肺结核的护理(1).doc

摘要
结核病是全球流行的传染性疾病之一，在全球所有传染性疾病中，结核病仍是成年人的首要死因。结核病的致病原因是结核分支杆菌感染，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有脏器，但以肺部最为常见。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。其临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现，并可引起多种并发症。
肺结核临床可分为五型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核。各型肺结核的致病原因不同，其临床症状略有不同，但其治疗和护理的注意点相同。
结核病是慢性传染病，治疗时间长，恢复慢，在工作、生活等方面都会对病人乃至整个家庭产生不良影响，在结核病治疗过程中，要为病人创造良好的环境，使其树立战胜疾病的信心，安心休息，积极配合治疗。结核病的主要治疗手段是药物治疗
本文介绍了结核病相关的基本知识，并着重对结核病治疗和护理的注意点进行了详述。

关键词：肺结核，抗结核药，临床分型，护理措施
目 录
摘要 1
目 录 2
第一章 绪论 4
1.1肺结核的临床表现 4
1.1.1症状 4
1.1.2体征 5
1.1.3并发症 5
1.2肺结核的分型 5
1.2.1原发型肺结核 5
1.2.2血行播散型肺结核 5
1.2.3继发型肺结核 6
1.2.4结核性胸膜炎 6
1.2.5其他肺外结核 6
第二章 结核病的治疗与护理 7
2.1护理要点 7
2.1.1消毒与隔离 7
2.1.2病人的护理要点 8
2.2药物治疗 9
2.2.1抗生素类 9
2.2.2合成药物 10
2.2.3复方制剂和中草药 11
第三章 健康指导 12
3.1结核病预防控制 12
3.1.1控制传染源 12
3.1.2切断传播途径 12
3.1.3保护易感人群 12
3.2病人指导 13
3.2.1日常生活调理 13
3.2.2用药指导 13
3.2.3定期复查 13
致谢 14
参考文献 15

第一章 绪论
肺结核（pulmonary tuberculosis，简称TB）是由结核杆菌(tubercle bacillus) 引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺部症状最为明显。
1.1肺结核的临床表现
1.1.1症状
1.1.1.1全身症状
(1)发热：大多为午后低热，多为38℃以下。重症患者、急性粟粒型肺结核，体温可在39℃以上。病人常感手脚心燥热，面颊潮红。
(2)疲乏、无力：易感到疲劳，全身无力，休息后疲劳也不能缓解。
(3)盗汗：睡眠时出汗，以颈部、腋部和阴部出汗较多，严重者可使内衣湿透。
(4)食欲不振及消瘦：由于食欲不振，逐渐消瘦，体重减轻。
(5)月经不调：女病人可出现月经减少，经期不规则，甚至闭经。
1.1.1.2呼吸道症状
(1)咳嗽、咳痰：血行播散型或轻型肺结核病人表现为干咳或少量的白色粘痰，干酪空洞或损坏型肺结核咳嗽剧烈，痰量增加，合并感染时为咳大量脓性痰。
(2)胸痛：当结核病变波及壁层胸膜时，使胸膜产生炎症或粘连，即产生胸痛，胸痛可随着咳嗽、深呼吸或体位变动而加剧。
(3)咯血：相当多见，当肺部的任何病变损伤了血管时，便可出现咯血，咯血量的多少因血管损伤部位、大小不同而不同，痰中带血可因炎性病灶的毛细血管损伤所致，整口血痰是由于小的动静脉损伤，大咯血是损伤了大血管特别是肺动脉所致。对咯血病人，除应用止血剂外还应进行检查，如X线胸透或拍片，痰液检查，以明确咯血原因。
(4)呼吸困难：一般病人无呼吸困难，只有重度胸膜炎或肺部病灶范围很广泛时才会出现呼吸困难、气短或紫绀。
1.1.2体征
病灶小或位置深者多无异常体征，范围大者可见患侧呼吸运动减弱，叩浊，呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音。大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音。锁骨上下及肩胛间区的罗音，尤其是湿罗音往往有助于结核的诊断。上胸内陷，肋间变窄，气管纵隔向患侧移位均有提示诊断的意义。
1.1.3并发症
有自发性气胸脓胸支气管扩张慢性肺源性心脏病。结核分枝杆菌随血行播散可并发淋巴结脑膜骨及泌尿生殖器官等肺外结核。
