盆腔炎性疾病的诊治规范(2008草案).doc

盆腔炎性疾病的诊治规范中华医学会妇产科分会感染协作组 2008年全国7所医院妇科住院患者急性盆腔炎诊治情况调查一、盆腔炎概念盆腔炎症性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。【病原学】PID病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。通常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。美国Landers DV的研究表明，PID中淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和31%。我国天津一项纳入200例PID患者的研究显示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%。青岛一项325例PID患者的研究中病原体分布为解脲尿原体占41.20%、沙眼衣原体占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染为31.10%。广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况调查,结果601例有阴道炎症状和体征的患者解脲脲原体为70，沙眼衣原体感染占25.5%,而306例对照组患者感染率也分别为41.2和7.2。以上可见解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。【高危因素】一、性活动性活动，尤其是不良的性活动，与PID关系密切。1、研究认为性活动和盆腔炎有密切关系，除非是IUD及宫腔操作，此外原发感染的盆腔炎多是由性活动或性暴露引起的。2、精子的携菌作用应予考虑。研究认为在某些情况下，有泌尿系统炎症的男子的精子可以部分携带致病微生物，随性交后精子游动至宫腔而引起女性上生殖道感染。一般来说，如果女性下生殖道局部环境正常，这种可能性并不大，因为阴道局部是弱酸环境，可以抑制嗜碱性微生物的存存活，而宫颈本身是一碱性环境，可以使得嗜酸性微生物失活。因此，这种情况造成的感染多半也伴有女性下生殖道微环境的异常。3、有数据表明同性恋并不引起盆腔炎。但如果同性恋的性生活方式中有进入阴道的器具或其他，造成PID的情况也不是不可以发生的。4、感染和性交频度关系不大，但却和性伴数量直接相关，多性伴妇女PID的患病率是单一性伴者的5倍。5、一些PID病例当中可以发现呼吸道细菌，这可能跟口交有关。6、性卫生不良：经期性交、使用不洁的月经垫等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，不注意性卫生保健、阴道冲洗者盆腔炎的发生率高。二、年龄年轻者盆腔炎高于年长者。据美国资料，1519岁妇女的PID发病率是2529岁妇女的3倍；2024岁妇女的PID发病率是2529岁妇女的2倍；我国则以30岁左右为发病高峰。年轻者容易发生盆腔炎可能与频繁的性活动、性伴不稳定、宫颈柱状上皮生理性向外移位、宫颈粘液的机械防御功能较差有关。中国的一项研究发现，在中国大多数已婚妇女的STI应归咎于其丈夫，因其有可能参与性交易，并因此获得感染。该研究发现沙眼衣原体感染的女性，年龄主要集中在2544岁，而因为在中国初次性交年龄统计均高于西方国家，所以中国国内出现的PID STI平均年龄为22岁，已经达到了国内合法结婚的年龄。三、宫内节育器等节育措施1、一般报道使用IUD者比不使用者危险高24倍，但也有高至15倍的。当然和避孕器的类型也有关，如带尾丝的避孕环更易引起盆腔炎，尾丝湿润的表面便是细菌上行活动的撑杆。而由IUD引起的感染常常是非淋病奈瑟菌的致病微生物。2、在放置IUD避孕最初3周内容易发生急性PID。没有证据说明IUD患者出现PID是需要摘除IUD，是否应用IUD增加PID复发尚不清楚，没有证据说明IUD类型与是否发生有关。3、放线菌是肠道内的正常菌群，如果在女性生殖系统内发现该菌属，无一例外的是IUD放置过程中带进。而且IUD留置时间越长，在宫颈涂片中发现放线菌的概率越高。一般是IUD放置后5年后有20%发现放线菌。4、口服避孕药与PID之间的关联不是很好理解，某些临床研究发现口服避孕药者中检出PID较少。推测这种保护性的结果可能是因为避孕药增强了孕激素介导的宫颈黏膜屏障和子宫内膜抑制，或者直接的甾体激素效应减少免疫相关的输卵管黏膜损伤。但是实际上这个可能只是降低了临床显性症状的出现率，而并不降低实际PID的发病率。5、避孕套的使用，无论是何种目的，为了避免感染或者是避孕，抑或是二者皆有。在性生活中经常使用避孕套的女性当中，STI的发病率以及PID的检出率，均要小于采用其他避孕方式或者不采用避孕方式的人群。四、既往PID史1、有过盆腔炎历史的再发病率是无这一历史者的20倍。2、20%50%的PID患者可再次发作，与其认为这是“慢性”炎症的急性发作，不如认为是这一次再感染。3、容易再感染有可能是因为输卵管上皮已有损害，对病原体比较敏感以及局部防御机制障碍。4、性伴未予治疗是个重要感染因素。5、以往有淋病者再次发病也是比较常见的，有一种可能性是无症状的宫颈淋病奈瑟菌感染仍存在。6、所谓淋病感染后由于产生免疫力而使再感染危险性下降问题，实际上只有70%的淋病奈瑟菌性输卵管炎患者可产生抗体，而且是短时期的。五、性伴未予治疗携带淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，或其他致病菌的男性伴是妇女感染和复发的重要来源，而80%的罹患盆腔炎的妇女的性伴是未予治疗的，他们没有症状并不表明没有诸如淋病奈瑟菌等感染。