发热与意识障碍.doc

疾病的诊断思路病人症状医生诊断治疗疾病的诊断过程 1、收集完整和确实的诊断资料：问诊、体格检查。 2、综合和分析资料，建立初步诊断：医学知识、临床经验。 3、验证和修正诊断：相关检查、动态临床观察。问诊、体格检查综合、分析、推理：临床经验、医学知识、常规化验初步诊断治疗、观察：特殊检查生化学、影像学、病理学、生物学最后诊断发热发热是指人的体温因各种原因超过正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病，是内科急诊最常见的症状。腋下温度37，口腔温度37.3，直肠温度37.6,并且24小时内温度差波动在1以上。低热：37-38；中热：38-39；高热：39-40；超高热40。临床：腋下温度37 外感高热38.5一、 病因（一）感染性发热：病毒、细菌、立克次体、螺旋体等。占大多数。 包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。（二）非感染性发热 1、血液病：白血病、恶网 2、变态反应：风湿热、药热、血清病 3、结缔组织病：SLE、皮肌炎 4、恶性肿瘤 5、物理及化学性损害：热射病、大手术后、骨折、烧伤 6、神经源性：脑出血、植物神经功能紊乱 7、其他：甲亢、严重失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管梗塞、组织坏死。二、诊断思路：（一）病程：1、急性发热：1周以内，绝大数为感染性2、长期发热：2周以上。 感染性发热：结核、伤寒、败血症、感染性心内膜炎非感染性发热：血液病、变态反应、结缔组织病、恶性肿瘤 长期发热的体温可高可低，多以发热为主证之一或伴随症状；由于病程长，应以“发热待诊”收入院，全面收集资料，明确诊断。 （二）体温：1、T38.5 （低、中热）：非感染性发热2、T38.5 （高热）：感染性发热3、T40 （超高热）：体温调节中枢功能障碍（1）中暑或日射病（2）脑部疾病：脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤、癫痫持续状态（3）输液、输血引起的热原反应（4）败血症（5）麻醉药引起的恶性高热（6）临终前超高热注：热型问题：6种。发热性疾病中一部分疾病具有特殊的热型。临床上由于抗生素、解热药、肾上腺皮质激素的广泛应用，热型的诊断意义已不大，甚至干扰诊断。温度问题：与机体反应性有关，年老体弱者反应性差，存在体温的偏差。（三）伴随症状：诊断的关键，多起决定作用。感染性发热：呼吸系统：鼻、咽、喉、支气管、肺 消化系统：胃、肠、腹部（腹痛） 泌尿系统：腰痛 循环系统：心脏 神经系统：脑 其他系统：败血症 传染病：流行病学史非感染性发热：变态反应性及过敏：风湿热、药热、血清病 结缔组织病：SLE、皮肌炎 血液病、恶性肿瘤：白血病、癌组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、急性心梗、烧伤代谢紊乱：痛风、甲亢危象、重度脱水其他：热射病、脑出血、白塞病皮疹：常见于急性传染病、结缔组织病、变态反应性、血液病。包括：斑疹、丘疹、水疱、脓疱、荨麻疹 （临床常见的“高热+皮疹”急性传染病）疾 病出疹时间皮疹形态皮疹分布与发展过程风疹1-2天淡红色斑疹、丘疹或斑丘疹面颈部躯干、四肢，1天内满布全身，3天即退水痘1天斑疹丘疹疱疹结痂，皮疹分批出现躯干头部四肢，向心性分布，发展迅速，出疹至结痂快者仅6-8小时天花3天斑疹丘疹疱疹脓疱结痂全身性，颜面、四肢较多，离心性分布，皮疹演变一致猩红热2天全身皮肤充血基础上针尖样猩红色密集斑疹耳后颈部及上胸开始，1天内遍及全身，疹退有脱屑麻疹4天散在或融合成片的斑丘疹，淡红深红耳后头面、颈、躯干、四肢、手足心、鼻尖，按出疹顺序消退，有麦麸样，色素沉着伤寒7天淡红色斑丘疹，按之退色，数量不多分布于上腹、胸、背，分批出现，2-3天后消失斑疹伤寒4-6天初为鲜红充血性斑丘疹，按之退色，后为暗红色或出血性先见于胸背、腋窝、上臂，数小时至此天内波及全身，甚至手足心幼儿急疹3-4分散的细小淡红色斑丘疹热退出疹，1天出齐，1-2天退疹，不脱屑肠道病毒感染1-2多形皮疹、斑丘疹、疱疹、瘀点、荨麻疹头颈躯干、四肢，持续4-5天三、诊断中应注意的问题：1、紧急降温：（1）T40；（2）伴惊厥、谵妄；（3）伴休克或心功不全； （4）高温中暑2、理化资料的全面收集：排除性诊断。寒战+高热：血培养。3、疑似传染病，注意隔离。昏迷与意识障碍昏迷：觉醒障碍 嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 意识内容障碍意识混沌、精神错乱、谵妄状态意识丧失：晕厥反射性、心源性、神经源性、代谢与血液性 休克 癫痫 植物状态 脑死亡：过深昏迷、不可逆昏迷意识障碍：癔病一、昏迷（一）病因1、颅内疾病：感染性疾病、脑血管疾病、脑占位性疾病、闭合性颅脑损伤。2、全身性疾病：可影响脑代谢而引起弥散性脑损害，又称代谢性脑病。（1）缺乏正常代谢物质：缺氧肺部疾病、窒息、CO中毒、严重贫血等缺血心律失常、心梗、心衰、休克、高血压脑病、红细胞增多症、DIC、SLE等低血糖、缺乏辅酶（2）内脏和内分泌病（内源性中毒）：肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病（尿毒症）、甲亢、垂体功能不足或危象、肾上腺皮质功能不足及亢进等。