肺炎(本科2013-3).pdf

1肺炎肺炎肺炎肺炎广州医学院第一临床学院叶枫（教师编号1030176）广州医学院第一临床学院叶枫（教师编号1030176）2感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战近几十年来，人类不断面临着细菌及病毒感染带来的挑战Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.2009？32009年新发呼吸道感染性疾病在全球蔓延2009年新发呼吸道感染性疾病在全球蔓延2009年新发呼吸道感染性疾病在全球蔓延2009年新发呼吸道感染性疾病在全球蔓延截至2009年11月20日，全球H1N1的死亡人数已超过7800人(CDC)截至2009年11月20日，全球H1N1的死亡人数已超过7800人(CDC)2009年，年，H1N1流感流感及季节性流感成为全球关注的热点及季节性流感成为全球关注的热点而阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区(4.5%vs0.6%),哥伦比亚大学Palacios报告，合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因而阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地区(4.5%vs0.6%),哥伦比亚大学Palacios报告，合并细菌的混合感染可能为导致这一现象的主要原因Cioti SK et al.Biosecuricy and Bioterrorism:Biodefc:nse Strategy.Practice.2009.7(3.);311-316.Gustavo Palacios et al.PLoS ONE,2009;4(12):e8540.4内 容内 容内 容内 容 肺炎概述肺炎概述 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌性肺炎葡萄球菌性肺炎 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎 军团菌肺炎军团菌肺炎 肺曲霉病肺曲霉病5肺炎肺炎(pneumonia)肺炎肺炎(pneumonia)终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致6流行病学资料流行病学资料流行病学资料流行病学资料7CAP的流行病学CAP的流行病学CAP的流行病学CAP的流行病学CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高在美国居第7位在美国居第7位1 1，30-40%CAP患者需要住院治疗，30-40%CAP患者需要住院治疗2 2我国多项研究显示老年人罹患肺炎后病死率非常高，为5-13%，80岁以上者更高达15.4%我国多项研究显示老年人罹患肺炎后病死率非常高，为5-13%，80岁以上者更高达15.4%3 31Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:27722Hoban DJ et al.Expert Rev Anti infect Ther.2006;4:973-980.3黄海辉，等中国感染与化疗杂志，黄海辉，等中国感染与化疗杂志，2007，7（4）：）：304-3088HAP的流行病学HAP的流行病学HAP的流行病学HAP的流行病学 美国，欧洲：居院内感染的第2-4位，占15发病率为0.5-5.0美国，欧洲：居院内感染的第2-4位，占15发病率为0.5-5.0 ICU则高达12.5-25.7病死率为20-50ICU则高达12.5-25.7病死率为20-50 我国的发病率为1.3-3.45院内感染首位我国的发病率为1.3-3.45院内感染首位 重症HAP（SHAP）死亡率高达70.6重症HAP（SHAP）死亡率高达70.6 VAP是ICU中最常见的院内感染VAP是ICU中最常见的院内感染9肺炎的感染途径肺炎的感染途径肺炎的感染途径肺炎的感染途径CAP HAPCAP HAP空气吸入胃肠道定植菌的误吸空气吸入胃肠道定植菌的误吸血流播散吸入环境中的致病菌血流播散吸入环境中的致病菌邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸上呼吸道定植菌误吸10肺炎的发病机制肺炎的发病机制肺炎的发病机制肺炎的发病机制病原体到达下呼吸道病原体到达下呼吸道肺泡毛细血管充血、水肿肺泡毛细血管充血、水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润肺炎治愈后不留瘢痕、肺的结构和功能可恢复肺炎治愈后不留瘢痕、肺的结构和功能可恢复11肺炎的分类肺炎的分类肺炎的分类肺炎的分类12按解剖分类按解剖分类按解剖分类按解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎间质性肺炎13按病因分类按病因分类按病因分类按病因分类细菌性肺炎细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎理化因素所致肺炎14按患病环境分类按患病环境分类按患病环境分类按患病环境分类 社区获得性肺炎(CAP)社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)医院获得性肺炎(HAP)15社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外获得的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，也包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎指在医院外获得的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，也包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎16CAP的临床诊断依据CAP的临床诊断依据CAP的临床诊断依据CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛新近出现的咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.2.