六、下生殖道感染下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与PID的发生密切相关。1、某种淋病奈瑟菌的亚型是与PID相关的。更多的证据已经证明，沙眼衣原体这种专性的细胞内微生物是造成PID持续存在的原因，受沙眼衣原体感染的女性大约有10%可能会罹患PID。2、厌氧菌感染在PID患者中也是非常常见的，厌氧菌的一些酶产物可以使得细菌通过宫颈口的黏膜屏障。患有细菌性阴道病的患者有更高的PID发生率，但是两者之间的必然关联性目前还不得而知。3、人型支原体和解脲支原体也可以存在于上生殖道，但是是否是致病菌，目前还没有足够的证据。生殖器支原体可以造成宫颈炎和部分的子宫内膜炎，但是是否会造成PID尚需要验证。4、病毒和其他微生物是否参与PID的发生发展过程，仍需进一步研究。5、传统上认为HIV感染并发PID将会有更严重的症状，也更难治疗，但目前看来PID的治疗效果与是否感染HIV无关。七、医源性感染如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、人工流产等，由于手术所致生殖道粘膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。八、邻近器官炎症直接蔓延例如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。【临床表现】PID患者的症状、体征因炎症轻重及炎症范围不同而有不同的表现。但几乎都有下腹痛的症状。一、症状可有下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。、若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。二、体征1、全身症状：呈急性病容，体温升高，心率增快，下腹可有肌紧张、压痛及反跳痛。2、妇科检查（1）将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管粘膜或宫腔有急性炎症（2）宫颈充血、水肿，宫颈举痛明显。宫颈举痛阳性不仅是腹腔内出血的一个特有体征，也是盆腔感染的一个非常重要的体征，约在一半以上的PID患者中有此体征，因此妇科医生应该关注这一体征。（3）宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵营炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；（4）若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有明显触痛、后穹窿可能饱满、有肿块或波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。【常用的检查技术】一、比较有意义的实验室检查1、血常规在对全国7家医院的PID患者调查中发现，438例患者中有白细胞总数的检查结果，其中279例（63.7%）患者白细胞总数高于正常；425例患者中有中性粒细胞占白细胞百分数的检查结果，其中239例（68.9%）患者中性粒细胞所占百分数高于正常。2、C反应蛋白、血沉这两项检查常在感染的状态下升高，特别是急性感染时。3、阴道清洁度在盆腔炎时，多伴有分泌物中白细胞的大量增多，很难想象没有炎症细胞聚集的感染状态。因此，如果一个下腹痛的女性患者，如果没有阴道分泌物清洁度的异常，几乎可以排除PID的诊断。表、阴道分泌物清洁度分级清洁度杆菌球菌上皮细胞白细胞临床意义I+-+05个/HP正常II+-+515个/HP大致正常III-+-1530个/HP提示有炎症IV-+-30个/HP多见于严重的阴道炎4、宫颈分泌物检查（取样可为阴道、宫颈管分泌物，或尿道分泌物，或腹腔液（经后穹窿、腹壁，或经腹腔镜获得）（1）标本采集插入窥器，暴露阴道和宫颈，如果宫颈口外面的分泌物较多，先用灭菌拭子清除过多的分泌物。将女用拭子插入宫颈管1-2cm，稍用力转动，停留10-30s后取出。（2）直接涂片做直接薄层涂片，干燥后以美蓝或革兰染色。（3）临床意义宫颈分泌物涂片革兰染色镜检多形核白细胞数15个/HP，或油镜下可见每视野多形核白细胞10个提示有宫颈感染，为诊断黏液脓性宫颈炎的指标之一。凡在多形核白细胞内见到典型的革兰阴性双球菌者，则支持淋病奈瑟菌性宫颈炎的诊断。因为宫颈管淋菌检出率只有 67%，所以涂片阴性并不能除外淋病存在，而阳性涂片是很有特异性的。革兰染色诊断宫颈淋病奈瑟菌感染与培养的符合率为50%70%，确诊需做淋病奈瑟菌培养。沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染料，凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。目前临床多采用ELISA法。（4）病原体培养标本来源同上，应立即或在30s内将其接种于Thayer-Martin培养基上，置35温箱培养48h，以糖酵解进行细菌鉴定。新的相对快速的衣原体酶测定代替了传统的衣原体的检测方法，也可用哺乳动物细胞培养进行对沙眼衣原体抗原检测，此法系酶联免疫测定。敏感性平均为89.5%，有98.4%的特异性。（5）男性伴侣的检查 这有助于女性盆腔炎的诊断。可取其男性伴之尿道分泌物作直接涂片染色或培养淋病双球菌，如果发现阳性，则是有力的佐证，特别在无症状或症状轻者。或者可以发现有较多的白细胞。如果对所有PID患者的男性伴给予治疗，不论他们有无尿道炎症状，则对减少复发显然是非常有意义的。二、超声波检查主要是B型或灰阶超声扫描、摄片，对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中等度的盆腔炎很难在B型超声影像中显示出特征。