腹腔积液诊治的临床思维_罗和生.pdf

(如减少 20%血容量以上)时,可输入胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。在积极补液的前提下,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。4?3?止血措施?(1)内镜下止血。起效迅速、疗效确切,应作为首选措施,尤其适用于内镜下 Forrest分级为?b及其以上的患者。常用的内镜止血方法包括局部药物注射、热凝止血和机械止血 3种。药物注射可选用 1?10 000肾上腺素盐水、硬化剂等,其优点为简单方便,凡稍有经验的医师在内镜下皆可顺利完成;热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法,止血效果可靠,但需要一定的经验和技术;机械止血主要采用各种止血夹,尤其适用于血管活动性出血,有时受病灶部位限制。大量临床证据表明,内镜止血与抑酸药物治疗相比,在再出血率和病死率上有显著优势,但目前尚无法判断局部药物注射、热凝和机械止血 3种方法中何种疗效最佳,通常建议在注射治疗的基础上,联合一种热凝或机械止血方法,可以进一步提高止血效果。(2)抑酸药物。抑酸药能提高胃内 pH值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂主要包括 PPI和 H2RA。现有的大量临床证据表明:?PPI的止血效果显著优于 H2RA,可显著降低再出血的发生率。?可于内镜检查前应用 PPI静脉注射治疗,可以改善出血病灶的分级,因而减少内镜下止血的需要。?内镜检查和治疗后,应用大剂量 PPI静脉注射治疗,可以降低患者再出血的风险并降低病死率。(3)止血药物。止血药物(包括抗纤溶药物、生长抑素类似物、中药等)对急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实,不推荐作为一线药物使用,尤其对没有凝血功能障碍的患者应避免滥用止血药。(4)选择性血管造影:有助于明确出血病因,必要时可行栓塞治疗。通常采用选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。(5)手术治疗:诊断明确但药物和放射介入治疗无效者,可考虑手术治疗。4?4?原发病的治疗?对出血的病因比较明确者,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用 PPI或黏膜保护剂。参考文献 1 中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)J.中华内科杂志,2005,44(1):73-76?2 中华消化杂志编辑委员会.不明原因消化道出血诊治推荐流程 J.中华消化杂志,2007,27(3):406-408?3 中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)J.中华消化杂志,2008,28(8):551-558?4 Gareia?Tsao G,Sanyal A J,G raee ND,et a.l Prevention and man?agement of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage incirrhosis J.Am JGastroentero,l 2007,102:2086-2102?2009-09-20收稿?本文编辑:高?森作者单位:武汉大学人民医院,武汉 430060电子信箱:luotang 文章编号:1005-2194(2009)12-1082-03腹腔积液诊治的临床思维罗和生,陈明锴中图分类号:R5?文献标志码:A?罗和生,主任医师、教授、博士生导师。现任武汉大学人民医院内科主任、消化科主任。兼任中华医学会内科学分会常委、中华医学会消化病学分会委员、湖北省医学会副会长、湖北省消化学会主任委员、湖北省内科学会副主任委员。获省级科技奖 6项,主持国家自然基金课题 1项、省级课题6项。提要:正常人体腹腔内含有少量液体,液体过多时称为腹腔积液,是一种常见的临床体征。导致腹腔积液的病因很多,临床上较为常见的是肝硬化腹腔积液,恶性腹腔积液以及结核性腹腔积液。根据积液产生原因和性质不同,将其分为漏出性和渗出性两大类,区分积液的性质对疾病的诊断具有重要意义,但有时鉴别诊断较为困难。针对腹腔积液病因治疗是最有效的方法。本文主要就腹腔积液的特点以及临床诊治思维进行讨论。