发热发热3.3.肺实变体症和（或）湿性啰音肺实变体症和（或）湿性啰音4.4.WBC1010WBC10109 9/L或410/L或4109 9/L，伴或不伴核左移/L，伴或不伴核左移5.5.胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一项加第五项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等，可建立临床诊断胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一项加第五项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等，可建立临床诊断17医院获得性肺炎（HAP）医院获得性肺炎（HAP）Hospital acquired pneumonia医院获得性肺炎（HAP）医院获得性肺炎（HAP）Hospital acquired pneumonia 指患者入院时不存在，入院后48h发生的，由各种病原体引起的肺实质炎症指患者入院时不存在，入院后48h发生的，由各种病原体引起的肺实质炎症 近来的定义排除了相当一部分在入院48小时内紧急插管，或因意识障碍，昏迷而误吸，或心肺复苏而发生肺炎患者近来的定义排除了相当一部分在入院48小时内紧急插管，或因意识障碍，昏迷而误吸，或心肺复苏而发生肺炎患者18HAP的临床诊断依据HAP的临床诊断依据HAP的临床诊断依据HAP的临床诊断依据1.1.X线检查出现新的或进展的肺部浸润影或间质性改变X线检查出现新的或进展的肺部浸润影或间质性改变2.2.加上以下三个临床征候中的两个或以上加上以下三个临床征候中的两个或以上 发热超过38度发热超过38度 血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物脓性气道分泌物19医疗保健相关性肺炎(HCAP)医疗保健相关性肺炎(HCAP)Healthcare associated pneumonia医疗保健相关性肺炎(HCAP)医疗保健相关性肺炎(HCAP)Healthcare associated pneumonia 最近90d内曾因急性病而入住医院2d以上者最近90d内曾因急性病而入住医院2d以上者 在护理院或长期护理机构中生活者在护理院或长期护理机构中生活者 最近30d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理和血液透析等治疗者最近30d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理和血液透析等治疗者 儿童-儿童-福利院儿童、有基础疾病和免疫缺陷患儿，乃至全托机构集居儿等福利院儿童、有基础疾病和免疫缺陷患儿，乃至全托机构集居儿等20VAP的定义和分类的定义和分类(Veritilator associated pneumonia)VAP的定义和分类的定义和分类(Veritilator associated pneumonia)定义定义-HAP：-HAP：包含了呼吸机相关性肺炎包含了呼吸机相关性肺炎-VAP：-VAP：经气管内插管48-72小时后发生的肺炎经气管内插管48-72小时后发生的肺炎 分类分类-早发性HAP或VAP：-早发性HAP或VAP：发生在住院发生在住院4天4天内的HAP或VAP内的HAP或VAP-迟发性HAP或VAP：-迟发性HAP或VAP：发生在住院发生在住院第5天第5天后的HAP或VAP后的HAP或VAP21肺炎的临床表现肺炎的临床表现肺炎的临床表现肺炎的临床表现 咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难 呼吸频率、鼻翼煽动、发绀呼吸频率、鼻翼煽动、发绀 肺实变体征：视：呼吸动度减弱触：触觉语颤增强叩：浊音听：支气管呼吸音及湿啰音肺实变体征：视：呼吸动度减弱触：触觉语颤增强叩：浊音听：支气管呼吸音及湿啰音22诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断23诊 断诊 断诊 断诊 断 病史病史 临床：症状体征临床：症状体征 实验室检查实验室检查 影像学资料影像学资料 病原学资料病原学资料 发热肺部阴影肺炎？发热肺部阴影肺炎？24肺炎的鉴别诊断肺炎的鉴别诊断肺炎的鉴别诊断肺炎的鉴别诊断 肺结核肺结核 肺癌肺癌 急性肺脓肿急性肺脓肿 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润25肺部渗出阴影的鉴别肺部渗出阴影的鉴别肺部渗出阴影的鉴别肺部渗出阴影的鉴别病因比例（）肺炎30 肺水肿29肺损伤15 肺含气不全13 肺挫伤3未知原因10病因比例（）肺炎30 肺水肿29肺损伤15 肺含气不全13 肺挫伤3未知原因10129例SICU肺部渗出阴影的分布情况129例SICU肺部渗出阴影的分布情况26与肺栓塞鉴别与肺栓塞鉴别与肺栓塞鉴别与肺栓塞鉴别重症肺炎肺 栓 塞肺炎表现肺栓塞及梗死症侯群（发热，咳嗽，咳痰等）肺动脉高压和右心功能不全症侯群WBC升高等体循环低灌注症侯群胸X线：大片炎症渗出胸片：非特异，可无渗出DVTCT检查(CTPA)肺动脉造影重症肺炎肺 栓 塞肺炎表现肺栓塞及梗死症侯群（发热，咳嗽，咳痰等）肺动脉高压和右心功能不全症侯群WBC升高等体循环低灌注症侯群胸X线：大片炎症渗出胸片：非特异，可无渗出DVTCT检查(CTPA)肺动脉造影27重症肺炎与肺水肿重症肺炎与肺水肿重症肺炎与肺水肿重症肺炎与肺水肿 重症肺炎可与肺水肿并发重症肺炎可与肺水肿并发 有心脏基础病史有心脏基础病史 发生发生 Severe Sepsis 时可抑制心脏功能时可抑制心脏功能 重症肺炎并ARDS时可存在肺血管通透性增高，引起肺水肿发生重症肺炎并ARDS时可存在肺血管通透性增高，引起肺水肿发生 