经阴道的超声影像诊断是理想的措施，但是依赖操作者的经验和手法，并不作为常规检查，但是对于输卵管脓肿检出很有意义。新近出现的多普勒超声成像技术对检出输卵管充血有较高的敏感性，常提示输卵管炎的存在。B超显示盆腔积液并不意味着就是PID，许多时候（比如排卵前后等）妇女都会有少许的盆腔积液，单一超声波的结果并不能用来诊断PID。当然，如果有其他的PID症状，伴有B超下的盆腔积液，更加能提高诊断的正确性。三、后穹窿穿刺后穹窿穿刺是妇科急腹症最常用且有价值的诊断方法之一。通过穿刺，所得到的腹腔内容或子宫直肠窝内容，如正常腹腔液、血液(新鲜、陈旧、凝血丝等)、脓性分泌物或脓汁，都可使诊断进一步明确，穿刺物的镜检和培养更属必要。四、腹腔镜检查1、如果不是弥漫性腹膜炎，病人一般情况尚好，腹腔镜检可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症病人施行，腹腔镜检不但可以明确诊断和鉴别诊断，还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定，最重要的是可以直接从病损部位获取病原学检查。2、腹腔镜诊断优势：用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并可进行病原学诊断。3、腹腔镜诊断缺陷：不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。【诊断】一、PID的分类国内按照疾病的病程曾经将其分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。但在国外，基本上没有此类分类方法，而多数按有无并发症来分类为有合并症盆腔炎和无合并症盆腔炎。1、有合并症盆腔炎指的是那些有盆腔脓肿、输卵管卵巢积脓等情况，甚至败血症等严重合并症的盆腔炎，这类PID对药物治疗的反应比无合并症盆腔炎要差，往往需要在治疗期间更改治疗方案，特别是多数需要手术治疗。好在其发生率在所有PID中并不高。2、无合并症盆腔炎指那些单纯局限在盆腔的感染，且未形成脓肿等合并症者。这类PID多数可以在正确应用抗菌类药物后得以治愈。二、综合诊断标准1、诊断的综合性PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。没有哪些化验指标能特异地确定PID的诊断。所以PID的诊断是个综合评定过程。理想的PID诊断标准当然最好。敏感性高，可发现轻微病例。特异性强，避免非炎症患者应用抗菌类药物。通常按照最低诊断标准、附加标准、特异标准等来一起考虑。（1）PID的最低诊断标准宫颈举痛；子宫压痛；附件压痛。若三者均必须具备，那么就会导致诊断敏感性下降。若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加。（2）PID的附加标准体温超过38.3（口表）；宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞；红细胞沉降率升高；C反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。在诊断中要注意：大多数PID患者都有宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多；如果宫颈分泌物外观正常，并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因；如有条件应积极寻找致病微生物。（3）PID的特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎；阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块以及腹腔镜检查发现PID征象。（4）腹腔镜诊断PID标准输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性，不是每个PID都需要或都能够做这项检查的。2、在性活跃女性及其他患性传播感染危险者，可以根据PID的最低诊断标准开始PID经验治疗。3、有条件者，建议能对PID患者进行微生物的检查，积极寻找致病微生物，特别注意对STI微生物的检测，因为如果发现STI相关微生物，在处理方面还要对其性伴进行进一步的诊断与治疗。4、病征处理：在中国有些地区，由于经济条件和地理差异等方面的限制，还不能对PID患者进行血常规、病原菌检查等，更不用说腹腔镜等检查了。中华医学会感染协作组在制中国PID诊治规范时，也考虑到了中国的具体情况，推出了按照下腹痛病征处理的方法。即在没有化验检查进一步帮助医生确诊PID的情况下可以按照病征处理来治疗PID。5、鉴别诊断：应注意与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂等鉴别。有研究显示了青少年的鉴别诊断，急性盆腔痛可能突发或者与慢性疼痛重叠（表7-1）。表7-1 急性盆腔痛与慢性盆腔痛的区别急性盆腔痛慢性盆腔痛妇科疾病妊娠相关经期痛正常妊娠痛经异位妊娠子宫内膜异位症流产子宫肌瘤流产后子宫内膜炎缪勒管异常非妊娠相关性交痛、性交困难PIDPID附件脓肿粘连卵巢扭转卵巢囊肿破裂黄体囊肿破裂出血胃肠道疾病胃肠炎功能性疾病阑尾炎便秘穿孔肠易激综合症肠梗阻炎性肠痛肠扭转乳糖不耐受疝憩室炎直肠周围、腰大肌脓肿直肠脱垂、膀胱疝缺血性肠病泌尿系统疾病肾盂肾炎慢性膀胱炎膀胱炎间质性膀胱炎泌尿系结石、肾绞痛膀胱结石肾脓肿尿道炎肌肉骨骼病变筋膜炎腹盆腔疼痛综合症关节炎（髋关节）肛提肌、梨状肌痉挛其他盆腔粘连、盆腔淤血心身疾病：腹型偏头痛、抑郁症卟啉病【治疗】一、治疗原则1、以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。