经修剪过的硅胶海绵块进行节段性外加压。无一例采用环扎。术后随访 31 2个月。结果手术显微镜直视下视网膜裂孔及冷凝反应均清晰可见，一次手术 视网膜完全复位3 5只眼(9 2 1)，手术中没有发生巩膜穿通及眼内出血等术中并发症，术后反应轻微，无一例增 生性玻璃体视网膜病变(P V R)加重。末次随访矫正视力在 0 3以上者2 1 只眼，0 1 0 3者 l 1只眼，小于 0 1 者 6 只眼；最终视力提高 2 9只眼，不变7只眼，下降 2只眼。结论手术显微镜下节段性巩膜外垫压术操作精细、简单 方便，直视下视野清晰、裂孔冷凝、定位可靠且提高了手术效率；而以最小量手术为原则确保了手术创伤小、并发症 少、术后恢复快，两者的有机结合是一种值得推荐的手术方法。【关键词】视网膜脱离；手术显微镜；最小量；节段性巩膜外垫压术 临床眼科杂志。2 0 0 8。1 6：5 3 3】Cl i n i c a l o b s e r v a ti o n o f mi n i ma l s e g me n t b u c k l i n g f o r r h e g ma t o g e n o u s r e tin a l d e t a c h m e n t u n d e r o p e m Un g n il-c r o o p e J i a n g-d o n g-Y U Y a n，Y U A NZ h i l a n，S u n H o n g D e p a r t m e n t o fO p h t h a l m o l o g y。t h e F i r s t A ffil i a t e d H o s p i t a l ofN a n fi n g Me d i c a l U n i v e r s y，N a n fi n g 2 1 0 0 2 9，C h i n a 【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o o b s e r v e th e c l i n i c a l e ff e c t o f m i n i m a l s e g m e n t b u c k l i n g f o r r h e g m a t o g e n o u s r e t i n al d e t ach m e n t u n d e r o p e r a ti n g m i c r o s c o p e Me t h o d 3 8 p a t i e n t s(3 8 e y e s)w i th r h e g ma t o g e n o u s r e t i n al d e t a c h m e n t w e re e n r o l l e di nt h i s s t u d y A p a r t sof s u r g e r yi n c l u d i n gl o c a l i z a ti o n a n d e r y o the r a p yof the r e ti n al b r e a kw e re p e rf o r me dun d e rt h e o per a ti n g mi c r o s c o peP a r a c e n t e s i s of ant e ri o r c h a mb e r wa s a p p l i e d t o d e c r e a s e I OP i n s t e a d of d r a i n a g e of s u b r e ti n a l fl u i d Ac c o r d i n g t O the s i z e and s h a pe o f the b r e a k-a s i licon e s p o n g e wa s p l a c e d e p i s c l e r al b y o n e o r t w o p a i r of s u t u re t o c rea t e a s c l e r a l b u c k l e M u l ti p l e reti n a l b re a k s i n d i ff e re n t q u a d r a n t s w e re s u p p o r t ed b y s e p a r a t e s c l e r a l b u c k l e T h e s c l e r a l e n c i c li n g Was u s e d i n n o e y e s 仙p a ti e n t s w e re f o l l o w ed u p f o r 31 2 mo n t h s Re s u l t s Th e r e t i n al