肺结核病人的护理教案.doc

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课程名称
内科护理学
授课教师

教案编号

授课题目
第二章 第九节：肺结核病人的护理
授课时数
2
授课对象

授课日期

教学目标
（1）了解肺结核的病因和发病机制
（2）掌握肺结核的临床表现和护理措施
（3）熟悉肺结核的处理要点、护理诊断及合作性问题
授课过程
及时间
1．复习旧课 5分钟
2．导入新课 ，展示课时目标 1分钟
3．授新课内容 78分钟
1）肺结核病人的护理概述（概念、病因、发病机制、病理、分类）
2）临床表现（症状、体征、并发症）
3）辅助检查
4）处理要点
5）肺结核病人的护理诊断
6）肺结核病人的护理措施
4．课后小结 5分钟
5．布置作业、预习提示 1分钟
教学重点
肺结核分类、临床表现、治疗原则、护理措施
教学难点
肺结核的分类及临床表现
教学方法
讲授为主，辅助小组讨论、案例教学、启发、角色扮演等
教学资源（包括使用的教材、教具、参考资料等）
教材：人民卫生出版社出版《内科护理学》，第2版，主编：李秋萍
教具：多媒体教学设备
教参：人民卫生出版社出版的内科护理学、内科学系列教材
课外作业
预习支气管肺癌、自发性气胸病人的护理
课后评析

第九节 肺结核病人的护理
肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，占各器官结核病总数的80%～90%。临床主要有低热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等全身症状和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统表现，多呈慢性经过。
【病因和发病机理】
一、病原学
结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类，引起人类结核病的主要为人型结核分枝杆菌。结核分枝杆菌为需氧菌，耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌，生长缓慢，对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，但对湿热、紫外线和消毒液中的乙醇、来苏等较敏感，将痰吐在纸上直接焚烧是最简便有效的灭菌方法。
二、流行病学
肺结核的传染源是痰中排菌的肺结核病人，呼吸道飞沫传播是最重要的传播途径，其次是经消化道侵入体内，通过皮肤、泌尿生殖系统感染已很少见。机体感染结核菌后发病与否，以及疾病的性质、范围等与结核分枝杆菌的数量、毒力和人体的免疫状态与变态反应有关。
人体对结核分枝杆菌的免疫力分为非特异性免疫力和特异性免疫力两种。后者是通过接种卡介苗或感染结核分枝杆菌后获得，其免疫力强于前者，但两种免疫力对防止结核病的保护作用都是相对的。少量、毒力弱的结核分枝杆菌多能被人体防御功能杀灭，只有遭受大量毒力强的结核分枝杆菌侵袭而人体免疫力低下时才发病。结核杆菌侵入人体后，分枝杆菌及其代谢产物刺激机体产生Ⅳ型（迟发型）变态反应，导致组织损伤、坏死。
【临床表现】
（一）症状
1．全身症状：发热为最常见的全身毒性症状，多为午后低热，伴乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。若病灶播散则出现高热，呈稽留热或弛张热。女性病人可有月经失调或闭经。
2．呼吸系统症状：咳嗽、咳痰是肺结核最常见症状。约1/3～1/2的病人有咯血，多为小量咯血，少数严重者可大咯血，甚至发生窒息或失血性休克。病变累及胸膜时出现胸部针刺样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重。干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核或大量胸腔积液病人可伴有呼吸困难。
（二）体征
取决于病变性质、部位、范围和程度。若病变范围小或位置深者多无异常体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征，听诊有细湿啰音；较大的空洞性病变听诊可闻及支气管呼吸音；结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。
（三）临床分类
结核病分为以下六类：①原发型肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核。②血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核、亚急性和慢性血行播散型肺结核。③继发型肺结核：包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎及纤维空洞性肺结核。④结核型胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。⑤其他肺外结核：如骨关节结核、肾结核、肠结核等。⑥菌阴肺结核
【辅助检查】
1．痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核的主要方法和制定化疗方案、考核化疗效果的主要依据。
2．影像学检查 胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。
3．结核菌素试验 对儿童、青少年的结核病诊断有参考意义。目前WHO推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。取PPD0.1ml（5IU），左前臂屈侧中部皮内注射，48～72h后测量注射部位硬结的直径 ，观察并记录检查结果。直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性。结核菌素阳性仅表示曾有结核分枝杆菌感染或接种过卡介苗，不一定是现症病人。3岁以下强阳性反应者，表示有新近感染的活动性结核。结核菌素试验阴性除表示未接受过结核分枝杆菌感染外，还见于：①结核分枝杆菌感染后4～8周以内，处于变态反应前期。②免疫力下降或免疫反应受抑制，如应用糖皮质激素或免疫抑制剂、HIV感染、麻疹、水痘、营养不良或重症结核病人。
4．纤维支气管镜检查 可了解支气管黏膜炎症、增生和狭窄程度，获取组织标本进行病理学检查和结核分枝杆菌培养。
【处理要点】
合理抗结核化疗是治愈肺结核的主要方法，辅以适当休息、加强营养和对症治疗。
1． 化疗原则
化学药物治疗的原则是早期、规律、适量、联合、全程，达到早期杀菌、避免耐药、降低毒副反应、提高疗效和减少复发的目的。
2．常用的抗结核药物：
杀菌药：
全杀菌药：异烟肼（H、INH）、利福平（R、RFP）。
半杀菌药：吡嗪酰胺（Z、PZA）、链霉素（S、SM）。
抑菌药： 乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），对氨基水杨酸钠（P、PAS）。
抗结核新药： 喹诺酮类药。
3．化疗方法
两阶段治疗法：
强化治疗阶段： 2～3月。
巩固治疗阶段： 至疗程结束。
短程化疗和“常规”化疗。
短程化疗 ：总疗程６～９个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的３～5种药物联用。
例如：2HRZS/4HR
常规化疗或标准化疗：总疗程12～18个月。
4．初治与复治
对初治病人，国际防痨及肺病联合会推荐的国家防痨规划的结核病化疗方案见表。复治病人，应选择联用敏感药物。
【护理诊断及合作性问题】
1．遵守治疗方案无效
2．营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加而营养摄入不足有关
3．活动无耐力 与结核毒性症状有关
4．体温过高 与结核分枝杆菌感染有关。
5．气体交换受损
6．潜在并发症：咯血、呼吸衰竭、肺源性心脏病 、气胸、窒息
【护理措施】
（一）一般护理
1．休息与活动 结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息，保证充足的睡眠。恢复期病人可适当增加户外活动，增进机体免疫功能，提高机体的抗病能力。
2．饮食护理 结核病是一种慢性消耗性疾病。结核毒性症状导致机体营养代谢失衡和抵抗力、修复能力下降，影响疾病康复。以高热量、高蛋白、富含维生素的食物为主。饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质1.5～2.0g/kg，还应摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充各种维生素。鼓励病人多饮水，每日不少于1500～2000ml。必要时遵医嘱静脉补充液体。每周测量、记录体重1次，评估病人营养状况是否改善。
（二）病情观察
注意病人咳嗽、咳痰有无加重，痰量有无增多或呈脓性，痰中是否带血；有无高热及热型变化；观察咯血的量、颜色、性质及咯血的难易程度，注意生命体征和意识状态的变化。及时发现呼吸衰竭、气胸、窒息等严重并发症，立即报告医师协助医师处理。
（三）对症护理
1．结核毒性症状 一般不需特殊处理。
2．咯血 协助病人取患侧卧位，防止结核病灶向对侧播散。遵医嘱用氨基己酸、酚磺乙胺或垂体加压素，大咯血不止时可经纤维支气管镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血，护士应做好相应的准备与配合。对精神极度紧张者，可遵医嘱给予小剂量镇静剂，禁用吗啡，以免咳嗽反射和呼吸中枢受抑制。发现窒息先兆和窒息时立即报告医师协助抢救。
（四）用药护理
向病人及家属介绍抗结核药物的治疗知识，强调按医嘱用药、坚持全程治疗的意义，提高治疗依从性。全程督导短程化学治疗分为强化期和巩固期两个阶段，可采用每天用药或间歇用药两种治疗方案。护士需督促病人按医嘱服药。常用抗结核药物及注意事项（表2-2）。
表2-2 常用抗结核药物及注意事项
药名
不良反应
注意事项
★异烟肼
（H，INH）