2、根据药敏试验选用抗菌类药物较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗菌类药物治疗，初始治疗往往需根据经验选择抗菌类药物。二、选用抗生素的原则（1）经验：应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。（2）广谱：由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。对于这一点，CDC的规范要求是：1）所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；2）目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。（3）及时：及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（2448小时）。所以一经诊断，应立即治疗。（4）个体化选择：选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。三、抗菌类药物选择的注意事项1、选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。2、给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医师的判断力决定。3、了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况。4、根据病史、临床特点推测可能的病原体。5、掌握抗生素的抗菌谱及副作用。6、熟悉所在地区、医院的疾病谱及常用的抗菌类药物的耐药情况。7、中医中药治疗也可以对PID有一定效果。四、治疗方案氟喹诺酮类：第三代：左氧氟沙星（左克、可乐必妥），氧氟沙星第四代：莫西沙星（拜复乐）静脉给药A方案第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素头孢替坦2g，静滴，1次/12h 或头孢西丁2g，静滴，1次/6h。加用多西环素100mg，口服，1次/12h，连用14d 或米诺环素100mg，口服，1次/12h，连用14d，或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d。注意其他二代或三代头孢菌素（如头孢唑肟、头孢噻肟和头孢曲松）也可能对PID有效并有可能代替头孢替丁和头孢西丁，而后两者的抗厌氧菌效果更强。对输卵管卵巢脓肿的患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用克林霉素或甲硝唑，从而更有效地对抗厌氧菌。临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，共持续14d。B方案克林霉素与氨基糖苷类药物联合克林霉素900mg，静滴，1次/8h；加用庆大霉素负荷剂量（2mg/kg），静滴，维持剂量（1.5mg/kg），1次/8h注意临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，口服克林霉素450mg，1次/日，至14天或口服多西环素100mg，1次/12h，至14天。B方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿患者。对输卵管卵巢脓肿的患者应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加克林霉素，比单纯应用多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)对治疗厌氧菌感染更优越。注意庆大霉素的不良反应替代方案1喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，次/12小时或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日；加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次；莫西沙星400mg，静滴，1次/d，不用加用甲硝唑替代方案2青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h，加用多西环素100mg，口服，1次/12h，或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d非静脉给药A方案氧氟沙星400mg，口服，2次/d或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d；加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d。不用加用甲硝唑B方案头孢曲松250mg肌注，单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次；加用甲硝唑500mg,口服，2次/d，共14d。或其他三代头孢类药物均需加用多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h，共14d；可加用甲硝唑500mg,口服，2次/d，共14d替代方案目前应用其他口服抗菌类药物治疗PID的资料有限。一项应用阿莫西林/克拉维酸加用多西环素治疗PID的研究显示可以获得短期的临床效果，但胃肠道副作用可能会影响该方案的依从性。