b rea k a n d the r e a c ti o n of r e t i n al c r y o the r a p y w e re s e e n c l e a r l y und e r the o per a ti n g m i c r o s c o pe i n a l l C a S esR e ti n a l rea R ach m c n t W as a c h i e v ed i n 3 5 e y e s o f 3 8 e y es(9 2 1)a f t e r t h e p r i ma r y s u r g e ryThe b e s t c o r r e c t ed v i s u a l a c uit y i m p r o v e d i n 2 9 e y e s-unc h ang e d i n 7 e y es。i mp a i r e d i n 2 e y esCo n c l u s i o n Th e mi nimal s e g me n t s c l e r a l b u c k l i n g c a n red u c e the comp l i c a ti o n s o f c o n v e n ti o n al b u c k l i n g and ma i n t a i n hig h s u c c e 8 s r a t Us i n g o per a t i n g mi c r o s c o pe ma k e the s u r g e r y ref i n ed。s i mp l e。c o n v e n i e n t and e f-f e c ti v e 【K e y w o r d s】R r h e g m a t o g e n o u s re ti n al d e ta c h m e n t；O per a t i n g m i c r o s c o pe；M i n i m a l s u r g e r y；S e g m e n t s d e r a l b u c k-li n g J C l i n O p b t h a l mo l。2 0 0 8。1 6：5 3 3】最小量节段性巩膜外垫压术是指 只针对 引 起视网膜脱离的裂孔，而不扩展到所有视网膜脱离 范围的节段性巩膜外垫压术，其 目的是在不影响手 术成功率的前提下使手术操作最简单，损伤最小，手 术并发症最少。传统的巩膜外垫压术是在间接检眼 镜下定位及冷凝裂孔，其观察范围大，成像清晰，但 由于其放大倍数小、呈倒像、反复取戴不方便、学习 曲线长等也带来了一定的限制。近几年发展的显微 镜下巩膜外垫压术是在手术显微镜下定位及冷凝视 作者单位：2 1 0 0 2 9南京医科大学第一附属医院眼科 通 讯作者：袁志兰(E m a i l：z t fi l a n y u a n d p s i n a C O rn)网膜裂孔，相对于间接检眼镜其操作简单、易掌握。本研究观察以最小量手术原则指导的手术显微镜下 节段性巩膜外垫压术的可行性及临床疗效。资料与方法 一、对象 选择自2 0 0 6年 8 月至 2 0 0 7年 l 0月在我科治 疗 的非复杂性孔源性视 网膜脱离 3 8例(3 8只眼)，术后随访超过 3个月以上。其中，男 2 3例，女 1 5 例，年龄 1 6 7 l 岁，平均4 3 岁。右眼l 8 例，左眼2 0 例。大多数患者的视网膜脱离发生在 3 周之内，部 分脱离时间较长者多是下方裂孔或锯齿缘离断，病 临床眼科 杂志 2 0 0 8年第 1 6卷第 6期 J o u rna l o f C l i n i c a l O p h t h a l m o l o g y，2 o o 8，V 0 1 1 6，N o 6 程最长不超过 5个月。所有患眼的裂孔均在手术前检查或手术 中得以 明确。2 7 只眼有 1 个裂孔，其中圆孔 l 5只眼，马蹄 孔 l 0只眼，锯齿缘离断 2只眼；8只眼有 2个裂孔；3 只眼有两个以上裂孔。视网膜脱离范围限于 1 个 象限2 0只眼，累及 2 个象限 1 2只眼，累及3个象限 6只眼，累及黄斑 8只眼。3只眼伴少量玻璃体积 血，不影 响眼底 观察。增 生性 玻璃 体视 网膜 病变(p r o l i f e r a t i v e v i t r e o r e t i n o p a t h y，P V R)A级 2 O只眼，B 级 1 6只眼，C 级 2只眼。二、方法 手术前常规裂隙灯联合前置镜及间接眼底镜检 查眼底，最后通过三面镜确定裂孔准确部位。详细 记录视网膜脱离的范围，裂孔的形态、大小、数 目、位 置，及 P V R分级，并绘制眼底图。术前常规应用抗 生素滴眼液，每F t 以美多丽滴眼液散瞳。