危重病人应激性溃疡出血的诊治.pdf

危重病人应激性溃疡出血的诊治危重病人应激性溃疡出血的诊治危重病人应激性溃危重病人应激性溃危重病人应激性溃危重病人应激性溃疡出血的诊治疡出血的诊治疡出血的诊治疡出血的诊治首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房外科加强医疗病房陈惠德陈惠德首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房外科加强医疗病房外科加强医疗病房外科加强医疗病房陈惠德陈惠德陈惠德陈惠德外科危重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战：Sepsis、MODS外科危重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战：SepsisSepsis、MODSMODS 创伤、手术后无并发症：存活率大于创伤、手术后无并发症：存活率大于90%。发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致MODS出现：出现：严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤10%急诊大手术后急诊大手术后8-22%腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴Sepsis 30-50%死亡率为死亡率为30-100%.创伤、手术后无并发症：创伤、手术后无并发症：创伤、手术后无并发症：创伤、手术后无并发症：存活率大于存活率大于存活率大于存活率大于90%90%。发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致MODSMODS出现：出现：出现：出现：严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤10%10%急诊大手术后急诊大手术后急诊大手术后急诊大手术后8 8-22%22%腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴Sepsis 30Sepsis 30-50%50%死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为3030-100%.100%.ICU患者患者ICUICU患者患者患者患者54%并发并发MODS54%54%并发并发并发并发MODSMODSBaue A E.Multiple Organ Failure,2000,Springer-Verlag New York.P54BaueBaue A E.Multiple Organ Failure,2000,A E.Multiple Organ Failure,2000,SpringerSpringer-VerlagVerlag New York.PNew York.P5454概念概概念概概概念念念念 美国美国1992年统计：年统计：SICU 每名每名MODS患者平均花费：患者平均花费：15万美元万美元 死亡人数占整个死亡人数占整个ICU死亡人数的死亡人数的50%。是当今外科是当今外科ICU危重病人危重病人第一位的死第一位的死因因。美国美国美国美国19921992年统计：年统计：年统计：年统计：SICUSICU 每名每名每名每名MODSMODS患者平均花费：患者平均花费：患者平均花费：患者平均花费：1515万美元万美元万美元万美元 死亡人数占整个死亡人数占整个死亡人数占整个死亡人数占整个ICUICU死亡人数的死亡人数的死亡人数的死亡人数的50%50%。是当今外科是当今外科是当今外科是当今外科ICUICU危重病人危重病人危重病人危重病人第一位的死第一位的死第一位的死第一位的死因因因因。MODSMODSMODS免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱诱因诱因诱诱诱诱因因因因肾衰肾衰肾衰肾衰肾衰肾衰凝血凝血凝血凝血凝血凝血脑衰脑衰脑衰脑衰脑衰脑衰肺衰肺衰肺衰肺衰肺衰肺衰肠衰肠衰肠衰肠衰肠衰肠衰心衰心衰心衰心衰心衰心衰肝损肝损肝损肝损肝损肝损休克休克休克休克休克休克肠功能衰竭肠功能衰竭肠功能衰竭肠功能衰竭肠功能衰竭肠功能衰竭Intestinal FailureIntestinal Failure肠功能多且复杂，肠功能多且复杂，肠功能多且复杂，肠功能多且复杂，难以评分。难以评分。难以评分。难以评分。(JS Marshall)(JS Marshall)(JS Marshall)Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准器官功能障碍/衰竭诊断标准DeifchDeifch器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍/衰竭诊断标准衰竭诊断标准衰竭诊断标准衰竭诊断标准器官器官器官器官/系统系统系统系统功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍衰衰衰衰 竭竭竭竭肺肺肺肺低氧血症需低氧血症需低氧血症需低氧血症需机械通气机械通气机械通气机械通气至少至少至少至少 35d35d进行性加重的进行性加重的进行性加重的进行性加重的ARDSARDSPEEP 10cmHPEEP 10cmH2 2OOFiOFiO2 2 0.50 0.50肝肝肝肝血胆红素血胆红素血胆红素血胆红素 