微创或无创新功能监测可动态，综合评价心功能及肺水肿变化微创或无创新功能监测可动态，综合评价心功能及肺水肿变化28 局部炎症程度局部炎症程度 肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反应程度全身炎症反应程度肺炎严重程度的评估肺炎严重程度的评估肺炎严重程度的评估肺炎严重程度的评估29CAP的严重程度评价CAP的严重程度评价CAP的严重程度评价CAP的严重程度评价有助于入院或ICU标准的制定有助于入院或ICU标准的制定 PSI（PSI（Pulmonary Severity Index）CURB-65CURB-65PSI90分，CURB-652分，PSI90分，CURB-652分，CAP患者的死亡率均在5以上，作为ATS转入ICU的依据CAP患者的死亡率均在5以上，作为ATS转入ICU的依据30PSI评分PSI评分PSI评分PSI评分 1997年1997年Fine MU等提出等提出 由三类评价指标组成,共20项由三类评价指标组成,共20项 作为CAP患者分层依据作为CAP患者分层依据 特别适于病情较轻者特别适于病情较轻者 评价内容较多评价内容较多31PSI评分协助CAP患者选择治疗场所PSI评分协助CAP患者选择治疗场所PSI评分协助CAP患者选择治疗场所PSI评分协助CAP患者选择治疗场所PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30 次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30 次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dl+20钠130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积30%+10PaOPSI评分患者特征得分PH30mg/dl+20钠130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积30%+10PaO2 2 60 mmHg 或SaO60 mmHg 或SaO2 2 90%+10胸膜渗出液+1090%+10胸膜渗出液+10危险I期危险I期年龄50岁，无左侧表格所列体征年龄50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估危险因素评估否否是是 得分70得分130得分130 期期门诊治疗门诊治疗观察24小时观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度住院治疗，评估疾病严重程度E.Polverino et al.Minerva Anestesiol 2011;77:196-1132CURB-65评分CURB-65评分CURB-65评分CURB-65评分 CURB BTS 1993年制定1993年制定 四个指标：四个指标：Confusion，Urea，RR，Bp 2003年2003年Lim WS等增加年龄65岁的指标形成等增加年龄65岁的指标形成CURB-65 评估CAP患者的严重程度、指导住院，ICU准入评估CAP患者的严重程度、指导住院，ICU准入 敏感性78，特异性68敏感性78，特异性6833CURB-65评分协助CAP患者选择治疗场所CURB-65评分协助CAP患者选择治疗场所CURB-65评分协助CAP患者选择治疗场所CURB-65评分协助CAP患者选择治疗场所应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所-患者评分0-1分，死亡率2%患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)患者评分2死亡风险更高(19%)作为重症社区呼吸道感染患者接受入院治疗作为重症社区呼吸道感染患者接受入院治疗CURB-65 评分系统CURB-65 评分系统 以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICU以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压(SBP 90 R-呼吸频速 30/minB-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 or DBP 60 mmHg)年龄 65)年龄 65 years0或10或12 23 3组 1：死亡率低(1.5%)(n=324，死亡=5)组 1：死亡率低(1.5%)(n=324，死亡=5)组 2：死亡率居中(9.2%)(n=184，死亡=17)组 2：死亡率居中(9.2%)(n=184，死亡=17)组 2：死亡率高(22%)(n=210，死亡=47)组 2：死亡率高(22%)(n=210，死亡=47)治疗选择治疗选择家庭治疗家庭治疗 考虑住院治疗考虑住院治疗 可以选择短期住院、医院门诊随访可以选择短期住院、医院门诊随访*对人、地点、时间的认知障碍.*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-8234重症肺炎：有关定义重症肺炎：有关定义重症肺炎：有关定义重症肺炎：有关定义目前尚无广泛接受的定义目前尚无广泛接受的定义过去中毒休克性肺炎过去中毒休克性肺炎目前重症肺炎被普遍采用更全面更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见目前重症肺炎被普遍采用更全面更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见35重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 根据患者病情将社区获得性肺炎区分为根据患者病情将社区获得性肺炎区分为普通肺炎及重症肺炎普通肺炎及重症肺炎重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗重症肺炎评估：符合下述1条主要标准或2条次要标准重症肺炎评估：符合下述1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准主要标准次要标准 