1.2肺结核的分型
临床类型肺结核分为五型：
1.2.1原发型肺结核
以原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门，引起肺淋巴结肿大。肺结核－淋巴管炎－肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶上部。多见于儿童。
1.2.2血行播散型肺结核
包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核。
1.2.2.1急性粟粒型肺结核起病急，全身中毒症状明显，常可伴发结核性脑膜炎。胸部X线表现为肺内细小如粟粒状，等大，均匀的播散于两肺。
1.2.2.2亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床症状不明显，病情发展缓慢，播散灶大小不均匀，新旧不等，较对称分布在两肺上中肺野。机体免疫高，少量结核菌分批血行播散入肺引起。
1.2.3继发型肺结核
包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。是肺结核中的主要类型。
1.2.3.1浸润型肺结核：原先潜伏在肺内的结核菌有机会重新繁殖，引起渗出和细胞浸润，伴有不同程度的干酪样灶（内源性感染）。与排菌人密切接触，反复由呼吸道内感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）。X线表现为发生在锁骨上下的片状、絮状阴影、边缘模糊。
1.2.3.2纤维空洞型肺结核：大量结核菌进入肺，形成干酪灶，干酪灶坏死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修补与恶化、进展交互进行。灶内反复支气管内播散，病程迁延，是结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚，肺纤维组织收缩，肺门向上迁拉，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺组织代偿性肺气肿。
1.2.3.3干酪性肺炎：浸润型肺结核伴有大片干酪样坏死时，常呈急性进展，严重的中毒症状称为干酪性肺炎（或结核性肺炎）。
1.2.3.4结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。
1.2.3.5空洞形态：干酪慢性空洞见于干酪样肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称为“空洞开放愈合”。
1.2.4结核性胸膜炎
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
1.2.5其他肺外结核
按部位及脏器命名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。
第二章 结核病的治疗与护理
2.1护理要点
结核病是慢性传染病，治疗时间长，恢复慢，在工作、生活等方面都会对病人乃至整个家庭产生不良影响，家人要正确对待这些问题，对病人不能嫌弃，要给病人以心理上支持，创造良好的环境，使其树立战胜疾病的信心，安心休息，积极配合治疗，最后达到真正治愈。
肺结核病人进展期应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状的可进行一般活动，但需限制活动量，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进，增加活动量，可参与一定的劳务，不宜过度劳累，减少复发。肺结核是慢性消耗性疾病，进展期病人往往十分虚弱，饮食上要增加营养，增加高蛋白、高热量、高维生素食物的摄入，增强体质，增加其免疫系统功能。
2.1.1消毒与隔离
肺结核主要是通过呼吸道传染的，其次是通过被结核菌污染的食物或食具而引起肠道感染，因此要做好肺结核病人的消毒与隔离。
2.1.1.1病人咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒。
2.1.1.2不随地吐痰，做好病人痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在痰杯里加 2 ％煤酚皂溶液每日消毒一次。
