产后甲状腺炎的诊断及危害和处理.pdf

实用妇产科杂志2 0 1 5 年1 2 月第3 1 卷第1 2 期J o u r n a lo f P r a c t i c a lO b s t e t r i c sa n dC o n e c o l o g y2 0 1 5D e c V 0 1 3 1，舳1 2r e c e p t o ra n t i b o d yl e v e l so nf e t a ld e v e l o p m e n ti nt w os u c c e s s i v ep r e g n a n c i e si naw o m a nw i t hG r a v e sd i s e a s e J H o n nR e sP a e d i a t r，2 0 1 3，7 9(1)：3 9 4 3 9 G r n o tL D，A b a l o v i c hM，A l e x a n d e rE K，e ta 1 M a n a g e m e n to ft h y r o i dd y s f u n c t i o nd u r i n gp r e g n a n c ya n dp o s t p a r t u m：a ne n d o c r n es o c i e t yc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e J JC l i nE n d o c r i n o lM e t a b，2 0 1 2，9 7(8)：2 5 4 3 2 5 6 5 1 0 G i e t k a-C z e r n e l，M a r z e n aD b s k a，P i o t rK r e t o w i c z，e ta 1 H y p e r t h y r o i d-i s md u r i n gp r e g n a n c y-t h er o l e o fm e a s u r i n gm a t e r n a lT S Hr e c e p t o ra n t i b o d i e sa n df o e t a lu l t r a s o u n dm o n i t o r i n g J E n d o k r y n o lP o l，2 0 1 4，6 5(4)：2 5 9 2 6 8 1 1 A n d e m e nS L，O l s e nJ。W uC S，e ta 1 S p o n t a n e o u sa b o r t i o n，s t i l l b i r t ha n dh y p e r t h y r o i d i s m：ad a n i s hp o p u l a t i o n b a s e ds t u d y J E u rT h y m i dJ，2 0 1 4，3(3)：1 6 4 1 7 2 1 2 L a u r b e r gP，A n d e m e nS L A n t i t h y r o i dd r u gu s ei ne a r l yp r e g n a n c ya n db i r t hd e f e c t s：t i m ew i n d o w so fr e l a t i v es a f e t ya n dh i g hr i s k J E u r o p e a nJ o u r n a lo fE n d o c r i n o l o g y，2 0 1 4，1 7 1(1)：r 1 3 一r 2 0 13 L iX，L i uG Y，M aJ L，e ta 1 R i s ko fc o n g e n i t a la n o m a l i e sa s s o c i a t e dw i t ha n t i t h y r n i dt r e a t m e n td u r i n gp r e g n a n c y：am e t a a n a l y s i s J C l i n i c s，2 0 1 5，7 0(6)：4 5 3 4 5 9 1 4 S r a g u a r n-G r e e nA，A b a l o v i e hM，A l e x a n d e rE，e ta 1 G u i d e l i n e so ft h eA m e r i c a nT h y r o i dA s s o c i a t i o nf o r t h ed i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to ft h y r o i d d e s e a s e sd u r i n gp r e g n a n c ya n dp o s t p a r t u m J T h y r o i d，2 0 1 1，2 1(1 0)：1 0 8 1 1 1 2 5 1 5 C h a nG W，M a n d e lS J T h e r a p y i n s i g h t：m a n a g e m e n to fG r a v e s d i s e a s ed u r