有创性机械通气有创性机械通气 感染性休克，需使用血管升压类药物感染性休克，需使用血管升压类药物 呼吸频率30 次/分呼吸频率30 次/分 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250 多肺段浸润多肺段浸润 意识模糊/定向障碍意识模糊/定向障碍 尿毒症(尿素氮20mg/dL)尿毒症(尿素氮20mg/dL)白细胞减少(白细胞计数4000 个/mm白细胞减少(白细胞计数4000 个/mm3 3)血小板减少(血小板计数100 000 个/mm血小板减少(血小板计数100 000 个/mm3 3)低体温（深部体温36）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏等低血压，须进行积极的液体复苏等Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277236确定肺炎的病原体确定肺炎的病原体确定肺炎的病原体确定肺炎的病原体 痰痰 经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 经皮细针抽吸经皮细针抽吸 血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养 尿抗原试验尿抗原试验37肺炎的治疗肺炎的治疗肺炎的治疗肺炎的治疗38抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗 应用指南应用指南 综合当地的病原学资料综合当地的病原学资料 患者的具体情况患者的具体情况39指南中患者分类指南中患者分类指南中患者分类指南中患者分类IDSA/ATSIDSA/ATS1.门诊患者1.门诊患者 既往体健且前3个月未使用抗生素既往体健且前3个月未使用抗生素 有合并症、免疫抑制状态、前3个月使用过抗生素有合并症、免疫抑制状态、前3个月使用过抗生素 大环内酯高耐药性肺链感染大环内酯高耐药性肺链感染2.住院非ICU3.住院ICU患者2.住院非ICU3.住院ICU患者中华医学会中华医学会中华医学会中华医学会1.青壮年、无基础疾病患者2.老年人或有基础疾病患者3.住院非ICU患者4.住院ICU患者1.青壮年、无基础疾病患者2.老年人或有基础疾病患者3.住院非ICU患者4.住院ICU患者 有铜绿假单胞菌感染危险有铜绿假单胞菌感染危险 无铜绿假单胞菌感染危险无铜绿假单胞菌感染危险40IDSA/ATS指南CAP常见病原体IDSA/ATS指南CAP常见病原体IDSA/ATS指南CAP常见病原体IDSA/ATS指南CAP常见病原体注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原病原肺炎链球菌肺炎支原体肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a a肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌属军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低发生频率依次降低41肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧G需氧G-杆菌杆菌金葡菌卡他莫拉菌金葡菌卡他莫拉菌B组：有铜绿感染危险因素B组：有铜绿感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌需氧G需氧G-杆菌杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金葡菌流感嗜血杆菌金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染需氧G需氧G-杆菌杆菌金葡菌金葡菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体老年人或有基础疾病A组：无铜绿感染危险因素需入住ICU的重症患者普通住院患者青壮年无基础疾病老年人或有基础疾病A组：无铜绿感染危险因素需入住ICU的重症患者普通住院患者青壮年无基础疾病中华医学会指南CAP常见病原体中华医学会指南CAP常见病原体中华医学会指南CAP常见病原体中华医学会指南CAP常见病原体42青霉素类四环素（强力霉素）大环内酯类第一、二代头孢菌素呼吸喹诺酮类青霉素类四环素（强力霉素）大环内酯类第一、二代头孢菌素呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病门诊患者青壮年无基础疾病门诊患者老年人或有基础疾病门诊患者青壮年无基础疾病门诊患者中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗第二代头孢菌素或联合大环内酯类第二代头孢菌素或联合大环内酯类-内酰胺类/酶抑剂或联合大环内酯类-内酰胺类/酶抑剂或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类43普通住院患者普通住院患者中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗第二代头孢菌素单用或+大环内酯类第二代头孢菌素单用或+大环内酯类 呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑剂或联合大环内酯类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑剂或联合大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单用或+大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松单用或+大环内酯类44B组：有铜绿感染危险因素B组：有铜绿感染危险因素 