有研究显示应用阿奇霉素治疗有效，但因病例数少，尚不足建议推荐应用阿奇霉素治疗PID。说明对于症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗B方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌。五、随访1、患者应在开始治疗3d内出现临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者需住院治疗，进一步检查以及手术治疗。2、对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻。在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。3、建议对于沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后46周时重新筛查上述病原体。六、手术指征1、药物治疗无效：入院后经积极治疗，输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872 h后，体温仍持续不降，患者中毒症状加重或包块增大，应及时手术。2、脓肿持续存在：经药物治疗病情好转，继续控制炎症数日（23周），包块仍未小时但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。3、脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心。呕吐、腹胀，查体见腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。4、脓肿位于正中，突向后穹窿，紧靠阴道，波动明显，可先行阴道后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者。5、肠梗阻6、包块存在，诊断不清。七、手术注意事项手术应抓紧进行，以全子宫双附件切除为宜，以求彻底。但对年轻或未生育患者，在病变处理允许的情况下，尽量保护另一侧卵巢和输卵管的解剖和功能。术后放置引流。八、性伴治疗1、对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体且常无症状。2、由淋病或沙眼衣原体感染引起的PID患者的男性性伴常无症状。3、无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。4、在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。九、莫西沙星治疗PID新型喹诺酮类莫西沙星不仅对革兰阳性、革兰阴性菌具有抗菌活性，而且对于非典型病原体及厌氧菌也具有较好活性，加之其盆腔组织穿透力较强，对于治疗多种病原体感染的盆腔炎具有较好优势。一项多国家、多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组、非劣效性研究，比较了莫西沙星单药治疗和氧氟沙星加甲硝唑联合治疗女性无并发症PID的有效性和安全性。13个国家的住院女性患者共接受14天的治疗：口服莫西沙星400mg每日一次（n=384）；或口服氧氟沙星400mg每日两次，同时口服甲硝唑500mg每日两次（n=365）。结果莫西沙星组与对照组治疗成功率相当，在治愈访视（test-of-cure，TOC，治疗后524天，主要疗效终点）中，在PP人群中莫西沙星的临床治愈率是90.2%(248/275)，氧氟沙星联合甲硝唑的临床治愈率是90.7%(262/275)(95%的可信区间：5.7%4.0%)。在MBV人群中莫西沙星和对照药物的TOC细菌学治疗成功率分别为87.5% (49/56) 和82.1% (46/56) (95%可信区间: -8.3%18.8%)。莫西沙星治疗沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的细菌学治疗成功率分别为88.5% (23/26)和100% (13/13) ，对照药物对这两种细菌的细菌学治疗成功率分别为85.7% (18/21)和81.8% (18/22) 。莫西沙星发生药物相关不良反应的频率明显低于对照药物，二组的发生频率分别为22.5% (85/378) 和30.9% (112/363) (P = 0.01)。研究提示，在无并发症盆腔炎患者中，莫西沙星每日一次单药治疗与氧氟沙星加甲硝唑每日两次的联合治疗方案相比，二者的临床学疗效相当，而且前者的细菌学疗效更好，细菌学转阴率更佳，发生不良反应和药物相关不良反应的频率也更低。莫西沙星由于其抗菌谱广、优秀的抗菌活性及良好的安全性，彻底清除常见致病菌，快速治愈急性盆腔炎，减少复发和转为慢性。成为治疗盆腔炎性疾病的最新选择之一。【特殊情况】一、妊娠期PID由于妊娠期PID会增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗菌类药物治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物。二、HIV感染HIV患者更容易发生输卵管-卵巢脓肿。HIV患者与非HIV患者所选择治疗PID的方案相同。HIV感染者所携带的假丝酵母菌、人型支原体、链球菌和HPV相关异常发生率较高。对HIV感染患者是否需要更积极干预尚无一致意见。【病征处理】一、为什么要引入病征处理许多基层医院无法对急性PID进行病因学诊断及其必要的实验室检查，为了更好地对PID进行诊治，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠）的形成，保证妇女健康，针对女性下腹痛病征处理具有实用价值。