i n gp r e g n a n c y J N a tC l i nP r a c tE n d o c r i n o lM e t a b，2 0 0 7，3(6)：4 7 0 4 7 8 16 A z i z iF，A m o u z e g a rA M a n a g e m e n to fh y p e r t h y r o i d i s md u r i n gp r e g n a n c ya n dl a c t a t i o n J E u rJE n d o c r i n o l，2 0 1 1，1 6 4(6)：8 7 1 8 7 6(收稿日期：2 0 1 5-0 9-2 1)文章编号：1 0 0 3 6 9 4 6(2 0 1 5)1 2 8 9 7 0 3产后甲状腺炎的诊断及危害和处理韩杨，王子莲(中山大学附属第一医院，广东广州5 1 0 0 0 0)中图分类号：R 7 1 4 2 5 6文献标志码：B产后甲状腺炎(p o s t p a r t u mt h y r o i d i t i s，P 胛)是指在怀孕前甲状腺功能正常的女性在分娩或流产后1 年内发生甲状腺功能异常，是甲状腺自身免疫性疾病的一种类型。临床特征多样，典型表现为出现短暂的甲状腺毒症，继而发展为甲状腺功能减退症(简称甲减)，而大多数患者仅表现为甲减，也可单独出现甲状腺毒症。病程持续6 1 2 个月，甲状腺毒症多为自限性，病程中的甲减可为暂时性，也有2 0 4 0 甲减持续存在而成为永久性甲减心J，影响生活质量。孕早期抗甲状腺抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体(T P O A b)和(或)甲状腺球蛋白抗体(T G A b)阳性的妇女中有3 0 5 0 发生P P T，9 0 的P P T 患者血清T P O A b通讯作者：王子莲，E m a i l：w a n g z i l i a n 2 0 0 5 a l i y u n t o m8 9 7 阳性。围生期女性甲状腺疾病的诊治目前备受关注，国内、外有关专业学会都已公布了相关指南以指导临床实践。本文依据最新版的相关指南并结合笔者和国内的临床实践，就P 胛的诊治进行探讨。1 流行病学P P T 患病率为1 1 1 6 7，我国报道P P T 患病率为5 1 1 8，不同文献报道的患病率差异较大，原因包括：地域差异、产前筛查时机不同、产后随访频率和持续时间不同、产后G r a v e s 病及产前桥本甲状腺炎的干扰等。有研究报道，l 型糖尿病妇女P P T的患病率较普通人群高5 2；有自身免疫性甲状腺病史如：系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎及家族性自身免疫性甲状腺疾病病史者，也是P P T 的易感人群L 4J，7 0 P P r r 于第2 次分娩后再患P P l l，应密切关注随访。2 临床表现P P T 典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期，但具有该典型过程的病例只占到2 2，而仅表现为甲状腺毒症或甲减的病例分别占3 0 和4 8。2 1甲状腺毒症期由于甲状腺激素由损伤的甲状腺滤泡细胞释放入血，血清促甲状腺激素(T S H)反馈性降低，出现甲状腺毒症的表现【5 I。临床表现为易怒、怕热、多汗、食欲增加、消瘦、心悸、疲乏、神经质、注意力不集中和记忆力下降等。一般发生在产后1 3 个月，通常持续1 2 个月，持续2 个月以上者，症状往往较明显，伴有精神神经症状。体征或有甲状腺I度至度肿大，质中，或有单个小结节，无压痛，但无突眼及胫前黏液性水肿等体征。2 2 甲减期由于甲状腺受到炎症破坏，甲状腺素的合成出现障碍，患者表现为畏寒、皮肤干燥、水肿、体重增加、乏力、便秘等症状，部分患者出现抑郁、嗜睡、注意力不集中等精神症状。一般发生在产后3 6个月。2 3恢复期甲状腺细胞功能通过自身修复逐浙恢复，分泌足够的甲状腺素，甲状腺功能恢复正常，一般发生在产后3 6 个月。但有2 0 4 0 的患者其甲减不能恢复而发展为永久性甲减。3 诊断妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常的病史，分娩或流产后1 年之内发生的甲状腺功能异常，排除其他引起甲状腺功能异常的疾病，如G r a v e s 病、桥本甲状腺炎等，实验室检查T P O A b 或(和)T G A b 阳性，T S H 受体抗体(T R A b)阴性，I T I。、兀。先升高后降低，”1I 摄万方数据8 9 8 实用妇产科杂志2 0 1 5 年1 2 月第3 1 卷第1 2 期J o u r n a lo f P r a c t i c a lO b s t e t r i c sa n dG y n e c o l o g y2 0 1 5D e c V 0 1 3 1，N o 1 2取率先降低后升高，符合上述条件即可临床诊断为P P TL 6 1。值得注意的是，P P T 的某些临床症状与产后抑郁和正常产后表现难以鉴别，因此，仅靠临床表现不能确诊，病史及实验室检测是确诊P P T 所必须的。P P T 需与产后G r a v e s 病相鉴别。