★利福平
（R，RFP）

★链霉素
（S，SM）

★吡嗪酰胺
（Z，PZA）

★乙胺丁醇
（E，EMB）
▲对氨基水杨酸钠
（P，PAS）
周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害
肝损害、变态反应

听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应
胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛
球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害
胃肠道反应、变态反应、肝损害
避免与抗酸药同服，以免影响异烟肼吸收；注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态；监测肝功能
服药后体液及分泌物呈桔黄色；与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害；监测肝功能
用药前和用药后每1～2个月进行听力检查，注意有无平衡失调；监测尿常规及肾功能变化
警惕肝脏毒性，监测肝功能；注意关节疼痛，监测血清尿酸；孕妇禁用
用药后1～2个月进行1次视力和辨色力检查；
幼儿禁用，饭后服药，减轻消化道不适；监测肝功能
注：★为一线抗结核病药 ▲为二线抗结核病药
（五）心理护理
（六）健康指导
1．结核病预防控制指导
（1）控制传染源。（2）切断传播途径。（3）保护易感人群。
2．生活指导 嘱病人戒烟、酒，注意补充营养，合理安排休息，避免劳累、情绪波动和呼吸道感染。有条件的病人可选择空气新鲜、气候温和的海滨疗养，以增强机体抗病能力，促进身体的康复。
3．用药指导 反复强调早期、规律、全程、适量、联合用药的重要性，严格按医嘱用药，定期复查胸片和肝、肾功能，了解治疗反应和病情变化。若发现药物不良反应需随时就医，不得自行停药。