2.1.1.3病人所用食具应餐后煮沸消毒。
2.1.1.4有条件者对室内空气每天消毒 1 ～ 2 次，将病人所用卧具、书籍每日在阳光下暴晒2小时，可杀死结核杆菌。
2.1.1.5密切接触病人者应作卡介苗接种。
2.1.2病人的护理要点
痰中带血或少量咯血是肺结核的常见症状，护理上应注意以下几点。
2.1.2.1要予以关心和耐心解释，保持镇静，消除病人紧张、恐惧心理。
2.1.2.2病人应安静休息，宜向患侧卧位。
2.1.2.3慎用镇咳药、镇静药，指导病人进行有效咳嗽，保证呼吸道通畅。
2.1.2.4饮食应给予流质或半流质易消化食物，每次进食应温凉且不宜过多，同时注意保持大便通畅。
2.1.2.5病人突然在咯血过程中出现胸闷、烦躁、呼吸困难或咯血不畅，应立即抱起病人双脚，呈倒立位，轻拍背部，以利血块排出，并尽快就地挖出或吸出口鼻。咽喉部血块，同时尽快通知急救中心或社区医疗人员，就地进行抢救，待病情平稳后再进行搬动或转送。
2.1.2.6肺结核应用抗结核药物治疗，其原则是早期、规律、全程、联用和适量用药，治疗时间较长，一般为 1 ～ 2 年，治疗成功的关键在于规定时间内有规律地用药，避免遗漏与中断。因此病人坚持按规定的方案进行治疗十分重要，家人应起协助和督促作用，同时要注意药物的副作用：异烟肼易造成周围神经炎，可服维生素 B1 、维生素 B6 预防；链霉素易产生听力和肾损害，应注意病人听力有无变化，定期复查肾功能；利福平会引起胃肠反应；乙胺丁醇会产生球后视神经炎。此外，几乎所有的抗结核药物对肝脏均有不同程度的损害，在治疗期间应定时复诊复查肝功能，向医生详细汇报服药后的反应，以及时调整用药， 提高治疗效果。
2.1.2.7肺结核病人机体抵抗力较差，应保持愉快的心情，循序渐进地进行体育锻炼，以增强体质，注意个人防护，避免呼吸道感染。
2.1.2.8老年人患肺结核后，症状常不如青壮年病例典型，发热不明显，中度以上发热者不及 1/4 ，咯血者也只占 1/4 ，而咳嗽、咯痰、心慌、胸闷、气短、乏力、厌食、瘦弱、浮肿等症状及体征出现者相对较多，容易误诊。近来老年人结核病所占比例日趋增多，死亡率也较高，因此对原来患过结核病、家人或密切接触者中有患肺结核的老年人，出现低热、不明原因消瘦、咳嗽、乏力、气短等可疑症状时，应警惕肺结核，主动去医院检查。一旦确诊应及时在医生指导下，坚持正规、系统治疗，千万不可认为年老无需治疗，延误时机。
2.1.2.9督导化疗
　　化疗是结核病的关键治疗，护士不但要向病人及其家人解释化疗的意义，用药时的注意事项，还要注意观察病人服药情况，及时发现药物的副作用，如利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及过敏反应;链霉素可出现耳聋和肾功能损害;对氨水杨酸可有胃肠道刺激、过敏反应;异烟肼偶有周围神经炎、中毒性反应;乙胺丁醇可出现球后视神经炎。
2.2药物治疗
药物治疗只结核病的主要治疗手段，结核病治疗药物有多种类型：
2.2.1抗生素类
2.2.1.1氨基糖苷类药物
2.2.1.1.1链霉素（streptomycin） 为广谱抗生素，对结核病菌有杀菌作用，临床上主要用于结核杆菌感染。单独使用易产生耐药性，常与异烟肼或其他抗结核药联合应用，以避免耐药菌株的产生。主要不良反应为对第八对颅神经损害，可引起前庭功能障碍和听觉丧失。若发现耳有堵塞感或耳鸣，应立即停药，肾功能不全者应慎用。剂量为成人肌肉注射每日1g（50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g）。间歇疗法为每周2次，每次1g肌注。孕妇慎用。
2.2.1.1.2阿米卡星（amikacin） 阿米卡星对大多数结核杆菌的MIC约为4～8μg/ml。以7.5mg/kg肌注1h后平均血药峰浓度为21μg/ml。美国胸腔协会推荐的阿米卡星剂量为15mg/kg，并将该药列入多药耐药结核杆菌感染的主要治疗药物中。但其也有耳、肾毒性，老年人或肾脏疾病患者需慎用。
2.2.1.1.3巴龙霉素（paromomycin） 巴龙霉素是从链霉菌的培养液中获得的一种氨基糖苷类药物，具有抗结核作用。可用于多药耐药结核杆菌的感染治疗。
2.2.1.2利福霉素类药物