P 胛的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而G r a v e s 病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进症(简称甲亢)所致_ 6 j。G r a v e s 病甲亢病情较重，病程长，常有特征性体征(如甲状腺弥漫性肿大伴血管杂音、眼征、胫前黏液水肿等)，T R A b 阳性，1 3 1I 摄取率降低。此外，P P r r 需与席汉综合征鉴别，P 阴为原发性甲减，T S H 正常或升高；而席汉综合征为继发性甲减，T S H降低。桥本甲状腺炎与P P r 较难鉴别，其临床症状相似，但桥本甲状腺炎多在妊娠前已有症状，且一旦患病很难痊愈，故追问病史，长期随访很重要。4 治疗P w 甲状腺毒症期的症状较轻，有自限性，且治疗药物缺乏前瞻性研究，不应给予抗甲状腺药物(A I D，如甲巯眯唑和丙硫氧嘧啶)治疗1 7J，应以随访为主，每1 2 月行甲状腺功能检查；有症状的妇女可选用B 受体阻滞剂(如普萘洛尔)治疗，采取尽量小的剂量，疗程尽量缩短。P 盯甲状腺毒症消退后仍应进行随访，每1 2 个月(或出现甲减时)复查甲状腺功能，以及时发现甲状腺功能减退期，随访期限为产后1年。P P T 甲状腺功能减退期患者无症状或症状轻微者，以随访为主，每1 2 月复查甲状腺功能。症状严重者或计划再次妊娠者可给予左旋甲状腺素(L T 4)0 1 0 1 5m g d 治疗，每1 2 月进行1 次随访，在治疗6 1 2 个月后，可以尝试逐渐减小剂量，随访观察L T 4 的治疗效果和减量反应，直至停药；但对于哺乳期产妇，或已怀孕、计划再次妊娠的妇女，应维持甲状腺功能正常水平，不应减小L T 4 的治疗剂量；如甲减持续存在，需长期L T 4 治疗2 6J。5 预后及影响长期随访发现，P 盯患者有部分会发展为永久性甲减，需终身服用L T 4 替代治疗。大部分的研究数据表明，在产后3 1 2 年内，永久性甲减的发生率为2 0 4 0 83，发展为永久性甲减的高危因素有：P 阳甲状腺功能减退期，T P O A b 高滴度，T S H 高水平，高龄，多产，以及超声检查提示明显的甲状腺低回声归J。指南推荐，有P P T 病史的女性，需要在发病后8 年内每年复查T S H，评估是否发生永久性甲减，以及时诊断并给予早期替代治疗。患者如果计划再次妊娠，首先要行甲状腺功能检查，指标控制正常后方能妊娠，再次妊娠期间需每1 2 月监测甲状腺功能。永久性甲减对妇女危害较大，但目前对永久性甲减的预测指标尚未达成共识，因此对P P r 患者的长期随访及前瞻性研究显得尤为重要。目前有大量的研究以期寻求P P T 或甲状腺抗体阳性与产后抑郁之间的关系，但结论是有争议的。3个研究(H a y s l i p 等，H a r r i s 等，P o p 等)表明，P 胛与产后抑郁存在明显相关性，而另外5 项研究提示，两者无相关性。3 个研究(H a r r i s 等，L a z a r u s 等，K u i j p e n s等)指出，在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性，T P O A b 阳性的妇女更易出现产后抑郁的不良情绪。而另外3 项研究则提示两者无相关性0|。所以，目前P 盯、甲状腺抗体与产后抑郁的关系尚待进一步探索。P P T 是产后妇女的常见疾病，但目前还没有发现有效方法来预防P P T 的发生，尤其是针对T P O A b 阳性的高危发病人群。研究表明，使用L T 4 并不能预防T P O A b 阳性孕妇产后发生P P T 心6J。这仍需要我们进一步探索，寻找适当的干预措施，降低P P T 发病率，提高妇女生存质量。参考文献 1 S t a g n a r o G r e e nA，A b a l o v i c hM，A l e x a n d e rE，e ta 1 G u i d e l i n e so ft h eA m e n c a nT h y r o i dA s s o c i a t i o nf o rt h ed i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to ft h y r o i dd i s e a s ed u r i n gp r e g n a n c ya n dp o s t p a r t u mt h y r o i d J T h y-r o i d，2 0 1 1，2 1(1 0)：1 0 8 1 1 1 2 5 2 D eG r o o tL，A b a l o v i c hM，A l e x a n d e rE K，e ta 1 M a n a g e m e n to ft h y r o i dd y s f u n c t i o nd u r i n gp r e g n a n c ya n dp o s t p a r t u m：a l le n d o c r i n es o c i e t yc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e J JC l i nE n d o c r i n o