所有 患者均在局部麻醉下进行手术，手术显微 镜下沿角膜缘剪开球结膜，根据手术方式分别行球 结膜全周剪开或某个象 限的剪开，用剪刀在两直肌 间打开筋膜囊并钝性分离球筋膜，根据手术范 围对 相应直肌行丝线牵引。前房穿刺软化眼球后，利用手术显微镜的光源 照明，术者一手用有齿镊提拉眼外肌固定眼球和调 整眼球位置，一手持定位器在与视网膜裂孔对应的 巩膜表面向眼球中心顶压，通过手术显微镜观察顶 压处与视网膜裂孔的位置关系，对裂孑 L 进行定位，在 巩膜上标记，以冷冻头顶压裂孔，调整好位置后冷 冻，至视网膜裂孔周围的视网膜发 白后即停止冷冻，对视网膜变性 区不予冷凝，而在手术后予 以激光光 凝。根据裂孔定位缝合加压块，结扎加压块缝线，检 查加压嵴的高度、宽度及其与视网膜裂孔的关系，以 裂孔在加压嵴前坡为满意位置，不满意则调整加压 块的位置直至满意。手术后随访 3个月到 1年。结 果 一、手术中情况 所有患者皆采用经修剪过的硅胶海绵块进行节 段性外加压，根据裂孔的状况分别采用放射状或与 角膜缘平行的环形外加压，以巩膜褥式缝线 1 对至 3 对固定；根据裂孔的位置及个数，分别采用 1 个外 加压(3 4例)或 2个外加压(4例)，无一例采用环 扎。所有患者 皆不放视网膜下液而通过前房穿刺软 化眼球。3 5 例经手术显微镜可清晰地看到视网膜 裂孔和变性区的位置及范围，3 例因眼压下降不充 分，顶压眼球后角膜上皮水肿，刮除角膜上皮后顺利 完成手术。在手术 中未发生巩膜、视网膜意外 穿通 及眼 内出血等并发症。二、手术后情况 一次手术视 网膜完全复位 3 5只眼(9 2 1)，未复位 3 只眼。其中2 只眼因裂孔顶压不确切而未 复位，经调整加压块位置后复位；1只眼因遗漏裂孔 而复发，经再次外加压而复位。视网膜下液大多数 在术后 3 d内吸收，3只眼在术后 2周吸收，3只眼 再手术者第 3 d视网膜下液皆吸收。3只眼术后 发 现视网膜下少许片状视 网膜下出血，分别位于冷凝 处及下方视网膜，未累及黄斑，4周后全部吸收。术 后反应轻微，无一例 P V R加重。末次随访矫正视力 在 0 3以上者 2 1只眼，0 10 3者 1 1只眼，小于 0 1 者 6 只眼；最终视力提高 2 9只眼，不变 7只眼，下降 2只眼。讨 论 巩膜扣带术主要包括节段性巩膜外垫压术和巩 膜环扎术，作为常规的视网膜脱离术式，对于绝大多 数早期的裂孔源性视网膜脱离有较高的手术成功 率。最小量巩膜扣带术是指不放液的、只针对引 起视网膜脱离的裂孔，而不扩展到所有视网膜脱离 范围的节段性巩膜外加压术，其理论依据是：孔源性 视网膜脱离的原因是漏水 的视 网膜裂孔，如果裂孔 被有效填塞，手术后视 网膜下液会很快 自动吸 收。研究认为此术式减少 了因放液而导致 的脉 络膜出血、视网膜嵌顿、玻璃 体脱 出、医源性视网膜 裂孔、低 眼压、眼 内感染 3 和环扎 术 引起 眼球 变 形、眼轴增长或缩短 J、视 网膜 中央动 脉血 流速度 下降_ 5 、眼前节缺血、渗出性脉络膜脱离、环扎痛等 并发症。传统巩膜扣带术是在间接眼底镜下定位及冷凝 裂孔，其成像为倒像，初学者比较难掌握，术中需要 反复取戴而不方便且增加感染可能性。显微镜下巩 膜外加术是近几年发展的 剖，其机理是通过引流视 网膜下液后眼压降低，经巩膜加压可以在显微镜直 视下可看到视网膜裂孔及周边区域视网膜状况。其 优点有视野清晰，放大倍数高，可调，且为正像，具有 立体感，可以在直视下准确定位视网膜裂孔及观察 冷凝反应，手术操作简化、视野清晰、手术时间缩短、感染几率小 剖。较传统的问接检眼镜手术，其操作 简单易于掌握，学习曲线短，提高 了手术效率。但是 2 0 0 8年第 1 6卷第 6期J o u r n a l o f C l i n i c a l 该手术方法必须事先通过放视网膜下液来充分软化 眼球，才能通过巩膜顶压在显微镜直视下观察视网 膜状况，可能导致放液及低眼压相关并发症而有争 议。本研究中，遵循最小量巩膜扣带术的理念，对刘 文等 剖提出的显微镜下外路视网膜脱离手术的方 法进行改进，即不引流视网膜下液，而是通过前房穿 刺降低眼压。具体方法是用 1 m l 注射器，拔出针 栓，针尖斜面朝上，在 1 0点角膜缘与角膜缘成切线 方向斜行向下穿刺进前房，可见房水主动缓慢流入 针筒，当前房变浅，虹膜上浮触及针尖时拔出针头，待前房加深后，可重复进行，一次可放出0 3 m l 左 右房水，一般放一到两次房水可达到手术眼压要求。此方法安全、可控，且可通过针筒的刻度准确观察到 放出的房水的量。本研究中未观察到前房穿刺放房 水相关并发症。但在研究开始 阶段，因对眼压需要 降低的量估计不足，部分患者在一次前房穿刺后进 行巩膜顶压，为看 到视 网膜，需要较大的压力，从 而 使角膜上皮水肿，影响观察，经刮除角膜上皮，再次 前房穿刺后完成手术。在后续研究中，在不能通过 顶压看到视网膜时即再次前房穿刺，使眼压降到合 适水平，避免了角膜上皮水肿的发生。