23mg23mg或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍于正常于正常于正常于正常临床出现黄疸临床出现黄疸临床出现黄疸临床出现黄疸胆红素胆红素胆红素胆红素 810mg810mg肾肾肾肾少尿少尿少尿少尿 478ml/d,478ml/d,或肌酐或肌酐或肌酐或肌酐 23mg23mg需要肾透析需要肾透析需要肾透析需要肾透析肠道肠道肠道肠道腹腹腹腹胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物5d5d以上以上以上以上应激性应激性应激性应激性溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎血液血液血液血液PTPT、PTT PTT 延长延长延长延长 50%50%以以以以上，血小板上，血小板上，血小板上，血小板 58 X 10 58 X 104 4DICDICCNSCNS谵妄、轻度定向障碍谵妄、轻度定向障碍谵妄、轻度定向障碍谵妄、轻度定向障碍进行性加重的昏迷进行性加重的昏迷进行性加重的昏迷进行性加重的昏迷心血管心血管心血管心血管出现毛细血管渗漏综出现毛细血管渗漏综出现毛细血管渗漏综出现毛细血管渗漏综合征合征合征合征低低低低动力型循环对强心动力型循环对强心动力型循环对强心动力型循环对强心治疗反应差治疗反应差治疗反应差治疗反应差肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识?1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”?1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞?1980s1980s1980s1980s以前以前以前以前机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态休眠状态休眠状态”?1980s1980s1980s1980s以后以后以后以后机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身60606060的淋巴细胞的淋巴细胞的淋巴细胞的淋巴细胞当肠道有功能且能 安全使用时当肠道有功能且能 安全使用时，使用它。使用它。当肠道有功能且能 安全使用时当肠道有功能且能 安全使用时，使用它。使用它。Sepsis 挑战挑战Sepsis处理指南处理指南（华盛顿（华盛顿2001）SepsisSepsis 挑战挑战挑战挑战SepsisSepsis处理指南处理指南处理指南处理指南（华盛顿（华盛顿（华盛顿（华盛顿20012001）美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)美国胸科学会美国胸科学会(ATS)澳大利亚新泽西澳大利亚新泽西ICU学会学会(ANZICS)欧洲欧洲ICU学会学会(ESICM)欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会(ERS)美国胸科医师协会美国胸科医师协会美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)(ACCP)美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会(ATS)(ATS)澳大利亚新泽西澳大利亚新泽西澳大利亚新泽西澳大利亚新泽西ICUICU学会学会学会学会(ANZICS)(ANZICS)欧洲欧洲欧洲欧洲ICUICU学会学会学会学会(ESICM)(ESICM)欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会(ERS)(ERS)美国感染疾病学会美国感染疾病学会(IDSA)欧洲化疗学会欧洲化疗学会(ESC)微生物学及感染性疾病微生物学及感染性疾病 外科感染学会外科感染学会(SIS)危重症医学会危重症医学会(SCCM)美国感染疾病学会美国感染疾病学会美国感染疾病学会美国感染疾病学会(IDSA)(IDSA)欧洲化疗学会欧洲化疗学会欧洲化疗学会欧洲化疗学会(ESC)(ESC)微生物学及感染性疾微生物学及感染性疾微生物学及感染性疾微生物学及感染性疾病病病病 外科感染学会外科感染学会外科感染学会外科感染学会(SIS)(SIS)危重症医学会危重症医学会危重症医学会危重症医学会(SCCM)(SCCM)巴 塞 罗 那 宣 言巴 塞 罗 那 宣 言 向 向Sepsis宣 战宣 战E SIC MSC C M ISF2002年 10月 2日,西 班 牙2002年 10月 2日,西 班 牙巴 塞 罗 那 宣 言巴 塞 罗 那 宣 言 向 向Sepsis宣 战宣 战E SIC MSC C M ISF2002年 10月 2日,西 班 牙2002年 10月 2日,西 班 牙最新的最新的Sepsis处理策略处理策略最新的最新的Sepsisepsis处理策略处理策略1.及时鑑别和诊断病人及时鑑别和诊断病人2.快速确定感染部位、病原菌、及时、适当地采用抗 菌治疗快速确定感染部位、病原菌、及时、适当地采用抗 菌治疗3.改善通气技术（低压力通气）改善通气技术（低压力通气）4.适当的（目标指导性的）血液动力学支持适当的（目标指导性的）血液动力学支持1.1.及时鑑别和诊断病人及时鑑别和诊断病人及时鑑别和诊断病人及时鑑别和诊断病人2.2.快速确定感染部位、病原菌、及快速确定感染部位、病原菌、及快速确定感染部位、病原菌、及快速确定感染部位、病原菌、及时、适当地采用抗时、适当地采用抗时、适当地采用抗时、适当地采用抗 菌治疗菌治疗菌治疗菌治疗3.3.