lM e t a b，2 0 1 2，9 7(8)：2 5 4 3 2 5 6 5 3 K u i j p e n sJ L，P o pV J，V a d e rH L，e ta 1 P r e d i c t i o no fp o s tp a r t u mt h y r o i dd y s f u n c t i o n：c a ni tb ei m p r o v e d J E u rJE n d o e r i n o l，1 9 9 8，1 3 9(1)：3 6 4 3 4 G a l l a sP R，S t o l kR P，B a k k e rK，e ta 1 T h y r o i dd y s f u n c t i o nd u r i n gp r e g n a n c ya n di nt h ef i r s tp o s t p a r t u my e a ri nw o m e nw i t h d i a b e t e sm e l l i t u st y p e1 J E u r o p e a nJ o u r n a lo fE n d o c r i n o l o g y，2 0 0 2，1 4 7(4)：4 4 3 4 5 1 5 G r o e rM W，V a u g h a nJ H P o s i t i v et h y r o i dp e r o x i d a s ea n t i b o d yt i t e ri sa s s o c i a t e dw i t hd y s p h o r i em o o d sd u r i n gp r e g n a n c ya n dp o s t p a r t u m J JO b s t e tG y n e c o lN e o n a t a lN u r s，2 0 1 3，4 2(1)：e 2 6 一e 3 2 6 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 1 2，2 8(5)：3 5 4 3 6 7 7 L a z a r u sJ H C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n so fp o s t p a r t u mt h y r o i dd i s e a s e J T h y r o i d，1 9 9 9，9(7)：6 8 5 6 8 9 8 S t u c k e yB G，K e n tG N，w a I dL C，e ta 1 P o s t p a r t u mt h y r o i dd y s f u n c t i o na n dt h el o n g t e r mr i s k o fh y p o t h y r o i d i s m：r e s u l t sf r o ma1 2 一y e a rf o l-l o w-u ps t u d yo fw o m e nw i t ha n dw i t h o u tp o s t p a r t u mt h y r o i dd y s f u n c t i o n J C l i nE n d o c r i n o l(O x f)，2 0 1 0，7 3(3)：3 8 9 3 9 5 9 P r e m a w a r d h a n aL D，P a r k e sA B，A m m a r iF P o s t p a r t u mt h y r o i d i t i sa n dl o n g t e r mt h y r o i ds t a t u s：p r o g n o s t i ci n f l u e n c eo ft h y r o i dp e m x i d a s ea n t i b o d i e sa n du l t r a s o u n de c h o g e n i c i t y J JC l i nE n d o c r i n o lM e t a b，万方数据实用妇产科杂志2 0 1 5 年1 2 月第3 1 卷第1 2 期J o u r n a lo f P r a c t i c a lO b s t e t r i c sa n dG y n e c o l o g y2 0 1 5D e c V 0 1 3 1，N o 1 22 0 0 0，8 5(1)：7 1 7 5 1 0 S t a g n a r o G r e e nA A p p r o a c ht ot h ep a t i e n tw i t hp o s t p a r t u mt h y r o i d i t i s J JC l i nE n d o c r i n o lM e t a b，2 0 1 2，9 7(2)：3 3 4 3 4 2(收稿1 3 期：2 0 1 5 1 0 1 0)文章编号：1 0 0 3 6 9 4 6(2 0 1 5)1 2 8 9 9 0 4妊娠期甲状腺功能异常最新指南解读张雨薇，童南伟(四川大学华西医院，四川成都6 1 0 0 4 1)中图分类号：R 7 1 4 2 5 6文献标志码：B由于妊娠期甲状腺疾病的发现不断增加，其对妊娠、产后的影响受到越来越多的重视，同时对于妊娠期甲状腺疾病的认识也在逐步深入。