二、处理流程主诉有下腹痛采集病史及体检，包括窥器检查和双合诊有任一下列情况：l 月经周期不规则l 新近有分娩或流产史l 下腹部肌紧张或反跳痛l 阴道异常出血l 盆腔肿块体温38，宫颈举痛，宫颈口脓性分泌物，双侧附件压痛消除顾虑如疼痛继续，3d后复诊立即转诊至有外科和妇产科手术条件的医院治疗盆腔炎3d后复诊如疼痛持续则提前复诊病情改善？转诊继续治疗进行健康教育和咨询如有条件，提供艾滋病咨询和检测【并发症】PID如没有得到及时、正确的处理，不仅可以使病程迁延，还会出现一些后遗症或并发症，其中包括我们以往称之为慢性盆腔炎中的输卵管积水等。一、复发性盆腔炎有PID病史者，约25%将再次发作，年轻患者的重复感染时一般年龄组的2倍。由于PID造成的输卵管组织结构的破坏，局部局部防御机能减退，对细菌的侵犯敏感性增加。若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。二、不孕急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的30%40%。增加不孕的机会与PID发作的次数和严重性有关。盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。有研究显示，盆腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为8%，最多不孕发生率为13%。而第三次发作时最少不孕发生率为40%，最多不孕发生率为60%。三、异位妊娠输卵管由于炎症的损害，其获取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而盆腔炎后异位妊娠发生率明显增加，可达50%，是正常妇女的710倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6%，第2次发作为12%，第3次发作为22%。四、慢性盆腔痛急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛（超过6个月），可达约20%。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的48周。盆腔炎发作1次时，慢性盆腔痛患者率为12%，而发作3次以上时为67%。疼痛常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。五、输卵管卵巢脓肿输卵管-卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）是PID很普通的、却可潜在危及生命的严重并发症。它引起病人的死亡是由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎或败血症。通过急性PID的病史、盆腔包块，可行B型超声及阴道后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。六、输卵管卵巢囊肿1、慢性输卵管炎性粘连与输卵管积水粘连多为双侧性，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或完全闭锁，并与周围组织粘连。输卵管伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚而形成输卵管积水；或可因输卵管积脓的脓液逐渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出而充满管腔，也可形成输卵管积水。积水的输卵管表面光滑，管壁薄，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，可游离或与周围组织有模样粘连。2、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管炎症波及卵巢，可相互粘连形成炎性包块，输卵管伞端与卵巢粘连贯通，液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢积脓的脓液吸收而成。3、慢性盆腔炎性结缔组织炎炎症蔓延至宫底韧带处，使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广，可使子宫固定，宫旁组织也增厚。七、肝周围炎1、病原体肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）原报道为淋病奈瑟菌感染所致，但近来报道沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但肝表面不一定能发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。2、症状上腹部疼痛、右季肋部触痛、Murphy征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的“提琴弦”（violin string）样粘连。3、处理同PID。八、骶髂关节炎PID后可有68%发生骶髂关节炎，而对照组只有3%。虽然以骶髂关节炎形式出现的脊椎的慢性关节炎在女性比在男性少，但有PID历史的，却是一个重要的易患因素。【预防】对沙眼衣原体感染高危妇女筛查和治疗沙眼衣原体可减少PID发生率。理论上，对有高危因素妇女（依据年龄或其他因素）应用DNA扩增筛查子宫颈标本和尿标本和治疗沙眼衣原体感染患者可降低PID发生率。虽然BV与PID相关，但检测和治疗BV能否降低PID发生率尚不清楚。