改善通气技术（低压力通气）改善通气技术（低压力通气）改善通气技术（低压力通气）改善通气技术（低压力通气）4.4.适当的（目标指导性的）血液动适当的（目标指导性的）血液动适当的（目标指导性的）血液动适当的（目标指导性的）血液动力学支持力学支持力学支持力学支持5.针对性的药物治疗（针对性的药物治疗（活性的活性的 drotrecogin alfa）6.免疫治疗免疫治疗7.控制血糖（加强的胰岛素治疗）控制血糖（加强的胰岛素治疗）8.适当的营养；有效地支持治疗（适当的营养；有效地支持治疗（预预防应激性溃疡，防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）抗凝和肾脏替代治疗）9.训练有素的专业训练有素的专业ICU临床医师和护士负责患者诊疗过程临床医师和护士负责患者诊疗过程5.针对性的药物治疗（针对性的药物治疗（活性的活性的 drotrecogin alfa）6.免疫治疗免疫治疗7.控制血糖（加强的胰岛素治疗）控制血糖（加强的胰岛素治疗）8.适当的营养；有效地支持治疗（适当的营养；有效地支持治疗（预预防应激性溃疡，防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）抗凝和肾脏替代治疗）9.训练有素的专业训练有素的专业ICU临床医师和护士负责患者诊疗过程临床医师和护士负责患者诊疗过程防治应急性溃疡防治应急性溃疡防治应急性溃疡防治应急性溃疡防治应急性溃疡防治应急性溃疡早期使用抑酸剂早期使用抑酸剂:质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、H2受体阻断剂、受体阻断剂、早期使用抑酸剂早期使用抑酸剂早期使用抑酸剂早期使用抑酸剂:质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、H2H2受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂、应激性溃疡（应激性溃疡（SU）-定义-定义应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡（SUSU）-定义定义定义定义 严重应激因素引起的严重应激因素引起的 消化道粘膜病变:消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡、导致出血、穿孔等。包括糜烂、溃疡、导致出血、穿孔等。出血出血(占占ICU患者的患者的2%）严重应激因素引起的严重应激因素引起的严重应激因素引起的严重应激因素引起的 消化道粘膜病变消化道粘膜病变消化道粘膜病变消化道粘膜病变:包括糜烂、溃包括糜烂、溃包括糜烂、溃包括糜烂、溃疡、导致出血、穿孔等。疡、导致出血、穿孔等。疡、导致出血、穿孔等。疡、导致出血、穿孔等。出血出血出血出血(占占占占ICUICU患者的患者的患者的患者的2%2%）应激源应激源应激源应激源应激源应激源化学化学化学化学化学化学物理物理物理物理物理物理社会文化社会文化社会文化社会文化社会文化社会文化心理心理心理心理心理心理生物生物生物生物生物生物毒物药物毒物毒物药物毒物毒物毒物药物药物药物药物烟酒烟酒烟酒烟酒烟酒烟酒饮食饮饮食饮饮饮食食食食咖啡咖啡咖啡咖啡咖啡咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德工作压力工作压力生活压力政治经济文化道德工作压力工作压力工作压力生活压力生活压力生活压力生活压力政治经济政治经济政治经济政治经济文化道德文化道德文化道德文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制温度变化温度变化剧烈振动不良照明活动限制温度变化温度变化温度变化剧烈振动剧烈振动剧烈振动剧烈振动不良照明不良照明不良照明不良照明活动限制活动限制活动限制活动限制疲劳疼痛疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等严重疾病细菌病毒寄生虫等疲劳疼痛疲劳疼痛疲劳疼痛疲劳疼痛严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病细菌病毒细菌病毒细菌病毒细菌病毒寄生虫等寄生虫等寄生虫等寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变化重大打击重大打击环境改变人际不和情绪变化重大打击重大打击重大打击环境改变环境改变环境改变环境改变人际不和人际不和人际不和人际不和情绪变化情绪变化情绪变化情绪变化临床常见应激因素临床常见应激因素临床常见应激因素临床常见应激因素临床常见应激因素临床常见应激因素脑外伤、脑外伤、烧伤、心脑血管意外、心肺复苏。烧伤、心脑血管意外、心肺复苏。严重创伤、大手术严重创伤、大手术 感染、休克感染、休克多脏器功能不全多脏器功能不全 严重精神创伤、心理应激。严重精神创伤、心理应激。脑外伤、脑外伤、脑外伤、脑外伤、烧伤、心脑血管意外、烧伤、心脑血管意外、烧伤、心脑血管意外、烧伤、心脑血管意外、心肺复苏。心肺复苏。心肺复苏。心肺复苏。严重创伤、大手术严重创伤、大手术严重创伤、大手术严重创伤、大手术 感染、休克感染、休克感染、休克感染、休克 多脏器功能不全多脏器功能不全多脏器功能不全多脏器功能不全 严重精神创伤、心理应激。严重精神创伤、心理应激。严重精神创伤、心理应激。严重精神创伤、心理应激。