近年来，许多前瞻性随机对照研究对甲状腺功能异常的治疗及其对母体、胎儿以及小儿智商的影响提出了许多新的见解。妊娠期甲状腺功能异常已经是近十年来内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一。2 0 1 1 年美国甲状腺学会(A T A)颁布了妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南J。我国中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会在此基础上加入我国学者的研究内容于2 0 1 2年颁布了妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南旧J。2 0 1 2 年美国内分泌学会(T E S)联合亚洲和大洋洲甲状腺学会、欧洲甲状腺学会(E T A)及拉丁美洲甲状腺学会在临床内分泌学与代谢杂志(J C E M)上发表了新版临床实践指南 33。2 0 1 4 年E T A 补充发布了关于孕妇与儿童亚临床甲状腺功能减退指南HJ。2 0 1 5年4 月，美国妇产科医师协会(A C O G)发布了妊娠甲状腺疾病临床指南”j，回顾分析了妊娠期间甲状腺疾病的病理生理以及对母体和胎儿的影响。由于甲状腺疾病涉及范围太广，而与妊娠期关系最密切的是甲状腺功能异常，临床研究相对明确的也是甲状腺功能异常，因此我们不涉及指南中甲状腺功能以外的介绍。由于版面所限，本文只讨论妊娠期的甲状腺功能异常，不讨论孕前准备及产后管理。1 指南的主要内容1 1 妊娠期间甲状腺功能的生理变化妊娠期女性的甲状腺可通过甲状腺激素的变化和下丘脑一垂体一甲状腺轴的调节以适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此在妊娠早期，由于人绒毛膜促性腺激素(H C G)浓度明显升高，刺激促甲状腺素(T S H)受体，使妊娠早期T S H 分泌减少，继而刺激四碘甲腺原氨酸(T。)分泌，导致血清游离型T。(n。)水平增加，抑制下丘脑通讯作者：童南伟，E m a i l：b u d d j u n h o t m a i l c o n8 9 9 促甲状腺激素释放激素(T R H)，从而进一步抑制垂体分泌T S H，致T S H 可能降低。2 0 1 4 年E T A 发布的关于孕妇与儿童亚临床甲状腺功能减退指南明确提出不同种族、人群妊娠期T S H和耵。参考值范围差异的重要性，推荐不同国家、人群应建立当地妊娠妇女甲状腺功能正常参考范围M j。2 0 1 5 年4 月，A C O G 发布妊娠甲状腺疾病临床指南指出正常孕妇的血清总T。(T T。)水平及甲状腺结合球蛋白(T B G)浓度增加；其T S H 水平在妊娠早期下降，妊娠中期回到基线，妊娠晚期逐渐上升。这些生理变化可以解释妊娠期的甲状腺功能检查结果。指南列出了正常妊娠、妊娠期甲状腺功能亢进症(甲亢)、妊娠期亚临床甲亢、妊娠期临床甲状腺功能减退症(显性甲减，也称临床甲减)、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(亚临床甲减)患者的甲状腺功能对比(见表1)J。表1 正常妊娠与患有甲状腺疾病的孕妇甲状腺功能检测结果的区别5 妊娠早期T S H 水平下降，妊娠3 个月恢复到基线值我国2 0 1 2 年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南并未给出妊娠期T S H 和丌。的具体参考范围，而是推荐单位或地区建立各自的妊娠期特异血清甲状腺功能指标参考值忙J。有研究发现，T S H 在中国妊娠早期妇女中的上限为4 5m U L，该项指标在妊娠中晚期还有一定的升高J。但因为T S H 和耵。不同检测药盒的检测结果变异性较大，目前未能提供绝对唯一的参考标准。即使如此，可以明确的是中国人妊娠期正常人T S H 水平比西方人高，因此不能将T S H2 5 3m U L 作为正常上限值切点。1 2 妊娠期甲亢1 2 1 对母儿的影响2 0 1 5 年A C O G 发布的妊娠甲状腺疾病临床指南指出0 2 的孕妇存在甲亢，其中约9 5 为毒性弥漫性甲状腺肿(G r a v e s 病)j。妊娠期甲亢如未得到有效治疗，会增加妊娠妇女重度子痫、心脏衰竭等疾病的发生风险；同时会显著提高胎儿早产、出生低体重、流产等不良结果的风险。1 2 2 诊断标准我国2 0 1 2 年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐甲亢诊断标准为：血清T S H 妊娠特异值参考上限，排除妊娠期甲万方数据产后甲状腺炎的诊断及危害和处理产后甲状腺炎的诊断及危害和处理作者：韩杨，王子莲作者单位：中山大学附属第一医院,广东广州,510000刊名：实用妇产科杂志英文刊名：Journal of Practical Obstetrics and Gynecology年，卷(期)：2015,31(12)引用本文格式：韩杨.王子莲 产后甲状腺炎的诊断及危害和处理期刊论文-实用妇产科杂志 2015(12)