2.2.1.2.1利福平（rifampin） 为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素，口服吸收迅速而完全。其杀灭结核杆菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核杆菌（A・B・C菌群）均有作用，常与异烟肼联合应用。成人1日1次，空腹口服本品450～600mg，不良反应轻微，除消化系统不适，流感样症状外，偶有短暂性肝功能损害。
2.2.1.2.2利福定（rifandin） 抗菌谱与利福平相似，对结核杆菌有良好的抗菌活性，其用量为利福平的1/3时，可获得近似或较高的疗效。成人每日150～200mg，早晨空腹一次服用。儿童按3～4mg/kg一次服用。治疗肺结核的疗程为1/2～1年。本品与利福平有交叉耐药性，不适于利福平治疗无效的病例。不良反应与利福平相似。肝肾功能不良者慎用。
2.2.1.2.3利福喷汀（rifapentin）与利福布汀（rfiabutin） 该两药均为利福霉素的衍生物，利福喷汀的蛋白结合率可达98%～99%，在组织中停留时间较长，消除t 1/2  较利福平长4～5倍，是一种长效抗结核药物。一次600mg，每周只用1次，其抗结核杆菌的作用是利福平的2～10倍。    利福布汀的亲脂性，透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力高于利福平，使之能够集中分布在巨噬细胞内且具有较强的活性。口服生物利用度为12%～20%，血清t 1/2  约为16h，其血清蛋白结合率只有利福平的25%，日剂量为450～600mg。
2.2.1.3氟喹诺酮类药物
2.2.1.3.1氧氟沙星（ofloxacin） 氧氟沙星对结核杆菌的MIC约为0.5～2μg/ml，在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度。人体对氧氟沙星的最大耐受量为每日800mg，一般使用剂量为每日300mg，分2次服用。
2.2.1.3.2左氧氟沙星（levofioxacin） 左氧氟沙星是氧氟沙星的光学活性L型异构体，抗结核杆菌的活性为氧氟沙星的2倍。该药口服吸收迅速，服药后1h，血药浓度达3.27μg/ml，达峰时间（1.05±0.17）h。服用左氧氟沙星4h后，痰中药物浓度平均为4.44μg/ml，高于同期平均血药浓度（1.89μg/ml）。左氧氟沙星具有良好的抗菌活性和较高的安全性，已逐步替代氧氟沙星而成为多药耐药结核杆菌感染的主要治疗药物。
2.2.2合成药物  
2.2.2.1异烟肼（isoniazia） 对各型结核杆菌都有高选择性抗菌作用，是目前抗结核药物中作用最强的一种。其作用主要是抑制结核杆菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。用量较小，疗效较好，毒性相对较低，易为病人所接受，口服后吸收快，（服后1～2h可达峰），可透过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或处于静止期的结核杆菌。常用剂量为成人口服每日300mg（或4～8mg/kg），小儿每日5～10mg/kg（每日不超过300mg）。本品主要用于各型肺结核的进展期，溶解散播期，口服好转期，尚可用于结核性脑膜炎和其他肺外结核等。本品常和其他抗结核药联合应用，以增强疗效和克服耐药性。   
2.2.2.2乙胺丁醇（ethambutol） 对结核菌和其他分枝杆菌有较强的抑制作用，口服吸收约80%，血药浓度达峰时间2～4h，蛋白结合约40%，在体内仅有10%左右的药物代谢成为非活性物，主要经肾排泄，其优点为不良反应少，与其他抗结核药间无交叉耐药性，剂量为25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg，本品为二线抗结核药，可用于经其他抗结核药治疗无效的病例。常与其他抗结核药联合应用，以增强疗效并延缓细菌耐药性的生产。长期服用可引起球后视神经炎，用药期间应查视觉。乙醇中毒者，乳幼儿禁用。糖尿病者必须在控制糖
尿病的基础上方可使用本品。　　
2.2.2.3对氨基水杨酸（sodiumpara-aminosalicylate） 对结核菌的对氨基苯甲酸的合成起抑制作用而抑制其生长。本品很少单独使用，常与链霉素、异烟肼等联用，可增加疗效并避免细菌产生耐药性。对甲亢合并结核患者较适用。成人剂量为每日8～12g分2～3次口服，亦可一日12g加于5%或10%葡萄糖液500ml中避光静点，不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。忌与水杨酸类同服以免胃肠道反应加重及导致胃溃疡。肝肾功能减退者慎用。对氨基水杨酸干扰利福平的吸收，故与之同用时两者给药时间最好间隔6～8h。   