高 危 人 群高高 危 人 群高高高 危危危危 人人人人 群群群群 高龄（65岁）高龄（65岁）严重创伤严重创伤 休克休克 败血症败血症 严重黄疸严重黄疸 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 高龄高龄高龄高龄（65656565岁）岁）岁）岁）严重创伤严重创伤严重创伤严重创伤 休克休克休克休克 败血症败血症败血症败血症 严重黄疸严重黄疸严重黄疸严重黄疸 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍 脏器移植术后脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养 原有溃疡病史原有溃疡病史 长时间机械通气长时间机械通气 合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍 脏器移植术后脏器移植术后脏器移植术后脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养 原有溃疡病史原有溃疡病史原有溃疡病史原有溃疡病史 长时间机械通气长时间机械通气长时间机械通气长时间机械通气应激性溃疡消化道出血的发生率应激性溃疡消化道出血的发生率应激性溃疡消化道出血的发生率应激性溃疡消化道出血的发生率应激性溃疡消化道出血的发生率应激性溃疡消化道出血的发生率基础疾病 胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9 颅脑创伤 10.473.6 大面积烧伤 18.937.0 脑血管意外 14.755.6 多脏器功能衰竭 43.585.0 基础疾病 胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9 颅脑创伤 10.473.6 大面积烧伤 18.937.0 脑血管意外 14.755.6 多脏器功能衰竭 43.585.0 内窥镜证实内窥镜证实80%以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在内窥镜证实内窥镜证实内窥镜证实内窥镜证实80%80%以上的外科危重病人以上的外科危重病人以上的外科危重病人以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在均有应激性胃粘膜病变存在均有应激性胃粘膜病变存在均有应激性胃粘膜病变存在 呕血呕吐鲜红色的血液呕血呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便 便血经直肠排出红色血液便血经直肠排出红色血液 再出血伴发休克（P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）再出血伴发休克（P100次min，收缩压100mmHg，中心静脉压下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）呕血呕血呕血呕血呕吐鲜红色的血液呕吐鲜红色的血液呕吐鲜红色的血液呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质呕吐咖啡渣样物质呕吐咖啡渣样物质呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液呕吐黑色血液呕吐黑色血液呕吐黑色血液 黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便 便血便血便血便血经直肠排出红色血液经直肠排出红色血液经直肠排出红色血液经直肠排出红色血液 再出血伴发休克（再出血伴发休克（再出血伴发休克（再出血伴发休克（P P P P100100100100次次次次minminminmin，收收收收缩压缩压缩压缩压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg，中心静脉压下降中心静脉压下降中心静脉压下降中心静脉压下降5mmHg5mmHg5mmHg5mmHg或或或或24h 24h 24h 24h HbHbHbHb下降下降下降下降20g/L20g/L20g/L20g/L）的新鲜呕的新鲜呕的新鲜呕的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）血及或黑便（再出血应经内镜证实）血及或黑便（再出血应经内镜证实）血及或黑便（再出血应经内镜证实）PalmarPalmar KR Guideline Gut.2002KR Guideline Gut.2002临 床 表 现临临 床 表 现临临临 床床床床 表表表表 现现现现 胃粘膜防御机制削弱胃粘膜防御机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强 胃粘膜防御机制削弱胃粘膜防御机制削弱胃粘膜防御机制削弱胃粘膜防御机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制应急性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱 黏膜下微循环障碍黏膜下微循环障碍 粘液屏障功能异常（碳酸氢盐）粘液屏障功能异常（碳酸氢盐）上皮屏障功能异常上皮屏障功能异常 粘膜上皮更新异常粘膜上皮更新异常 黏膜下微循环障碍黏膜下微循环障碍黏膜下微循环障碍黏膜下微循环障碍 粘液屏障功能异常粘液屏障功能异常粘液屏障功能异常粘液屏障功能异常（碳酸氢盐）（碳酸氢盐）（碳酸氢盐）（碳酸氢盐）上皮屏障功能异常上皮屏障功能异常上皮屏障功能异常上皮屏障功能异常 