腰椎间盘脱出症的临床症状与诊治.pdf

F i 本医学介绍 2 0 0 3 年第 2 4 橙第 6 期 腰椎间盘脱出症的临床症状与诊治 在引起腰痛及根性坐骨神经痛的腰椎疾患 中，腰间盘脱出症是最常见的疾病。但依脱出 的节段、部位、类型、累及神经根的局部改变、年 龄等不同，可表现出许多不同的临床症状。为 了正确地把握腰椎间盘脱出症的临床征象，根 据各种临床表现去理解各年龄段受累神经根的 节段、局部病理改变是极其重要的。一、腰椎间盘脱出症的概况 腰椎 间盘脱 出症 多发 于 2 0、3 O岁 段 的男 性。据作者同期治疗 的 l O一 8 4岁的病例分析，l O l 9岁发生率占l 2，2 0 2 9 岁 2 8，3 O一 3 9岁 2 9 ，4 o一 4 9岁 l 8 ，5 O一5 9岁 l l ，6 o 岁以上 2 ，男女比为 2 5-l。主诉多为腿痛和腰腿痛，但也 有仅主诉腰 痛者。腿痛时以坐骨神经痛居多(第 5腰椎(I Js)，第 l 骶椎(S。)神经根障碍)。但也有股 神经痛(第4 腰椎(L-)上位神经根损害)者。多以日常活动及体育运动为诱因而急性发 病，也有无诱因缓慢发病者，多数病人主诉先从 腰痛开始，然后逐渐地发展为腿痛。神经根症状的轻重程度(表 1)与临床经过 及去神经症状所见程度一并成为确定治疗 方针 的重要 因素。久也木顺一 裹 1 神经根症状程度分类 神经根绞窄型 t l 级：马尾综合征、重度麻痹 2级：剧烈疼痛致不能站立、行走 3 级：疼，甫 性酸行或间歇破行等行走障碍 4 级：鼹痛。但无行走障碍 l 5 级：仅有腰椎前屈或直腿抬高受限，无鼹痛神经根压迫型 神经根障碍受腰间盘脱出节段和截断位制 约。以 椎间为例，椎间盘向椎管内脱出时，通常 k 神经根障碍，中央型巨大脱出及合并椎 管狭窄者，由于压迫硬膜囊而常发生马尾神经 痛及多神经根障碍。椎间盘向 椎间孔内外 脱出时，L-神经根障碍。三、神经根障碍程度分类 腰椎间盘脱出症多表现出各种症状及临床 征象，从中能确切反映出神经根障碍的病态。因此，为了理解椎间盘脱出症的病态，从受压神 经根角度了解病态，把神经根机能障碍用质与 量分类理解，也是选择 治疗方法 的要点。以下简述按神经根受压方式，分类 为挤压 与绞窄两型和不同节段神经根障碍所产生的各 种临床症状。1 压迫型神经根障碍椎间盘 向管内脱出范围较大时，会将神经根压向后方，二、腰椎间盘脱出的节段性和神经根障碍 而黄韧带 裹 2 神经根压迫症状和神经根绞窄症状 神经根压迫症状 神经根绞窄症状 主要由神经根牵拉机制引起 主要由神经根绞窄机制引起 腰椎前屈(包括坐位及弯腰)时腿痛 腰椎后屈时腿痛 腿痛伴腰椎前屈受限 腿I 甫 伴腰椎后屈受限 直腿抬高征候(L 丑 s e 鲁 )K e m p 征(+)脊柱弯曲受限(脊柱前后屈严重受限)疼痛性踱行及 间歇跛行等行走障碍 从每种做 5 一l O次开始，根据耐受程度逐渐增 加次数和种类，循序渐进，避免腰痛加重。其中 之 B要维持肩部抬起 5秒钟。特殊疗法关于封闭疗法，如能确定疼 痛源，对长期慢性化者封闭疗法应做为次要治 疗方法的选择。如后内侧支封闭奏效时可考虑 采用同侧神经的经皮烧灼术等治疗方法。杜军译 维普资讯 http:/ 日本医学介绍 2 0 0 3年第 2 4卷第 6期 及骨性组织结构并无来自后方的压迫。该类型 的神经根障碍，是由于脱出髓核对固定于椎管 两侧神经根施加局部压迫和牵拉所致。神经根压迫型障碍，可因直腿抬高及腰椎 前屈等神经牵 拉机制，而 神经根症状加剧。