2.2.3复方制剂和中草药
2.2.3.1复方制剂 复方制剂的研制主要是为了提高患者的依从性和增加药物的杀菌效果，有杀菌剂与抑菌剂，杀菌剂与增效剂等多种形式，一般为二药复方，也有三药复方。帕司烟肼（pasiniazid力排肺疾Dipasic）是最为成功的一个品种，它以特殊的方法将异烟肼与对氨基水杨酸分子化学结合。动物实验显示，帕司烟肼较同剂量的异烟肼效果高5倍。亦明显高于物理方式混合的异烟肼加对氨基水杨酸，而且毒性低，耐受性良好，容易服用，耐药发生率低。近年来，国内已开始生产这类制剂，如:结核清、百生肼、力康结核片和力克肺疾等。力排
肺疾服用方便，毒副反应少，更适合儿童结核病患者的治疗。其他复方制剂还有卫非特（rifater异烟肼―利福平―吡嗪酰胺）和卫非宁（rifinah，异烟肼―利福平）这些复方制剂，只是物理性混合药物，本质上和组合药型类似。
2.2.3.2中草药 一些中草药有抗结核菌作用，如:大蒜、百部等，主要作为辅助治疗作用。
第三章 健康指导
3.1结核病预防控制
3.1.1控制传染源
早期发现病人并及时登记管理，及时给予合理化学治疗和良好护理，是预防结核病疫情的关键。肺结核病程长易复发和具有传染性，必须长期随访。掌握病人从发病治疗到治愈的全过程。
3.1.2切断传播途径
3.1.2.1 有条件的病人应单居一室；涂阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天用紫外线消毒。
3.1.2.2 注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理。留置于容器中的痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。
3.1.2.3 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐是使用公筷，以预防传染。
3.1.2.4 被褥书籍在烈日下暴晒6小时以上。
3.1.2.5 病人外出戴口罩。
3.1.3保护易感人群
3.1.3.1 给未受过结核分枝杆菌感染的新生儿儿童及青少年接种卡介苗（活的无毒力牛型结核分枝杆菌疫苗），使人体产生对结核分枝杆菌的获得性免疫力。卡介苗不能预防感染，但不可减轻感染后的发病与病情。
3.1.3.2 密切接触者应定期到医院进行有关检查，必要时给予预防性治疗。
3.1.3.3 对受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，如HIV感染者硅沉着病糖尿病等，可应用预防性化学治疗。
3.2病人指导
3.2.1日常生活调理
嘱病人戒烟戒酒；保证营养的补充；合理安排休息，避免劳累；避免情绪波动及呼吸道感染；住处应尽可能保持通风干燥，有条件者可选择空气新鲜气候温和处疗养，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。
3.2.2用药指导
强调坚持规律全程合理用药的重要性，取得病人与家属的主动配合，使DOTS能得到顺利完成。
3.2.3定期复查
定期复查胸片和肝肾功能，了解治疗效果和病情变化。
致谢
历时将近两个月的时间终于将这篇论文写完，在论文的写作过程中遇到了无数的困难和障碍，都在同学和老师的帮助下度过了。尤其要强烈感谢我的论文指导老师—李美兰老师，她对我进行了无私的指导和帮助，不厌其烦的帮助进行论文的修改和改进。另外，在校图书馆查找资料的时候，图书馆的老师也给我提供了很多方面的支持与帮助。在此向帮助和指导过我的各位老师表示最中心的感谢！
感谢这篇论文所涉及到的各位学者。本文引用了数位学者的研究文献，如果没有各位学者的研究成果的帮助和启发，我将很难完成本篇论文的写作。
感谢我的同学和朋友，在我写论文的过程中给予我了很多你问素材，还在论文的撰写和排版灯过程中提供热情的帮助。
由于我的学术水平有限，所写论文难免有不足之处，恳请各位老师和学友批评和指正！

参考文献
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