粘膜上皮更新异常粘膜上皮更新异常粘膜上皮更新异常粘膜上皮更新异常胃粘液-粘膜屏障胃粘液胃粘液-粘膜屏障胃粘液胃粘液胃粘液-粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障胃液胃液胃液胃液胃液胃液胃粘液层胃粘胃粘液层胃粘胃粘胃粘液层液层液层液层粘液颗粒粘液粘液颗粒粘液粘液粘液颗粒颗粒颗粒颗粒被覆上皮细胞被覆上被覆上皮细胞被覆上被覆上被覆上皮细胞皮细胞皮细胞皮细胞 胃酸分泌增加胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加胆汁反流增加 炎性介质的作用炎性介质的作用 胃酸分泌增加胃酸分泌增加胃酸分泌增加胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多胃蛋白酶分泌增多胃蛋白酶分泌增多胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加胆汁反流增加胆汁反流增加胆汁反流增加 炎性介质的作用炎性介质的作用炎性介质的作用炎性介质的作用应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制应激性溃疡的发病机制胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强PH PH pH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性00.10.20.30.40.5012345pH胃 蛋 白 酶 活 性（OD280nm)pH 1 4之间有两 个之间有两 个Ph值可溶解纤维蛋白血栓值可溶解纤维蛋白血栓 pH 4时活性明显降低时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧失以上时活性完全丧失 pH 1 4pH 1 4之间有两之间有两之间有两之间有两 个个个个PhPh值可溶解纤维蛋值可溶解纤维蛋值可溶解纤维蛋值可溶解纤维蛋白血栓白血栓白血栓白血栓 pH 4pH 4时活性明显降低时活性明显降低时活性明显降低时活性明显降低pH 6pH 6以上时活性完全丧失以上时活性完全丧失以上时活性完全丧失以上时活性完全丧失胃内胃内 pH 对止血过程的影响胃内对止血过程的影响胃内胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响对止血过程的影响对止血过程的影响止血过程对止血过程对pH反应高度敏感。反应高度敏感。酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.0 以下血小板解聚以下血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 pH 6.8 以下止血反应异常以下止血反应异常 pH 5.4 以下血小板聚集及凝血不能以下血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下纤维蛋白血栓溶解以下纤维蛋白血栓溶解 止血过程对止血过程对止血过程对止血过程对pHpH反应高度敏感。反应高度敏感。反应高度敏感。反应高度敏感。酸性环境不利止血酸性环境不利止血酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常止血反应正常止血反应正常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下以下以下血小板解聚血小板解聚血小板解聚血小板解聚 CTCT延长延长延长延长4 4倍以上倍以上倍以上倍以上 pH 6.8 pH 6.8 以下以下以下以下止血反应异常止血反应异常止血反应异常止血反应异常 pH 5.4 pH 5.4 以下以下以下以下血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 pH 4.0 以下以下以下以下纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解出血出血出血出血出血出血0102030405060707.57.26.86.66.4pH聚集率沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同不同pH对血小板聚集率的影响不同对血小板聚集率的影响不同不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响050100150200250234567pHGMBT（S）沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同不同pH对胃粘膜出血时间对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响不同的影响不同不同不同pHpH对胃粘膜出血时间对胃粘膜出血时间对胃粘膜出血时间对胃粘膜出血时间(GMBT)(GMBT)的影响的影响的影响的影响不同胃内不同胃内pH出血发生率不同胃内出血发生率不同胃内不同胃内不同胃内pHpH出血发生率出血发生率出血发生率出血发生率例数 上消化道出血发生率(%)pH4.0 39例 55 0 77例 18 0 77例PH3.5 100 0例数 上消化道出血发生率(%)pH4.0 39例 55 0 77例 18 0 77例PH3.5 100 0Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内pH的变化颅脑手术前后胃内的变化颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内pHpH的变化的变化的变化的变化 术后12244836*01234567860 时间(h)pH值（为手术中，与术前比P0.05，P60%。