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类+大环内酯类或+氨基糖苷类具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类+大环内酯类或+氨基糖苷类 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类+喹诺酮类具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类+喹诺酮类 环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类 头孢噻肟或头孢曲松+大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松+大环内酯类 呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑剂+大环内酯类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑剂+大环内酯类 厄他培南+大环内酯类厄他培南+大环内酯类A组：无铜绿感染危险因素需入住ICU的重症患者A组：无铜绿感染危险因素需入住ICU的重症患者中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗中华医学会指南CAP的治疗45两指南中CAP病原体主要不同点两指南中CAP病原体主要不同点两指南中CAP病原体主要不同点两指南中CAP病原体主要不同点住院ICU患者住院非ICU患者门诊患者住院ICU患者住院非ICU患者门诊患者呼吸道病毒非常见病原呼吸道病毒为常见病原门诊患者分为两组呼吸道病毒非常见病原呼吸道病毒为常见病原门诊患者分为两组青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似老年人或有基础疾病患者：强调肺链、流感嗜血杆菌、需氧G老年人或有基础疾病患者：强调肺链、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌等杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌等门诊患者未分组根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、B两组有肺炎支原体感染无分组肺炎支原体不是常见病原体强调混合感染，包括厌氧菌感染需氧G门诊患者未分组根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、B两组有肺炎支原体感染无分组肺炎支原体不是常见病原体强调混合感染，包括厌氧菌感染需氧G-杆菌为常见病原体有口咽部定植菌需氧G杆菌为常见病原体有口咽部定植菌需氧G-杆菌非常见病原杆菌非常见病原中华医学会指南中华医学会指南IDSA/ATS指南IDSA/ATS指南46HAP分类及病原特点HAP分类及病原特点HAP分类及病原特点HAP分类及病原特点.4 5 .肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA 或 MRSAMSSA 或 MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌住院时间（天）住院时间（天）IDSA/ATS HAP治疗指南IDSA/ATS HAP治疗指南MRSA革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌亚洲HAP治疗共识亚洲HAP治疗共识与与 IDSA/ATS 指南不同，亚洲国家早发指南不同，亚洲国家早发HAP即存在即存在 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 MRSA主要因为在主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时更细分出患者中更早检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时更细分出 早发早发HAP/早发早发VAP 晚发晚发HAP/晚发晚发VAP应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗铜绿假单胞菌*铜绿假单胞菌*常见于VAP患者常见于VAP患者ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-9247早发HAP微生物学及治疗推荐早发HAP微生物学及治疗推荐早发HAP微生物学及治疗推荐早发HAP微生物学及治疗推荐可能的致病菌IDSA/ATS 可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲HAP共识亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌头孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢曲松，头孢噻肟或莫西沙星，左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸钾肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌头孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢曲松，头孢噻肟或莫西沙星，左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦或厄他培南或三代头孢+大环内酯类或单酰胺菌素+克林霉素（对-内酰胺酶过敏患者）氨苄西林/舒巴坦或厄他培南或三代头孢+大环内酯类或单酰胺菌素+克林霉素（对-内酰胺酶过敏患者）亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-9248早发VAP微生物学及治疗推荐早发VAP微生物学及治疗推荐早发VAP微生物学及治疗推荐早发VAP微生物学及治疗推荐IDSA/ATS可能的致病菌IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌多重耐药菌株多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSAMRSA头孢曲松或莫西沙星,氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢吡肟或亚胺培南，美罗培南或头孢曲松或莫西沙星,氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢吡肟或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 