（3）外源性中毒：药物中毒。（4）水、电解质代谢障碍：水中毒、酸中毒、碱中毒、高Na、低Na、低K。（5）感染：败血症、菌痢等引起的中毒性脑病。（6）癌肿：（7）温度：中暑（42）、低温（32）（二）诊断思路：1、确定颅内疾病或全身性疾病颅内疾病：根据神经系统体征可分为两类 （1）主要表现局限性神经体征，如脑神经损害、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧椎体束征等，常见于脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变等。 （2）主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征，最多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。全身性疾病：颅外原发病症状和体征实验室检查阳性发现脑部受损征象 无持久性和明显的局限性神经体征和脑膜刺激征2、根据患者是否伴有脑膜刺激征和脑局灶性体征来判断昏迷的病因脑膜刺激征（+）、脑局灶性体征（-）：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、乙脑脑膜刺激征（-）、脑局灶性体征（+）：脑出血、梗死、脑外伤、脑脓肿、脑瘤脑膜刺激征（-）、脑局灶性体征（-）：全身性疾病3、根据辅助检查推测病因：常规检查：三大常规、血糖、电解质、BUN、CO2CP必要检查：脑电图、CT、MRI、脑脊液（三）诊断中应注意的问题：1、准确鉴别各类意识障碍：应排除的两种情况 （1）几种特殊类型的意识障碍：去大脑皮质状态、无动性缄默、持续性植物状态。 （2）神经精神疾病所致的几种貌似昏迷状态：精神抑制状态、木僵、闭锁综合征、发作性睡病、失语。 2、全面了解昏迷发生的全过程，直接、间接、现场调查收集病史；3、详细的查体：神经系统体征、瞳孔、呼吸、T、P、BP。瞳孔的改变是昏迷病人一项重要的体征。判断昏迷的程度，协助诊断病因。瞳孔缩小阿片类中毒、有机磷中毒、毒蕈中毒、尿毒症瞳孔扩大氰化物、乌头碱中毒、癫痫、低血糖瞳孔不等大脑疝 瞳孔同向偏视脑出血呼吸：节律、气味氨味：尿毒症 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：有机磷中毒 苦杏仁味：氰化物 肝臭：肝昏迷 鼾声：脑出血 深而快：代酸 深而慢：颅内压增高 二、晕厥突然发生的、短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。临床表现：血压下降、心动过缓、黑蒙、汗出、面色苍白、乏力，直至意识完全丧失。预后：良好，常能自然缓解。1、血管舒缩障碍（代谢性）：血管迷走性、直立性低血压、颈动脉窦综合征、咳嗽性、排尿性、舌咽神经痛、仰卧位低血压综合征。2、心源性晕厥：心律失常、阿斯综合征3、神经源性晕厥：TIA4、血液成分异常：低血糖、贫血、换气过度、高原晕厥三、休克神志清、烦躁不安表情淡漠神志欠清、意识模糊、反应迟钝神志不清、昏迷 休克的诊断标准： 1、病因 2、意识异常 3、脉细速，100次分或不能触及。 4、SBP80mmHg，脉压20mmHg，或原有高血压，较原水平下降30% 四肢湿冷，皮肤花纹、粘膜苍白或紫绀，尿量30mlh。四、癫痫： 由脑部神经元的病态过度放电引起的阵发性大脑功能紊乱，以反复性发作为特征的慢性病态。临床特点：间歇性、短暂性、刻板性、迅速缓解如常人。以意识丧失和全身抽搐为特点，发作约530秒或更长，面色紫绀、血压正常或升高。五、癔病：一种神经官能症，多以意识障碍与情感失调为常见，意识障碍以朦胧状态为多见。其意识障碍仅为意识范围的缩窄而非意识丧失，病人在发作时仍有情感反应，以及主动抵抗。临床特点：青年女性、癔病性格、暗示性、反复发作、排除器质性病变。六、植物状态： 诊断标准：认知功能丧失、无意识活动、不能执行指令；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠-醒觉周期；可有无目的性眼球跟踪运动；不能理解和表达语言；保持自主呼吸和血压；丘脑下部和脑干功能基本保存。七、脑死亡：“整体大脑功能的完全停止”作为死亡标准。又称过深昏迷、不可逆昏迷。1、排除可能由麻醉剂或肌肉麻痹剂引起的类似状态，即过深昏迷，自主呼吸停止，必须用呼吸机维持。2、必须确定体温30。3、脑干反射消失至少12h以上，瞳孔散大7-8mm，固定，停止呼吸机供氧10分钟无任何自发性呼吸。4、脑电图无电流活动，至少维持30分钟。晕厥：短暂丧失、面白、乏力、汗出、BP、HR。自然缓解。休克：丧失、符合诊断标准。昏迷的病因之一。癫痫：短暂丧失、刻板性、迅速缓解如常人、抽搐、面红、紫绀、BP。癔病：短暂性意识障碍、暗示性、反复发作、排除器质性病变。咯血：支气管、肺内：感染性、血管性、肿瘤肺外：心血管疾病、全身性疾病呕血：胃、十二指肠疾病食管与胃底静脉曲张破裂肿瘤其他：胆、胰、食道、全身性呕吐：反射性、中枢性、前庭神经性、精神性腹泻：感染性、非感染性、内分泌失调性、功能性呼吸困难：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经精神性与肌病性5