大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同 严重的出血导致死亡率严重的出血导致死亡率严重的出血导致死亡率严重的出血导致死亡率 60%60%。大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。大量输血可以加重出血。外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同SU的防治措施的防治措施SUSU的防治措施的防治措施的防治措施的防治措施 处理原发疾病处理原发疾病 胃肠道的监护:胃肠道的监护:胃管内胃液胃管内胃液 pH检测胃管内胃液、粪便隐血检测胃管内胃液、粪便隐血 询问溃疡病史询问溃疡病史高危人群预防高危人群预防 处理原发疾病处理原发疾病处理原发疾病处理原发疾病 胃肠道的监护胃肠道的监护胃肠道的监护胃肠道的监护:胃管内胃液胃管内胃液胃管内胃液胃管内胃液 pHpH检测检测检测检测胃管内胃管内胃管内胃管内胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血 询问溃疡病史询问溃疡病史询问溃疡病史询问溃疡病史 高危人群预防高危人群预防高危人群预防高危人群预防 预防：预防：术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周)奥美啦唑（洛赛克）奥美啦唑（洛赛克）40mg，1/day法莫替丁法莫替丁20mg,2/day雷尼替丁雷尼替丁150mg,2/day甲氰咪呱甲氰咪呱400mg,2/day抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠等胃管内。粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素碳酸氢钠等胃管内。粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。等。预防：预防：预防：预防：术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周)奥美啦唑（奥美啦唑（奥美啦唑（奥美啦唑（洛赛克）洛赛克）洛赛克）洛赛克）40mg40mg，1/day1/day法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁20mg,2/day20mg,2/day雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁150mg,2/day150mg,2/day甲氰咪呱甲氰咪呱甲氰咪呱甲氰咪呱400mg,2/day400mg,2/day抗酸药：抗酸药：抗酸药：抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%碳酸氢碳酸氢碳酸氢碳酸氢钠等胃管内。钠等胃管内。钠等胃管内。钠等胃管内。粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E E等。等。等。等。SU的防治措施的防治措施SUSU的防治措施的防治措施的防治措施的防治措施洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者SUB发生情况洛赛克预防颅脑手术后患者发生情况洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者SUBSUB发生情况发生情况发生情况发生情况对照组(n=10)治疗组(n=10)大便隐血试验阳性21黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样10呕血20治疗需输血10对照组(n=10)治疗组(n=10)大便隐血试验阳性21黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样10呕血20治疗需输血10李兆申等，解放军医学，1999上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗重症患者重症患者ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有O型血及型血及Rh阴性血液阴性血液 负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗应住院治疗应住院治疗 重症患者重症患者重症患者重症患者ICUICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有有有有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有OO型血及型血及型血及型血及RhRh阴性血液阴性血液阴性血液阴性血液Palmar KR.Guideline Gut 2002处 理 原 则处处 理 原 则处处处 理理理理 原原原原 则则则则 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗伴有多种疾病、重度出血者应在ICU治疗 