术中眼压过低是显微镜下外路视网膜脱离手术 的另一危险因素，为了减少术中低眼压的时间，刘文 等 引通过术前的检查估算裂孔位置而预置加压块 缝线，待放视网膜下液及冷凝后立即结扎预置缝线，升高眼压。这可能因为个人经验或视网膜脱离过高 而使手术前裂孔估算定位发生偏差，安置扣带后发 现不合适不得不再行调整，从而延长手术时间，增大 损伤。而本研究中通过前房穿刺降低眼压，眼压下 降的幅度和速度都比放视网膜下液有所减低，且可 控，术中低眼压的时间相对减少，不必为了减少术中 低眼压的时间而通过术前的检查估算而预置加压块 缝线，而是直接根据术中顶压裂孔，在显微镜直视下 进行裂孔定位，准确裂孔定位后进行加压块缝合固 定，这提高了手术的准确性，减少了不必要的操作。本研究中未出现暴发性脉络膜上腔出血及脉络膜脱 离等低眼压相关并发症也说明了本术式的安全性。最小量巩膜扣带术因为不放视网膜下液，且不 行环扎，所以对手术适应证的选择及术前准备有些 特殊要求。本研究的适应证包括由单个或多个较小 裂孔引起的视网膜脱离，无脉络膜脱离或严重的玻 璃体出血等并发症，P V R分级不超过 c 。对于大于 4 0圆弧度的裂孔、后极部裂孔、多个象限的多发性 裂：E3 1 起的视网膜脱离以及未能找到视网膜裂孑 L 的 病例均没有列人本研究。对视网膜下液较多、视网 膜隆起较高或玻璃体混浊明显的患者常规双眼包扎 制动，保持体位，使裂孔位于低位，并全身使用糖皮 质激素，经过2 3 d治疗后视网膜下液明显吸收，视网膜脱离的范围和高度明显减少后再进行手术。本组患者术后术后反应轻微，没有一例 P V R加 重。本组研究视网膜未复位的3只眼，其原因分别 是裂孔顶压不确切和遗漏裂孔，亦与常规间接检眼 镜下 的巩膜 扣带 术 视 网膜不 复 位 的 主要 原 因是 P V R _ 9 不同。究其原因一方面是采用最小量手术原 则，不放视网膜下液，不采用环扎，减少了手术操作，避免了相应并发症的发生；另一方面是因为显微镜 下操作精细，在直视下冷凝，冷凝反应清晰、可控，对 视网膜变性区不予冷凝，而在手术后予以激光光凝，减轻了冷凝的损伤。综上所述，手术显微镜下节段性巩膜外垫压术 操作精细、简单方便，直视下视野清晰、裂孔冷凝、定 位可靠且提高了手术效率；而以最小量手术为原则 确保了手术仓 4 伤小、并发症少、术后恢复快，对于不 复杂的孔源性视网膜脱离患者，两者的有机结合是 一种值得推荐的手术方法。参 考 文 献 1 I n g r i d K r e i s s i g 著，王琳，惠延年，译原发性视网膜脱离手术技 术的概念变革 国际眼科杂志，2 0 0 5，5：3 4-3 9 2 宋虎平，惠延年最小量节段性外垫压术与巩膜环扎手术治疗 原发性视网膜脱离的疗效比较 中华眼底病杂志，2 0 0 6，2 2：3 3 6-3 3 7 3 I n g r i d K r e i s s ig 著，惠延年，主译 视网膜脱离最小量手术治疗 实用指南 北京：北京科学技术出版社，2 O O 4：1 2 0 1 2 3，1 8 8 1 8 9 4 H a r r i s M J，B l u m e n k r a r m M S，Wi t t p e n n J，e t 8 1 G e o m e t r i c a l t e r a-t i o n s p r o d u c e d b y e n c i r c li n g s de r a l b u c k l e s Bi o me t r i e a n d di n i-c a l c o n s i d e r a t i o n s Re t i n a，1 9 8 7，7：1 4 1 9 5 R e g i ll o C D，S e r g o t t R C，B r o w n G C S u c c e s s f u l s c l e r a l b u c k l i n g p r o c e d u r e s d e c r e a s e c e n t r a l r e t i n a l a r t e r y b l o o d flo w v e l o c i t y Op h t h a l mo l o g y，1 9 9 3，1 0 0：1 0 4 4-1 0 4 9 6 刘文，黄素英，孔玮，等 显微镜下视网膜脱离手术 中国实用 眼科 杂志，2 0 o 1，1 9：2 9 7-2 9 9 7 霍鸣，刘文视网膜脱离显微镜直视下巩膜外顶压及冷凝术 眼外伤职业眼病杂志，2 0 0 3，2 5：8 2 0-8 2 1 8 刘文，李春芳，黄素英，等 视网膜脱离外路显微手术的临床观 察中华眼底病杂志，2 0 0 4，2 0：3 6 9-3 7 3 9 游向东，金中秋，陈晓，等 孔源性视网膜脱离复位失败后再手 术的临床分析 国际眼科杂志，2 0 0 4，4：7 1 7-7 1 8 (收稿：2 0 0 8-0 8-0 2)