关键词:腹腔积液;诊治思维Clinical thinkingson the diagnosis and treat m ent of perito?neal effusion.?LUO H e?sheng,CHEN M ing?kai.D epart?ment of Gastroenterology,People?sH ospital of Wuhan University,Wuhan 100044,ChinaSu mmary:There is a small a mount of liquid in healthypeople?s abdomen,but excessive liquid in abdo men has beencalled peritoneal effusion or ascites.Ascites is a co mmon clini?calsign.Thoughmany causes can lead to ascites,cirrhosis,ma?lignancy and tuberculosis are more common.A ccording to dif?ferent causes and physical and che m ical properties,ascites canbe divided into extravasate and transudate.It is i mportant todistinguish bet ween benign and malignant ascites,but some?ti mes the differential diagnosis is difficult.In this paper,the1082Chinese Jour nal of Practical InternalM edicine?Dec.2009 Vo.l 29 No.12characteristics of the ascites,the procedure of diagnosis andtreatment are discussed.K eywords:peritoneal effusion;procedure of diagnosis andtreat ment在正常情况下,腹腔内有 75 100 mL游离液体,起润滑作用。液体一般不超过 200mL,各种原因导致腹腔内游离液体超过此量时称腹腔积液(peritoneal effusion),亦称腹水(ascites)。当腹腔内游离液体超过 500mL即可叩出,超过 1000 mL时,可出现移动性浊音,超过 3000 4000 mL时可有波动感。1?病因及分类引起腹腔积液的病因很多,主要有肝源性腹腔积液、肾源性腹腔积液、心源性腹腔积液、恶性腹腔积液、营养不良性腹腔积液、感染性腹腔积液及内脏损伤性腹腔积液。腹腔积液也可见于内分泌及结缔组织疾病等。根据腹腔积液产生原因和性质不同,将其分为漏出性和渗出性两大类,依据其外观又可分为浆液性、血性、脓性及乳糜性等。2?病史询问及体格检查(1)既往有无心、肝、肾、结缔组织及内分泌性疾病,有无结核病史,有无营养不良及手术外伤史。(2)腹腔积液产生的速度。突然出现的腹腔积液,常有诱发因素。(3)相关的伴随症状。肝硬化腹腔积液,结核性及恶性腹腔积液在临床上较为常见。?肝硬化腹腔积液:腹腔积液大部分为肝硬化所致。既往有肝炎病毒感染(乙型、丙型)、长期饮酒、血吸虫肝病等病史。可有食欲不振、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张等肝硬化临床表现。肝脏触诊质地坚硬有结节感,但大多数病例肝脏缩小,肋下不能触及肝下缘。脾脏肿大。?结核性腹腔积液:多见于中青年,既往有结核病史,起病缓慢。临床表现多样,缺乏特异性,常有午后低热、盗汗、腹痛、腹胀、腹泻等全身结核中毒症状,部分患者伴有胸腔积液。腹壁触诊有柔韧感。?恶性腹腔积液:多见于中老年人,腹腔积液增长迅速。患者可出现消瘦、乏力、腹泻、便血等原发肿瘤相关临床表现。有时可触及腹部肿块。?肾源性腹腔积液:腹腔积液出现前常有眼睑水肿的病史,水肿发展迅速。常有肾脏疾病的其他表现,如蛋白尿等。体检时可发现有高血压、眼底改变等,肾区可有叩痛。?心源性腹腔积液:起病缓慢,腹腔积液出现前常有下肢水肿、低垂部位水肿的病史。患者有食欲不振,恶心,呕吐,呼吸困难等右心功能不全的临床表现。半卧位时可出现颈静脉怒张,肝颈回流征阳性。?营养不良性腹腔积液:重度营养不良可出现腹腔积液,患者消瘦,体重下降,常有导致营养不良原发病因的相关临床表现,水肿从足部开始。?乳糜性腹腔积液:临床上较少见,患者可有肿瘤、肝肾疾病、结核、近期手术、创伤等病史。表现为无痛性进行性腹部膨隆,腹泻,乏力,食欲不振,营养不良等。3?实验室及辅助检查3?1?基本检查?腹腔积液患者应做的基本检查有:血尿便三大常规,心电图,肝肾功能检查,腹腔积液常规、生化检查和细胞学,腹腔积液细菌培养等。3?2?影像学检查?在腹腔积液的诊断及鉴别诊断中起着极其重要的作用。(1)B超。超声检查简便、经济,对腹腔积液诊断准确性高,一般腹腔内有 300 mL左右的液体即可查出,但对腹腔积液性质的判别有一定的困难。B超引导下腹腔穿刺对于少量积液抽液成功率较高。它是多种器官及软组织病变的首选影像学检查。(2)CT。腹部 CT 可检出腹腔位置较深的积液,对于腹腔积液诊断准确性、敏感性和特异性较高,对于了解积液的范围、积液量、积液的性质和来源均具有重要意义。CT 对于腹部肿瘤性、炎症性和外伤性病变诊断准确性高,对于转移性病变也有一定的临床价值。3?3?脱落细胞学检查?用于确诊恶性腹腔积液首选的方法,该法简单,但阳性率不高,重复送检或离心沉淀可增加其阳性率。3?4?血清腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)?