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院住院住院住院 伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在ICUICUICUICU治疗治疗治疗治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002呕血、黑粪呕血、黑粪小量出血小量出血小量出血小量出血大量出血大量出血普通病房中观察普通病房中观察普通病房中观察普通病房中观察择期性内镜检查择期性内镜检查择期性内镜检查择期性内镜检查早期出院早期出院早期出院早期出院在ICU监护条件下治疗在ICU监护条件下治疗在在在在ICUICUICUICU监护条件下治疗监护条件下治疗监护条件下治疗监护条件下治疗内镜检查内镜检查最近出血主要指标最近出血主要指标最近出血主要指标最近出血主要指标静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张无最近出血指标无最近出血指标内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗见其他指导原则见其他指导原则见其他指导原则见其他指导原则在普通病房内观察在普通病房内观察失败失败失败失败手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗止血成功止血成功止血成功止血成功稳定稳定稳定稳定考虑常规 H.pylori根除治疗考虑常规 H.pylori根除治疗考虑常规 H.pylori根除治疗考虑常规 H.pylori根除治疗再出血再出血再出血再出血重复内镜治疗重复内镜治疗重复内镜治疗重复内镜治疗成功成功成功成功常规血液检查配血Palmar KR.Guideline Gut 2002出血严重程度的评估出血严重程度的评估出血严重程度的评估出血严重程度的评估出血严重程度的评估出血严重程度的评估Rocket危险因素评估Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡RocketRocketRocketRocket危险因素评估危险因素评估危险因素评估危险因素评估 年龄增加年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%伴发病伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克休克P100次min，收缩压100mmHgP100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡Palmar KR.Guideline Gut 2002非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 抑酸药物抑酸药物：H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、质子泵抑制剂；质子泵抑制剂；胃粘膜保护剂；胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；局部止血药物：凝血酶；局部止血药物：凝血酶；中药治疗中药治疗:云南白药等；云南白药等；生长抑素、生长激素；生长抑素、生长激素；微循环改善剂：微循环改善剂：硝酸甘油、硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗；内窥镜治疗；抑酸药物抑酸药物抑酸药物抑酸药物：HH2 2受体拮抗剂、受体拮抗剂、受体拮抗剂、受体拮抗剂、质子泵抑制剂；质子泵抑制剂；质子泵抑制剂；质子泵抑制剂；胃粘膜保护剂；胃粘膜保护剂；胃粘膜保护剂；胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；局部止血药物：凝血酶；局部止血药物：凝血酶；局部止血药物：凝血酶；局部止血药物：凝血酶；中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗:云南白药等；云南白药等；云南白药等；云南白药等；生长抑素、生长激素；生长抑素、生长激素；生长抑素、生长激素；生长抑素、生长激素；微循环改善剂：微循环改善剂：微循环改善剂：微循环改善剂：硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸甘油、PGIPGI2 2、莨菪碱类莨菪碱类莨菪碱类莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术介入性治疗：血管造影动脉栓塞术介入性治疗：血管造影动脉栓塞术介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗；内窥镜治疗；内窥镜治疗；内窥镜治疗；抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内pH6在治疗上消化道出血时的作用抑酸剂使胃内在治疗上消化道出血时的作用抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内pHpH6 6在治疗上消化道出血时的作用在治疗上消化道出血时的作用在治疗上消化道出血时的作用在治疗上消化道出血时的作用 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活