万古霉素，利奈唑胺环丙沙星，左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 万古霉素，利奈唑胺亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发VAP推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-9249晚发HAP微生物学及治疗推荐晚发HAP微生物学及治疗推荐晚发HAP微生物学及治疗推荐晚发HAP微生物学及治疗推荐可能的致病菌IDSA/ATS可能的致病菌IDSA/ATS亚洲HAP共识亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或 环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或环丙沙星+氨基糖苷类+万古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹诺酮类环丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或环丙沙星+氨基糖苷类+万古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发HAP推荐意见比较推荐意见比较ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-9250晚发VAP微生物学及治疗推荐晚发VAP微生物学及治疗推荐晚发VAP微生物学及治疗推荐晚发VAP微生物学及治疗推荐亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发VAP推荐意见比较推荐意见比较IDSA/ATS可能的致病菌IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产ESBL+肺炎克雷伯菌不动杆菌铜绿假单胞菌产ESBL+肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产ESBL+肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产ESBL+肺炎克雷伯菌不动杆菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素，利奈唑胺亚胺培南，美罗培南或环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素，利奈唑胺亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 万古霉素,利奈唑胺或头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦 万古霉素,利奈唑胺或环丙沙星+氨基糖苷类 万古霉素,利奈唑胺环丙沙星,左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 万古霉素,利奈唑胺或头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦 万古霉素,利奈唑胺或环丙沙星+氨基糖苷类 万古霉素,利奈唑胺ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-9251肺炎的吸收与转归肺炎的吸收与转归肺炎的吸收与转归肺炎的吸收与转归 不同病原体感染与个体差异极大不同病原体感染与个体差异极大 一般临床症状体征改善较快一般临床症状体征改善较快 肺部影像学较慢肺部影像学较慢 高龄、COPD、酗酒、基础病者，4周时仅有25完全吸收高龄、COPD、酗酒、基础病者，4周时仅有25完全吸收 门诊、不吸烟、单肺叶受累，影像学消失较快门诊、不吸烟、单肺叶受累，影像学消失较快 肺炎完全吸收消散、纤维化、机化、炎性假瘤形成，支扩、蜂窝肺等肺炎完全吸收消散、纤维化、机化、炎性假瘤形成，支扩、蜂窝肺等 肺功能损害肺功能损害52抗菌治疗无效的原因抗菌治疗无效的原因抗菌治疗无效的原因抗菌治疗无效的原因 药物未能覆盖致病菌或耐药药物未能覆盖致病菌或耐药 特殊病原体感染特殊病原体感染 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 误诊误诊 药物热药物热53肺炎的预防肺炎的预防肺炎的预防肺炎的预防 加强锻炼，增强体质加强锻炼，增强体质 减少危险因素减少危险因素 免疫治疗免疫治疗54肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎55肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎由肺炎链球菌（由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae)或肺炎球菌或肺炎球菌(pneumococcai pneumoniae)引起引起起病急骤起病急骤高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变56肺炎球菌的特性肺炎球菌的特性肺炎球菌的特性肺炎球菌的特性 G G+，成双或短链排列，成双或短链排列 有荚膜有荚膜 分为86个血清型分为86个血清型 高热及石炭酸等消毒剂可杀灭