血清白蛋白与同日内测得 的腹腔 积液白 蛋白 之间的 差值。SAAG?11 g/L 提示腹腔积液为门脉高压所致,SAAG 11 g/L则为非门脉高压性腹腔积液。3?5?针对可疑病因做相关检查。各项检查未能明确病因者可行腹腔镜检查及腹膜活检。4?诊断与鉴别诊断腹腔积液是一种常见的临床体征,由于诊断方法缺乏特异性,临床上有部分患者难以确定病因。腹腔积液的诊断一般包括以下几方面:(1)确定腹腔积液存在;(2)腹腔积液的性质;(3)腹腔积液的病因。应与下列情况鉴别:(1)巨大卵巢囊肿:病程较长,起病缓慢。腹中部可出现非移动性浊音,尺压试验可与腹腔积液相鉴别。(2)巨大肾盂积水:全身症状不明显,腹部不对称隆起,可出现非移动性浊音,B超为首选的诊断方法。(3)肠管内大量液体潴留,可出现移动性浊音,易误为腹腔积液,患者常伴肠梗阻征象,胃肠充气时叩诊呈鼓音。此外,肥胖患者可出现腹部膨隆,但全身其他部位丰满。仰卧位时,腹中部饱满,腹壁脂肪肥厚,无移动性浊音,易于鉴别。确定有否腹腔积液主要通过详细的体格检查、B超,必要时 CT确诊。4?1?渗出液与漏出液的比较?见表 1 1。4?2?良恶性腹腔积液的比较?见表 2。4?3?结核性腹腔积液?结核性腹腔积液外观常为草黄色,为渗出液,腹腔积液常规检查以淋巴细胞为主,间皮细胞常低于 5%。pH 值可降低,SAAG呈低梯度腹腔积液。腹腔积液沉淀结核菌素培养(+),但阴性结果不能排除结核性腹腔积液。胆固醇增高,葡萄糖定量低于正常血糖水平,10832009年 12月第 29卷第 12期?中国实用内科杂志ADA增高。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助。表 1?漏出液与渗出液的鉴别要点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症,肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄,浆液性不定,可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微混多混浊比重低于 1?018高于 1?018凝固不自凝能自凝黏蛋白定性阴性阳性蛋白定量 30 g/L葡萄糖定量与血糖接近常低于血糖水平细胞计数常 500?106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因,分别以中性粒细胞,淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌积液/血清总蛋白 0?5积液/血清 LDH比值 0?6LDH 200U?注:LDH为乳酸脱氨酶表 2?良性腹腔积液与恶性腹腔积液的鉴别要点鉴别要点良性腹腔积液恶性腹腔积液原因非肿瘤所致肿瘤外观多为浆液性多为血性pH值 7?4总胆固醇 1?26腹腔积液 FA/血清 FA 1?0葡萄糖与血糖接近 3?4mmo l/L腺苷脱氨酶(ADA)结核性腹腔积液增高 30U/LLDH 200U腹腔积液 LDH/血清 LDH 1?0纤维蛋白降解物(FDP)1000?g/L癌胚抗原 15?8?g/LAFP、CA19?9、CA125正常可增高端粒酶活性正常增高钙黏附素表达正常减少脱落细胞无肿瘤细胞可见肿瘤细胞?注:FA 指铁蛋白;AFP指甲胎蛋白4?4?乳糜性腹腔积液?乳糜性腹腔积液外观呈乳白色,pH值偏碱性,腹腔积液常规检查以淋巴细胞为主,镜下可见许多脂肪球。蛋白质含量较高,三酰甘油含量 2 g/L,SAAG 11 g/L,葡萄糖定量低于 1 g/L以下。脂蛋白电泳可见乳糜微粒。肿瘤导致的乳糜性腹腔积液可见到肿瘤细胞,结核所致的乳糜性腹腔积液 ADA 增高,淀粉酶在胰腺炎所致的乳糜性腹腔积液中增高。5?治疗5?1?病因治疗?有效的治疗依赖于腹腔积液病因的根除。5?2?对症治疗?主要用于缓解临床症状。(1)一般治疗。注意休息,低钠饮食,合理控制液体量。(2)利尿剂的应用。从小剂量开始,排钾利尿剂与保钾利尿剂交替或配伍使用。(3)提高血浆胶体渗透压。(4)腹腔穿刺放液。用于腹胀等临床症状明显的患者或一般情况恶化的感染性腹腔积液。(5)腹腔静脉分流术。用于难治性肝硬化腹腔积液。(6)腹腔内化疗。用于治疗恶性腹腔积液。根据原发性肿瘤选用不同化疗药物。(7)腹腔积液浓缩回输。用于肝硬化难治性腹腔积液。6?腹腔积液的诊治流程首先要判断是否为腹腔积液,大多数通过详细询问病史和体格检查可以判断,少数不能确定的可以通过 B超、CT 等影像学检查明确诊断。然后区分积液的性质及鉴别良、恶性积液对疾病的诊断具有重要意义,故确定为腹腔积液后应尽早行腹腔穿刺术,然后行腹腔积液常规、生化、细胞学检查以期找出原发病因。最后诊断明确后进行治疗,分为病因治疗和对症治疗,防止并发症的产生(图 1)。图 1?腹腔积液的诊治流程示意图参考文献 1 陈文彬,潘祥林.诊断学 M.7版.北京:人民卫生出版社,2005:369?2009-09-19收稿?本文编辑:高?森1084Chinese Jour nal of Practical InternalM edicine?Dec.2009 Vo.l 29 No.12