多 数轻度受压以及无椎管狭窄的青年人的椎间盘 脱出症属于该型。2 绞窄型神经根障碍 三角型或狭窄的 椎管 以及髓核脱 出到椎 间孔时，神经根容易 与 后方组织之间相绞窄。神经绞窄型障碍，腰椎 后伸等可使椎 管及椎 问孔缩小，因绞窄机制 而 使根性症状加重。出现疼痛性跛行及间歇跛行 等行走 障碍、腰椎后伸 受限并伴 有腿痛、K e mp 征 可以理 解为绞窄机制引起的神经根绞 窄征。三角形椎管时脱出髓核与神经根直接接触 以及 老年人髓核脱 出属于该型的代表。四、临床所见的年龄差异 上述各种 临床所 见存在较 大 的年龄 差异。原 因是椎 间关节及黄韧带肥厚等压迫因素的变 化和马尾松弛及神经根内的增龄改变等神经组 织方面的变化。年龄不同脊柱症状表现的活动 受 限也不 同。仅有腰 椎前 屈受 限者多 为青壮 年，伴有腿痛 的腰椎后伸受限有随增龄而增加 的倾 向。特别是 5 O岁左右仅腰椎后伸受 限者 较少见，相反，6 0岁以上者却可 占5 0 以上。直腿抬高受限也有明显的年龄差异，青壮年中 3 O岁以下 的病例居 多，而老年人 中未见直腿抬 高受限者增加。表现神经根受牵拉症状者以青 壮年居多；表现 为神经根绞窄临床症状者 以老 年人居 多。五、不同节段神经根障碍的神经学征象 1 张力征象除老年病例外，、s。神经 根障碍者，直腿抬高试验阳性率高。但是必须 注意，即使 神经根障碍也有 3 8 一 5 0 的 病例直腿抬高试验阳性。神经根障碍者股 神经伸展(M S)试验阳性率高，而、s。神经 根障碍者阳性的可能性极其罕见。2 麻痹征象(1)肌力降低股四头肌受 支配，呈 母 长 伸肌为。小腿股三头肌和拇长屈肌为 s。的 指标时，和 L 5、s。的鉴别比较容易，多数病例 鉴别 和 S。时较为困难。(2)感觉障碍据各学者关于皮肤感觉节 段(皮节)的记载，参照皮节区域分布可有效地 确定部位。由膝 到小腿 内侧皮节 区域为，l 一2足趾间背侧为，足底外 侧相当于 S。会 阴部感觉障碍与膀胱直肠障碍均有马尾损害，疑为间盘中央型巨大脱出及合并椎管狭窄的中 央型脱出。(3)深部腱反射据作者统计，神经根 障碍者 膝腱 反射 减弱、消失 的发 生 率高达 5 8。S。神经根障碍者跟腱反射容易减弱，作 者的病例中 神经根障碍者 占2 3，S。神经 根障碍者有4 o 减弱乃至消失，其特异性比传 统记载更低。六、临床与影像学检查对照确诊 1 单纯 x线单纯 x线检查在于排除骶 椎骨质破坏及有骨硬化表现的其他疾病，或者 可做为确定有无椎体滑脱及椎间失稳、腰椎骶 化等 的必要手段。2 C T、MR I 等无创性检查可扫描到单一 椎 间的髓核脱 出，当各种临床症状与相应节段 相吻合即可确诊。这时 C T、M R I 检查不仅可确 定椎间盘的节段，甚至可以从 s。椎体节段 连续水平断层影像中，了解髓核脱出、受压神经 外侧凹陷状态，包括椎 间孔 内外 的间隙大小状 态。C T、MR I 检查 还能 与导致腰 痛、坐 骨神经 痛的所有原发疾病与本病相鉴别。排除脊柱、脊髓疾病、末梢神经疾病、骨盆疾病等整形外科 疾病以外的神经 内科疾病、心理性腰痛等。七、预后 腰间盘脱出症通常预后 良好，多数病例可 自然恢复。但保守治疗后无效，必须手术治疗 也并非少数。以下三种情况须采用手术疗法：脱出肿物方面原因；椎管方面原因；受压 神经根方面原因(表 2)。八、治疗 根据临床表现，只有呈现马尾症状时才能 能立即确定为手术适应证。普通的椎间盘脱出 症应考虑局部状态、神经根症状程度和经过、日 维普资讯 http:/ 日 本医学介绍2 O O 3年第 2 4卷第6期 女 性 腰 痛 无论男女老幼，大约 8 0 的人都有过腰痛 的体验。腰痛对生存在地球上靠重力作用采取 双足站立姿势的人类，可以说是必然的症状。总之，根据人体的构造，支撑头部的颈和肩，支 撑上半身 的胸、腰椎，支撑躯干 的膝关 节，如果 荷载超过支撑力，就会分别 以肩 膀 酸痛、腰 背 痛、膝关节痛 的形式表现出来。上述情况为男女所共有，但 试想仅 限于 女 性时，生理性疼痛则是女性经历各种生理周期，特异性地交 织在一起 的产物。初 潮以后，经 过 性成熟期许 多妇女有月经痛，并常表现 出腰痛。此时期 的妊娠、分娩 也伴 随着腰 痛。更 年期后 还会出现作为主诉综合征的头痛、肩膀酸痛、腰 太 田博 明 背痛、关节痛、下腹部痛等各种疼痛。进入老年 期后则容易发生骨质硫松症，其中女性 占绝大 多数，是存在性别差异极其显著的疾病，最初多 因骨折或腰痛发现本病。本文对女性以妇科疾 病为主的腰痛原因及骨质疏松症加以概述。一、女性腰痛的病因 与男性相比女性腰痛的发生率 占绝对多 数。理由是女性具有特殊的解剖学及内分泌学 特征。1 解 剖学特 征 女性 的骨 盆，为适 应 妊 娠、分娩而具备宽阔的腹腔及盆腔，并具有伸展 性 良好的骨性产道和软产道。因此形成了扁平 而宽阔的骨盆。该构造虽然方便妊娠、分娩，但 表 2 预 后不 良病例 的局部病态 脱出肿物 难以自然吸收的病例：椎体边缘分离、椎间盘 脱出、软骨板及纤维 环脱出 机械性压迫：在神经 根处脱 出 椎 管形态 外侧凹陷性狭窄、三角型椎管 神 经根 神经根绞窄 后根神经节中枢饲移位 神经根近端分支、神经根畸形 常生活运动障碍程度，患者社会背景等后确定 手术适应证。1 保守疗法神经 根症状 轻微及神经 根 压迫型椎 间盘脱 出症，多数经 过适 当的 日常生 活指导和保守疗法后，可期待 自然恢 复。在急 性期根据需要可联合应用口服非类固醇类抗炎 药(N S A I D s)及阻滞疗法。指导 日常生活及姿 势极为重要，同时对压迫型神经根障碍和绞窄 型神经根障碍者，最初应 区别合 并外侧 型椎管 狭窄病例和非合并病例给予相应的指导。腰椎前屈、坐位、弯腰活动造成下肢症状恶 化的神经根压迫型病例，其神经根障碍以轻、中 度居多，椎管形状 以非三角型为多。另外，有压 迫症状、背伸受限、行走障碍的神经根绞窄型病 例，以三角型椎管居多，神经根障碍以中、重度 居多。对神经根压迫型病例的治疗原则是减轻 神经根牵拉机制，尽量避免弯腰和坐位，在急性 期、恢复期主要是保持腰椎前曲。为此，推荐早 期坐位之际使用楔形坐垫及靠背，尽可能维持 其活动性。另方面，为了减轻神经根绞窄型病 例的疼痛，首先要减轻绞窄机制，急性期的脊椎 排列以腰椎背伸到中立位 为佳。2 手术疗法施行 手术疗法 者多为神 经 根绞窄型剧烈疼痛者、口服 N S A I D s 及阻滞疗 法不能控制疼痛者，且由于行走困难，明显影响 日 常活动，同意早期施行手术的病例。手术可 在直视下、显微镜下或内镜下切除脱出髓核，均 可获 良好效果。近年来，对激光椎间盘切除术期望值在增 高。但 日常临床所见的腰椎间盘脱出症，大多 数是预后 良好 的神经根压迫型脱 出，伴有严 重 神经症状成 为手术适应证者 占多数，当认 为是 合并椎管狭窄的神经根绞窄型椎间盘脱出时，目前适合用激光椎间盘切除者还是极少数。曲成业译 维普资讯 http:/